Пищеводно кишечный анастомоз по

Оглавление темы “Перитонит.”:

1. Определение тяжести повреждения органов брюшной полости.

2. Перитонит. Классификация перитонита. Виды перитонита.

3. Ведение перитонита. Контроль за источником инфекции. Контроль за повреждениями в брюшной полости.

4. Агрессивные варианты ведения перетонита. Тактика при перетоните.

5. Интраабдоминальные абсцессы. Необходима ли перитонеальная бактериология?

6. Кишечные анастомозы. Идеальный анастомоз. За и против анастомоза.

7. Выбор техники анастомоза. Отечная кишка.

8. Техника наложения анастомоза. Контроль за анастомозом.

9. Когда не следует накладывать анастомоз? Противопоказания к наложению анастомоза.

10. Желудочно-кишечные кровотечения. Проблема желудочно-кишечных кровотечений.

Кишечные анастомозы. Идеальный анастомоз. За и против анастомоза.

Лучшее — враг хорошего, а первое впечатление наилучшее, зачем же его портить?

Идеальный анастомоз

Идеален тот кишечный анастомоз, который герметичен, а утечки (относительно редкие) представляют собой смертельно опасную беду. Кроме того, анастомоз не должен быть сужен, он обеспечивает нормальное функционирование ЖКТ даже в первые дни после его сформирования.

Каждый опытный хирург полагает, что именно его техника наложения анастомозов, которую он усвоил от своих учителей и закрепил собственным опытом, — «наилучшая». В практике применяют много методов: конец в конец, конец в бок или бок в бок; одно- или двухрядный шов, узловой или непрерывный, с применением плетеных или монофиламентных, рассасывающихся или нерассасывающихся нитей; а также мы даже знаем хирургов зараженных навязчивой идеей наложения анастомоза трехрядным узловым швом. Ко всему перечисленному добавим степлеры. Чему же отдать предпочтение?

За и против анастомоза

Большое количество экспериментальных и клинических исследований позволяет сделать следующие заключения.

Утечки (несостоятельности) анастомоза. Расхождение анастомозов встречается независимо от методов их формирования, даже если они наложены без натяжения и при хорошем кровоснабжении анастомозируемой кишки.

Стриктуры (сужения) анастомоза. Однорядные анастомозы менее подвержены рубцовым сужениям, чем многорядные. Стриктуры чаще также осложняют анастомозы конец в конец, наложенные циркулярным степлером.

Неудачи наложения анастомоза. В целом степлеры более склонны к интраоперационным «осечкам»

Скорость наложения анастомоза. Механические анастомозы степлерами в среднем выполняются быстрее, чем ручным швом. Чем меньше слоев, тем быстрее накладывается анастомоз, а непрерывный шов занимает меньше времени, чем узловой. В целом на наложение двух кисетных швов для степлерного анастомоза нужно столько же времени, как для однорядного ручного непрерывного шва.

Шовный материал для анастомоза. Плетеные нити (шелк или викрил) пропиливают ткани и (по крайней мере в эксперименте) чаще вызывают воспаление и активацию коллагеназ, чем монофиламентный материал (полидеоксанон — ПДС или пролен). Хромированный кетгут слишком быстро рассасывается, чтобы обеспечить прочность анастомоза. Монофиламентная нить легче проскальзывает сквозь ткани и при непрерывном шве лучше распределяет натяжение вдоль всей окружности анастомоза.

Стоимость наложения анастомоза. Степлеры значительно дороже обычного шовного материала таким образом, материально более затратны. Вообще говоря, чем меньше используется шовного материала, тем дешевле обходится анастомоз, а наиболее экономичен однорядный непрерывный шов.

– Также рекомендуем “Выбор техники анастомоза. Отечная кишка.”

