Послеоперационная динамическая кишечная непроходимость

Послеоперационная кишечная непроходи­мость после брюшнополостных операций наблюдается у 0,09- 1,6% больных, а среди осложнений, по поводу которых про­изводится релапаротомпя, составляет 11,3-14,3%. Летальность непроходимости кишечника в раннем послеопе­рационном периоде колеблется от 16,2 до 52,1%, а в позд­нем – от 6 до 18% [ Житнюк Р. И., 1976; Родионов В. В. и др., 1981; Сачек М. Г., Аничкин В. В.. 1987].

Классификация (О.Б.Милонов, 2001):

ü

Ранняя непроходимость кишечника функционального или механического характера – возникает в раннем послеоперационном периоде до выписки больного из стационара – образование спаек происходит в период организации фибрина в течение 18-21 суток

•поздняя послеоперационную непроходимость кишечника.

Поздняя послеоперационная непроходимость всегда механическая, возникает после выписки больного из стационара, часто через несколько месяцев и даже лет после операции. ввиду новых топографоанатомических взаимоотношений органов, возникающих после операции, создаются условия для заворота, узлообразования, инвагинации и ущемления кишечных петель.

Функциональная, или паралитическая, кишечная непроходимость обычно возникает в течение 5-6 суток послеоперационного периода, причины ее:

q вялотекущий перитонит

o

q чрезмерная травматизация органов брюшной полости

q большие по объему или технически сложные операции (сопровождающиеся массивной травматизацией брюшинного покрова органов брюшной полости и резекцией тонкой или толстой кишки, реконструктивные операции на желудке, желчных путях, толстой кишке, операции на печени и пищеводе, расширенные онкологические операции, повторные операции на органах брюшной полости и т. д).

q забрюшинные гематомы при травмах

Причины ранней механической послеоперационной непроходимости:

vСпайки брюшной полости, образующиеся вследствие воспалительного процесса или механического повреждения серозного покрова брюшины

vТехнические ошибки хирургов: оставленные в брюшной полости инородные тела, прошивание задней стенки анастомоза, стенозирование выходного отдела желудка после ушивания перфоративных язв, заворот петли кишки вокруг трубчатого дренажа и т. д.

vНепроходимость анастомоза вследствие анастомозита, сдавление петли кишки воспалительным инфильтратом, ущемление внутренней грыжи или ущемление кишки в дефекте апоневроза при подкожной эвентрации и т. д.

Патогенез паралитической непроходимости кишечника:

Возникающая дисфункция вегетативной нервной системы повышает поток импульсов к мышечной стенке кишки по симпатическим нервам и снижает парасимпатическую импульсацию вследствие рефлекторного влияния при раздражении интерорецепторов внутренних органов, при перитоните, непосредственного поражения центральной нервной системы в результате интоксикации. Торможение моторики кишечника может возникнуть также под влиянием гуморальных факторов и токсичных веществ, непосредственно воздействующих на нервно-мышечный аппарат кишечника, вследствие нарушения микроциркуляции в кишечной стенке и изменений концентрации биологически активных веществ (катехоламины, ацетилхолин. серотонин, стероидные гормоны и т. д.).

Патогенез механической кишечной непроходимости:

Фибрин склеивает органы брюшной полости, в результате морфологических трансформаций превращается в соединительнотканное образование – спайку. В образовании фибрина имеют значение два фактора: травматизация брюшины ивоспалительные процессы в брюшной полости.

Травмирующие агенты:

• руки хирурга

• хирургические инструменты

• химические вещества (спирт, йод, хлорамин и т. д.)

•термические факторы (промывание брюшной полости горячими растворами, диатермия)

• инородные тела (лигатуры, тампоны, тальк, трубчатые дренажи).

Причины, вызывающие воспалительные процессы в брюшной полости:

Ø острые хирургические заболевания брюшной полости, сопровождающиеся перитонитом

Ø травмы живота

Ø продолжительные и травматичные операции

Ø выраженность перитонита – нередко наблюдается интенсивное спайкообразование после, нетравматичных и непродолжительных операций и, наоборот, при наличии несомненных предпосылок спайки не образуются.

Клиника и диагностика

•развивается в первые 2-5 суток послеоперационного периода

•введение обезболивающих и антибактериальных средств

•физиологическая динамическая кишечная непроходимость.

Основные жалобы при ранней послеоперационной непроходимости кишечника – боли в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота.

