Пластика мочеточника из кишечная

В настоящее время кишечная пластика мочеточника является методом выбора при протяженных рецидивных стриктурах верхних мочевых путей (ВМП) [1—4]. Данная операция до эры эндовидеохирургии выполнялась открытым доступом, который был травматичным и значительно увеличивал сроки пребывания в стационаре и реабилитации больных. Активное развитие малоинвазивной хирургии за последние десятилетия позволило внедрить илеоуретеропластику лапароскопическим доступом. Первая лапароскопическая пластика мочеточника сегментом тонкой кишки была выполнена в 2000 г. [5]. Однако, несмотря на прошедшие полтора десятилетия, количество публикаций в литературе о результатах подобных вмешательств остается небольшим. В большинстве клиник эта операция выполняется открытым доступом, так как лапароскопический доступ требует достаточного опыта в мобилизации мочеточника и кишечника, интракорпоральной резекции кишки с формированием мочеточнико-кишечного и кишечно-пузырных анастомозов. Дальнейшее развитие инструментов для эндовидеохирургии и улучшение техники формирования интракорпоральных узлов позволили использовать этапы открытой кишечной пластики при лапароскопической илеоуретеропластике. В литературе мы обнаружили единичные публикации о результатах подобных вмешательств с небольшой серией оперированных больных [6—9]. Вместе с тем встречаются сообщения о робот-ассистированном замещении мочеточника изолированным сегментом подвздошной кишки [7, 8, 10].

Лапароскопическая кишечная пластика мочеточника требует достаточного опыта в эндовидеохирургии, позволяющего произвести сложную реконструктивную операцию на ВМП. Накопленный нами опыт более 120 лапароскопических пластических операций на ВМП позволил успешно выполнить лапароскопическую кишечную пластику мочеточника у 4 больных с протяженными сужениями мочеточника.

С 2014 по 2015 г. в клинике СЗГМУ им. И.И.  Мечникова лапароскопическая илеоуретеропластика выполнена 4 женщинам, возраст которых колебался от 43 до 69 лет, средний — 55,4±6,5 года. Показанием к операции у 2 больных были протяженные стриктуры мочеточника после ятрогенных повреждений во время гинекологических вмешательств, у 1 — постлучевая стриктура, у 1 — нейромышечная дисплазия мочеточников удвоенной левой почки. Стриктура левого мочеточника диагностирована у 2 больных, сужение правого мочеточника выявлено также у 2 пациентов.

Больным выполняли ультразвуковое исследование почек и малого таза, компьютерную томографию брюшной полости и малого таза, ретроградную уретерографию, динамическую сцинтиграфию, а при наличии нефростомического дренажа и антеградную пиелоуретерографию. Проведенное обследование позволяло уточнить локализацию стриктуры мочеточника, ее протяженность и функциональное состояние почек. Чрескожная пункционная нефростомия до реконструктивной операции была выполнена у 2 больных в связи с обструктивным пиелонефритом и развитием мочеточниково-влагалищного свища. Все больные перед операцией имели нормальную клубочковую фильтрацию.

Всем 4 больным выполнена лапароскопическая пластика сегментом тонкой кишки. Техника операции заключалась в следующем. Под общей анестезией в положении пациентки на спине в области пупка иглой Вереша пунктировали брюшную полость, проводили инсуффляцию СО2 до 12 мм рт.ст., устанавливали 11-миллиметровый троакар для лапароскопа. После диагностической лапароскопии в противоположной подвздошной области устанавливали 6-миллиметровый троакар параректально и 6-миллиметровый троакар по подключичной линии для рабочих инструментов. Дополнительный 11-миллиметровый троакар проводили параректально на стороне оперируемого мочеточника. Операцию начинали с инцизии париетальной брюшины по линии Тольда и мобилизации толстой кишки. На протяжении поясничного отдела идентифицировали мочеточник, выделяли дистальнее до зоны сужения и пересекали. Отходя от илеоцекального угла 20 см, у 3 больных резецировали участок тонкой кишки длиной 20—25 см, а в одном случае брали сегмент длиной 3 см. Межкишечный анастомоз формировали с помощью интракорпорального сшивающего аппарата. Затем резецированный сегмент кишки укладывали изоперистальтически, на стенте формировали вначале мочеточниково-кишечный, затем кишечно-пузырный анастомозы. У одной больной короткий сегмент тонкой кишки вскрывали по антибрыжеечному краю, в продольном направлении узловыми швами формировали кишечную трубку по методике Yang—Monti (рис. 1). После этого на стенте выполняли анастомозы с мочеточником и мочевым пузырем.

Рис. 1. Пластика протяженного дефекта мочеточника реконфигурованным участком тонкой кишки.

В послеоперационном периоде проводили инфузионную и антибактериальную терапию. На 5—7-е сутки после операции выполняли ретроградную цистографию, в отсутствие подтекания мочи из зоны анастомоза удаляли уретральный катетер и выписывали больную на амбулаторное лечение. Мочеточниковый стент извлекали через 6 нед, выполняли экскреторную урографию для уточнения функционального состояния ВМП.

Всем больным успешно выполнена лапароскопическая пластика мочеточника сегментом тонкой кишки. Конверсии не было. Средняя длительность операции составила 240 мин (от 190 до 320 мин) и объем кровопотери — 120 мл (от 70 до 200 мл). Случаев гемотрансфузии не было, продолжительность пребывания больных в стационаре в среднем составила 7 (6—9) дней. Всем пациенткам стент удаляли через 6 нед. Средняя длительность наблюдения после операции составила 6 мес (2—10 мес), в течение этого периода рецидива стриктуры мочеточника, по данным экскреторной урографии и компьютерной томографии, не было.

Представляет интерес клинический случай, когда больной с нейромышечной дисплазией обоих мочеточников удвоенной левой почки выполнена лапароскопическая пластика тонкой кишкой. Приводим данное наблюдение.

Больная, 69 лет, госпитализирована в нашу клинику с жалобами на периодические боли в пояснице слева, частые эпизоды обострения хронического пиелонефрита. При обследовании по данным экскреторной урографии и компьютерной томографии диагностированы полное удвоение левой почки, нейромышечная дисплазия обоих мочеточников слева (рис. 2). Учитывая частые атаки пиелонефрита и протяженное поражение обоих мочеточников слева, решено заместить их сегментом тонкой кишки. Под общей анестезией в положении больной на спине установлены 4 троакара по описанной выше методике. Нисходящая толстая и сигмовидная кишка мобилизованы и отведены медиально. Выделены оба левые мочеточника на протяжении нижней и средней третей, резецированы. Мочеточники выведены в брюшную полость через брыжейку толстой кишки, их концы сшиты вместе по методике Wallace. Затем отходя от илеоцекального угла 20 см резецирован участок тонкой кишки длиной до 20 см. С помощью сшивающего аппарата наложен межкишечный анастомоз. Изолированный сегмент кишки уложен изоперистальтически, в каждый мочеточник установлен стент, который проведен в кишечный трансплантат, и узловыми швами выполнен мочеточниково-кишечный анастомоз (рис. 3, а). После этого частично мобилизована задняя стенка мочевого пузыря, вскрыта его полость, выполнен анастомоз между кишкой и мочевым пузырем (см. рис. 3, б). После формирования всех анастомозов для уточнения их герметичности мочевой пузырь туго заполнен стерильным раствором. Установлены два дренажа в область анастомозов. Осложнений в послеоперационном периоде не было, больная на 6-е сутки выписана на амбулаторное лечение, стенты извлечены через 6 нед. При контрольном обследовании через 10 мес функция левой почки своевременная, умеренно расширена полостная система, эпизодов обострения хронического пиелонефрита не было.

Рис. 2. КТ больной 69 лет. Нейромышечная дисплазия мочеточников удвоенной левой почки.

Рис. 3. Лапароскопическое формирование мочеточниково-кишечного (а) и кишечно-пузырного (б) анастомозов.

В данном случае наличие необходимого эндовидеохирургического оборудования и опыт реконструктивных операций на ВМП позволили выполнить лапароскопическую пластику мочеточника тонкой кишкой.

Протяженные стриктуры мочеточника при невозможности пластики собственными тканями мочевых путей служат показанием к выполнению тонкокишечной илеоуретеропластики. За последние десятилетия в клиническую практику внедрена пластика мочеточника лапароскопическим доступом. Результаты немногочисленных операций показали, что лапароскопическая илеоуретеропластика по сравнению с традиционной открытой хирургией позволяет уменьшить длительность пребывания больных в стационаре и их реабилитации [6—8, 11]. Недавние работы показали возможность полного интракорпорального замещения мочеточника тонкой кишкой [5, 6, 9]. В литературе опубликованы единичные случаи робот-ассистированной илеоуретеропластики. A. Sim и соавт. [9] выполнили малоинвазивную кишечную пластику у 5 больных: у 4 из них лапароскопическим и у одного робот-ассистированным доступом. По их данным, продолжительность робот-ассистированной илеоуретеропластики составила более 7 ч, что было значительно больше, чем при обычной лапароскопии. L. Brandao и соавт. [8] выполнили робот-ассистированную кишечную пластику у одного больного с протяженной стриктурой мочеточника единственной левой почки, развившейся после неоднократных эндоскопических операций по поводу цистиновых камней. Несмотря на справедливые утверждения авторов о преимуществах робототехники перед традиционной лапароскопией, продолжительность операции составила около 9 ч. Этот факт A. Sim и соавт. [9] и L. Brandao и соавт. [8] объясняют репозицией инструментов во время различных этапов кишечной пластики мочеточника. Однако на основании результатов единичных операций нельзя с уверенностью говорить о достоверной разнице по продолжительности вмешательства.

Дополнительный 12-миллиметровый порт устанавливали в правой или левой подвздошной области для манипуляции сшивающим аппаратом Endo-Gia для резекции кишки и формирования межкишечного анастомоза. Мочеточниково-кишечный и кишечно-пузырный анастомозы формировали узловыми швами, используя викрил 4/0. Длительность пребывания больных в стационаре, оперированных на этапе освоения методики, была большой, в среднем составила около 7 дней. С накоплением опыта этих вмешательств длительность операции и пребывания больных в стационаре сравнительно уменьшится.

По данным литературы, после открытой пластики мочеточника кишкой в 10% случаев наблюдаются такие отдаленные осложнения, как негерметичность анастомоза, стриктура и фистула [2—4]. В нашей серии оперированных больных подобных осложнений не было. Это связано с тем, что минимально инвазивная техника обеспечивает хорошую визуализацию, позволяющую проводить более аккуратную диссекцию тканей и тщательное формирование анастомозов.

Лапароскопическая илеоуретеропластика, несомненно, имеет преимущества перед традиционной открытой хирургией. Однако выполнение данной операции у больных, которые перенесли неоднократные хирургические вмешательства в брюшной полости, особенно на самом кишечнике, является сложным, а порой технически невыполнимым из-за выраженного рубцово-спаечного процесса. В этих случаях даже при открытом доступе встречаются технические сложности по выделению кишечника из спаек, его резекции и формированию анастомозов. Показанием к лапароскопической илеоуретеропластике в большинстве случаев были травмы мочеточников во время эндоскопических и гинекологических вмешательств, постлучевые и туберкулезной этиологии стриктуры мочеточника, его дефект после резекции по поводу опухоли [1, 2, 11, 12]. У этих больных ввиду отсутствия спаечной болезни целесообразно выполнить кишечную пластику лапароскопическим доступом. В нашей серии показанием у 2 больных были повреждения при гинекологических операциях, постлучевая стриктура и одном случае нейромышечная дисплазия обоих мочеточников удвоенной левой почки.

У больных с протяженными дефектами мочеточника при невозможности восстановления целостности ВМП собственными тканями мочевых путей показана тонкокишечная пластика. В отсутствие спаечного процесса в брюшной полости данную операцию можно выполнить лапароскопическим доступом, который значительно снижает травматичность хирургического вмешательства, сокращает длительность пребывания в стационаре и реабилитации больных.