Посев на кишечную флору как сдавать

Бактериологический посев кала (бак посев) – это биологическое исследование испражнений, которое определяет состав и примерное количество микроорганизмов, обитающих в кишечнике человека. Для этого используется внесение частиц кала на разные питательные среды, на которых растут 3 группы микроорганизмов: нормальные (необходимы для переваривания пищи), условно-патогенные (изменяют свои свойства нормальных) и патогенные (болезнетворные). Одновременно можно установить чувствительность болезнетворных бактерий и к антибиотикам и бактериофагам.

Группы микроорганизмов кишечника:

Нормальные бактерии – бифидобактерии, молочнокислые (лактобактерии) и кишечная палочка, имеющая типичные свойства, бактероиды;
Условно патогенные бактерии – энтеробактерии, клостридии, анаэробные и неферментирующие бактерии;
Патогенные бактерии – атипичная кишечная палочка, имеющая гемолитические или ферментативные свойства, стафилококки, грибки рода кандида (дрожжевые), шигеллы, патогенные сальмонеллы, протей, синегнойная палочка.

Что показывает анализ?

Бакпосев кала устанавливает состав и количество кишечной микрофлоры. Другое название исследования – кал на дисбиоз или кал на кишечную группу.

Анализ состоит из двух этапов. На первом специально приготовленный мазок рассматривают в микроскоп, при этом обнаруживаются бактерии. Их помещают в питательные среды, которые стандартизованы (проще говоря, давно известно, какие микроорганизмы в каких средах развиваются лучше всего).

Лабораторную посуду со средами и посевом помещают в термостат, имитирующий температуру и влажность человеческого тела. В термостате среды находятся до 7 дней. Время необходимо для того, чтобы все внесенные бактерии успели размножиться и образовать колонии (колония – потомки одной бактерии). По истечении этого срока подсчитывают количество выросших бактерий и колоний.

Некоторые среды изначально содержат антибиотики или бактериофаги. Сравнивая количество колоний, выросших на обычной питательной среде и содержащей антибиотики, можно узнать, какие лекарства способны существенно уменьшить рост бактерий. Так определяется чувствительность к антибиотикам.

По результату можно судить о том, бактерии какой группы преобладают в кишечнике конкретного человека и насколько изменена нормальная микрофлора.

Как правильно сдавать анализ?

От качества сбора материала зависит достоверность анализа, поэтому все пункты нужно тщательно выполнять. Смысл всех действий – стерильность, чтобы в материал не попали бактерии, всегда находящиеся во внешней среде и не имеющие отношения к человеку.

Подготовка к сдаче исследования

При подготовке требуется соблюдать такие условия:

За 2-е суток прекратить прием препаратов, содержащих висмут (Де-нол, Викаир, Викалин, Вентрисол, Бисмофальк и подобных) и железо (Тардиферон, Ферроплект, Феррум-лек);
дождаться естественного акта дефекации, при необходимости перенеся дату сдачи материала;
если какие-то лекарства нужно принимать ежедневно, сообщить об этом врачу и лаборанту.

Чего делать ни в коем случае нельзя:

использовать слабительные, их применение искажает результат;
использовать свечи, даже глицериновые;
ставить клизму, микроклизмы (Микролакс, Норгалакс) в том числе.

Подготовка тары

Для сбора кала в аптеках имеются разовые стерильные контейнеры с ложечкой. Самый дорогой стоит до 10 рублей, есть и намного дешевле. Контейнер не должен содержать ни жидкости, ни консерванта (провизору просто сказать, что для анализа на дисбиоз). Хорошие лаборатории выдают такие контейнеры при обращении, внося стоимость в цену анализа.

Использовать другую посуду – баночки из-под детского питания и прочее – нежелательно, так как даже кипячение не обеспечивает стерильность. В домашних условиях добиться стерильности, необходимой для лабораторной посуды, невозможно.

Сбор материала

Для сбора материала использовать чистое сухое судно – для лежачих. Для ходячих – поместить в унитаз новый полиэтиленовый пакет так, чтобы пакет закрывал всю поверхность. Для детей – подстелить чистую пеленку, с подгузника брать нельзя (подгузник и тем более памперс впитывает жидкость).
После дефекации открыть контейнер, достать ложечку (прикреплена к крышке), ничего не касаясь внутри контейнера.
Собрать ложечкой материал из середины, не касаясь краев.
Заполнить контейнер не больше чем на одну треть.
Завинтить крышку.
Нанести на контейнер четкую надпись: фамилия и инициалы, год рождения, дата и время сбора материала (некоторые лаборатории требуют номер направления).

Как долго можно хранить собранный материал?

Контейнер с материалом должен быть доставлен в лабораторию в течение 3-х часов. Если привезти позже, лаборатория просто не примет, поскольку анализ не может быть достоверным.

В пути желательно избегать попадания прямого солнечного света и перегревания. Лучше всего поместить контейнер, обернутый полиэтиленовым пакетом, в сумку или портфель. Нельзя ставить его на переднюю панель автомобиля, держать у печки или носить под шубой. Зимой достаточно той температуры, что есть в сумке или портфеле, укутывать не надо.

Некоторые лаборатории допускают прием материала через 8 часов, если он хранился в холодильнике. Это нужно уточнить в лаборатории.

Расшифровка показателей

Полную оценку дает врач, приведенные ниже данные – ориентировочные.

Бланк каждой лаборатории содержит нормальные средние или референсные значения, с ними сравнивают полученные показатели.

Референсные значения находятся в пределах:

типичная кишечная палочка – от 107 до 108;
палочки лактозонегативные – менее 105;
кишечная палочка гемолитическая – отсутствует;
протей – менее 102;
энтеробактерии условно-патогенные – менее 104;
бактерии неферментирующие – до 104;
энтерококки – до 108;
гемолитический стафилококк – отсутствует;
стафилококки прочие (сапрофитные) – до 104;
бифидобактерии – до 1010;
лактобактерии – до 107;
бактероиды (нормальные обитатели) – до 107;
клостридии – не более 105;
дрожжевые грибки – менее 103.

