Пищеводно кишечный анастомоз по давыдову
Читайте также
ОТВЕТЫ на ВОПРОСЫ о РАКЕ ЖЕЛУДКА >>>
Показанием к хирургическому лечению рака желудка являются установление диагноза операбельного рака желудка и отсутствие общих противопоказаний к операции.
Гастрэктомия с онкологических позиций – полное удаление желудка и всех зон регионарного метастазирования – при отсутствии опухолевых клеток по линиям пересечения пищевода и двенадцатиперстной кишки (гистологически). Гастрэктомию выполняют из абдоминального или комбинированного доступа.
Показания для абдоминального доступа:
1.локализация опухоли с экзофитным или смешанным типом роста в средней трети желудка;
2.одновременное поражение дистальной и средней, средней и верхней трети желудка;
3.тотальное поражение желудка;
4.инфильтративный тип роста опухоли;
5.опухоли в дистальной трети желудка с метастазами в кардиальных, правых и левых желудочно-сальниковых, селезеночных, левых желудочных и поджелудочных лимфатических узлах;
6.опухоли верхней трети желудка с метастазами в правых желудочных, желудочно-сальниковых, привратниковых, поджелудочных и верхних панкреатодуоденальных лимфоузлах;
7.недифференцированные опухоли.
Показания для комбинированного доступа: рак желудка с распространением на пищевод. Используется лапаротомия и боковая торакотомия слева, производимая в шестом межреберье, либо доступ по Гарлоку.
Субтотальная дистальная резекция желудка показана при экзофитном или смешанном типе роста опухоли дистальной трети желудка I, II и III стадии (T1-4 N0-2 M0).
Гастрэктомия. Операцию, как правило, выполняют из верхнесрединного чрезбрюшинного доступа. Максимальные удобства оперирования достигаются правильной укладкой больного. Ось приподнимаемого во время операции стола должна располагаться на 3-4 см выше угла, образованного реберными дугами, на уровне границы между телом и мечевидным отростком грудины.
При комбинированном доступе больного укладывают на правый бок для левосторонней переднебоковой торакотомии. Правую руку вытягивают вперед, а левую запрокидывают за голову и фиксируют к подставке. Правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, а левая вытянута. Больной лежит на боку несколько запрокинувшись назад. Валик операционного стола должен располагаться против точки пересечения среднемышечной линии с линией предполагаемого разреза по межреберью.
При распространии опухоли желудка на нижнегрудной отдел пищевода операцию начинают либо с верхнесрединной лапаротомии, либо с косой лапаротомии и после ревизии решают вопрос о комбинированном доступе с использованием доступа по Гарлоку – дополнение косой лапаротомии торакотомией в шестом межреберье слева с пересечением реберной дуги; либо торакотомии слева в шестом или седьмом межреберье и формированием анастомоза в левой плевральной полости.
Начальный этап операции – ревизия органов брюшной полости с целью установления распространения опухолевого процесса и возможности выполнения гастрэктомии.
Мобилизацию большого сальника и отделение его от поперечной ободочной кишки начинают с рассечения желудочно-ободочной связки примерно в области средней части ободочной кишки. Желудок захватывают и выводят в рану краниально, поперечную ободочную кишку отводят в противоположную сторону. Хирург левой рукой берет большой сальник и выводит его в рану. Желудочно-ободочная связка натягивается, и ее послойно пересекают в бессосудистой зоне. Производят мобилизацию большого сальника до печеночного угла толстой кишки. Рассекая между зажимами ткань большого сальника, доходят до стенки двенадцатиперстной кишки. Непосредственно у самой ткани поджелудочной железы перевязывают и пересекают правые желудочно-сальниковые сосуды. С пересечением желудочно-ободочной и привратниково-поджелудочных связок блок лимфатических узлов (привратниковые, правые желудочно-сальниковые, верхние панкреатодуоденальные) отходит к удаляемой части желудка.
Затем производят мобилизацию левой половины большого сальника до желудочно-селезеночной связки и проходящих в ней коротких желудочных сосудов. Короткие желудочные сосуды при мобилизации желудка по большой кривизне перевязывают непосредственно у селезенки в желудочно-селезеночной связке. Мобилизацию желудка по большой кривизне заканчивают рассечением слева от пищевода диафрагмально-желудочной связки, фиксирующей дно желудка к диафрагме.
