Полижинакс лечение кишечной палочки

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«Российский журнал кожных и венерических болезней»; 2001; № 3; с. 48-50.

К. М. Ломоносов, О. Л. Иванов
Кафедра кожных и венерических болезней (зав. – проф. О.Л.Иванов), ММА им. И. М. Сеченова

РЕЗЮМЕ

Представлены данные бактериологического исследования мик рофлоры влагалища у 75 женщин, страдавших урогенитальным хламидиозом, гонореей и трихомониазом. У 85 % женщин выявлен сопутствующий бактериальный и/или кандидозный вагиноз. Показана высокая эффективность Полижинакса в комплексной терапии при инфекциях, передаваемых половым путем, у женщин репродуктивного возраста.

Ключевые слова: Полижинакс, бактериальный вагиноз.

Сразу же после того, как Левенгук в конце XVII века изобрел микроскоп, было доказано, что здоровый человек является хозяином стабильной популяции микроорганизмов. В 1895 году Додерлейн впервые обнаружил при микроскопии мазков из влагалища грам-положительные палочки (называемые в настоящее время лактобактериями) и опубликовал классический материал о микробной флоре влагалища. По мере того, как развивалась таксономия микроорганизмов и в диагностику внедрялись бактериологические среды, накапливалось все больше и больше сведений о составе микрофлоры влагалища. Главной характеристикой нормальной микрофлоры гениталий здоровых женщин детородного возраста является ее относительное многообразие. Одновременно из влагалища и шейки матки может быть выделено 10-15 видов аэробных и анаэробных микроорганизмов. Как участники микробного биоценоза гениталий описаны представители двух десятков семейств и родов микроорганизмов. Отношение количества анаэробных и аэробных микроорганизмов в нормальной микрофлоре составляет примерно 10:1. В 1 мл влагалищного отделяемого содержится 100 млн. аэробных и 1 млрд. анаэробных колониеобразующих клеток [3].

В половых путях здоровых женщин среди представителей нормальной микрофлоры преобладают аэробные и анаэробные лактобактерии (палочки Додерлейна). Согласно установившимся представлениям, эти бактерии осуществляют защитную функцию – конкурируя с более патогенными микроорганизмами за счет создания в первую очередь кислой среды во влагалище.

Остальные грамположительные влагалищные палочки представлены в основном коринебактериями. Эти микробы присутствуют в небольшом количестве, при микроскопии почти не выявляются и могут быть обнаружены только культуральными методами. Патогенность их невысока, поэтому как возбудители патологических процессов они рассматриваются редко.

Среди грамположительной кокковой флоры преобладают анаэробные стрептококки, которые нередко вызывают перинатальные инфекции и послеродовые эндометриты. Среди грамотрицательных аэробов доминируют палочковидные формы, при этом превалируют кишечные палочки (эшерихии). Другие виды представлены клебсиеллами, энтеробактериями, протеями. Другие аэробы и анаэробы содержатся в небольших количествах и обнаруживаются редко.

Гуморальные факторы (система комплимента, лизоцим, опсонины, фибронектин, бета-лизины и др.) в комплексе с клеточными факторами (макрофаги, полиморфноядерные лейкоциты, Т-лимфоциты) и элементами местного иммунитета (Ig А-антитела) формируют защитные барьеры, обеспечивающие динамическое равновесие между макроорганизмом и нормальной микрофлорой. В свою очередь нормальная микрофлора является одним из звеньев механизма, регулирующего постоянство влагалищной среды путем подавления патогенных бактерий.

Несмотря на относительную стабильность микробных ассоциаций нормальной микрофлоры влагалища, нередко наблюдаются ее изменения, обусловленные как состоянием макроорганизма, так и различными экзогенными воздействиями.

Важными экзогенными факторами, приводящими к изменению микрофлоры влагалища (дисбактериозу), являются возбудители заболеваний, передаваемых половым путем, которые, попадая на гениталии, вступают в конкуренцию с нормальной микрофлорой. Этому способствует и применение антибиотиков, необходимых для лечения большинства урогенитальных инфекций [2,8,9]. Так, 70% женщин с кандидозным вульвовагинитом до развития кандидоза получали лечение антибиотиками [6]. Дисбактериоз мочеполовой системы может быть первопричиной так называемых неспецифических бактериальных вагинозов. Бактериальные вагинозы (неспецифические вагиниты), вызываемые стафилококками и другими представителями банальной кокковой флоры встречаются не слишком часто [7], т.к. их возбудители обладают низкой патогенностью и вызывают воспаление лишь при массивной инвазии.