Гастроэнтерологи выделяют 3 степени тяжести дисбиоза:

Первая степень. Снижение количества лакто- и бифидобактерий на 1-2 порядка в сочетании с появлением кишечной палочки измененных форм (гемолитические, лактозонегативные);
Вторая степень. Значительное повышение количества условно-патогенных бактерий (до 105 колониеобразующих на грамм);
Третья степень. Высокое содержание условно-патогенных и болезнетворных бактерий.

Принципы лечения нарушений кишечной микрофлоры

Конкретное лечение назначает врач в зависимости от клинической картины и результатов обследования. Общие принципы такие:

удаление причины, вызывавшей дисбиоз – отмена антибиотиков или уничтожение инфекционного агента;
дробное питание отварной протертой пищей;
исключение алкоголя, жирного и жареного, копченостей и маринадов;
ежедневное употребление кисломолочных продуктов;
назначение лекарств для восстановления нормальной микрофлоры: пробиотиков (сухие или сорбированные штаммы бактерий), пребиотиков (питательные вещества для нормальной микрофлоры) и синбиотиков (содержат оба компонента).

Бакпосев кала быстро дает ответ на вопрос, почему нарушено пищеварение и как это исправить.

Источник

КДЦ МНИИЭМ им.Г.Н.Габричевского » Бактериология » Бактериологический посев микрофлоры кишечника

Что такое нормальная микрофлора кишечника?

В человеческом организме присутствует множество разнообразных микроорганизмов. Основным местом их скопления у человека является кишечник. Их число оценивается в 1014 – 1018 разнообразных микробов, а их объём занимает больше половины толстого кишечника. Это огромное число.

Учёными установлено, что в здоровом состоянии у человека микрофлора кишечника представляет сложную и сбалансированную систему из бифидобактерий, лактобактерий и кишечной палочкой с нормальными ферментными свойствами. Основной функцией микрофлоры, живущей в симбиозе с человеком, является защита организма от токсинов и вредных бактерий, выработка ферментов, необходимых для пищеварения, участие в обмене веществ, и защита от аллергенов проходящих через пищеварительный тракт.

Однако, не всё так просто, кроме полезных микробов в кишечнике присутствуют микроорганизмы, которые могут нанести вред здоровью человека в случае понижения иммунитета на фоне болезни или по иным причинам, их называют условно-патогенными (золотистый стафилококк, энтеробактерии и др. ). Другой группой, присутствующей в кишечнике, являются сапрофиты (энтерококки, дрожжи, эпидермальный и сапрофитный стафилококки и др.). Третья группа – транзитные микроорганизмы, попадающие в кишечник из внешней среды. Если человек здоров, то они покидают организм без следа.

Пока флора кишечника в норме и иммунитет силён, то проблем с этими группами не возникает, однако в случае заболеваний можно столкнуться с разнообразными нарушениями микроэкологии кишечника – дисбактериозом, дисбиозом, микробиоценозом. В международной научной литературе и медицинской практике данные состояния называются – микроэкологическими нарушениями микрофлоры кишечника.

В Отраслевом стандарте “Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника” (ОСТ 91500.11.0004-2003), Министерства здравоохранения РФ дано определение дисбактериоза кишечника.

Его рассматривают как клинико-лабораторный синдром, возникающий при различных заболеваниях и клинических ситуациях, характеризующихся изменениями в составе нормальной микрофлоры и появлением других различных микроорганизмов, влияющих на метаболитические и иммунные функции организма.

Подобные изменения часто несут негативный характер и отрицательно сказываются на здоровье пациента. Для полноценной диагностики и определения причин нарушений используется бактериологическое исследование на дисбактериоз.

Целью бактериологического посева на дисбактериоз является определение состава микрофлоры в месте исследования. Т.е. все присутствующие (обнаруженные ) микроорганизмы разбиваются по родам и определяется их количество в объёме исследуемого материала. В результате анализа вы сможете точно узнать какие микроорганизмы «проживают» у вас в кишечнике и в каком количестве. А это является важнейшим шагом в диагностике заболевания или иного нарушения здоровья и назначением необходимого лечения или коррекции.

Что может быть причиной НЕГАТИВНЫХ изменений микрофлоры кишечника?

Как любая сложная система организм человека подвержен влиянию множества факторов, как внешних, так и внутренних, многие из которых могут негативно влиять на микрофлору провоцировать как лёгкие, так и серьёзные нарушения здоровья.

Самые распространённые причины дисбактериоза, которые позволяет диагностировать и в дальнейшем скорректировать лечащим врачом бактериальный посев:

Инфекционные заболевания;
Вредные условия труда;
Неправильное питание;
Приём ЛЮБЫХ лекарственных средств без назначения врача;
Воздействие аллергенов;
Иммунные заболевания;
Разнообразные заболевания ЖКТ;
Бактериальные вагинозы;
Искусственное вскармливание , мастит у матери;
Различные возрастные изменения микрофлоры.

Для каждого из состояний свойственно особенное количественное и качественное содержание микроорганизмов в кишечнике. Проще говоря, на основании того в каком количестве, и какие микробы содержатся в кишечнике, можно делать выводы о причинах того или иного нарушения.

Как проводится посев на бактериальную флору кишечника?

Материалом для исследования служат фекалии, которые привозит пациент. С особенностями подготовки к исследованию и графиком его приёма Вы можете ознакомиться нажав на кнопку «Как сдавать» напротив нужного исследования.

После поступления в лабораторию материал проходит следующие этапы исследования:

1. Подготовка материала к посевам;

2. Посев фекалий в разнообразные, заранее подготовленные среды (девять различных сред), каждая из которых направлена на выращивание определённого вида микроорганизмов. В стандартное исследование входит определение : Кишечной палочки(нормальной, со сниженной ферментативной активностью, гемолизирующей ), Лактозонегативных энтеробактерий: Родов Протей; Клебсиелла; Цитробактер; Энтеробактер; Гафния; Серрация; Псевдомонады. Патогенных энтеробактерий : Родов Шигелла; Сальмонелла. Кокковые формы: Родов Стафилококки; Энтерококки; Стрептококки. Дрожжеподобных грибов Candida. Бифидобактерий. Лактобактерии.;

3. Оценка специалистом лаборатории количества и вида микроорганизмов проводится в течение 5 дней. Такой срок связан с необходимостью выделения и определения разных микроорганизмов в разный период, т.к. им нужны разные температуры и время для роста;

4. При обнаружении патогенных (вредоносных) и условно-патогенных микробов проводится дополнительное исследование на их восприимчивость к различным бактериофагам, антибиотикам и противогрибковым препаратам. Если у пациента не выделены микроорганизмы, требующие постановки чувствительности к бактериофагам, антибиотикам, противогрибковым препаратам, исследование не проводится;

5. После всех этих действий результаты анализа выдаются заказчику;

Т.к. бактериологический посев является многоэтапным исследованием, связанным со сроком выделения и определения различных микроорганизмов , то для проведения полноценного анализа требуется неделя.

