Пластика мочеточников кишечная комякова
- Аннотация
- Полный текст
- Об авторах
- Список литературы
- Статистика
Введение. Различные патологические состояния по мере своего развития могут приводить к обширным необратимым поражениям мочевыводящих путей, которые невозможно восстановить только за счет собственных тканей. Качественным этапом в развитии оперативной урологии стало внедрение в клиническую практику операций по реконструкции мочевыводящих путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Цель – представить результаты оперативного лечения больных с обширными поражениями мочевыводящих путей за счет использования различных сегментов ЖКТ. Материалы и методы. С 1998 по 2019 г. реконструкция мочевыводящих путей различными сегментами ЖКТ выполнена 502 пациентам. Мужчин среди них было 197 (39,3 %), женщин – 305 (60,7 %). Возраст больных колебался от 18 до 82 лет и в среднем составил 68,2 ± 6,5 года. Показаниями к восстановлению мочевыводящих путей различными отделами ЖКТ были рак мочевого пузыря, микроцистис, протяженные стриктуры мочеточника различного генеза. Цистэктомия с заместительной цистопластикой произведена 283 пациентам. Среди них у 234 использовали сегменты подвздошной кишки, у 25 – сигмовидной и у 24 выполнена гастроцистопластика. Одновременное замещение мочеточников и мочевого пузыря сегментами подвздошной кишки произведено 55 больным. Заместительная пластика мочеточников произведена 164 (32,7 %) пациентам. Она выполнена в виде илеоуретеропластики (134), аппендикоуретеропластики (26) и сигмоуретеропластики (4). Результаты и обсуждение. Ранние послеоперационные осложнения развились у 106 (21,1 %) больных. Основным осложнением, не связанным с методом деривации, была спаечная кишечная непроходимость, которая возникла у 27 (5,4 %) пациентов. Летальный исход наступил в 10 (2,0 %) случаях после радикальной цистэктомии. Поздние осложнения развились у 83 (16,5 %) больных. Результаты повторных операций были успешными. Заключение. Рациональное использование сегментов ЖКТ в восстановительной хирургии мочевыводящих органов дает возможность избавить пациентов от мочевых свищей и добиться хороших функциональных результатов у большинства оперированных. Изолированный сегмент подвздошной кишки является наиболее часто используемым и универсальным пластическим материалом для замещения любого дефекта мочевых путей. Наиболее грозные осложнения развиваются, как правило, в раннем послеоперационном периоде, в связи с чем данная операция должна выполняться в специализированных клиниках, имеющих большой опыт подобных вмешательств.
Б К Комяков
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Санкт-Петербург
В А Фадеев
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Санкт-Петербург
Б Г Гулиев
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Санкт-Петербург
В А Очеленко
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Санкт-Петербург
Т Х Ал-Аттар
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Санкт-Петербург
А В Сергеев
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Санкт-Петербург
В А Тарасов
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Санкт-Петербург
Просмотры
Аннотация – 70
PDF (Russian) – 43
Cited-By
Метрики статей
© Комяков Б.К., Фадеев В.А., Гулиев Б.Г., Очеленко В.А., Ал-Аттар Т.Х., Сергеев А.В., Тарасов В.А., 2019
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Источник
- Архив журнала
/ - 2017
/ - №2
Технические особенности кишечной пластики мочеточников. Часть 7: формирование мочекишечных анастомозов
DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urol.2017.2.48-53
Б.К. Комяков, В.А. Очеленко, М.В. Оношко, Т.Х. Ал-Аттар, А.Х. Газиев
Кафедра урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова (зав. – проф. Б. К. Комяков), Санкт-Петербург, Россия; Городская многопрофильная больница № 2, отделение урологии, Санкт-Петербург, Россия
Цель: представить результаты и технические особенности формирования мочекишечных анастомозов при кишечной пластике мочеточников.