Нами было проведено бактериологическое исследование микрофлоры влагалища (с определением титра в исследуемом материале микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, Streptococcaceae, Staphylococcos) у 75 женщин, страдавших урогенитальным хламидиозом, гонореей и трихомониазом.

Диагноз урогенитального хламидиоза, гонореи и трихомониаза устанавливался на основе бактериоскопического и ДНК-исследования материала из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища.

Жалобы наших пациенток были однотипными, они не носили специфический для какого либо заболевания характер и заключались в наличии выделений из половых органов (иногда с неприятным запахом), ощущений зуда и жжения различной степени выраженности. При осмотре обращала на себя внимание гиперемия и отечность слизистой влагалища, усиленная экссудация, вплоть до выраженных белей.

Как видно из таблицы, у 64 (85%) пациенток наряду с основным заболеванием (хламидиозом, гонореей или трихомониазом) имелся сопутствующий бактериальный вагиноз и/или кандидоз.

Таблица.
Результаты бактериологического исследования выделений из влагалища у женщин с урогенитальным хламидиозом, гонореей и трихомониазом (n=75)

Бактерии-участники микробного биоциноза гениталий (КОЕ/мл)	Число случаев, когда количество бактерий превышало норму (% от общего числа)
Эшерихии	27 (36 %)
Протей вульгарный	31 (41,3 %)
Клебсиелла	22 (29,3 %)
Энтерококки	38 (50,7 %)
Стафилококк золотистый	28 (37,3 %)
Кишечная палочка	20 (26,7 %)
Грибы рода кандида	31 (41,3 %)

Нами в комплексной терапии этих пациенток наряду с основной этиотропной терапией было проведено и местное лечение, направленное как на санацию от непосредственного возбудителя заболевания и сопутствующей кандидозной инфекции (в 41,3% случаях), так и на профилактику вторичного дисбактериоза влагалища.

В качестве такого местного средства мы применяли препарат Полижинакс – комбинированный препарат, выпускаемый фирмой «Иннотек Интернасиональ» (Франция) в виде вагинальных капсул, содержащих неомицин сульфат, полимиксин В сульфат, нистатин и гель диметилполисилоксан.

Неомицина сульфат – это комплекс антибиотиков неомицина А, неомицина В и неомицина С, образующихся в процессе жизнедеятельности лучистого грибка актиномицета Streptomyces fradie или родственных ему микроорганизмов. Достоинством этого антибиотика является широкий спектр бактерицидного действия на грам-положительную флору (стафилококки, стрептококки, кишечную палочку, протей). Антибиотик легко растворим в воде, эффективен при гнойных заболеваниях кожи, устойчивость к нему развивается медленно. Однако препарат не действует на грибы, вирусы, анаэробную флору.

Сульфат полимиксина В – полипептидный антибиотик из группы полимиксинов, высоко эффективен в отношении грам-отрицательных микроорганизмов, включая синегнойную палочку. Препарат легко растворим в воде, при местном применении практически не всасывается. Устойчивость и повышенная чувствительность (сыпь, зуд) к полимиксину встречаются редко. Препарат не действует на аэробную кокковую флору, анаэробы, большинство штаммов протея.

Нистатин – противогрибковый препарат полиеновой группы, продуцируемый актиномицетом Streptomypes noersei, активен в отношении дрожжеподобных грибов Candida, Histoplasma, Coccidioides, Cryptocoques.

Гель диметилполисилоксана обладает обволакивающим, противозудным и противоотечным действием, способствует проникновению действующих веществ в вагинальные складки, дает местный противовоспалительный и гипосенсибилизирующий эффект.

Полижинакс широко используется в гинекологической и дерматовенерологической практике при лечении вульвовагинитов различной этиологии [1, 4, 5].

