Подсчету теряемой пациентом жидкости при диарее
Этапы регидратационной терапии. Расчет регидратационной терапии
Водно-электролитная терапия, проводимая внутривенно вводимыми полиионными кристаллоидными растворами, как и оральная, осуществляется в два этапа: I — восстановление потерь жидкости и солей, отмечавшихся до начала инфузионной терапии; II — коррекция продолжающихся водно-электролитных потерь.
Приступая к I этапу регидратационной терапии, прежде всего следует определить объем жидкости, который целесообразно ввести больному. С этой целью выявляется степень обезвоживания. При I степени обезвоживания потеря жидкости не превышает 3 % массы тела, при II — потеря жидкости составляет 4—6 %, при III — 7—9 %, при IV (декомпенсированное обезвоживание) — ю % и более. Определив степень обезвоживания по клиническим и лабораторным показателям с помощью таблицы и выяснив массу тела больного (со слов пациента или путем взвешивания в отделении) можно вычислить величину потери жидкости. Важность правильной оценки степени обезвоживания заключается в том, что она определяет метод и темпы регидратационной терапии — ключевого звена в лечении больных с острыми кишечными инфекциями.
Примеры расчетов: 1) у больного обезвоживание III степени, масса тела — 80 кг. При данной степени обезвоживания потеря жидкости в среднем составляет 8 % массы тела, или 6400 мл. Это значит, что объем внутривенно вводимых жидкостей на I этапе лечения будет равен 6400 мл; 2) у больного обезвоживание IV степени, масса тела 90 кг. При данной степени обезвоживания потери жидкости составляют не менее 10 % массы тела, или 9 л. Объем вводимых внутривенно растворов на I этапе лечения срставит 9 л.
В целом при холере и нехолерных острых кишечных инфекциях сходство клинических проявлений обусловлено общими патофизиологическими механизмами — остро развивающимся изотоническим обезвоживанием, дефицитом электролитов, гемоконцентрацией, метаболическим ацидозом, гемодинамической недостаточностью с функциональной перегрузкой правых отделов сердца и легочной гипертензией, тромбогеморрагическим синдромом, гипоксией, недостаточностью внешнего дыхания и функции почек. Такое сходство определяет целесообразность синдромального подхода при проведении регидратационной терапии.
Водно-солевая терапия при холере с обезвоживанием II—IV степени должна обязательно включать I этап регидратации, при котором оптимальная скорость внутривенной инфузии составляет 70—120 мл в минуту, а объем вводимой жидкости определяется дефицитом массы тела в соответствии с указанной степенью обезвоживания.
Водно-солевая терапия при острых кишечных инфекциях нехолерной этиологии должна проводиться при тяжелом течении болезни со скоростью 70—90 мл/мин в объеме 60—120 мл/кг, а при среднетяжелом течении — со скоростью 60—80 мл/мин, в объеме 55—75 мл/кг.
Опыт показывает, что регидратация больных с острыми кишечными инфекциями, проведенная в объеме менее 60 мл/кг и со скоростью менее 50 мл/мин, наряду с более длительным сохранением симптомов обезвоживания и интоксикации не способствует восстановлению возникших изменений и у больных развиваются вторичные нарушения гомеостаза. Указанные нарушения являются фактором повторного прогрессирования обезвоживания, гемодинамических нарушений, микроциркуляторных расстройств, изменений гемостаза, развития осложнений, в том числе острой почечной и коронарной недостаточности, тромбоза мезентериальных сосудов.
Завершение I этапа регидратационной терапии происходит при восстановлении гемодинамики, прекращении рвоты и нормализации диуреза. У значительной части больных возникает необходимость в проведении II этапа регидратации. Лечение осуществляется с помощью тех же полиионных кристаллоидных растворов с учетом продолжающихся потерь жидкости с испражнениями, рвотными массами и мочой за определенный период (при больших потерях их объем определяют каждые 2 ч, при малых — каждые 4—6 ч). Скорость введения жидкости на II этапе лечения может колебаться в зависимости от объема продолжающихся потерь и обычно составляет 40—60 мл/мин. Баланс потерь и количество выделяемой жидкости каждые 2 ч фиксируются в истории болезни. Такой учет потерь жидкости (с рвотой, калом, мочой) и объема вводимых растворов является принципиально важным в лечении больных с острыми кишечными инфекциями, если проводится регидратационная терапия.