Сложность хирургических операций на пищеводе связана в основном с тем, что пищеводные анастомозы нередко оказываются несостоятельными. Это объясняется рядом причин. Пищевод не имеет серозного покрова, который, как известно, играет существенную роль в заживлении кишечных анастомозов, благодаря своим высоким пластическим свойствам. Любая операция на пищеводе сопровождается нарушением целости   структур   средостения с опасностью развития послеоперационного медиастинита. Кровоснабжение пищевода значительно хуже, чем кровоснабжение кишечника, что объясняется отсутствием в пищеводе активных процессов всасывания. Пищевод постоянно сокращается; он удлиняется при каждом вдохе, а перистальтические движения, проталкивающие пищу, подвергают линию швов дополнительной нагрузке.
Пищеводные анастомозы после пересечения и резекции пищевода. Техника наложения анастомоза пищевода конец в конец разработана Saint и Mann (1929). Для улучшения исходов операции соблюдают следующие правила: 1) при сшивании пищевода не должно быть нарушения питания его концов за счет странгуляции кровеносных сосудов; 2) после операции следует исключить прием пищи и воды в течение недели. В это время животным назначают внутривенное вливание глюкозы и физиологического раствора. Спустя неделю животные получают молоко и жидкую пищу; 3) необходимо пересечь диафрагмальные нервы на шее, чтобы свести к минимуму дыхательные сокращения диафрагмы.
Операция пересечения пищевода и соединения его концов может быть выполнена в шейном и грудном отделах.
Техника операции. Для доступа к пищеводу в шейном отделе разрез проводят слева по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Рассекают собственную фасцию, мышцу тупо отводят в сторону. Сосудисто-нервный пучок оттягивают крючком и пальцем проходят в позадипищеводную клетчатку, держась по передней поверхности позвоночного столба. Повернув палец ладонной поверхностью кпереди тупо выделяют пищевод и выводят его в рану. Пищевод берут на марлевую тесемку и обкладывают салфетками. На пищевод накладывают два эластичных зажима, на бранши которых надеты резиновые трубки. Пищевод рассекают в поперечном направлении, просвет приводящего и отводящего концов осушают от слизи марлевыми шариками и приступают к наложению анастомоза. В качестве шовного материала применяют тонкие шелковые нити на атравматических иглах. Внутренний первый ряд швов состоит приблизительно из 10 отдельных П-образных швов, вворачивающих стенки пищевода внутрь просвета (рис. 53, А). В эти швы захватывают всю толщу пищеводной стенки, включая наиболее прочный слой — слизистую   оболочку.   Швы располагают на расстоянии 2 мм от края пищевода; в каждый стежок захватывают около 2 мм окружности. После наложения 4—5 швов на заднюю полуокружность анастомоза зажимы несколько сближают, чтобы ослабить натяжение, и производят завязывание швов (53, Б). Затем таким же путем накладывают П-образные швы на переднюю полуокружность анастомоза, причем каждый шов завязывают прежде, чем будет наложен следующий. Узлы этих швов оказываются в просвете пищевода (рис. 53, В). После этого снимают зажимы, меняют салфетки и моют перчатки. Второй ряд швов начинают с центра передней полуокружности пищеводного анастомоза (рис. 53, Г). Поверхностные слои стенок пищевода прошивают длинной нитью; вначале шьют от центра вправо, подтягивая пищевод за короткий конец нити, поворачивая тем самым его вокруг оси влево. После наложения шва на правую половину окружности пищевода нить с иглой проводят позади пищевода на его левую сторону, одновременно с помощью короткого конца нити, поворачивая его вокруг оси вправо. Далее прошивают левую полуокружность пищевода и конец нитки связывают с ее началом.
Рассечение и соединение пищевода в грудном отделе производят из левого бокового разреза по седьмому межреберью, проводя его от грудины до позвоночного столба. Пересекают левый диафрагмальный нерв, располагающийся на боковой поверхности перикарда. Блуждающие нервы осторожно отделяют от пищевода на протяжении нескольких сантиметров.
После резекции участков пищевода длиной более 7 см возникают серьезные трудности при наложении анастомоза конец в конец, так как такое укорочение пищевода приводит к сильному натяжению швов и недостаточности анастомоза.