Нами Полижинакс применялся в сочетании с основной этиотропной терапией по 1 вагинальной капсуле на ночь в течение 6-12 дней. Длительность назначения Полижинакса зависела от результатов динамического бактериологического исследования и длительности этиологического лечения. Двенадцатидневный курс лечения Полижинаксом рекомендовали, если результаты исследования влагалищного секрета показывали наличие инфекционного агента, не чувствительного к препарату, назначенному по поводу основного заболевания. В профилактических целях, учитывая высокий риск развития неспецифических бактериальных и кандидозных вагинитов при длительном использовании антибиотиков, Полижинакс назначали в течение 6 дней. Переносимость Полижинакса была хорошей, лишь у двух пациенток наблюдалось временное увеличение интенсивности зуда после начала лечения Полижинаксом.

После проведения терапии все женщины отмечали улучшение общего состояния, исчезновение зуда, жжения, неприятных ощущений в области наружных гениталий и влагалища, значительное уменьшение вагинальной секреции.

По окончании лечения проводились бактериоскопия, ИФА или ДНК-диагностика, а также посев. У 71 пациентки (95%) отмечались стерильные бактериологические посевы.

ВЫВОДЫ:

1. У 85% женщин, обращающихся за венерологической помощью, помимо гонореи, трихомониаза или хламидиоза выявляется сопутствующий бактериальный и/или кандидозный вагиноз.
2. Для повышения достоверности результатов обследования целесообразно применять одновременно как бактериоскопические, так и культурные методы диагностики.
3. Лечение женщин с трихомониазом, хламидиозом или гонореей следует осуществлять как с учетом основного этиологического фактора, так и с учетом изменений биоценоза гениталий и длительности основной антимикробной терапии.
4. Полижинакс высокоэффективен у женщин репродуктивного возраста для лечения и профилактики неспецифических вагинозов, обусловленных условно-патогенной флорой.
5. Учитывая, что в повседневной практике при наличии специфической инфекции дополнительная бактериологическая диагностика не проводится, Полижинакс при хламидиозе, трихомониазе или гонорее у женщин может быть рекомендован в качестве сопутствующей терапии.

Список литературы:
1. Борисенко К.К., Зудин Б.И. Полижинакс в лечении неспецифических вагинитов // Ассоциация Санам. – 1995. С. 7.
2. Воробьев А.А., Абрамов Н.А., Бондаренко В.М. и соавт. Дисбактериозы – актуальная проблема медицины. Дисбактериозы и эубиотики: Всерос. научно-практическая конференция, посвящ. 100-летию МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского: Тез. докл. – М„ 1996. – С. 42.
3. Колуканов И.Е., Чайка Н.А., Гарднереллез // Ст-Петербург, 1994. – С. 42.
4. Мирзабалаева А.К., Кахели М.А. Полижинакс и атрикан в лечении вульвовагинитов различной этиологии // Вестник дерматологии и венерологии. – 1997, № 7. – С. 72-74.
5. Плахотная Г.А., Дорожкова И.Р. Рациональная противогрибковая терапия урогенитального кандидоза при заболеваниях, передающихся половым путем // Тез. докл. 3-го Международного микологического симпозиума. – Ст-Петербург, 1995. – С. 101.
6. Суколин Г.И. Кандидоз гениталий: болезнь, передаваемая половым путем? // Вестник дерматологии и венерологии. – 1997, № 3. – С. 39-41.
7. Bowie W.R. Urethritis in males // Sexuall transmitted diseases / Ed.K.K.Holmes et al. – New York, 1984. – P. 638-650.
8. Forsgreen A., Bredbery A., Riesbeck K. Effect of ciprofloxacin on human lymphocytes -laboratory studies. Scand. J. Infect. Dis. – 1989, 60: Suppl: 39 S-45 S.
9. Kisina V.I. Therapeutic strategy for urogenital chlamydiasis // Vestnik Dermatologii I Venerologii. 1998, N 3. – P. 12-16.

Проведена оценка действия полижинакса на суточные культуры 163 штаммов микроорганизмов, выделенных из влагалища женщин репродуктивного возраста в опыте in vitro. Исследовались концентрированный раствор полижинакса и разведения этого препарата в изотоническом растворе натрия хлорида. Установлено, что грамотрицательные бактерии высокочувствительны к антибактериальным препаратам, входящим в состав полижинакса. Дрожжеподобные грибы рода Candida чувствительны к нистатину, который входит в состав полижинакса. Лактобациллы, выделенные из влагалища женщин репродуктивного возраста, резистентны к полижинаксу даже в самой низкой концентрации.

Ключевые слова: вульвовагинит, культуры микроорганизмов, выделенных из влагалища женщин, полижинакс.