Интерпретация результатов.

На бланках указаны данные о норме содержания тех или иных микроорганизмов и их количестве в поступившем материале. Там же вы найдёте дополнительную информацию.

Однако, напоминаем, что правильно интерпретировать результат бактериологического посева на дисбактериоз в совокупности с другими анализами, историей болезни пациента и составить полную картину о заболевании с последующим назначением коррекции или лечения микрофлоры кишечника должен только квалифицированный врач.

Источник

É¼¡/~fj¦ m§ góÐk7³j¸ô¸Ã>ØR2s=P
©÷!ýÂzÀ2ÌfèÂÎßBÙ{y7ÁgCeÆwDR :9Ü¸8DXèÁcA “kn½Æu±Ìç3¯Vr2ùAÈÇ’ö0þÇããUÿwÄã]0×A:¦HxájM>¿)ÖèbÐj¿³ø.f$áÔo|j§¤áúê¸xxÚB:c6VïÁsûçèv1^|µÃ¤Ë¹Ö
ØÙÆ»3[H¨åsDVÂÐÈÚa4Êz @[ r0¥[û Â**xæ¥¼Äsór7UKûHRÊ«L9M»÷?~Hä[&t3 w1Ø(`ª ©´TN¦ÓéÀê3jaçqhæ5eqNÏrï$û¡&©{ä:IÝe ã,YEXHtµØwÄ%1üø&ªÎCP¿tÏñôµÍc Ò ^Û&dTÌ½Qsá%Üö@xtì=6ö’²KçLxæ s´Õ9¢Oåp
é¼¾+7 ¨ÔÀ’¦~ØÒÈIDSÍgéíd!ñH%Ú?ÞÂR;ÊQÚd»`CÅªâ’,6ë¥ÍôeF¢ÊbÁØºK+ØDÛQOáE1Ø7@g®Waì´a$bí%°Ð6(t0WöUO7EÜ+T@dÒE &Ôèöæl’Át«¼N=ÚJ2
¢Ü.× jQ15h7@dNÌ¬è§xá%¤Ýn(ó,©KN^Rg}cÜÌÁÃWa5*+jÄT{ùtPøNwÓ¢[É[)fEqÖÍ+S51=òÈRTÍjÄ¼öÂ:ëÐæI³Z^û~ýFÖ«
LíäÃ
o¹%¹7Á#~=]H=õ>í®è÷Á´Ï[]itÍM$KJÆ XÈãÓøÀÅÃ`ÞÉaß=>iwÉ}GÍ½
°dØOªPjÃ’ÚsV¹Â,8&¹ûòéíÿÝîeaz`ÓN¬m¸Ôzr¸Ã H*´ñÖLG1!qÃl§´Îièg.A)îÙ]É¡§¨Ü¾?%ß|É»^¯^ð:GD;ZÉÙ%Ú’@í½ Dº°ÅwQ9*líG«2,¬¼LTÌM¡
ÔZèÖ”â8ñ7jpUØàõjì2è^Úvß¹ÿ§Í7IkÅxø(¥·Õ·Õ¦{çùÈ,ÑØd!7¦CZK¾ò=Øbp_è½2·9ÑETq×@*Æû«-XY¹è¸ã%|