Мобилизация малого сальника. Сальник с помощью зажимов по частям отделяют от печени и пересекают. У привратника непосредственно перевязывают правую желудочную артерию (ветвь обшей печеночной артерии). Производят лимфодиссекцию начиная с печеночных сосудов.
Следующий этап – перевязка левой желудочной артерии и вены. Все лимфоузлы с клетчаткой мобилизуют и сдвигают к желудку. В проксимальном отделе малого сальника перевязывают восходящую ветвь левой желудочной артерии, а затем пересекают справа от пищевода диафрагмально-желудочную связку и переднюю полуокружность пищеводно-диафрагмальной связки, после чего абдоминальный отдел пищевода становится доступным для окончательной мобилизации. Его тупо обводят пальцем и вокруг него проводят резиновую держалку. Пересекают ножницами оба блуждающих нерва.
Для более полной мобилизации пищевода и удобств создания в средостении пищеводно-кишечного анастомоза производят сагиттальную диафрагмотомию по Савиных. На зажимах пересекают lig. gastrodiafragmatica и прошивают нижние диафрагмальные сосуды.
Аппаратом УО-40 на расстоянии 2 см от привратника прошивают двенадцатиперстную кишку, отсекают от нее желудок. Аппаратом УО-40 над кардией прошивают пищевод и пересекают. Желудок с сальниками и лимфоузлами удаляют.
Таким образом, в одном блоке с желудком, малым и большим сальниками оказываются группы лимфоузлов, располагающихся по ходу печеночных сосудов, левой, правой, коротких желудочных артерий, левой и правой желудочно-сальниковых артерий. Двенадцатиперстная кишка дополнительно ушивается по Русанову.
Второй этап операции – формирование эзофагоеюноанастомоза.
Известно несколько десятков способов восстановления непрерывности пищеварительного тракта после удаления желудка, но все они построены на двух основных принципах: эзофагодуоденостомии и эзофагоеюностомии.
•Прямая эзофагодуоденостомия, впервые успешно произведенная Brigham в 1898 г., хотя и представляется «физиологичной» операцией, но технически выполнима у весьма ограниченного числа больных, поэтому широкого распространения не получила.
•Эзофагоеюностомия «конец в бок» с межкишечным анастомозом по Брауну – наиболее распространенный способ реконструкции после гастрэктомии. В таком виде операция была впервые выполнена SchlofTer в 1917 г.
•Эзофагоеюностомия «конец в бок» с межкишечным анастомозом по Ру стала применяться с 1947 г. по предложению Оrr. При таком способе реконструкции создается меньшая возможность регургитации пищеварительных соков в пищевод.
Основные виды эзофагоеюноанастомоза. В зависимости от того какое положение придается кишке по отношению к поперечнику пищевода, различают горизонтальный и вертикальный эзофагоеюноанастомозы:
•Горизонтальный эзофагоеюноанастомоз «конец в бок».
•Вертикальный эзофагоеюноанастомоз «конец в бок» с использованием приводящей петли для укрытия швов анастомоза (Hilarowitz, 1931).
•Вертикальный эзофагоеюноанастомоз «конец в бок» с фиксацией к кишке расположенного вдоль нее пищевода специальными швами (К.П. Сапожков, 1946).
•Инвагинационный пищеводно-тонкокишечный анастомоз по Давыдову: на расстоянии 30-40 см от связки Трейтца у брыжеечного края тощей кишки накладывают 2 серозно-мышечных шва. На противобрыжеечный край и заднюю стенку пищевода накладывают 3 серозно-мышечных шва. Вскрывают просвет кишки. Формируют внутренний ряд швов анастомоза. Двумя кулисными серозно-мышечными швами инвагинируют внутренний ряд швов в отводящий отдел кишки. Последним швом завершают инвагинацию, прикрывая переднюю стенку соустья приводящей петлей.
Субтотальная дистальная резекция желудка. В онкологической практике субтотальная дистальная резекция желудка способом Бильрот-II является наиболее распространенной операцией. Ревизию и начальную мобилизацию желудка производят так же, как при гастрэктомии, выполняемой из абдоминального доступа.