The effect of polygynax on 24-hour cultures of 163 strains of the microorganisms isolated from the vagina of reproductive-aged women was evaluated in an in vitro experiment. The concentrated solution of polygynax and its dilutions in isotonic sodium chloride solution were tested. Gram-negative bacteria were found to be highly susceptible to the antibacterial agents contained in polygynax. Yeast-like fungi of the genus Candida were susceptible to nystatin that is a component of polygynax. The lactobacilli isolated from the vagina of reproductive-aged women were resistant to polygynax even at the lowest concentration.

Key words: vulvovaginitis; cultures of microorganisms isolated from the female vagina, polygynax.

Проблема выделений из влагалища — самая распространенная жалоба среди женщин, обратившихся за амбулаторной гинекологической помощью. Причина этих выделений — наличие бактериального вагиноза, вульвовагинита, цервицита [1]. Этиология перечисленных заболеваний может быть самой разнообразной. При бактериальном вагинозе превалируют факультативные и облигатные анаэробные бактерии. При вульвовагините наиболее частыми возбудителями являются трихомонады, дрожжеподобные грибы рода Candida, а также ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов. Цервицит наиболее часто вызывается хламидиями, гонококками, микоплазмами, относящимися к виду Mycoplasma genitalium [1—3].

В связи с тем что часто эти заболевания вызываются ассоциациями разных микроорганизмов, необходим поиск комбинированных препаратов, способных активно влиять на те микроорганизмы, которые могут составлять этиологическую структуру инфекций нижних отделов генитального тракта [6].

Таким средством является полижинакс — комбинированный препарат в виде вагинальных капсул, содержащий неомицина сульфат 35 000 МЕ, полимиксина В сульфат 35 000 МЕ и нистатин 100 000 МЕ. Спектр действия этого препарата достаточно широк. Он оказывает действие на дрожжеподобные грибы, грамположительные и грамотрицательные бактерии [4].

Цель нашего исследования — оценка действия полижинакса, комбинированного препарата, на микроорганизмы, выделенные из влагалища женщин репродуктивного возраста в опыте in vitro.

Материал и методы

В исследование были включены 163 штамма микроорганизмов: Candida albicans (10 штаммов), Esherichia coli (14 штаммов), Citrobacter spp. (14 штаммов), Klebsiella spp. (11 штаммов), Proteus spp. (16 штаммов), Pseudomonas aeruginosa (10 штаммов), Haemophilus spp. (10 штаммов), Streptococcus agalactiae (11 штаммов), Streptococcus spp. (14 штаммов), Enterococcus spp. (11 штаммов), Staphylococcus aureus (18 штаммов), Staphylococcus saprophyticus (5 штаммов), Lactobacillus spp. (19 штаммов). Все микроорганизмы были выделены из влагалища женщин репродуктивного возраста.

В опыте in vitro использовали суточные культуры бактерий, выращенные в жидких питательных средах: в среде Сабуро для дрожжеподобных грибов, среде MRS для лактобацилл и в тиогликолевой среде для факультативных анаэробных бактерий.

Капсулы полижинакса вскрывали и растворяли их содержимое в изотоническом растворе натрия хлорида. Исследовались следующие разведения полижинакса: концентрированный раствор (содержимое 1 капсулы), далее разведения этого препарата в изотоническом растворе натрия хлорида 1:10, 1:100 и 1:1000.

Для определения чувствительности микроорганизмов к препарату использовали следующие питательные среды: Muller-Hinton Agar и Blood Muller-Hinton Agar (BioRad, США) с добавлением 3% донорской эритроцитарной массы и 2% сыворотки крупного рогатого скота. Выбор питательной среды проводили в зависимости от требовательности микроорганизма к условиям культивирования.

При проведении исследования 0,5 мл культуры микроорганизма из жидкой питательной среды наносили на поверхность плотной питательной среды (Muller-Hinton Agar или 5% Blood Muller-Hinton Agar) и равномерно с помощью шпателя распределяли по поверхности среды. Затем поочередно на четыре сектора калиброванной петлей наносили разведения полижинакса — от концентрированного препарата до его разведений (от 1:10 до 1:1000), на сектора 1, 2, 3 и 4 соответственно. Чашки Петри с нанесенными культурами и разведениями препарата инкубировали 24 ч при температуре термостата 37 oС. Культуры лактобацилл и Streptococcus sрp. инкубировали в анаэростате с Gas Pack («HiMedia», Индия) при температуре 37 oС 24 ч.