– ªk êÄcXöË¬n¹
kaScËqXC0çÑKBÇëpéèû»³@º¬k9ãØ¶ÜÎ0¸p¾é²«ì¶ø ¹¶*¤ty-t’ð}q¶ót£1vê¹5°Ü:úJ&ÃÆÚ&ùU¶’ 7SÂlSÕE³k.[|÷¯séªáz¬ýîPÃ)=ãÎu*Z¶Å9
P¢èÎ ¬c-½dïÅPWþä¶¢o/çH,?>”¿¡,M/ÜÆß»¹Ö}E*Á xA·u.ý=¿eÅo4Ü÷NölJ?îëóEÕÌ¤”Ð*`Ùl¥Wô&d8s@¬ØÄÝKÚþ° IK
·õrq?àAÐ+ÑÑýÜZ’1Öãåõ|_·U7nS¢åòúwG±kß¼hÃàÞóâ¸ñKÚ·t°@iðyãFðì2a¹~¾6e»K ÛænZ¡ð/:ßxOUè5Ê²*È2C8y¬Ò#bs±ïyk!d³udìÆû|3 K5Rö§ûé;«¢È7èíY9¬h_GAFÛÿ¥[>LøØñS/JÁ 0´£c@~%L;R£BúËM)á IS(uÀª:ã}Mæúù¬HÑ)²ÖðaAÄ1dµ)Pµ
CÅãÀ2ß8hÛ(Ç3wþeS
endstream
endobj
5 0 obj
>
stream
xíírä¨@ø÷à;ó! ¢;sw·rNjv«b
Ç2¸;__ RyHÿôü÷)3§”ïVüúmòeµû¦ZgSm7}ÒHw}åïæÜïu÷¢Þ/ßjïù×i³KÝq}Ò;®ý{iúQÍK5%nê«nu*iµ¡lö ÿìZãÿ¼uD8¤þò®:øfë©UÈ[Õû^mË3)-#(½FÙvGªnRjª#ARëWòteûE¦^Õ«~[c’«ªmqm?j-¦ÑÝÎtªdgýlPWu3v®ÿJQû^qò|I1*VzÝOEêÕ§«ÑsÝï}r¹&Ëf@s=i÷°mÆ~FHûWZeÐ¾’}ÖN ÖU1eÏwÒ8;zÍzXa·aË¸±[0Fº¨çÑ%Õ±±06}èÒªºsñyõN¦sÕ©NÂç¨]¢ä×NúÐÛZò£x:Iö± í°î6ò.Ç¤ª²_WÂ÷ò¬òèüaZ ÛäØªN#ówSl}cóËgmìm$&Yò á±ìjæî9d9s0Ú]B¬7wÂNjÓ½²_û;î¥UyõÿÛîn
:pÊ½1^B=8±M)»,!e¯Rl3Á¿2
¬°;éM·Ê¶)¶½Y,Rìl½j×T%Ýþû 1ÆßÜ `ìv«4n:t±ãP±IçôÁyñTôãªòéb_;;ÛJÒ¾÷hÝvÝQÒ3ös4klD»ÈsNGÏûôª-«Õãzì¨[±yKÙZØã¾¶ªE;+c{ãß«oìl½«&vÑwï:Ef74û
ÍjØ#«¨`yvT[ÖØZØgcKagel§tÑLëgcãì×RïÕùÙÑO±|kªiWX®USû=Û:Ynî§ÆÞUcÕ ²3¶#vôQ}ì-(ÂEY-ØÉyÓiú¹Ø[ûul(joÎtL
±í¤ÈG)vS«¬°k½eiììçØYml^ø;#:±Zjñjgì9¾Ðõ£üûI6Y`mg>d[W²«iklÝ8ÖÍØÏ½ëÏ_¤üÏÂî^àP¼9e#Ceìu·(ì]¼³¿:ª=:Ñ×’²²±òO¥ØjöÒ±Í©9KcÛeí2jNÙw´ïMcoÖ¦·¨ÖØÇ¹Ã$.ñtiµLõÍÎ=ÜÝ±Ýl =GÂÎ±znìnwküúê (ÿ²íéÂWóP¶SdmìeÉØv«VÝ1°J)-r¦ÓgUo8>ßÛé¦vÒØy~/±_Å6-Ïz:¶çòAÅ¿ÉINÆ^c6¶ÝzaìvE[ÐÚÀU*Õë«V_ ;ÙNZè¸ÊÉ²ÊÆ÷Or¬Ô8ß0ÌÂö^íÛ{ÑÁZØ±sÜØõîëÜ~í®W7}|ÃÛ1ö±¼önDÏÊ5çÆÚÛ·+ ×ñ÷ë}eìeÏÂvrbeìÝ¸çÙ×®±6sûòaa¿NÆQ¶jwië2m²o{ìWßw©ìãCÉo§Ùtol3 ½z¢Ø;Ïµ*cßË=Z²]½4¶¹9q¨°ÕM°+»nK-ÏÒÔùé¢VÙUÿ=ï÷{q&E¦õ±ý3[o¿1vÕUêù*í5hW^¾)r6¶¼6eËVcçe÷ù’ $Qö2ÂCfel?°7ëjûÙØÝr#Ï+ûÈØ’aëuÇ±¿ÖÆ.¢–î·Gubìä¹¯”¥B×Øî[>»uÇ^mÈØu>d¬UlÏ1 Ôí«ËS0Â~ËØE¾ ZçÈ^SúÓùj~VÈpal¯·ë½ZmìÍüJC3íA¡n_¿öd÷âÝiÙ%mH%ó”kÊó #×ÔnÝ^/ó¬Ä£±×oäË¨v-wil§=gÃÇSlõà”ÓáÔûjùö¸¦V¦ÊPä§Þ»}ÚØií·U·â½gc/æ
±ý¥QkìÀâî«Ë®]²k5u
;÷¤}{XÍccì%Ã»+©$¾õVÄ]1¯³’cûÒÇòG#ìmà[ÐYwÆ®S8JÙmCÏÞdÀI:ÃAÙD6¸IFÙJôbê=×[6ëÈ9Ç¬·¬±BÝ½
¸*cì2±éøL8
#l{I±.r?ï¨ý*a=?Rìç]8õ”óbveRö¢qaß¾
è¼Úw¸!»cçú¾Þö°Îihc3á·¢ù*4]÷¾”ç½E9Å²ÉÙØT]ÝÜgkìÃ-^owc7ÉN:»úZû ìZMuÞr{T¯fl½âbÝ±®^£~mr½½g¯ý¬C)ÖØ«ÉeìU+ÞH±k9Á±[=OãÜgVÙ{è©°°Ø±æßó#Ýb/c×ZR¯ôÝÇeÑÊ¶¯8Bç¼î8û)ÑÇCjÆ{¦sÝßnv¾¡éÉåCõupÝQ{[Þ¹¯mÿ[-Úa{î}a}w+ÆÑÒA!»¹Ò[KíKIºçÛÍ NÆÂÞÜ¼m}J^o]¬±w¯µ´§ieìVM&çû{“;B`Ýq6vÝGPçIÙô±yY-ìä9½Utcì©I1Ãïîkk=»çÞo»`ì5rdò¸Yw|RìñH#yÉoJ±¦ÕÆ¶Òn°ì°vtÝQûEÆ¤d¬½Hc·êÂØcGhÜÛÌbgªÿ2^è_ÅèÂì9v1²/ÌÂOï;9!ÝÝ¾/©Ùêºåcx½e6³»×ÙØymìÔgÛût½gÁSì¹ìØHe$”2wÊâ]ìñ{ýWMy¡ìçº½¶)¶©übë³ß9³ý`Ý1XÞ¶ý[KÚØz´^é¿ÏçÃ:0+ÃWSD{lÊnÚÖ{