Внутривенное введение жидкости прекращается после исчезновения рвоты, отчетливой стабилизации гемодинамики и восстановления выделительной функции почек. Важным критерием для решения вопроса о прекращении внутривенных инфузий является значительное преобладание количества выделенной мочи над количеством испражнений в течение последних 4 ч.
Общий объем внутривенно вводимой жидкости в тяжелых и затяжных случаях может достигать несколько десятков литров.
Часто после I этапа лечения с помощью внутривенной инфузий II этап осуществляется методом оральной регидратации. При этом принципы лечения и объем вводимой жидкости остаются неизменными.
Безусловно, необходима коррекция метаболического ацидоза, который у части больных бывает декомпенсированным.
Коррекция метаболического ацидоза у большинства больных осуществляется полиионными кристаллоидными растворами. Наиболее эффективны растворы “Трисоль” и “Квартасоль”. Когда же это не удается осуществить коррекция метаболического ацидоза проводится с помощью 4 % раствора натрия гидрокарбоната или раствора трисамина.
Учебное видео степени дегидратации по Покровскому и их коррекция
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
– Также рекомендуем “Трисамин и гемодез. Полиглюкин и реополиглюкин”
Оглавление темы “Инфузионная терапия при инфекционных заболеваниях”:
1. Оральная регидратация при кишечной инфекции. Энтеродез при регидратации
2. Внутривенная регидратационная терапия. Препараты для внутривенной регидратации
3. Этапы регидратационной терапии. Расчет регидратационной терапии
4. Трисамин и гемодез. Полиглюкин и реополиглюкин
5. Регидратационная терапия при ИБС. Объем инфузий при ишемической болезни сердца
6. Регидратация при гипертонической болезни. Объем инфузий при гипертонической болезни
7. Регидратация при сахарном диабете. Объем инфузий при сахарном диабете
8. Нарушения гомеостаза при алкоголизме. Инфузионная терапия при алкоголизме
9. Инфузии в пожилом возрасте. Объемы инфузионной терапии в старости
10. Осложнения инфузионной терапии. Причины осложненной регидратации
Источник
Регидратация (водно-электролитная терапия) – это процесс восполнения потерянных организмом объемов жидкости и ионов. Для его осуществления применяют различные средства для регидратации, причем вводить их можно:
- питье или зондовое введение (перорально),
- капельницы (парентерально — внутривенно).
Выбор конкретного препарата существенно зависит от причины дегидратации, степени ее выраженности и вида нарушений обмена веществ.
Механизмы обезвоживания
Постоянство водно-электролитного баланса в организме зависит от объема жидкости и концентрации различных ионов: натрий, калий, кальций, бикарбонаты, хлор. Прежде всего, обезвоживание наступает, когда изменяется содержание калия, натрия и молекул воды, что негативно влияет на клетки. Существует три типа дегидратации с разным механизмом возникновения:
- Изотоническая, при которой частицы натрия и калия одновременно с водой устремляются внутрь клеток.
- Гипертоническая, когда содержание натрия увеличивается в крови, а жидкость стремится «за ним» из клеток.
- Гипотоническая, при которой вода и натрий начинают переходить внутрь клеток и резко снижается объем жидкости между ними.
При диарее дегидратация объясняется одним из трех вариантов механизмов:
Патогенез | Характеристики |
Осмотическая | Объемный водянистый стул из-за повышенной осмолярности содержимого кишечника, которая «тянет» жидкость в просвет кишки. |
Секреторная | Обильный жидкий стул (часто без самих каловых масс) из-за токсического влияния на особый фермент в кишечной стенке, который усиленно «выбрасывает» молекулы воды в просвет кишечника. |
Экссудативная | Жидкий малообъемный стул из-за воспаления, эрозий и язв на слизистой кишечника. |
При диарее дегидратация объясняется одним из трех вариантов патогенеза заболевания, послужившего для нее причиной:
Причины
Регидратация организма показана пациентам со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:
- Инфекционная патология, прежде всего, по типу гастроэнтерита, энтероколита, гастроэнтероколита. Самыми известными инфекционными агентами, деятельность которых приводит к обильной рвоте или диарее, выступают возбудители холеры, сальмонеллеза, эшерихиоза, амебиаза.
- Пищевое отравление.
- Ожоги.
- Лихорадка.
- Тепловое поражение.
- Почечная недостаточность.
- Несахарный диабет.
- Шок (инфекционно-токсический, гиповолемический).
- Отечный синдром с полостными отеками (гидроперикард, гидроторакс, асцит и пр.).
- Отсутствие потребления жидкости при развитии гидрофобии у больных бешенством.
- Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
- Синдром мальабсорбции.