Учет результатов чувствительности микроорганизмов к препарату в разных разведениях проводили визуально, замеряя диаметр зоны задержки роста. Чувствительной к данному препарату считали культуру микроорганизмов с диаметром задержки роста для дрожжеподобных грибов более 18 мм (по нистатину), для других микроорганизмов более 17 мм (по неомицину).

Результаты и обсуждение

В табл. 1 приведены данные по чувствительности 10 штаммов Candida albicans, выделенных из влагалища женщин репродуктивного возраста, к полижинаксу. Все изоляты этих дрожжеподобных грибов были чувствительны к этому препарату, исследуемому как в цельном виде (без разведения), так и в разведениях в 10, 100 и 1000 раз.

Таблица 1. Чувствительность дрожжеподобных грибов рода Candida к полижинаксу

Род гриба	Препарат без разведения	Коцентрация препарата
	Препарат без разведения	0,1		0,01		0,001
	чув., %	уст., %	чув, %	уст., %	чув. %	уст., %	чув., %
Candida albicans (n=10)	100		100		100		100

Эти данные свидетельствуют о том, что нистатин, входящий в состав полижинакса, является эффективным препаратом в лечении кандидозного вульвовагинита.

Результаты исследования чувствительности грамотрицательных микроорганизмов к полижинаксу приведены в табл. 2.

Таблица 2. Чувствительность грамотрицательных микроорганизмов к полижинаксу

Микроорганизм	Препарат без разведения	Коцентрация препарата
	Препарат без разведения	0,1		0,01		0,001
	чув., %	уст., %	чув, %	уст., %	чув. %	уст., %	чув., %
Грамотрицательные микроорганизмы (n=75)	100		100	22,676	77,33	32,00	68,00
Escherichia coli, n=14	100		100		100		100
Citrobacter spp., n=14	100		100		100	14,29	85,71
Klebsiella spp., n=11	100		100		100	27,27	72,73
Proteus spp., n=16	100		100	50,0	50,0	100
Pseudomonas aeruginosa, n=10	100		100	90,00	10,00	100
Haemophilus spp., n=10	100		100		100		100

Поиск препаратов, эффективных в отношении бактерий, относящихся к семейству Enterobacteriaceae, очень важен, так как именно эти микроорганизмы являются частыми возбудителями неспецифических вульвовагинитов. Кроме того, в настоящее время описаны случаи выявления резистентности грамотрицательных бактерий к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам [5, 7].

В состав полижинакса входит неомицина сульфат и полимиксин В. Неомицин — антибактериальный препарат, оказывающий бактерицидное действие как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы, а полимиксин действует преимущественно на грамотрицательные микроорганизмы. Поэтому не удивительно, что in vitro полижинакс эффективно действует на значительный спектр грамотрицательных бактерий. Их количество было значительным в исследовании — 75 штаммов.

Полижинакс без разведения и в разведении 1:10 (т.е. в концентрации 0,1) оказывал 100% эффект на все грамотрицательные микроорганизмы. Это имеет большое клиническое значение, так как капсула препарата вводится во влагалище, и препарат поступает в просвет влагалища в концентрированном виде. Что касается чувствительности грамотрицательных микроорганизмов к большим разведениям полижинакса (в 100 и 1000 раз), то лишь протей и синегнойная палочка были резистентны к этим разведениям препарата. В клинической практике вряд ли следует ожидать большого разведения препарата вагинальными выделениями.

Что касается чувствительности грамположительных бактерий к антибиотикам, входящим в состав полижинакса в неразведенном состоянии препарат оказывает также 100% бактерицидный эффект (табл. 3). В разведении 1:10 число чувствительных штаммов микроорганизмов остается высоким — от 100 до 90,9%. Отрадно отметить, что Staphylococcus aureus и Staphylococcus saprophyticus оказываются высокочувствительными к препарату и в разведении 1:100.