Мобилизацию и отсечение большого сальника от поперечной ободочной кишки производят вправо до печеночного угла с перевязкой правых желудочно-сальниковых артерий и вены, а влево – до коротких желудочных сосудов.
Мобилизацию желудка по малой кривизне выполняют с отсечением малого сальника непосредственно от печени. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки на расстоянии 1-1,5 см ниже привратника мобилизуют так, чтобы вся клетчатка с лимфоузлами отошла к удаляемой части желудка. Правую желудочную артерию перевязывают и пересекают непосредственно у места отхождения от общей печеночной артерии. Малый сальник мобилизуют до пищевода, перевязывают и пересекают пищеводную ветвь левой желудочной артерии.
Перевязка левой желудочной артерии и вены. Все лимфатические узлы с клетчаткой сдвигают к стенке желудка. Левую желудочную артерию перевязывают и пересекают в области отхождения ее от чревного ствола.
Далее намечают линию резекции желудка. По малой кривизне она должна начинаться ниже кардии. По большой кривизне граница резекции располагается на уровне дистальных коротких сосудов желудка. Таким образом, при субтотальной дистальной резекции желудка онкологически правильным будет удаление всего малого и большого сальников (до уровня коротких желудочных артерий) с находящимися здесь лимфатическими узлами и сосудами.
Аппаратом УО-40 на расстоянии 1,5-2 см от привратника прошивают двенадцатиперстную кишку, отсекают, дополнительно ушивают по Русанову. По линии резекции желудка прошивают желудок со стороны малой и большой кривизны с помощью аппаратов УО-40, отсекают и удаляют препарат. Накладывают дополнительные серозно-мышечные швы на малую кривизну желудка до предполагаемой зоны анастомоза.
Следующий этап – формирование анастомоза между оставшейся частью желудка и петлей тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке ободочной кишки. Ее располагают изоперистальтически и подшивают к задней стенке культи желудка первым рядом серозно-мышечных швов, потом накладывают непрерывный шов на заднюю и переднюю полуокружности анастомоза и второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. Культю желудка укрепляют отдельными швами в окне брыжейки поперечной ободочной кишки так, чтобы анастомоз располагался ниже брыжейки.
Модификации анастомозов. После резекции дистальной части желудка непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают одним из двух путей: соединяют культю желудка непосредственно с культей двенадцатиперстной кишки или с начальной частью тощей кишки.
Способ Бильрот-I (1881) – непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают, соединив культи желудка и двенадцатиперстной кишки анастомозом «конец в конец».
Способ Бильрот-II (1885) – культю желудка и культю двенадцатиперстной кишки закрывают швами наглухо, а непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают путем наложения анастомоза между культей желудка и начальным отделом тощей кишки. При этом пища, минуя двенадцатиперстную кишку, поступает непосредственно в тощую.
В настоящее время применяют различные модификации этого способа:
1.Способ Рейхеля-Полиа (1908, 1911) – культю двенадцатиперстной кишки зашивают, а культю желудка не зашивают и на всю ширину просвета анастомозируют с начальной петлей тощей кишки, проведенной через отверстие в брыжейке толстой кишки.
2.Способ Ру (1893) – дуоденальную культю зашивают наглухо, а культю желудка анастомозируют с отводящим концом пересеченной тощей кишки, приводящий конец которой У-образно соединяют соустьем с отводящим концом кишки на 15-20 см ниже желудочно-кишечного анастомоза.
3.Способ Бальфура (1917) – желудочно-кишечный анастомоз накладывают на длинной петле тощей кишки, добавляя межкишечное соустье по Брауну.
4.Способ Гофмейстера-Финстерера (1896), или Спасокукоцкого-Финстерера (1914), или Спасокукоцкого-Вильмса, сейчас применяют чаще всего. Двенадцатиперстную кишку закрывают наглухо. Культю желудка закрывают только частично со стороны малой кривизны и анастомозируют с короткой петлей тощей кишки, проведенной через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Приводящую к анастомозу часть кишки подшивают к культе желудка со стороны малой кривизны. Этим укрепляется наименее прочное место швов анастомоза – на стыке их со швами культи желудка и, кроме того, создается своего рода клапан, препятствующий поступлению содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.
