Питание при кишечном свище в тонкой кишке

При больших потерях кишечного содержимого, электролитов и ферментов через свищ в организме наступают значительные сдвиги обменных процессов, нарушается гомеостаз. Пероральное питание больных с кишечными свищами с различными диетами малоэффективно и приходится срочно переходить на парентеральное введение разных растворов.

Парентеральное питание

Восполнить имеющуюся потерю энергии и питательных веществ при несформированных кишечных свищах только лишь энтеральным путем, за счет высококалорийной диеты, не удается.

Парентеральное питание — не всегда идеальный способ питания для таких больных. Минуя пищеварительный тракт, растворы не проходят ферментативной обработки в кишечнике, кроме того, выключается регуляторное действие пищевого рефлекса.

Поэтому применяется комбинированное питание: прием легко перевариваемой пищи, без большого количества шлаков, и внутривенное введение различных растворов.

Коррекция нарушений белкового обмена, кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса невозможна без длительного внутривенного введения лекарственных веществ. Учитывая, что поверхностные периферические вены быстро тромбируются, врачи стали вводить лекарственные вещества в основном только в подключичную вену через постоянный катетер.

Нижняя полая вена непригодна для длительного введения питательных веществ, так как в ней часто образуются тромбы.

При катетеризации подключичной вены можно без осложнений вводить растворы высокой концентрации в большом количестве за длительный период времени, и это не отражается на водно-солевом равновесии и не приведет к перегрузке сердечно-сосудистой системы.

Основными средствами восполнения энергозатрат парентеральным путем служат растворы глюкозы и белковые препараты. Лучшим энергетическим источником являются жировые эмульсии. При внутривенном введении 1000 мл 20%-ного интралипида больной получает 2000 калорий. Для быстрого пополнения организма белком одновременно с жировыми эмульсиями внутривенно вводятся через «тройник» аминозол или аминон и углеводы. Применение жировых эмульсий без одновременного введения углеводов вызывает нежелательные последствия — накопление кетоновых тел в организме. Соотношение жировых эмульсий и углеводов составляет 1:1. После внутривенного введения интралипида и аминозола больные не испытывают чувства голода, выделения из свища уменьшаются, уменьшается и мацерация кожи.

Жировые эмульсии, аминозол в отличие от недиализированных белковых гидролизатов (гидролизат казеина), спиртов не стимулируют внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, что очень важно при несформированных кишечных свищах. Однако эти препараты — остро дефицитные, дорогие, поэтому внутривенно вводят растворы спирта, глюкозы и белковые гидролизаты.

Для быстрого восстановления белкового состава плазмы крови врачи переливают цельную кровь, изогенные кровезаменители — альбумин и протеин. Введение этих средств увеличивает объем циркулирующей крови и повышает артериальное давление. Однако нужных количеств крови и ее препаратов часто не хватает и, кроме того, ввиду длительного метаболизма цельных белкой данные препараты не могут служить пластическим материалом для быстрого восполнения.

Для улучшения метаболизма и питания тканей вводят растворы аминопептида, аминокронина, гидролизина и гидролизата казеина — по 1,5-2 л/сут. Это дает возможность купировать белковую недостаточность и практически приблизиться к положительному азотистому балансу.

Помимо внутривенного введения белковых гидролизатов их можно вводить внутримышечно, подкожно, в прямую кишку или при свищах двенадцатиперстной кишки с помощью зонда, введенного через нос, в тощую кишку.

Чтобы не перегрузить организм больного аминокислотами, очень медленно (40-50 капель в минуту) вводятся гидролизаты в сочетании с 10%-ным раствором глюкозы. Одновременно с введением гидролизатов ежедневно назначают внутримышечно по 200 мкг витамина В12. Введение 10%-ного раствора глюкозы с инсулином способствует восполнению потерянной организмом энергии, так как сделать это посредством одних лишь гидролизатов невозможно. К раствору глюкозы добавляют витамины группы В и витамин С, поскольку они играют большую роль в углеводном, азотистом и жировом обмене. Внутривенное введение смеси витаминов в большом объеме раствора глюкозы предотвращает различного рода реакции и осложнения. Во избежание гликозурии в течение часа вводят не более 0,5 г глюкозы на килограмм веса тела больного.

Нарушения водно-солевого равновесия корригируют введением растворов хлористого калия, натрия и кальция.

При выраженном нарушении электролитного обмена приходится поочередно вливать концентрированные растворы калия, натрия, кальция и магния. Однако передозировка электролитов или чрезмерная скорость их введения могут вызвать осложнения.