a¯?dÓ-ôûã9s¾4°üu]úTþH¶VÆµçUÃn^í5`ì#o¯;V¤²k>¬÷ÆöCg6öÈfûÂvRæÓWÜ{D£:õ|lslalÙRØoeÁØ!D?KHe×éÏÿ[¹Ö»ÌW¸7öU½zP}Zc{6öõëÔ;Æûë½eìbýëÎkc[ûAØ×·Â^®;îì1²gcëý(Ç±··×ûvc?^{½mì$ýèëï¶{ïóW”î}mÞÒS13ír¬6öï@cóOÖ+²²Õ.;cae÷(¢5ãÒØÎ¬÷ù+EüûZêc÷ûü§±8-¤ÊuÇ7¦ûz&Ò³¿Ë
~ ¥¥#
¯;Ê:±_SÎvÝÊÞ%Qóü>©¸û°ëuG»Ã1usì¾E»ÿÓmÑGéqä«ÍLK±I±}ä2ÖBØëuÇ^xÈoWÓì´± /FÔ9ÞåÌ©Ø=ÞXwïaß¿µøgÚ»ûØ*¿¥JØï¬ðüzB¸L67ë½a1õ%÷Ú] ßØ}ArÓÛuÇ¤ÊUGØbê&!ì¥çZmûâ¼zE·Æí¯;öºò©i/¬ÇÝM¦nÛC{‘Þ¯Â^ÑæD6Æ’E¼jDÚüuXÅ1v3″õÜvYóý,¶6öë£ñýO Õv¤¼qWIöí¼ÈØo#Àvù¾³ù6ÆÝºc%MÆ¼½ ìÙØcÞLmÝ
çþpwÌºü[ë¢ñªÀîèâÙs·í±%f°ûÙ|éÍO;JØ¾U-”
÷n*9Lx7}«±ßwTWÆÞT5;M´¸·GâÚgDâ*Ùí]4D´2öú$c^Èp½mujhúìóeZÀÿ±]ÚæyÌoâD·)¶;9!rõ¿bìÓÇanmD1{èòéNÙ³±áÙze¡e&ÿÛórqc»5¥Í£`ÜØZØù2yïófê_¤Ø_ÊNZØñ/sJµ[êaoH³±¯×{9W+±³±u`¹%~´¶VgxáãùIÄ1öö5;Ù¥ÚZöq½ ôÇ½¥°ë,¯ê°ï’±¦âú47íÖØÛúÏP½t×ÆNîªsÎzIì5Å{îªÀºc¯k(ûvâ{/i6´Oå7”_VÙcëõ¬§jë¹I~/ q½¢öëHÞy!=ûKä¢GP|Fd:ÇãÑnÿ4ÁvÝ±Öt£²coö(¢eãI©¾%2 OljëòÅºc=HÚût/ïÉûï×GÛs{ýiÃ®Â)ÅÞI»¿Sº]öÒ®fc/k+ãëÏAòõ_àÚc6ûuÇCM{;q/Ýö{vÎ|T:{{Ò¿{aoe(sì~=ßá;ò6ÄuFÿ³ëµLÃÛ,;¿uúdG=¸¦±³0öþ¤5±MYØ{-½?bgìdz
lÇØÇò7Â>¬;¶BY:½ZJûÐ0ö8-EZûÐ-¿wRìÝ÷`lrìÓ¤E0ÓíÑn]ì,ÊòkõçAÙzÞNÛsô,}ÿ}$¿Ó1cï*Lm¤ü¤±Í¸4výÙºc+U²ôDh”hL¤=´Ý~±CÝòq&EÞ]w¬´.¿fÉ,°ÌiýãëÔ¬mI~mEº36q½% ìèºc¯RO7=þFølìc+þùuGÝ ²¿úÇ#{¢½3vÖÆ>ôÉ/çbÇ×eö’Kc/¡Íè#þÙuÇZîìimßØY¸Þ3_&E=B
»¹Æ¼ty4«ßÏ×{ÅZçÛ3)¯=[ßWûëqRìÖû³±ShfÃvDM”cÝ±´¢8.Ja?·µ±ÛsËwt*çÖùÁº£®Õ84ðhçrÈôÿuÇVP¦Ø9¸}Ï §äÎj Ic£ë#÷ÂÛË²{%×Ø¹ÚÛIóÛ9Ðºc-©EºÁ}ïR=B£¬êßclSbvD¡CÏ{¹ÆÜuofîó?³îØªnåFlÏ¿ÇlYHý÷ßá¬~~ÝQVkÙË1v¸~g;&l1:»#-·ùÇÒØd×!LLÇ©øgÕÓåÑþÒºcmÄ¨¹g#&¤06|A~~ÝÑÛ+0íðdGö/Ywg3R©§s#ø*’cÄ ûvÝQÕ|%ìÉØÑªþ[ÖíÙ4cRÕXeÖdÖ&Õ¥”£-2}UkV1ö¼Îà÷óuÇS&2 ;òbê/Ôgïd²Ç’¤ ðß§~ ¿nYëo¶ øÿò?·Ó~
endstream
endobj
6 0 obj
>
stream
xUÁ¹ 0±í¿Ä%0pîÇ ¬0S¸!Ù»Ëï¡¡
endstream
endobj
7 0 obj
>
stream
xíÙK¥6`#YKñÒì¬$K K!Ê,e_u¸EçW7u»>(cËF£Ñh4F£Ñh4F£Ñh4F£Ñh4æè¥{Ú¸éú{e»ÛõgÓ¸kòç{FÛ&{ÿdÃ
¾3^ÖGöÑÚÃuüÍ}®}#ÿç8°O²-7~²#íÅZ8Û¡Ø¿]¶mí¢+^n/xMÅZAhð©jú’¶KöAvjòÎ»ôí{íì~¶r[Llì[>Ú§Á[)¾©ñ¼O.õ²ÔUÜÝUÙ¶·mkY¤³;
Ù~rO¿B{-öííêâ>v6Üuü/±ípçl=eÛ¾´l§>ry¦·uoáÃÃöÁvDÛ¶áðá[{{“ü7:Ém;ÁöÙ&µ²¯Í>ð¢ìØÙse|;Lji÷Ì¥a¨Êj¶
ÚÁÀ`èØmCUgãnêçÙSkÃ©ÒPEÞÒÚ3$³l@ÉölÃöNjm[°=$´qà¬mWÙG>ÚÔì
>¢ï¢ãnÓ09ÈÂ»½ò»¨¶¶öÌv(öPlÛÚôª6/ìw?Úyº(²Ït±Àllht¶÷l»b;ÑË¡²g¶’´÷l[¶Ù|dÿNOËÀ7µ³÷7ööRÛs±]eÇdop}bÏ0:xà1t½}6
·íPÛñxaÛ¢LÙîð~Ö¿±÷Þð$lÏlöº4Ù/ÓÑ%Ûî;H bcÿó§öÎ3ùlÃËÓ8°ÿÁ9Ûky {3e×í_Ù*§l¯½ý×ÛQé©Fsð2g{`ûO°Í;ÛmáeîImíó±¯/@Û¦Øë÷¶¥A_¸¨æíW¶eã Û×ßb7{ÅI÷3_é{eK±Çl;x]{{`_Ë6Uã{ÍïIÙûÇ&°7» ¿dÛ£m#NÀÞØÎQ°mvVóvÅZá?°ÃÍöJ”*þÑÊË/Øg,öí8÷¥_§MÓätl®IeZà¹,¾ke#åçÚDsû_Ù¦ÚzÓÒÍ#ÛÔ¶¿ÙTòÐºã,ª¥¨¼ÜZ;«¥j{yh»ÖîËK.²hANR»ùis¹-ª²[¹¹ÏlÛÛmyöÌ£ºdà£}ÜìºôÏÕ$[ã pÅì=«¥¸g°ëWv_^ü´âÒBÙtIsäg¬ËË9é»°²}gwå%`göTìífóEe1¾±×¬ÚÎæU&Ñ2D±ÇÖ¾G`4w]?.-ßÁEÝÊK®ØbÂåª_Ø]yÉ?D´WlSls³÷Ò!¢¥G*MmóJ²iJ@´’y¬m×Ø·òráOiä2
µÃ1îV^æZi¬mzf;TÛ=¿Ç¸|´÷»LÙKz+¹äÓ