Операция в модификации по Бильрот-I. Многолетний опыт хирургов показал, что:
1.резекция способом Бильрот-I опаснее;
2.при раке она менее радикальна;
3.состояние больных, перенесших это вмешательство, не лучше, чем после резекции, выполняемой способом Бильрот-II.
Операцией выбора следует считать субтотальную дистальную резекцию по Бильрот-П, так как этот способ не сложен технически, связан с наименьшим риском и позволяет всегда сделать операцию наиболее радикально.
Требования к анастомозу: наиболее распространена резекция желудка с наложением анастомоза путем подшивания культи желудка в бок тощей кишки способом Бильрот-II.
Анастомоз должен быть сформирован так, чтобы обеспечивалось беспрепятственное опорожнение желудка через отводящую петлю тощей кишки и предотвращалась возможность поступления желудочного содержимого в приводящую петлю. Содержимое двенадцатиперстной кишки должно свободно поступать в желудок по приводящей петле. Наиболее полно отвечает этим требованиям позадиободочный анастомоз на короткой петле тощей кишки с образованием своего рода клапана путем подшивания к малой кривизне желудка стенки приводящей петли выше анастомоза (по Гофмейстеру-Финстереру).
Такая конструкция анастомоза имеет ряд достоинств:
1.дуоденальное содержимое поступает через приводящую петлю в желудок;
2.меньше возможность эвакуаторных расстройств;
3.при короткой петле эвакуация из двенадцатиперстной кишки происходит свободно и нет застоя содержимого (условия для заживления культи двенадцатиперстной кишки более благоприятны, чем при анастомозе на длинной петле).
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ>>>
+7 (921) 951 – 7 – 951
Источник
ГАСТРЭКТОМИЯ (греч. gaster желудок + греч. ektome иссечение, удаление; син. экстирпация желудка) – операция полного удаления желудка. Один из методов хирургического лечения злокачественных опухолей желудка, значительно реже применяется при некоторых других заболеваниях (полипоз, высоко расположенная язва, синдром Золлингера – Эллисона).
Первую успешную Г. произвел в 1897 г. швейц. хирург Шлаттер (С. Schlatter). Операция была закончена наложением пищеводно-тонкокишечного анастомоза. В 1898 г. Бригхем и Мак-Донелд (С. В. Brigham, R. М. McDonald) сообщили об успешной Г. с пищеводно-дуоденальным анастомозом. В России первую экстирпацию желудка при раке с благоприятным исходом произвел
В. М. Зыков в 1911 г. Техническая сложность операции была причиной очень медленного ее внедрения в хирургическую практику. Так, Н. П. Тринклер (1911) приводит сводную статистику 25 случаев Г., из которых только 13 были успешными. К 1933 г. в мировой литературе были опубликованы сведения о 165 операциях, выполненных 55 хирургами (летальность 63%). В 40-х и 50-х годах 20 в. была детально разработана техника операции, предложены многочисленные варианты. Г. получила широкое распространение и стала в крупных хирургических учреждениях обычным оперативным вмешательством.
Рис 1. Схема восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии: а – эзофагоеюноанастомоз; б – эзофагодуоденостомия; 1 – пищевод; 2 – диафрагма; 3 – тощая кишка; 4 – двенадцатиперстная кишка.
Наиболее распространенным способом реконструкции при Г. является простейший – эзофагоеюноанастомоз с брауновским соустьем (рис. 1,а). Другие модификации Г. используются реже, по определенным показаниям.
Предложен ряд приемов, обеспечивающих создание искусственного резервуара на месте удаленного желудка с помощью боковых анастомозов. С целью предупреждения рефлюкса кишечного содержимого по приводящей петле применяли анастомозы по Ру. Большое внимание было уделено разработке модификаций оперативного вмешательства, позволяющих после Г. сохранять пассаж пищи через двенадцатиперстную кишку (эзофагодуоденостомия – рис. 1,6). Однако из-за анатомических особенностей пищевода и двенадцатиперстной кишки эта операция может быть применена лишь в ограниченном числе случаев.