- Передозировка мочегонных средств.
Степени обезвоживания
Необходимость определения степени выраженности дегидратации организма объясняется прямой ее зависимостью от объема и пути введения вводимых препаратов. Для этого учитывают многие показатели:
Показатель | Легкая степень | Средняя степень | Тяжелая степень | Очень тяжелая степень |
Процент потерянной жидкости (%) | 3 и менее | 4-6 | 6-9 | 10 и более |
Диарея или рвота (количество раз в сутки) | 5 и менее | 10-20 | 20 и более | Беспрерывно |
Жажда | Слабая | Умеренная | Резко выраженная | Неутолимая / отсутствие возможности пить |
Диурез | Нормальный | Снижение | Олигурия | Анурия |
Глазные яблоки | Нормальные | Нормальные | Западают | Резко западают |
Слизистая оболочка | Влажные | Суховатые | Сухие | Резко сухие, красные |
Судороги в конечностях | Нет | Только в нижних отделах конечностей без болей | Болезненные, продолжительные | Распространенные с тоническим напряжением мышц |
Дыхание | Нормальное | Нормальное | Умеренное учащение | Выраженное учащение |
Кожный тургор | Нормальный | Нормальный | Снижен | Резко снижен |
Цианоз кожи | Нет | В области носогубного треугольника | Акроцианоз | Диффузный резкий |
Голос | Нормальный | Нормальный | Хриплый | Афония |
Пульс (уд/мин) | Норма | До 100 | 100-120 | Более 120 |
Уровень систолического АД | Норма | До 100 | 60-100 | Менее 60 |
Препараты для пероральной регидратации предпочтительно назначать при дегидратации легкой и средней степени. Для пациентов с тяжелым и очень тяжелым обезвоживанием без сомнения подойдут препараты парентеральной регидратации. Кроме того, в случаях, когда можно справиться пероральными лекарствами, они также помогают профилактировать парентеральный путь передачи инфекции. Внутривенные вливания регидратантов в большем проценте случаев вызывают побочные реакции.
Этапы регидратации
Существует два этапа регидратационного лечения (это касается и пероральных, и внутривенных препаратов).
- На первом этапе происходит восстановление жидкостного и электролитного объема, который был у пациента до старта терапии. Сигнал к завершению первого этапа – стабилизация гемодинамических показателей, улучшение объема диуреза и угасание эпизодов диареи.
- Практически всегда необходим второй этап – активная коррекция тех водно-электролитных нарушений, которые продолжают определяться у пациента. Обязателен контроль гидробаланса пациента за сутки с подсчетом всей потребляемой жидкости за сутки, в т.ч. в блюдах, и объема диуреза.
Параллельно с регидратационной терапией обязательна коррекция причин, вызвавших обезвоживание:
- Одновременно с регидратацией при диарее инфекционного происхождения назначают антибактериальные или противовирусные препараты,
- контролируют анализы крови и мочи, температурную реакцию,
- а в конце добавляют пробиотические препараты, восстанавливающие микрофлору желудочно-кишечного тракта.
- Диарея, обусловленная дисбактериозом, приемом антибиотиков и сопровождающаяся явлениями обезвоживания, требует назначения противодиарейных средств, к примеру, энтерола. Регидратация при приеме энтерола проводится по тем же принципам, что описаны выше.
- Шоковое состояние требует назначения глюкокортикостероидов.
Пероральные регидратанты
Оральная регидратация – введение специальных растворов внутрь с помощью обычного их питья или через назогастральный зонд. К зарегистрированным на территории РФ средствам для пероральной регидратации относят:
Парентеральные регидратанты
Растворы для регидратации с парентеральным путем введения практически всегда назначаются пациентом в капельном режиме. При их применении более внимательно относятся к контролю электролитов крови, так как обычно в них содержится большее количество компонентов.
Рингер
|
Стерофундин
|
Дисоль
|
Трисоль
|
Ацесоль
|
Квинтасоль
|
Регидратация у детей
Детский организм более чувствителен к дефициту жидкости, при этом в нем содержится больший объем жидкости, нежели чем взрослый. Скорость детского обмена веществ и электролитов совместно с несовершенством нервной и гуморальной его регуляции делает ребенка уязвимым перед влиянием обезвоживающих факторов.
Каждому ребенку, особенно детям до года, показан осмотр врача. Так же, как и для взрослых, при легкой и средней степени обезвоживания применимы оральные растворы. Парентеральное введение препаратов подойдет при неэффективности перорального либо при тяжелом и очень тяжелом обезвоживании. В регидратации у детей очень важно дробное введение растворов через каждые 10-12 минут: по чайной ложке для малышей до года, по две чайные ложки для детей 1-3 лет, по столовой ложке для детей старшего возраста.