Боли – ранний и постоянный симптом, при развитии ОКН в первые 5-6 суток – постоянные распирающие боли разлитого характера, нередко очень интенсивные. Схваткообразные боли наблюдаются редко.

При развитии ОКН в более поздние сроки на фоне благоприятного течения послеоперационного периода, боли возникают внезапно в любое время суток, чаще имеют схваткообразный характер.

При странгуляционной непроходимости боли после схватки не прекращаются, а при обтурации кишечника могут полностью исчезнуть.

По мере увеличения продолжительности непроходимости интенсивность болей может уменьшиться, с исчезновением перистальтики схватки прекращаются.

Задержка стула и газов – классический признак непроходимости. Однако, в первые часы от момента возникновения осложнения после клизмы и стимуляции кишечника газы и кал могут отходить- дистальный стул, эффект – кратковременный и слабо выраженный.

Икота, жажда, су­хость во рту свидетельствуют о тяжелых нарушениях обменных процес­сов, сопутствующих заболеванию.

При обследовании:

ü Язык сухой, покрыт грязно-серым или коричневым налетом

ü Живот увеличен или равномерно вздут при низкой непроходимости, или за счет выбухания верхних отде­лов при высокой

ü Отчетливая асимметрия живота, участие в акте дыхания ограничено.

ü У худощавых или истощенных субъектов, наблюдается види­мая на глаз перистальтика, при этом на передней брюшной стенке могут контурироваться раздутые петли (симптом Шлан­ге).

ü При пальпации живота – разлитая болезнен­ность

ü При сопутствующих перитонеальных явлениях – не­значительная ригидность мышц брюшного пресса и положи­тельный симптом Щеткина-Блюмберга.

ü При перкуссии живота в запу­щенных случаях – скопление свободной жид­кости в отлогих местах

ü При аускультации живота – в первые 2-5 суток послеоперационного периода – ослабленные кишечные шумы, позже – перистальтика обычно усилена, иногда – бур­ная

ü Шум плеска (симптом Склярова)

ü Необходимо об­ращать внимание на область паховых и бедренных колец, что­бы не пропустить ущемление грыжи в послеоперационном пе­риоде.

ü При ректальном исследовании – нависание передней стенки прямой кишки. В отличие от тазо­вого гнойника нависание не сопровождается образованием ин­фильтрата и почти безболезненно

ü Ампула прямой кишки пу­стая, наружный сфинктер заднего прохода расслаблен (симп­том «Обуховской больницы»)

Лабораторные исследования:

ü умеренный лейкоцитоз

ü сдвиг нейтрофильной формулы влево

ü гипохлоремия

ü гипокалиемия

ü гипокальциемия

Диагностическая информативность обзорных рентгенологи­ческих исследований брюшной полости ограничена, в сомнительных случаях, проводят контрастное исследование с помощью сульфата бария, кото­рый вводят в желудок и кишечник через рот или с помощью зонда.

Сроки проведения контрольных рентгенологических исследований и общее время наблюдения включает:

1) время появления сульфата бария в слепой кишке

2) время полного перехода контрастного ве­щества из тонкой кишки в толстую

3) время появления бариевой взвеси в сигмовидной и прямой кишке.

В нормальных услови­ях сульфат бария появляется в слепой кишке через 3-3,5 часа, а его полный переход в толстую кишку наблюдается через 6-7 часов.

Увеличе­ние времени продвижения контрастной массы по желудочно-кишечному тракту свидетельствует о возникшей в раннем послеоперационном периоде непроходимости кишеч­ника.

При динамическом рентгеноконтрастном исследовании (при вертикальном, переднем положении больного) могут быть установлены следующие симптомы механической тонкокишеч­ной непроходимости, возникшей после операции:

1) стойкая задержка сульфата бария в области сужения – видна контрастная взвесь, смешанная с кишечным содержи­мым, которая заполняет всю кишку, расширенную выше места сужения

2) маятникообразное движение сульфата бария в расши­ренной петле кишки

3) утолщение (отек) круговых складок, которые отчетливо выявляются вследствие оседания сульфата бария в промежут­ках между ними

4) трехслойное расположение патологических элементов: верхний слой – горизонтальный уровень жидкости с куполо­образным газовым пузырем, расположенным над ним, средний слой – жидкое кишечное содержимое с примесью сульфата бария, нижний слой – скопление бариевой взвеси между отеч­ными круговыми складками

5) при высокой непроходимости через 2-3 часа наблюдается значительное уменьшение количества контрастного вещества в петлях тонкой кишки и увеличение его в желудке – симптом повторного ретроградного контрастирования желудка

6) задержка сульфата бария в желудке и смещение его кверху и вправо, иногда желудок занимает высокое и почти поперечное положение, на большой кривизне можно обнару­жить округлые вдавления – следы раздутых петель тонкой кишки.