После разработки методов кишечной пластики при операциях на желудке стали применять замещение удаленного Желудка участком тонкой кишки, причем восстановление пассажа через двенадцатиперстную кишку часто сочетали с одновременным созданием объемистых резервуаров. Ряд технических предложений [операции А. Е. Захарова, А. М. Бетанели, Пота (E. J. Poth)] был вызван стремлением замедлить пассаж через трансплантируемый на место желудка тонкокишечный сегмент; для этого же Ниссен, Шперлинг (R. Nissen, E. Sperling) и др. предложили оставлять неудаленным привратник. Восстановление пассажа через двенадцатиперстную кишку в некоторых модификациях Г. достигается трансплантацией сегментов толстой кишки. Многие из перечисленных оперативных вмешательств отличаются большой технической сложностью и травматичность»), что удерживает хирургов от широкого их применения онкологическим больным.
Показания
Г. производят при раке тела желудка или верхней его трети, а также при опухолях, распространяющихся на большую часть органа. При ограниченных опухолях кардиального отдела желудка в ряде случаев обоснованной является резекция проксимального отдела – операция, имеющая функциональные преимущества перед Г. Подавляющее большинство современных хирургов отрицательно относится к идее производить Г. по принципиальным показаниям, т. е. при любой локализации рака желудка, как это в свое время предлагали К. П. Сапожков (1946), Скотт и Лонгмайер (H. Scott, W, Longmire, 1949), Лахей (F. Lahey, 1950) и ДР.
Окончательное решение о возможности радикального удаления опухоли желудка и об объеме операции хирург принимает лишь в процессе самого вмешательства, когда уточняются пределы распространения и характер опухолевого роста (экзофитный, эндофитный), наличие метастазов в лимф, узлах. Каждый хирург, оперирующий на желудке по поводу злокачественных опухолей, всегда должен быть готов к Г.
Большое практическое значение Имеет вопрос о показаниях к так наз. комбинированной Г., когда вместе с желудком удаляется частично или полностью орган, на который переходит опухоль (поперечная ободочная кишка, селезенка, поджелудочная железа, печень). Решение этого вопроса зависит от данных Клинико-рентгенологического исследования, а также и от операционных находок. Опыт показывает, что комбинированные операции обоснованы только в тех случаях, когда прорастание опухоли желудка в смежные органы носит ограниченный характер или имеет место ограниченное увеличение лимф, узлов, напр, в воротах селезенки. Подобные операции становятся бесперспективными при множественных метастазах.
Противопоказания складываются из противопоказаний онкологического характера (распространение опухоли на близлежащие органы, метастазирование за пределы регионарных лимф, бассейнов, отдаленные метастазы) и противопоказаний общего плана (высокая степень операционного риска у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями) .
Предоперационная подготовка должна проводиться с учетом конкретных особенностей, выявленных в результате клинического исследования, и ограничиваться, по возможности, короткими сроками (7-10 дней). Вопрос о рациональной предоперационной подготовке должен решаться хирургом совместно с анестезиологом, терапевтом и другими специалистами. Основные элементы предоперационной подготовки направлены на восстановление нарушенного биол, равновесия и коррекцию гомеостаза: полноценное питание, обеспечивающее энергетический, азотный и витаминный баланс; возмещение дефицита воды и электролитов внутривенными инфузиями жидкостей; коррекция нарушения объема циркулирующей крови переливанием крови, эритроцитарной массы, белковых кровезаменителей; лечение нарушений сердечно-сосудистой системы; нормализация нарушений функции внешнего дыхания (дыхательная гимнастика, санация дыхательных путей). Антибиотики в предоперационном периоде назначаются по специальным показаниям (прорастание опухоли в поперечную ободочную кишку, сопутствующие воспалительные заболевания легких).
Обезболивание при Г. общее. Многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов и управляемого дыхания позволяет спокойно провести операцию и создает оптимальные условия для эффективных мероприятий, предупреждающих нарушения гемодинамики и газообмена.
Техника операции
Гастрэктомией в строгом смысле этого слова считают такую операцию, когда в удаленном препарате, помимо желудка, обнаруживают элементы пищеводного и кишечного эпителия. Операция по поводу рака включает В себя, кроме удаления желудка, удаление всего его связочного аппарата и регионарных лимф, узлов.