m/áì4#k;Í)êÞª¢2]UÍ¯ L6Á&0â%NÅxJWtQ¹L»qSNª¯z
b·:ÌYÕ}%Zë ä^¢¬@{àTty{ltcÔáú)©¶U½ÄÁß26ué¤ÛªVõeºÈB{àdtõÑÑç%º.ëÕ,âYÖõ«Y¤«ôÀ³çcMó:Fd¹u¥È L”‘0Y
x¤H¶TU
EöY
)Ò©Ö>”[üL`²cÊÀ¸I¦H
åê}E¹ì®Ö>¦x#ÈÙ1·TJ¿8í~ÁMü:DR6EøþuÃ’X¢EEÌÖÃðØ6é¼$¡B÷ó¾y¿ö»ðê Ìo¶ÃSb»E_ýÁÈýßÿkK¯ú_ÍÂ_ÍGßÝø!öf×ÿ´Y¯6~q×ÃÄ»
$tãªß¤ñ0®¾wèlG_úáÇUßÿhNûëÇ{Ø´ùyçýãõ¹»úñû;|Æ§«nÝßL,Ö«°6êÁ²Û¡»O§äëÅãýOkÝÂvxXÕ§;¿Ùr1n©*4ê IuA¾×xºRÓew’:LDõöGóõ«ÿå
endstream
endobj
83 0 obj
[ 250]
endobj
84 0 obj
>
stream
x}Ën0E÷|é”Â6äQ ! >TÚUÕÁCTeÈ¿¯í¡IU±hîÜ;ÁøY±+d;ÿU÷u #iZ)4ýI×@pl¥ÇÖD´õ8Wî^wò|.§a®MïEñßLsõDèðàù/Znå,>²ÒÔåI©è@zqL4fÐS¥«ïbËB~;NK¹8Þ’»!LÝTU®ä¼(7’ö@þ:4õw¥;0nJ9uîY_ý¹.CSg£º·±föâÅ=GW%IL>íi.Ûç¶d¹§!ÛÌ(ÿ³£-¹&oY¾Â¡tï,§[[qêC$æÔ½³Åsd
×w8Ð^3±[&Î×8Âýý¡ýh±õõPûKíæ÷¥>imVÅ§Û»ó«^Ù½~¥#Ø¼
endstream
endobj
85 0 obj
>
stream
xì `ÕýÇofïûN²Íìf
9Id! §6¨ ¢ b¥èáÑ@ëÕÖVmíÿÿ×ªÄZÐ¶bµµú÷@©gÅ£Z[ÖjJöÿ{owÂ¦MSB,ä÷IÞwÞ¼yóæ7ïÍ±¿73À À¢¶ÆE³fì{¼zH=« üÎhljþâsWÞÒ¾R ù£æ/ÒÿØbé·Å ï_0cÑéKÀ² äwýÉÅfº&ãn,ÔúúüEá²ßÿÒ” ö’Lh;³qnË¿mÛ 0óu õ++×·w^ÑQSÒÌ£ZyÑæÀ½»~°¤ÓoBtk:ÏYN×;Aª;@ë;§}S’àÔ³ ËssÞ%knz7¤iÞ- %w¬Z¿åNuñRy;xKÇêöU6üò³X6ÎUàbn´a~ÈéX¿yËùH3qòîó6®lÿÑ7ÒV?åëÛ·tºÍ:æÿ
æ¬_½¹½ç¦½ËAUöÁ
íëW?væºç@ºñ0VâÔÎ6Ç6ÁÃh_)ÏßyÁêÎï_fñÔp%Úï^×÷¤¿As¶µî}ðésÇS¯láÃý7ÿý£uüÈ~îrÌëqp>ëk°?÷Ñºjí×Â¸§X_í`8Ã,ÁZ¼KëÃidIú¨A§¾A]EæÆò.xXêÖdÔ©dµJ%©^±½Ðµ5Ì] þå>ªÉB¦èûï c±@>¾Rý$_SH×%LZáð-ù-ØC 6`?(mlHÆÕé0Ã®Çp[0¬Àp!zÒàá¡ñÏÐøácÓ´¹ñ4M4´¼¡P=eb8*Ôz¨Ríi¾Ã”ÿå