Материал и методы. В клинике урологии СЗГМУ им И.И. Мечникова заместительная пластика мочеточников кишечными сегментами выполняется с 1998 г. и к декабрю 2016 г. количество таких пациентов достигло 168. Средний возраст прооперированных составил 51±8,7 года. Мужчин было 76 (45,2%). У 119 (70,8%) пациентов кишечные сегменты использовались для замещения различных отделов мочеточников (подвздошная – у 92, толстая – у 4, червеобразный отросток – у 23), а у 49 (29,2%) уретеропластика сочеталась с ортотопической илеоцистопластикой. Изолированная пластика мочеточников сегментами тонкой и толстой кишки выполнена 96 пациентам.
Результаты. Среди 96 больных ранние послеоперационные осложнения возникли у 8 (8,3%) пациентов, 5 (5,2%) из которых потребовались повторные операции. Среди них у 2 (2,1%) человек имела место несостоятельность проксимальных анастомозов. В отдаленном послеоперационном периоде осложнения развились у 7 (7,3%) больных и 4 (4,2%) потребовалось оперативное лечение. У этих пациентов образовались стриктуры проксимальных мочеточниково-кишечных анастомозов спустя 3 мес и более после операции. Проходимость мочевыводящих путей была восстановлена путем антеградного бужирования стриктур. Пузырно-лоханочный рефлюкс имел место у 2 (2,1%) пациентов. Однако он не проявлялся клинически и не сопровождался гидроуретеронефрозом и рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей.
Заключение. Совершенный мочеточниково-кишечный анастомоз должен быть прост в создании, характеризоваться низким риском развития стеноза и препятствовать рефлюксу. Этим требованиям соответствует прямой анастомоз, сопряженный с минимальной вероятностью развития стриктуры, а при изоперистальтическом расположении и достаточной длине (не менее 15 см) трансплантата обеспечивает и антирефлюксную защиту. Следует отметить, что именно проксимальные (мочеточниково-кишечные) анастомозы являются уязвимыми местами при данных операциях, наиболее подверженными образованию стриктур. В отличие от проксимального дистальный анастомоз трансплантата с мочевым пузырем всегда является более широким, в связи с чем риск его сужения минимален. Отсутствие рефлюкса обеспечивается изоперистальтическим расположением трансплантата.
Ключевые слова: мочеточник, стриктура, мочекишечный анастомоз
Литература
1. Burlaka O.O. Choice of ureteral anastomosis in gastrointestinal reconstruction of the urinary tract: PhD Thesis. SPb., 2008. 158 p. Russian (Бурлака О.О. Выбор мочеточникового анастомоза при желудочно-кишечной реконструкции мочевыводящих путей: дис. канд. мед. наук. СПб., 2008. 158 с.).
2. Komyakov B.K. Intestinal and appendicular ureteroplasty. M.: GEOTAR-Media. 2015; 416 p. Russian (Комяков Б.К. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2015;416 с.).
3. Morozov A.V., Pavlenko K.A. Direct ureteroenteroanastomosis (forward into the past?). Urologiia. 2004;4:23–27. Russian (Морозов А.В., Павленко К.А. Прямой уретероэнтероанастомоз (вперед в прошлое?). Урология. 2004;4:23–27).
4. Darenkov S.P., Ochcharkhadzhiev S.B., Dzitiev V.K., Zus’man L.A. Comparative analysis of antireflux and direct methods of ureteral implantation in intestinal continent urinary diversion. Kremlevskaya meditsina. Klinicheskii vestnik. 2009;2:31–33. Russian (Даренков С.П., Оччархаджиев С.Б., Дзитиев В.К., Зусьман Л.А. Сравнительный анализ антирефлюксных и прямых методов имплантации мочеточников при кишечной континентной деривации мочи. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2009;2:31–33).
5. Wallace D.M, Rothwell D.L, Williams D.I. The long-term follow-up of surgically treated vesicoureteric reflux. Br J Urol. 1978;50(7):479–484.