Правильный выбор операционного доступа при Г. играет существенную роль, в значительной мере определяя радикальность операции, и обеспечивает условия для надежного наложения анастомозов. В каждом конкретном случае доступ избирают с учетом локализации и характера роста опухоли, а также возраста и общего состояния больного.
Чрезбрюшинная Г. – наиболее частая операция при распространенном раке желудка. Этот доступ менее травматичен, чем трансплевральный или комбинированный, и, следовательно, более показан пожилым и ослабленным больным. Наилучший доступ к верхним отделам желудка обеспечивает срединная лапаротомия (см.), к-рая при необходимости может быть дополнена резекцией мечевидного отростка грудины и частичной стернотомией. При субкардиальной локализации рака с ограниченным распространением на абдоминальный отдел пищевода чрезбрюшинную Г. производят, прибегая к диафрагмокруротомии по А. Г. Савиных.
Рис. 2. Схематическое изображение границ гастрэктомии (черная линия; пунктиром обозначена граница пересечения большого сальника).
Рис. 3. Схема мобилизации желудка по большой кривизне и подготовки к пересечению желудочно-селезеночной связки: 1 – диафрагма; 2 – пищевод; 3 – желудочноселезеночная связка (пережата); 4 – поджелудочная железа; 5 – большой сальник; 6 – желудок.
Рис. 4. Схема наложения пищеводно-кишечного анастомоза двухрядным швом: 1 – наложение первого ряда швов; 2 – наложение второго ряда швов.
Основные этапы чрезбрюшинной Г. с наложением эзофагоеюноанастомоза следующие. После ревизии брюшной полости, к-рая включает осмотр задней стенки желудка, желудочно-поджелудочной связки, ворот селезенки, при возможности выполнения радикальной операции приступают к мобилизации желудка (границы представлены на рисунке 2). Большой сальник отделяют от поперечной ободочной кишки, освобождают желудок по большой кривизне по ходу желудочно-селезеночной связки и в области дна (рис. 3). Дистальную часть желудка мобилизуют перевязкой правых желудочных сосудов, после чего перевязывают и пересекают левую желудочную артерию в ее начальном отделе. Желудок отсекают от двенадцатиперстной кишки, культю последней ушивают. Далее, обеспечив хорошую экспозицию поддиафрагмального пространства, пересекают оба блуждающих нерва, абдоминальный отдел пищевода, удаляют желудок и приступают к наложению пищеводно-кишечного анастомоза (рис. 4).
Рис. 5. Схема наложения эзофагоеюноанастомоза аппаратом ПКС-25: а и б – этапы операции; в – операция завершена; 1 – пищевод; 2 – сшивающий аппарат ПКС-25; 3 – тощая кишка; 4 – селезенка; 5 – поперечная ободочная кишка; 6 – поджелудочная железа.
Существует большое число различных модификаций наложения анастомоза тощей кишки с пищеводом – наиболее ответственного этапа операции. Преимущество остается на стороне технически наиболее простых и надежных методов, к к-рым следует отнести так наз. горизонтальные пищеводно-кишечные анастомозы, формируемые двухрядными швами. Широкое распространение получил метод наложения пищеводно-кишечного анастомоза с помощью сшивающего аппарата ПКС-25 (рис. 5).
Чресплевральная Г. показана при раке верхнего отдела желудка, переходящем на пищевод, или если имеются признаки прорастания опухоли в диафрагму. Разрез производят по VII или VIII межреберья) в положении больного на правом боку (см. Торакотомия). Целесообразно продолжить разрез на переднюю брюшную стенку по направлению к пупку с пересечением реберной дуги. После ревизии плевральной полости производят диафрагмотомию и операцию продолжают в брюшной полости. Чресплевральный доступ обеспечивает большие возможности для тщательной ревизии органов верхнего этажа брюшной и грудной полостей и позволяет более надежно наложить пищеводно-кишечный анастомоз. В нашей стране первая Г, чресплевральным доступом была произведена Б. В. Петровским в 1946 г.