Таблица 3. Чувствительность грамположительных микроорганизмов к полижинаксу

Микроорганизм	Препарат без разведения	Коцентрация препарата
	Препарат без разведения	0,1		0,01		0,001
	чув., %	уст., %	чув, %	уст., %	чув. %	уст., %	чув., %
Грамположительные микроорганизмы (n=59)	100	3,39	96,61	23,73	76,27	62,71	37,29
Streptococcus agalactiae (gr. B) (n=11)	100	9,1	90,9	81,82	18,18	100
Streptococcus spp. (n=14)	100		100		100	14,29	85,71
Enterococcus sрp. (n=11)	100	9,1	90,9	45,45	54,65	100
Staphylococcus aureus (n=18)	100		100		100	66,67	33,33
Staphylococcus saprophyticus (n=5)	100		100		100	20,00	80,00

Очень важным аспектом в изучении антибактериальных препаратов, назначаемых вагинально, является исследование их эффективности в отношении лактобацилл, выделяемых из вагинального биотопа. Важно, чтобы вагинальные лактобациллы были резистентны к изучаемому препарату, что гарантирует отсутствие негативного воздействия антибиотиков, входящих в состав полижинакса, на нормальную микрофлору влагалища [8].

Данные по чувствительности вагинальных лактобацилл к полижинаксу представлены в табл. 4. Из приведенных данных видно, что все лактобациллы (19 штаммов), выделенные из влагалища женщин, были резистентны к антибактериальным препаратам, входящим в состав полижинакса.

Таблица 4. Чувствительность лактобацилл к полижинаксу

Лактобациллы	Препарат без разведения	Коцентрация препарата
	Препарат без разведения	0,1		0,01		0,001
	чув., %	уст., %	чув, %	уст., %	чув. %	уст., %	чув., %
Lactobacillus spp. (n=19)		100		100		100

Данные по чувствительности и резистентности разных групп микроорганизмов к полижинаксу суммированы на рисунке (а, б). Таким образом, полижинакс является медикаментозным препаратом, высокоэффективным в отношении всех групп микроорганизмов. Однако лактобациллы во всех исследуемых разведениях препарата оказались резистентными.

Чувствительность (а) и устойчивость (б) микроорганизмов, выделенных из влагалища женщин, к полижинаксу.
Р — концентрированный раствор.

Таким образом, полижинакс, показавший in vitro высокую эффективность против большинства грамотрицательных и грамположительных бактерий, выделенных из влагалища женщин репродуктивного возраста, а также против дрожжеподобных грибов рода Candida, не оказывающий действия на вагинальные лактобациллы, может быть рекомендован для лечения вагинальных инфекций.

Выводы

1. На основании проведенного исследования по оценке действия полижинакса, комбинированного препарата, на микроорганизмы, выделенные из влагалища женщин репродуктивного возраста, в опыте in vitro установлено, что грамотрицательные бактерии (Esherichia coli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus spp. ) и грамположительные бактерии (Streptococcus agalactiae, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus) высоко чувствительны к антибактериальным препаратам, входящим в состав полижинакса.

2. Дрожжеподобные грибы рода Candida чувствительны к нистатину, который входит в состав полижинакса.

3. Лактобациллы, выделенные из влагалища женщин репродуктивного возраста, резистентны к полижинаксу, даже в самой низкой концентрации.

Литература
1. Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем. СПб: Фолиант 2004; 128.
2. Fan A.P., Xue F.X. Clinical characteristics of aerobic vaginitis and its mixed infections. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2010; 45: 12: 904—908.
3. Frey Tirri B. Antimicrobial topical agents used in the vagina. Curr Probl Dermatol 2011; 40: 36—47.
4. Goran D., Vesna A., Adela S., Biljana T.K., Snezana M. Polygynax in the treatment of fungal and non specific vaginitis. Akush Ginekol (Sofiia) 2004; 43: 6: 23—26.
5. Nolewajka-Lasak I., Rajca M., Kaminski K., Kunicka M., Krol W. Antibiotic sensitivity of Enterobacteriaceae isolated from women vagina and uterine cervix. Med Dosw Mikrobiol 2003; 55: 4: 351—356.
6. Tempera G., Furneri P.M. Management of aerobic vaginitis. Gynec Obstet Invest 2010; 70: 4: 244—249.
7. Paterson D.L. Resistance in gram-negative bacteria: enterobacteriaceae. Am J Med 2006; 119: 6: Suppl 1: 20—28.
8. Strus M., Malinowska M., Heczko P.B. In vitro antagonistic effect of Lactobacillus on organisms associated with bacterial vaginosis. J Reprod Med 2002; 47: 1: 41—46.