Общепринято, что количество переливаемой жидкости определяется из расчета 30-40 мл на 1 кг веса тела, или 1500 мл на 1 м2 поверхности тела. Введение такого количества жидкости обезвоженным больным с несформированными кишечными свищами не всегда недостаточно. Средний объем переливаемой нами жидкости составляет 1800 мл/л2 поверхности тела. При повышении температуры тела на 1° количество жидкости увеличивается на 0,5 л.

Доза калия в сутки не должна превышать 250 ммоль на 1 м2 поверхности тела (1 г хлористого калия содержит 13,4 ммоль калия, а 1 г хлористого натрия — 17 ммоль натрия). Для компенсации потерь магния в организме вводят в сутки не более 2 мл 25%-ного раствора сернокислой магнезии.

При применении электролитов необходим тщательный биохимический контроль (в плазме, эритроцитах, моче), учет кишечного содержимого и вводимой жидкости, контроль за функцией почек. При проведении парентерального питания больных с наружными кишечными свищами необходимо постоянно следить за артериальным давлением, частотой пульса и степенью его наполнения, показателями гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД) и интенсивностью диуреза.

В связи с тем, что почти всем больным с наружными кишечными свищами инфузионная терапия осуществляется через катетер, введенный в подключичную вену, имеется возможность контроля (по мере надобности) ЦВД, которое дает в полной мере возможность дифференциации гиперволемии и сердечно-сосудистой недостаточности. Больные легко переносят инфузионную терапию, когда ЦВД в пределах 50-120 мм вод. ст. Отклонения в ту или другую сторону должны насторожить врача.

Недостаточность надпочечников, сердечной деятельности и почечная (диурез менее 500 мл/сут) служит противопоказанием для введения растворов калия.

Введение концентрированных растворов глюкозы и белковых препаратов в сочетании с анаболическими гормонами — тестостерона пропионата по 200 мг, метиландростендиола по 100 мг раз в сутки или ретаболила 50 мг в неделю — способствует ограничению катаболических процессов и сохранению эндогенных белково-энергетических ресурсов.

Парентеральное питание больных с несформированными кишечными свищами наряду с энтеральным (оральным, зондовым и через свищ) играет огромную роль в восполнении белково-энергетических потребностей организма. Кроме того, оно способствует стимуляции иммунобиологических процессов, уменьшению интоксикации и обезвоживанию.

Однако одно лишь парентеральное питание полностью не устраняет нарушений обменных процессов, особенно у детей (в этом случае через 3-4 дня парентерального питания возникает необходимость переходить на пероральное питание).

Энтеральное питание

Необходимость рационального лечебного питания при наружных кишечных свищах не вызывает сомнений. Однако этому вопросу уделяется мало внимания. Давайте рассмотрим основные моменты.

Большинство медиков рекомендуют на один прием не более, 600 г пищи. Больной с несформированным кишечным свищом, осложненным затеком в брюшную полость, с выраженной картиной интоксикации, за один прием не съест и половину этого. Другoe дело — больные со сформированными свищами: у них, как правило, аппетит не нарушен, и процесс пищеварения ничем не отличается от такового у здоровых людей, за исключением того, что часть пищевого химуса выделяется через свищ наружу.

Нецелесообразно давать общие рекомендации но лечебному питанию для больных с наружными кишечными свищами так же, как нецелесообразно ого делать при тонкокишечных свищах.

Очевидно, более правильным будет подход, при котором больные подразделяются на три группы: с несформированными свищами двенадцатиперстной кишки, с несформированными свищами тонкой и толстой кишки, со сформированными кишечными свищами всех локализаций.

При несформированных свищах двенадцатиперстной кишки лечебное питание обеспечивает кишечной петле, несущей свищ, функциональный покой и является одним из наиболее эффективных способов борьбы с нарушениями обменных процессов в послеоперационном периоде. Благотворное влияние лечебного питания на организм подтверждают многие наблюдения.

Введение питания проводят следующим образом: через нижний носовой ход в ротовую полость вводится ниппельная трубка, к концу которой кетгутовой нитью привязана свинцовая дробина величиной с крупную горошину. При отсутствии ниппельной трубки пользуются дуоденальным зондом. Трубка проводится в желудок на глубину 80-90 см, после чего больной укладывается па правый бок. Спустя 1-1,5 ч место нахождения дробины контролируется рентгенологически.