Важнейший диагностический признак ранней ОКН -отсутствие клинического эффекта от целенаправленных консервативных мероприятий – паранефральная блокада, стимуляция кишечника, постоянное трансназальное дренирование желудка, очистительная или гипертоническая клизма, перидуральная анестезия. Длительность проведения этих мероприятий не должна превышать 5- 6 часов.

Чрезмерное упорство при осуществлении консервативной терапии приводит к потере времени и развитию запущенной кишечной непроходимости со всеми вытекающими из этого печальными последствиями.

В диагностике ранней паралитической кишечной непроходимости помогает принцип дифференцированного подхода к расстройствам моторной функции кишечника (Ю. Л. Шальков, С. Н. Кобландин, 1986) :

I – стадия компенсированных нарушений, соответствует банальному послеоперационному парезу кишечника, клинически проявляется лишь умеренным метеоризмом, ослаблением кишечных шумов, отхождением небольшого количества газов при «спокойном» животе. Длительность послеоперационного пареза 2-3 суток

II – стадия субкомпенсированных нарушений – значительное вздутие живота, появление симптомов перитонизма и интоксикации. Перистальтические шумы почти не прослушиваются, больных беспокоят постоянная отрыжка и тошнота. При рентгенологическом исследовании – выраженный пневматоз, единичные чаши Клойбера, замедленный пассаж бариевой взвеси

III – стадия декомпенсированных нарушений – соответствует истинной функциональной кишечной непроходимости – адинамия кишечника, тяжелая интоксикация, рвота застойным кишечным содержимым. Живот резко вздут, имеются симпто­мы раздражения брюшины. При рентгенологическом исследо­вании обнаруживают множественные горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой и толстой кишки;

IV – стадия паралича желудочно-кишечного тракта – характеризует терминальную фазу процесса, клинически выражающуюся в тяжелейших расстройствах всех жизненно важных систем организма больного.

Лечение паралитической кишечной непроходимости – оперативное:

•Предоперационная подготовка в течение 2-4 часов, включающая интенсивную коррекцию нарушений гомеостаза, особенно белкового и электролитного баланса, активную аспирацию застойного содержимого желудка и кишечника

• Операцию производят под общим обезболиванием

• Показана широкая релапаротомия, позволяющая произвести щадящую ревизию кишечника с новокаинизацией брыжейки кишки и адекватную санацию брюшной полости растворами антисептиков и антибиотиков

•Декомпрессионная интубация желудочно-кишечного тракта

Операции по поводу ранней механической кишечной непроходимости должны производить только высококвалифицированные хирурги, имеющие опыт выполнения подобных вмешательств. Нередко возникает чрезвычайно сложная ситуация, когда в связи с наличием массивных сращений, множественных инфильтратов брюшной полости или образовавшихся конгломератов органов приходится выбирать нетипичные, иногда очень травматичные способы восстановления проходимости кишечника.

Характер оперативных вмешательств:

• простое рассечение спаек

• резекция участков кишечника

•резекция анастомоза

• наложение обходных анастомозов

• илеотрансверзостомия, удаление инородного тела, наложение кишечного свища

• при инвагинации осторожно производится дезинвагинация, при омертвении кишечной стенки – резекция инвагината

•при обтурации кишки инородным телом – перемещение его дистальнее, энтеротомия и извлечение его, отверстие в кишке ушивают в поперечном направлении

Принципы операции:

– при значительном несоответствии диаметров отрезков кишки после ее резекции накладывают анастомозы бок в бок; при наличии перитонита и достаточной длине приводящего отдела тонкой кишки (не менее 1,5 м) – выведение концевых стом на переднюю брюшную стенку

– при инфильтрации большого сальника – резекция его

–

— при десерозировании стенки кишки, применяют атравматичную технику – десерозированные поверхности нужно тщательно перитонизировать

– при рубцовой деформации ранее наложенного анастомоза, сдавления воспалительным инфильтратом, проходимость восстанавливается путем наложения обходного соустья между приводящим и отводящим отделами.

В послеоперацион­ном периоде важнейшим мероприятием, позволяющим пред­отвратить рецидив непроходимости, является максимально раннее восстановление моторики кишечника.

Перитонит