6. Kristjansson A., Mansson W. Renal function in the setting of urinary diversion. World J Urol. 2004;22(3):172–177.
7. Komyakov B., Guliev B., Ochelenko V. Laparoscopic ureteral substitution with ileum and appendix. The Journal of Urology. 2016;195(4):938.
8. Studer U.E., Stenzl A., Mansson W., Mills R. Bladder Replacement and Urinary Diversion. Eur. J. Urol. 2000;38(6):1–11.
9. Komyakov B.K., Guliev B.G., Ochelenko V.A., Al-AttarT.Kh., Mkhanna Kh.M., Gaziev A.Kh. Technical features of intestinal ureteroplasty. Part 2: right-sided ileoureteroplasty. Urologiia. 2016;3:4–9. Russian (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Очеленко В.А. Технические особенности кишечной пластики мочеточников. Часть 2: Правосторонняя илеоуретеропластика. Урология. 2016;3:4–9).
10. Kochakarn W., Tirapanich W., Kositchaiwat S. Ileal interposition for the treatment of a long gap ureteral loss. J Med Assoc Thai. 2000;83(1):37–41.
11. Hendren W.H. Urinary tract re-functionalization after long-term diversion. A 20-year experience with 177 patients. Ann Surg. 1990;212(4):478–494.
12. DeFoor W., Hazelwood L. Unilateral ureteral reimplantation and management of contralateral low grade or resolved vesicoureteral reflux. J Urol. 2014.
13. Komyakov B.K., Guliev B.G., Ochelenko V.A. Technical features of uretral intestinoplasty. Part 3: laparoscopic ileo- and appendiceal ureteroplasty. Urologiia. 2016;4:4–9. Russian (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Очеленко В.А. Технические особенности кишечной пластики мочеточников. Часть 3: Лапароскопическая илео- и аппендикулярная уретеропластика. Урология. 2016;4:4–9).
14. Komyakov B.K., Guliev B.G., Ochelenko V.A., Al-Attar T.Kh., Mkhanna Kh.M. Technical features of intestinal ureteroplasty. Part 4: YANG-MONTI ureteric reconstruction with reconfigured ileal segment. Urologiia. 2016;5:21–26. Russian (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Очеленко В.А., Ал-Аттар Т.Х., Мханна Х.М.А. Технические особенности кишечной пластики мочеточников. Часть 4: уретеропластика реконфигурированными кишечными сегментами по YANG-MONTI. Урология. 2016;5:21–26).
15. Gomez-Gomez E., Malde S., Spilotros M., Shah P.J., J Greenwell T., Ockrim J.L. A tertiary experience of ileal-ureter substitution: Contemporary indications and outcomes. Scand J Urol. 2015;10:1–8.
16. Schwaibold H., Friedrich M. Improvement of ureteroileal anastomosis in continent urinary diversion with modified Le Duc procedure. J Urol. 1998;160(3 Pt 1):718–720.
17. Zuban O.N., Skornyakov S.N., Arkanov L.V., Novikov B.I., Chotchaev R.M. Surgical treatment of tuberculosis of the kidney with a total lesion of the ureter. Urologiia. 2014;2:29–33. Russian (Зубань О.Н., Скорняков С.Н., Арканов Л.В., Новиков Б.И., Бородин Э.П., Чотчаев Р.М., Еремеев Д.Ю. Оперативное лечение туберкулеза почки с тотальным поражением мочеточника. Урология. 2014;2:29–33).
18. Loran O.B., Sinyakova L.A., Seregin A.V., Tverdokhlebov N.E., Dovlatov Z.A., Tekeev M.A. Use of isolated segments of the intestine in the surgical treatment of radiation damage to the urinary tract. Urologiia. 2012;2:20–24. Russian (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов Н.Е., Довлатов З.А., Текеев М.А. Использование изолированных сегментов кишечника в оперативном лечении лучевых повреждений мочевыводящих путей. Урология. 2012;2:20–24).