После установления зонда в тощей кишке верхний конец его прикрепляется к коже лица пластырем и вводится питательная смесь (бульон, сливки, яйцо, шоколад, масло — до 30 г, соли калия и натрия, витамины группы В и С, минеральные воды и белковые гидролизаты). К смеси можно добавлять жидкие каши — манную и из толокна. Питательная смесь вводится дробно и несколько раз в сутки. Для снижения болевых ощущений и проявлений типа «демпинг-синдрома» перед кормлением через зонд в кишку вводили 30 мл 33%-ного винного спирта или 50 мл 0,25%-ного раствора новокаина. За сутки вводят до 3 л питательной смеси. Доза гидролизатов — до 30 мл на 1 кг веса в сутки.

При несформированных свищах тонкой и толстой кишок, несмотря на нарушение функции кишечника, не исключают энтеральное питание, ибо при голодании организм использует продукты распада собственных белков, что приводит к глубоким метаболическим сдвигам.

Назначение грубой пищи больным вызывает усиление перистальтики и способствует обильному выделению кишечного содержимого из свища. Основными в питании должны быть продукты, содержащие большое количество белка. Калорийность суточного рациона должна быть в пределах 2500-3000 кал.

Врачи назначают больным сыр, творог, мясные блюда из нежирного мяса, мясо птицы, кролика, диетическую колбасу, сосиски, язык отварной, печеночный паштет, рыбные блюда, печень и почки говяжьи, блюда из яиц, слизистые супы, крутые каши, сухари, белый хлеб, печенье. Из жидкостей — трехдневный кефир, молоко, сливки, крепкий чай, какао; из витаминизированных напитков — изюмный отвар, отвар шиповника, томатный сок и соки из фруктов косточковых пород, которые не вызывают брожения. Больные получают около 50 г сливочного масла в день. Целесообразно включать в суточный рацион растительное масло.

Ввиду нарушения функционального состояния печени при наружных кишечных свищах нельзя назначать пищевые продукты, содержащие вещества, раздражающие печень, и способствующие опорожнению кишечника: сиропы, мед, соленья, маринады, копчености, соусы, майонезы, консервы, сырые овощи и фрукты, продукты в жидком виде.

С помощью пищевых продуктов можно изменить кислотпо-щелочное равновесие. Кислотный сдвиг вызывают брусника, клюква, хлеб, мясо, рыба, яйца, творог, сыр и др.; щелочной сдвиг — молоко, кефир, простокваша, овощи, ягоды и фрукты. Действенное влияние на изменение кислотно-щелочного равновесия оказывают минеральные воды. Для пополнения организма микроэлементами назначаем финики, изюм, арахис.

При несформированных кишечных свищах необходимо назначать фолиевую (100 мг), никотиновую (50 мг), пангамовую (В12) (50-100 мг) кислоты.

Установлено, что наименьшим сокогонным действием при кишечных свищах обладает белковая пища. После приема углеводной пищи выделяется значительно большее количество кишечного сока. Выделение кишечного сока резко возрастает при жировой диете.

Пища принимается небольшими порциями, не менее 5 раз в сутки, и только в подогретом виде.

Питание больных со сформированными кишечными свищами в отличие от питания больных с несформированными кишечными свищами не имеет принципиального значения в успехе консервативного лечения. У этой категории больных, как правило, обменные процессы полностью компенсированы, и поэтому питание не носит корригирующего характера. В парентеральном питании нет необходимости.

Практически питание больных со сформированными кишечными свищами ничем не отличается от питания здоровых людей. Поэтому таким больным назначаем общий стол. Находясь в стационаре и получая общий стол, больные чувствуют себя удовлетворительно, и потери через свищ незначительны. После выписки из стационара количество выделений кишечного содержимого через свищевое отверстие может увеличиться, что объясняется не характером самой диеты, а нарушением режима питания в домашних условиях. Если больной дома натощак пьет холодную воду, свежий кефир, холодное молоко, то пассаж пищеварительного химуса ускоряется и выделения из свища увеличиваются. Кроме того, они могут увеличиваться после приема в большом количестве продуктов, содержащих клетчатку (черный хлеб, жилистое мясо, сырые овощи и фрукты). Опорожнению кишечника способствуют сахаристые вещества (сахар, сироп, мед, сладкие фрукты), фруктовые соки, минеральные воды, холодные блюда и напитки.

Пища при сформированных кишечных свищах должна быть разнообразной, высококалорийной, содержащей все незаменимые компоненты.

Другие статьи по теме:

Диагностика наружных кишечных свищей

Лечение кишечных свищей