Г. абдомино-торакальным доступом показана при раке верхнего отдела желудка, когда имеются сомнения в операбельности. Положение больного – на правом боку с наклоном тела на 45° к операционному столу. Через абдоминальную часть разреза осуществляют ревизию брюшной полости, после чего в случае неоперабельности брюшную стенку ушивают, и операция на этом заканчивается. Если радикальная операция оказывается выполнимой, разрез продолжают по VIII межреберью и вскрывают плевральную полость. Комбинированный двухмоментный доступ (срединная лапаротомия и последующая торакотомия), требующий проведения операции в два этапа и изменения положения больного на операционном столе, не имеет каких-либо преимуществ.
При Г., выполняемой чресплевральным или абдомино-торакальным доступом, мобилизацию желудка осуществляют в направлении сверху вниз, т. е. начинают с мобилизации пищевода и проксимального отдела желудка. Основные детали техники операции остаются теми же.
Послеоперационный период
Лечение после операции должно строиться с соблюдением принципов индивидуализации. Основные мероприятия: 1) адекватное послеоперационное обезболивание, обеспечивающее профилактику болевого шока, достаточную легочную вентиляцию и восстановление нормальных функций организма (обезболивающие средства, длительная перидуральная анестезия, леч. наркоз); 2) лечение дыхательной недостаточности и профилактика легочных осложнений (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, средства, улучшающие дренирование бронхиального дерева, антибиотики и сульфаниламиды); 3) профилактика и лечение сердечно-сосудистых нарушений (сердечные гликозиды, эуфиллин, по показаниям – глюкокортикоиды); 4) профилактика тромбоэмболических осложнений (ранняя двигательная активность больного, леч. физкультура и массаж, назначение антикоагулянтов под контролем коагулограммы); 5) коррекция водно-электролитных нарушений и полноценное парентеральное питание (внутривенное вливание физиол, раствора, полиионных растворов, содержащих калий, концентрированных растворов глюкозы, переливание препаратов, содержащих белки, аминокислоты, эмульгированные жиры, переливание крови, витаминотерапия).
Питание больных через рот обычно начинают с 5-го дня после Г., причем в первый день разрешают воду или чай, в последующие дни жидкую пищу (кисель, соки, сырые яйца, сливочное масло, бульон, жидкая каша и др.); питание дробное, небольшими порциями до 6 раз в сутки, К 14-15-му дню больных переводят на стол № 1 (см. Лечебное питание).
Послеоперационные осложнения: недостаточность швов пищеводно-кишечного со устья (наиболее частое осложнение), пневмония, тромбоэмболия легочной артерии.
Результаты операции
Полное удаление желудка часто приводит к значительным нарушениям в организме оперированных. Пациенты, практически излеченные от рака, в отдаленном послеоперационном периоде предъявляют ряд жалоб, свидетельствующих о том, что организм не всегда обеспечивает необходимый уровень компенсации утраченных функций. Многие нарушения имеют выраженную клиническую картину (расстройства питания, агастральная анемия, рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром и др.) и могут быть объединены понятием «синдром после гастрэктомии» (см. Постгастрорезекционный синдром). Больные, перенесшие Г., нуждаются в постоянном врачебном наблюдении и лечении.
Летальность после гастрэктомии составляет в среднем ок. 7% с колебаниями (от 3,3 до 26,1%, по данным разных авторов). Отдаленные результаты операции различны в зависимости от стадии, характера опухоли (гистол, строение, тип роста) и ее локализации в желудке (по данным многих авторов, 5-летняя переживаемость составляет ок. 30%).
Библиография: Бабичев С. И. Тотальная гастрэктомия, М., 1963; Березов Ю. Е., Рак кардиального отдела желудка, М., 1960; Квашнин Ю. К. и Панцырев Ю. М. Последствия гастрэктомии, М., 1967; Маят В. С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; Пете р с о н Б, Е. Рак проксимального отдела желудка, М., 1972; Петровский Б. В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии, М., 1950; Ц а ц а н и-ди К. Н. и Богдан о в А. В. Пищеводногкишечные и пищеводно-желудочные анастомозы, М., 1969; Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии, М., 1955; McNeer G. a. Pack G. Т. Neoplasms of the stomach, Philadelphia, 1967; Schlatter C. t)ber Ernahrung und Verdauung nach vollstandiger Entfernung des Magen-Osophagoenterostomie bein Menschen, Bruns’ Beitr. klin. Chir., Bd 19, S. 757, 1897
Ю. М. Панцырев.
Источник