Об авторах / Для корреспонденции
А в т о р д л я с в я з и: В. А. Очеленко – к.м.н., доцент кафедры урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова; СПб. Городская многопрофильная больница № 2, отделение урологии, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: ochelenko-v@yandex.ru
Источник
При онкологических заболеваниях органов малого таза часто проводится лучевая терапия, которая часто приводит к ряду необратимых осложнений со стороны соседних органов [1]. Поражение мочевого пузыря и мочеточников является наиболее опасным осложнением лучевой терапии. В облученных тканях возникают воспалительные реакции, изменения структуры сосудов, лейкоцитарная инфильтрация и др. Постлучевые изменения в стенке мочеточника приводят к его рубцеванию и образованию протяженной стриктуры [2]. В большинстве случаев это влечет за собой развитие гидроуретеронефроза, пиелонефрита и постепенную потерю функции почки.
Единственным эффективным методом лечения этой сложной группы больных является хирургический, который заключается в реконструкции пораженного участка мочеточника жизнеспособными тканями из мочевыводящих путей или кишечника [3,4,8]. Вследствие протяженности постлучевых дефектов для их ликвидации чаще всего используется тонкокишечная пластика мочеточника.
В СПб ГБУЗ «Александровская больница» обратилась женщина 41 года в плановом порядке с жалобами на периодически возникающие тупые боли в поясничной области справа. Из анамнеза известно, что в 2014 году в одной из онкологических клиник г. Санкт- Петербурга больной была выполнена экстирпация матки с придатками, проведено два сеанса лучевой терапии по поводу рака шейки матки T2bN0M0. Спустя несколько месяцев у пациентка появились боли. Однако нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей справа были выявлены только спустя 1,5 года. Проведенное обследование выявило выраженное расширение чашечно-лоханочной системы правой почки и наличие протяженной стриктуры нижней трети правого мочеточника. На экскреторных урограммах функция левой почки удовлетворительная, справа выделение контраста резко замедлено, полостная система расширена.
С целью декомпрессии верхних мочевыводящих путей и оценки функционального состояния почки первым этапом была выполнена перкутанная нефростомия справа. При антеградной пиелографии определялась протяженная стриктура тазового отдела правого мочеточника, который контрастировался до средней трети, контраст в мочевой пузырь не поступал (рис. 1).
Рис. 1. Антеградная пиелоуретерограмма справа больной В., 41 год. Протяженная стриктура нижней трети правого мочеточника
Учитывая сохранную функцию правой почки, протяженность стриктуры, лучевую терапию в анамнезе и отсутствие заболеваний желудочно-кишечного тракта, было принято решение о проведении реконструктивнопластической операции – замещение правого мочеточника сегментом подвздошной кишки.
Операция проводилась с использованием комбинированной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ. В послеоперационном периоде проводилась пролонгированная эпидуральная анальгезия, что позволило обеспечить адекватное анестезиологическое пособие в раннем послеоперационном периоде и стимулировать перистальтику кишечника.
Выполнена нижнесрединная лапаротомия. Выделен правый мочеточник, расширенный в верхней трети. Его стенка и окружающие ткани в средней и нижней третях были инфильтрированы и рубцово изменены. Мочеточник отсечен в пределах здоровых тканей. Мобилизация петлей тонкого кишечника, слепой и восходящей ободочной кишки сопровождалась техническими трудностями вследствие ранее перенесенной операции. Отступя 15 см от илеоцекального угла резецирован сегмент подвздошной кишки длиной 35 см.
Взятый трансплантат повернут слева направо в изоперистальтическом положении. Излишки кишечных петель в центральной части сегмента резецированы по Ballivet. В бессосудистой зоне брыжейки восходящей ободочной кишки сделано отверстие, через которое трансплантат проведен в область правого бокового канала. На интубаторе и стенте выполнены анастомозы кишечного сегмента с мочеточником и мочевым пузырем «конец в бок». Интубатор вместе с катетером Фолея выведен по уретре наружу. Установлены дренажи в область анастомозов, рана ушита послойно. Осложнений после операции не наблюдалось, рана зажила первичным натяжением. По результатам контрольной антеградной пиелографии установлено, что проходимость мочевых путей не нарушена, контраст свободно проходит по кишечному трансплантату, попадая в мочевой пузырь (рис. 2).