ÌwcìÈhØ9Pïíîþt øÏAíBMEüü§¾aàÜÈÏü|8Ôùr¤ðó¡ZóUàrù®.}ò¨*¿ºÓ0¨öãp
¨5á8?cÏüª*?÷i½P%ìÇôCpvåÀ¹RóÀ@»§¿2:çJýã¯ âøQÝk>mâdQ( Nz¬¯0e1ÄãvÆ~L¦£3[âbI)Å Nfès005ÃhÁØðyá`¢ý,Ê4°óCÉRm,Ì% bsý pºÏ&øPèc} j ª¨&0ÅÌ¨°¢ZÁj;ª¨pÆ>’¸Q]àAuõ@:jdÄ>t¡àEõÕY¨¨Ô, *D
@6jB±¿C6ä 5òPs!5
bÂ¡ùPZ Å¨0µõoPaÔ(EPÃPZ
å±`T A%j9T£VÀdÔJ¨½UB«¡u2Ô¡Ö©±¿Â¨Gêi0
u*LGØ{FÔiÐ:f 6ÀLÔFÔ¿@ÌBmÙ¨3`êL¡³`^ìÏp:ÌG
g Î:¢ÎE±Ã0_èXz|u!´ÄÞEBC+êXz&,Cýê;ÐEm³QÏ6Ô¥ÐºVÄÂrXúYXz6¬FmsPÛ¡#ö6¬ºÖ¢®u¨«®óboÁ9°µ:QÏºÎG]ÄÞó`êzØº.DÝ£v¢þ Î-¨ÀçP7Á¥¨^[càó¨ÃvÔ-B// ~¾{./¡n/£~.Cý/¸uê`;|õÐúEØú%¡_±×á2øêåpêp5êp
êWàÚØkÐ×¡î¯£îo ~¾ú5¸>ö{¸
¾z5ÜzÐkáFÔëà;±Wáëð]ÔoÀ÷P¿ »P¯Q¿?½ßzÜz#üõ&¡ßÿ½ßÿEýÜºKèÍpê÷áöØKð¸õ¡?(ê õ¿¡’v þzQÿîB½~zÐÃîØp;ìA½îA½Sh~Ú
?ýzöÂ/Pï½¨?_¢Þúü@Ý
¢î_¡Þ¿F½=?Q.ôðê}ð(ê^x,öÜ/ôð8ê°õAx
õW¨ÏÂ¯a?êCð[ÔßÀÓ¨Ã3¨À³±gàÿàyÔG>¿C}^D}Ä}BPWP÷Ã«¨¿ßÇ~OÃk¨ÏÀë¨ÏÂP7P?ÆöÃð&êï¾o£¨/¡>/Ã!ÔWàÔWá0êïáÏ¨¯Á_bOÂëðêà}Ô7þ>@ýü-¶ÞQßPßQÂ’¨Pwàê»C=Ì õÏ¡þI±Çá=&£þ©PßgjÔõoL{>úwf@ýQ?F}>a&Ô#ÌÚÇ¬¨1¡ÇQ°¾®7êAe8â«ÕÀ_jÚ~dùè3xõ>>ÔÍÀ&ÓGÍ¨6^ÑhA-©KiDF£ÖÔhµ>¦ÖèAøjåÇÄ^ Æ7êOÛÑE>AÄqa0N_«ÍÒÆ+ÿ¯ûW||SJ
AAÄhsÝä! Ñbä>~üè)||õ0>¾a_®ãQu2}IuK£Õý[[£×¸¯ãmC=è0`1µ)Gõq; !9ÅnòOÄÆd5J¥ìãëúQ©Î¬çb®¡nà þ#ùøÿ©`-b=êõ)½ðñÑ»×éyÛcÛÃ?ðñcb/AAãòñ FÙfðñE{ÍÑ>¾zÐ#PÿÐÇ×¡8àcTLERÝRbä$}ü7¥r¯^¯áâxÛcÛòÞÚ¶±0 qÎ)vG>AÄqa±[¸¿BôñõýöñÅ[ÖLC¼l
]CýÀñáãR?àA½QÜ7¦4¢N¯×yCêu#o{ôñÍ`ÐÅ÷æÔ,ö1± ñ
ùøA#Âê´øøâz
÷¦áãxÙ{cúd¯ªQ½óê#Ç ®ÑM)É½z£hH}ÜÇÇXÂÇÇKjS:ÇÄ^ Æ7§XGNòñ 8ÑØ6P«öñµGûø¿W’{Ë>¾tGÝeÇ(ùøÿ©Ä}|)¥±µuFÑðñ«ðñ©(cb/AAãS¬#’ùøAhìn;úøx/(ñL½VôäN0ØÇ7s±Æ0Þ8p FgLERÝRbäE?³9¥
FáãëFÑÌÛ^¯GÿÞh°7èÛRÒ=æA1Î! bD8Bç_w´?øôâki¶!>fDqà.;FONêA9Õ-%FÑ”ºÞ[R{õèM&£ÉÁhÐ£o2ÚÅôí©(