Примеры регидратирующих средств для детей указаны в таблице:
Торговое название | Способ применения, цена (руб.) |
Квинтасоль | Раствор: вводить внутривенно капельно из расчета 5-10 мл на 1 кг массы тела в сутки со скоростью 30-60 капель в минуту. |
Рингер | Раствор: вводить внутривенно капельно из расчета 5-10 мл на 1 кг массы тела в сутки со скоростью 30-60 капель в минуту. |
Гидровит форте | Порошок для перорального раствора: содержимое 3-5 упаковок растворить в 1/2 литра кипяченой охлажденной воды; режим дозирования из расчета по 150 мл на 1 кг массы тела. |
Регидратация в домашних условиях
С целью устранения симптомов обезвоживания не всегда имеется возможность купить готовый солевой раствор в аптеке. В этом случае можно прибегнуть к домашнему приготовлению регидратационного раствора. Он так же, как и обычный сертифицированный препарат, должен восполнять дефицит жидкости и электролитов. Наиболее просто сделать пероральную смесь из следующих компонентов:
- Теплая чистая вода в объеме 4-х стаканов среднего объема.
- Три чайные ложки сахара (полные, с горкой).
- 1/2 чайной ложки поваренной соли.
Для регидратации в домашних условиях необходимо придерживаться определенных правил:
- Не пить раствор весь залпом во избежание рвотных позывов.
- Употребление должно быть постепенным, маленькими порциями по 1-2 чайные ложки в течение каждых 5 минут.
- Идеальная температура раствора – 36,6-36,8 градусов по Цельсию (нормальная температура тела).
- Временно ограничить прием пищи любой консистенции.
- Постоянно контролировать уровень АД, пульс, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, объем мочеиспускания.
Восполнение потерянного объема жидкости вследствие различных причин должно проводиться осторожно и с учетом всех противопоказаний препаратов. При отсутствии эффекта от мероприятий по регидратации обязательно немедленное обращение к специалистам.
Источник
Комментарии
Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей является развитие обезвоживания. Поэтому основой рационального лечения больных острыми кишечными инфекциями (ОКИ), особенно в дебюте заболевания, является широкое использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с правильным питанием (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ 2010 г.)
Этапы проведения пероральной регидратации при ОКИ (при обезвоживании 1-2 степени).
Время проведения | I этап | II этап |
в первые 6 часов лечения | до прекращения диареи | |
Цель | коррекция водно-электролитного дефицита, имеющегося к началу лечения | поддерживающая терапия: восполнение продолжающихся потерь жидкости организмом |
Объем вводимой жидкости | определяется по степени дегидратации (по соответствующему ей дефициту массы тела) и/или по соответствующим клиническим симптомам (см. Приложение 1, Приложение 2, Приложение 3) | объем поддерживающей регидратации рассчитывается с учетом предполагаемых или установленных (измеренных) объемов патологических потерь жидкости; объем вводимого раствора равен количеству продолжающихся потерь жидкости со рвотой и испражнениями (см. Приложение 4) |
Схема выпаивания | вся жидкость необходимого объема равномерно распределяется на заданное время (например, по 1-2 чайной или столовой ложке каждые 5-10 мин). Не вводить одномоментно большой объем жидкости во избежание провокации/усиления рвоты | |
Шаг наблюдения | 4 – 6 часов | 6 часов |
Определение эффективности проводимой регидратации | по уменьшению объема потерь жидкости (с жидким стулом и рвотой), стабилизации/улучшению общего состояния больного (снижение температуры тела, восстановление диуреза, уменьшение симптомов интоксикации и др.) | по уменьшению объема потерь жидкости (с жидким стулом и рвотой), прекращению потерь массы тела/прибавке в весе и улучшению общего состояния больного |
При отсутствии эффекта от проводимой пероральнои регидратации, что проявляется в нарастании потерь жидкости с рвотой и диарейными массами, при отказе от еды и воды, при некупирующейся гипертермии рекомендован перевод на парентеральную регидратацию. При развитии осложнений (отеки, олигурия) следует прекратить пероральную регидратацию. |