Рис. 53. Пищеводный анастомоз.
А — на заднюю  полуокружность пищевода  наложены П-образные швы;  Б — отрезки   пищевода сближены, швы завязаны; В — наложение П-образных швов на переднюю  полуокружность анастомоза; Г — начало наложения второго ряда швов.

Пищеводно-кишечный анастомоз после тотальной гастрэктомии. Одномоментная гастрэктомия может быть выполнена из продольного разреза передней брюшной стенки по средней линии с рассечением диафрагмы и выделением пищевода на 2—3 см выше кардии.
После полного удаления желудка накладывают анастомоз конец в бок между пищеводом и петлей тощей кишки. Ниже приводится техника наложения пищеводно-кишечного анастомоза по способу Лахея (1949).
Техника операции. Мобилизованный желудок пережимают мягким жомом у кардии или перевязывают марлевой тесьмой и отводят вверх и влево. Петлю тощей кишки
подводят к пищеводу так, чтобы она свободно, без натяжения, достигла диафрагмального отверстия. На верхушке петли тонкой кишки продольно рассекают серозную и мышечную оболочки на ширину диаметра пищевода (рис. 54, А). Кишку подводят к задней поверхности пищевода и операционное поле отгораживают марлевыми салфетками. Вначале на кишку и заднюю стенку пищевода накладывают четыре П-образных шва. Первый шов накладывают отступя на 1 см кнаружи и на 0,5 см кзади от разреза на кишке, захватывая серозно-мышечный слой справа налево (по отношению к хирургу). Затем прошивают мышечный слой пищевода в обратном направлении так, чтобы выкол пришелся со стороны левого края пищевода. Длина стежка на пищеводе и кишке — 1 см; концы нитей не завязывают, а берут на зажим. Таким же образом накладывают три последующих шва (рис. 54, Б). Вскрывают просвет кишки и слизистую оболочку протирают марлевыми шариками. Затем подводят петлю кишки к пищеводу и поочередно завязывают все швы, начиная с последнего (рис. 54, В). Средние нити срезают, а крайние используют как держалки. Длинными ножницами на расстоянии 1 см от швов рассекают заднюю стенку пищевода. Просвет пищевода протирают марлевым шариком и приступают к наложению второго ряда узловых
швов на заднюю стенку анастомоза. Первый шелковый шов накладывают на середине разреза через все слои стенки кишки и пищевода. На кишке вкол делают изнутри кнаружи, а на пищеводе — снаружи внутрь. Такие швы накладывают через каждые 0,5 см сначала влево до края разреза кишки и пищевода, а затем вправо (рис. 54, Г). Нити швов завязывают сразу же после их наложения. Всего накладывают 7—8 таких швов. Концы нитей, за исключением крайних, срезают и переходят к сшиванию передней стенки анастомоза. Для облегчения наложения швов пищевод отсекают не сразу, а постепенно, по мере наложения швов. Шить начинают слева. Переднюю стенку пищевода надсекают на протяжении 1 см несколько выше уровня рассечения задней стенки и накладывают узловой шов, причем стенку пищевода прошивают изнутри кнаружи, а кишку — снаружи внутрь так, чтобы при завязывании нити узел находился в просвете анастомоза (шов Матешука). Перед завязыванием первого шва на передней стенке анастомоза срезают нити крайних швов, наложенных через все слои задней стенки анастомоза. Затем поэтапно надсекают пищевод и накладывают таким же образом остальные швы до правого края пищевода. Перед завязыванием последнего шва пересекают оставшуюся часть передней стенки пищевода (рис. 54, Д) и желудок удаляют. Сменив отгораживающие салфетки, накладывают второй ряд П-образных швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 54, Е). Шить начинают слева. При этом все время удерживают анастомоз за крайние нити первого ряда швов задней стенки. Таких швов накладывают 6—8, уделяя особое внимание укреплению боковых стенок анастомоза. Линию анастомоза прикрывают отслоенной с пищевода брюшиной, фиксируя ее к серозной оболочке кишки узловыми швами (рис. 54, Ж). Между приводящей и отводящей петлей кишки накладывают энтероэнтероанастомоз по Брауну.

Рис. 54. Пищеводно-кишечный анастомоз.
А — рассечение серозной и мышечной оболочек на вершине кишечной петли: 1 — желудок; 2 — пищевод; 3, 4 — петли тонкой кишки; 5 — толстая кишка. Б — наложение П-образных швов на кишку и заднюю полуокружность пищевода; В—завязывание П-образных швов; Г — наложение ряда узловых швов на задние губы анастомоза; Д — отсечение пищевода; на передние губы анастомоза наложены узловые швы; Е — наложение второго ряда швов на переднюю стенку анастомоза: Ж — наложение серо-серозного шва, прикрывающего линию анастомоза.

После гастроэктомии можно восстановить непрерывность пищеварительного тракта, соединив пищевод с двенадцатиперстной кишкой с помощью отрезка тонкой кишки на сосудистой ножке.
У собак спустя 1 месяц после удаления желудка развивается микроцитарная анемия различной степени, которая особенно сильно ухудшает состояние животного в случае развития инфекции или при беременности.
Тотальная гастрэктомия переносится экспериментальными животными хуже, чем человеком. У собак и обезьян операция часто приводит к тяжелым нарушениям питания и анемии. Эти явления обычно прогрессируют и в конечном итоге приводят животных к гибели.

Наложение пищеводно-кишечного анастомоза механическим швом с помощью аппарата ПКС-60. Аппарат ПКС-60 (рис. 55, А) позволяет наложить эзофагоэнтероанастомоз механическим однорядным швом. Прошивание соединяемых органов производится по окружности одномоментно скобками из танталовой проволоки с одновременным формированием круглого отверстия в центре шва.

Рис. 55. Техника наложения пищеводно-кишечного анастомоза с помощью аппарата ПКС-60.
А — аппарат ПКС-60; Б — корпус аппарата введен в кишку; через прокол кишки вставлен шток с грибом; на края пищевода наложен обвивной шов; В — гриб аппарата введен в пищевод; обвивной шов завязал; Г — пищевод и кишка сближены; момент прошивания; Д — аппарат извлечен; производят наложение броуновского  анастомоза.

ПКС-60 состоит из двух частей: трубчатого конуса с рукоятками и гриба со штоком. По окружности на плоской поверхности гриба имеются лунки, в которые упираются скобки и загибаются в В-образную форму при сшивании тканей. В торцовой части корпуса имеются пазы для скобок.
Методика наложения анастомоза. После гастрэктомии выбирают начальную петлю тощей кишки и в том месте, где должен быть анастомоз по Брауну, вскрывают ее просвет. В последний вводят корпус аппарата до упора в противобрыжеечную стенку кишки в том месте, где должно быть наложено соустье с пищеводом. Над корпусом аппарата стенку кишки на месте анастомоза прокалывают скальпелем и в отверстие через корпус проводят шток, идущий от гриба (рис. 55, Б). На культю пищевода накладывают обвивной или кисетный шов. Захватив длинными пинцетами края обшитого конца пищевода, вводят в его просвет упорную половину аппарата, имеющую форму гриба. Вокруг штока под основанием гриба затягивают и завязывают обвивной шов пищевода (рис. 55, В). Концы нитей срезают.
Гриб и корпус аппарата сближают до полного соприкосновения стенок пищевода и кишки. Нажатием на рукоятки осуществляют одновременно прошивание и иссечение тканей внутри кольцевидного шва (рис. 55, Г). Скобочные швы располагаются равномерно по окружности анастомоза на одинаковом расстоянии от линии среза, что способствует герметичности шва. Края стенок пищевода и кишки обращены в просвет анастомоза, чем достигается хорошее соприкосновение наружных сшиваемых стенок. Аппарат извлекают и второй этаж швов накладывают иглой и нитью. На месте рассечения кишки выполняют брауновский анастомоз (рис. 55, Д).