AãS¬#§jø,AÇ3Í 6îãgêu¢’wÁ>¾øZ}¦¡ÔÞ&SÒÇÕ2ùø£IôÃ°ZSÑh2qß÷ñý{É!Þ ïHíD6æA1Î! bD¸2ÜÇßp>¾^ôäN0ïÂÇ7ÑÌÉñGµw}êgbäE?!||ÙdÀF4Í&³Ùh@ÿÞÌ}|û>~ÆØKAÄøæ{X|| N4n¯{ÀÇïÍäãë}®ÄÆÅ9ÄÑÍ||óññSÝRbä õh³ÙR&Í ÙbÃ`6MN°ü²8S;QxÇÂ Æ9äãAÏ>¾.Þ*éã[úìã/¢»ø0ºL’ÐbI>?ª½ëÉÇ
,âY»=¥¹Woá
þ½·½Éhva[ºÄWò©Mé{ ßbkOÄ&-3
´Ú£}|èÉ`°ïàâaá®áÀØññSo=#Çê×;R½z£ÒjµXí,&úøV[øøîÔ%2ÇÂ Æ9§ØÃêOÛ NyÒ³Ò¹ï%Þ?ÈÇ×úÂý?ññÍÖ°ÕôñGõ zë9V§x¼~ßj5Ù°!m6Ía³Ú¬f3ú÷6«wÝ Oj’¬1± ñ
ùøA#ÂôN§ßp_ 7Ü ¾~’¾>ÄÑm`±ÛúÇÐ7%ÓG§s4K¯ØÝâ¶¼;¥mvÑâpØ.¶½ÅbK=C¼A?ÃRRp,Ì% bcû´
]ÈÇ’âDãÏñ^o_!_§3»¼ >W”¾îâÃèv°:î²;ÉNú£zçÝåÍÒÆ+¸-ïIiD»ÃaqbC:v§Çép:¬V»x¾/µóFÎØKAÄøæëÈ©ù´
â’0!>¾Ñ&FÄ[í,ÜNbô*Ót.þ!>æ»kà.;:ã^U©áqFdüMzFú±.§Í
év;ÝénÛe·;2ÁíÊo×ËJ½À2aLì% b|suä$ M° Ã1>¾»Á>¾pîòñ]è8.wÒÇÕ2ùø£Û+ºÞg¤4″zõ6lD»Çãòd ï¶Û~ðp?sH¿`Lì% b|suäÔ~ÚqÊ;1Fsü»x«
½ó 7ã7©x¡ºi¿Ñ·Åc©Oî^ú û(îç¶ÏÌLiDOZ#ÝÎôtOzfzZzËéBzZ6zeâØKAÄø&õ!Ñòñ 8ÑVÉd;ãâvèîûúüMú ¼ø`àñÜFg|AðcKÇNÈðzÝ>lH/Ãðy}^’=2½Ä÷R/°T¹AAsR;ÔèÏBqL¬f³-~V¼lÝàïgð÷êB
âAdBºß70æOöªÕ;ï©n)1rü9üM(ÒþÌ´,¤geef0øÓÓ½Y(¼/Lí¼Q3æA1Îñ
ådB?| ã¢ljXöø
wñÄ»GÜåM0ø3êyJxÙZx»ììUåMSSÝRbä&ðk4yò¥de°!Á¬`^@ (^¯¿ÊDtð&¦v¢:&öA1¾9Å:rÏBqT5TÍæßp/bC??»Áß«oY+å.ß1 3;Ð?ÌÄÓÛÊhâ#’»_ª)(Lyc^ ;èaCBÁPìÌL¥BÁ2ñä}Y0¥¤1± ñMàÓ6`t1 â¸¨Yv»+Þ[¼ÕýüÜ~ÜÞWÌ¥JRJ Ý?|r*Õ1
èEî£@n ¿TSR|ìPNÈ
Yyy¡¼â¼¼%+Xy9U ªR;QÌ{ ßdådÂ4| ã¢aQ¸iqg¼ÕÎPÔOú ·æs©âekù*Ìï+(LvÒÕO¨Ã£YÚx¥¨°Ë+Ê_X,Â,.Î/./.(*&Lâ©âÉû©©X½AAoòÏr2a>AÄq1{Ùlðx¼¹b$_(
öãôñµ¨M)¥òÃw÷’7ðFÓÔÊÊÑ,m¼RZX5µ)oÌ+ OÌT&M*T3ibi8BQLØPÐú¥¼ecb/AAãÔ¤’5Öá³AÖ,ôôÌø]ZñÄ{÷¦þ^]=Ó!RJWLê+¯àpJGÓÔÚÔkÄ©ðk4õúc’UTMâªª²ªúªòªâ¢ÒÓ¡ª|.@3ÀÜûþ°fLì% b|3iø,’öá³AËÎ_>_ ~´¿M/`J?ÁAOÔ7sY3RJ©IµÕýc5µÉ^U£zç}Ú´Ñ,m¼R;_£iÑ|ìêÚÉëª¡´®®º®¹®fJí¤ÒÊPW³`ÀÉ)%?æA1Î©>ËÉcø,AÇÅªKWß¿BZÂ]ý”H?99GgÃ¥æ¦RõSúÇ¦Ö’;éê÷æ·9yüRÍ¹sPWZÙ´)P1mZÝ´9Ó¦N«¯¬¨méS¡°ì´.{ ßL>ËÉkø,AÇÍ§
>î0æl(´ÃjèàØ·Áíp¯ü_ªtW¥¨*UªªÙªù}Ðûh,ü¡þ|·´Þ°ñyÓp^¿ªTUjÆyç%ç½öþVÆú0¼ûÉ®#Ï
þ{ûüWC¯¿,Öàß$2mñÙ3ë¦ÔÖL®®ª¬(/TXRTX?!/7’(YþL7#=Íãv9vÕb6
zV£VÉbMohéÎÐùÁ`kIbÜ;xcP&ß13e3î?fÑæPC#/¸ß3ÊQàKaÎ¹¸¤ÄLM«ÖÎf4¬jkÃ9C¶@´ùp8a(»Ûhh5¬6C·ÁQ#Æ0og7kÊDDjnªí@g.):¢Rnk£m 5bI8Å90ewlïÎ£’Î9ã1Õ4Dµb¹s£ö(ìtïíÚ¹Û+ÚL«B«ÚaÍµ£Ý ç6u,æõØÄC[G ªÂÂø0%ÐÔè
ñêhêhC
5âC¦c²§¡åà^_ÔÃ¦¨½(:sÌøÜë>¹«)ýÜ íêº”ÝuFËÑS[[[ÓÑà®¦5«.)¯S¢VµåËÛÎílZèÚ±ZØºSØ ²6u`Ã´«««iU¨iUûªéñÒ¢Åb Ïj+U×ØHJdÀ)*1¥±5¯ìÙ[¸a¡öF_¼ÙûSÚ)ÐàÌÂ¢(,l aÖÉVO®ÅÆle8×¹¢ê[(Ðõ>DY[èÐÁÁ)íM®í}àÑæPs[WWs(ÐÜÕÖÕ¾;¶}E(`uuÏÝÕÙÔK]ÐsíÝ³ÃmÞÙµµu°Z¬{¾4/l©÷íÉÑÉQÀM
7,£X¬ü`-Ãâ` +jIK«ë©Çcän¸±ÕÆëhõäþêiHDA¾uîØ8Ý~FK|

Источник