Рис. 2. Антеградная пиелоуретерограмма справа той же больной через 14 дней после операции. Проходимость мочеточника и кишечного трансплантата хорошая
Послеоперационный период протекал без осложнений. Нефростомический дренаж был удален на 14-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 1,5 месяца после операции электролитных и метаболических нарушений выявлено не было, функция правой почки удовлетворительная (рис. 3).
По данным проведенного осмотра мочевого пузыря, артифициального устья и замещенного мочеточника выявлено, что соустье кишечного трансплантата и мочевого пузыря удовлетворительное, кишечный трансплантат проходим беспрепятственно до зоны анастомоза. Мочеточниковый стент удален через 1,5 месяца.
Последствия лучевой терапии часто приводят к протяженным дефектам мочеточников и как следствие к невозможности восстановления проходимости верхних мочевыводящих путей за счет использования неизмененных уротелиальных тканей. Подобные осложнения до сих пор часто приводят к выполнению органоуносящих операций или обрекает пациента на существование с постоянными мочевыми дренажами [2]. Реконструктивные операции с использованием аутотрансплантатов – это единственный способ, позволяющий сохранить функцию почки и улучшить качество жизни пациента.
Рис. 3. МСКТ с контрастированием в прямой проекции той же больной через 1,5 месяца после илеоуретеропластики справа
Многолетний мировой опыт показал, что тонкая кишка по своим свойствам наиболее близка к мочеточнику и способна к активной эвакуаторной деятельности [3,5,8].
В силу своей сложности и высокого риска послеоперационных осложнений кишечная пластика мочеточника остается редкой операцией. В клиниках, имеющих большой опыт подобных оперативных вмешательств, ранние и поздние послеоперационные осложнения при интестинальной пластике мочеточника составляют не менее 8% [6,7]. Таким образом, при подобных хирургических вмешательствах необходимы комплексный диагностический подход для минимизации рисков осложнений, тщательное планирования объема и этапности хирургического вмешательства, высококвалифицированная работа хирургов.
Выводы:
Кишечное замещение мочеточника является длительной и сложной операцией, позволяющей восстановить проходимость поврежденных мочевыводящих путей, сохранить функцию почки и улучшить качество и продолжительность жизни пациента. Реконструктивно-восстановительные операции с использованием кишечных трансплантатов целесообразно производить только в специализированных многопрофильных лечебных учреждениях.
Литература:
1. Довлатов, З.А. Результаты оперативного лечения постлучевых урогенитальных свищей у женщин / З.А. Довлатов, А.В. Серегин, О.Б. Лоран // Международный журнал экспериментального образования. – 2015. – № 11. – С. 611-612.
2. Дорофеев С.Я. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников: автореф. дисс. … канд. мед. наук. – СПб., 2007. – 22 с.
3. Комяков, Б.К. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. – 416 с.
4. Использование изолированных сегментов кишечника в оперативном лечении лучевых повреждений мочевыводящих путей / O. Б. Лоран [и др.] // Урология. – 2012. – N° 2. – С. 20-24.
5. Богданов, В.Г. Пластика мочеточника / В.Г. Богданов, Д.А. Бородкина // Медицина в Кузбассе. – 2008. – № 3. – С. 3-8.
6. Комяков, Б.К. Результаты кишечной пластики мочеточников / Б.К. Комяков, В.А. Очеленко // Урология. – 2013. – №3. – С.5-9.
7. Long-term functional outcomes after ileal ureter substitution: a single-center experience / B. Wolff [et al.] // Urology. – 2011. – Vol. 78. – P. 692- 695.
8. Use of ileum as ureteral replacement in urological reconstruction. / S.A. Armatys [et al.] // J. Urol. – 2009. – Vol. 181. – P. 177-181.
Сведения об авторе статьи:
Замятнин Сергей Алексеевич
Источник