Приложение 1. Оценка тяжести дегидратации у детей (рекомендации ВОЗ)
Признак | Степень обезвоживания (% потери массы тела) | ||
1 легкая (1 – 5%) | 2 средней тяжести (6 – 9%) | 3 тяжелая (10% и более) | |
Стул | Жидкий 4 – 6 раз в сутки | Жидкий, до 10 раз в сутки | Водянистый, более 10 раз в сутки |
Рвота | 1-2 раза | Повторная | Многократная |
Жажда | Умеренная | Резко выражена | Слабое желание пить |
Внешний вид | Ребенок возбужден, капризен | Беспокойство или заторможенность, состояние напряженности или тревоги | Сонливость, ребенок может быть в бессознательном состоянии |
Эластичность кожи | Сохранена | Снижена (кожная складка расправляется замедленно) | Резко снижена (кожная складка расправляется через 2 с) |
Глаза | Нормальные | Запавшие | Резко западают |
Слезы | Есть | Нет | Нет |
Большой родничок | Нормальный | Западает | Резко втянут |
Слизистые оболочки | Влажные или слегка суховаты | Суховатые | Сухие, резко гиперемированы |
Тоны сердца | Громкие | Приглушены | Глухие |
Тахикардия | Отсутствует | Умеренная | Выраженная |
Пульс на лучевой артерии | Нормальный или слегка учащен | Быстрый, слабый | Частый, нитевидный, иногда не прощупывается |
Цианоз | Отсутствует | Умеренный | Резко выражен |
Дыхание | Нормальное | Умеренная одышка | Глубокое, учащенное (токсическая одышка) |
Голос | Сохранен | Ослаблен | Нередко афония |
Диурез | Нормальный | Снижен | Значительно снижен (отсутствует в течение 6-8 ч) |
Температура тела | Нормальная или повышена | Часто повышена | Ниже нормальной |
Приложение 2.
Расчет объема жидкости для пероральной регидратации
на I этапе при обезвоживании 1-2 степени
мл/час = (М х Р х 10): 6, где
мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час
М – фактическая масса тела ребенка в кг
Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза
10- коэффициент пропорциональности
Приложение 3.
Ориентировочные количества раствора в зависимости от фактического веса ребенка и степени обезвоживания (если невозможно точно установить процент острой потери массы тела)
Масса тела (кг) | Количество (мл) раствора, необходимого на первые 6 ч при эксикозе | ||
1 степень | 2 степень | 3 степень* | |
5 | 250 | 400 | 500 |
10 | 500 | 800 | 1000 |
15 | 750 | 200 | 1500 |
20 | 1000 | 600 | 2000 |
25 | 1250 | 2000 | 2500 |
30 | 500 | 2400 | 3000 |
40 | 2000 | 3200 | 3500 |
* в сочетании с внутривенным введением растворов
Приложение 4.
Расчет объема жидкости для пероральной регидратации на II этапе
Ребенок каждые последующие 6 часов получает столько растворов, сколько он потерял жидкости за это время. При невозможности точного учета потерь жидкости с диареей, ребенку в возрасте до 2-х лет следует давать по 50 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации в течение 1 часа, а детям старше 2-х лет по 100-200 мл
При сопуствующих диарее состояниях вводится дополнительный объем растворов:
- гипертермия – на каждый 1° свыше 37° более 6 часов -дополнительно 10 мл/кг/сут
- в одышка – на каждые 20 дыханий свыше возрастной нормы -дополнительно 15 мл/кг/сут
- продолжающаяся рвота-дополнительно от 10 до 30 мл/кг/сут
При кишечных инфекциях, когда в основе диареи лежит гиперосмолярность химуса, предпочтение для проведения оральной регидратации следует отдать гипоосмолярным глюкозо-солевым растворам «Humana Электролит» и «Humana Электролит с фенхелем» (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ 2010 г.). Согласно рекомендациям ВОЗ при лечении растворами с пониженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике и сокращаются объем и длительность диареи.
Рекомендации ESPGAN | Humana Электролит с фенхелем | Humana Электролит (со вкусом банана) | ||
Возраст | с первых дней жизни | с 3 лет | ||
Энерг.ценнность | ккал/кДж | 80/330 | 80/330 | |
Глюкоза | ммоль/л | 74-111 | 87 | 86 |
Мальтодекстрин | ммоль/л | 0,1 | 0,1 | |
Натрий | ммоль/л | 60 | 60 | 60 |
Калий | ммоль/л | 20 | 18 | 20 |
Хлорид | ммоль/л | > 25 | 49 | 49 |
Цитрат | ммоль/л | 10 | 10 | 10 |
Осмолярность | мосмоль/л | < 250 | 188 | 230 |
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник