Пособие для врачей диагностика и лечение острых кишечных инфекций у детей

Комментарии

М.Л. Бабаян, к. м. н., ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ОСП НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева, г. Москва

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционных заболеваний, уступая только респираторным инфекциям. По данным ВОЗ, в мире ежегодно острыми желудочно-кишечными инфекционными болезнями (диареями) болеют более 1 млрд. человек, из которых 65-70% составляют дети в возрасте до 5 лет.

Ключевые слова: дети, кишечные инфекции, пробиотик, Хилак форте
Key words: kids, intestinal infection, probiotic, Hilak forte

По этиологическому принципу все ОКИ у детей можно разделить на три группы:

кишечные инфекции вирусной природы (ротавирусная инфекция, вызванные адено-, энтеро-, астро- и калицивирусами, вирусами группы Норфолка и др.);
кишечные инфекции бактериальной природы, вызываемые заведомо патогенными энтеробактериями (брюшной тиф и паратифы А, В, С, шигеллезы, сальмонеллез, иерсиниоз, холера и др.) или условно-патогенными микроорганизмами (клебсиеллой, протеем, клостридиями, синегнойной палочкой, цитробактером, энтеробактером и др.);
кишечные инфекции протозойной этиологии (амебная дизентерия, криптоспоридиоз, шистосомоз и др.).

По данным международных исследований, от 50 до 80% случаев ОКИ у детей обусловлено диареегенными вирусами, и в первую очередь ротавирусами группы А и норовирусами 2-го генотипа [1, 2, 3].

Существует большое количество причин, способствующих развитию диареи (рис. 1). Однако у детей наиболее частой причиной развития диареи являются ОКИ.

Рисунок 1. Причины развития диареи [4]

Известно, что диарея – это учащенное опорожнение кишечника с изменением характера стула от кашицеобразного до водянистого.
Выделяют 4 патофизиологических механизма развития диарей [5]:

усиление секреции электролитов и воды в просвет тонкой и/или толстой кишки под действием секреторных агентов (секреторная диарея);
нарушение полостного или мембранного пищеварения и накопление в просвете кишки осмотически активных нутриентов, что способствует выходу воды в полость кишки по осмотическому градиенту и увеличение массы жидкого химуса (осмотическая диарея);
усиление кишечной перистальтики в связи со стимуляцией рецепторов кишечной стенки большим объемом каловых масс или усилением стимулирующих моторику регуляторных влияний (моторная или гиперкинетическая диарея);
воспалительная экссудация, обусловленная воспалением слизистой оболочки толстой кишки с выделением в просвет крови, слизи, гноя, белкового экссудата (экссудативная диарея).

В случае секреторной диареи секреторными агентами достаточно часто выступают бактериальные экзотоксины. Под их влиянием происходит активация аденилатциклазы, что способствует усилению продукции циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что, в свою очередь, снижает абсорбцию и усиливает секрецию воды и электролитов в просвет кишечника.

Причиной осмотической диареи чаще всего являются заболевания, сопровождающиеся нарушением переваривания и всасывания (ферментопатии, панкреатическая недостаточность и др.). Кроме того, развитию осмотической диареи способствуют некоторые вирусы (например, ротавирус).

Причиной моторных диарей у детей чаще всего являются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (функциональная диарея, синдром раздраженного кишечника).

Экссудативная диарея у детей может сопровождать такие заболевания, как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Из инфекционных заболеваний, причиной данного типа диареи являются инвазивные микроорганизмы.

Источником инфекции при ОКИ является больной человек или носитель. При этом основной механизм передачи – фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путем. Надо отметить, что для вирусных кишечных инфекций наиболее характерным является холодное время года, а бактериальные чаще встречаются в летне-осенний период.

В настоящее время для проведения адекватной терапии до получения результатов лабораторных исследований рекомендуется использовать классификацию ОКИ по типу диареи, которая предусматривает их разделение на инвазивные и водянистые (секреторные или осмотические) диареи. Классификация ОКИ по этиологическому принципу и лечение конкретной нозологической формы (которая устанавливается, чаще всего, ретроспективно), как правило, не отвечает потребностям современного врача-педиатра [6].

Инвазивные диареи обычно бактериальной этиологии. Возбудителями, способными к «инвазии», являются шигеллы, сальмонеллы, клостридии, энтероинвазивные и энтерогеморрагические эшерихии, иерсинии, кампилобактер и др. Кроме бактерий, инвазивные диареи может вызывать, например, Entamoeba histolytica (амебная дизентерия). Данные микроорганизмы размножаются не только на поверхности эпителия кишечника, но и внутриклеточно, а в ряде случаев способны проникать в кровь с развитием бактериемии и сепсиса. Таким образом, они способствуют развитию экссудативной диареи. Тяжесть заболевания в данном случае определяется степенью воспалительного процесса в кишечнике (от катарального до язвенно-некротического).

Секреторные диареи также являются чаще всего бактериальными. Возбудителями секреторных ОКИ являются холерный вибрион, энтеротоксигенные и энтеропатогенные эшерихии и др. Кроме бактерий, развитию секреторных диарей могут способствовать некоторые простейшие, например, криптоспоридии, изоспоры. Данные микроорганизмы размножаются только на поверхности эпителия тонкого кишечника и не проникают внутрь энтероцитов («неинвазивные»). Секреторными агентами в данном случае являются бактериальные экзотоксины.

Этиологическим фактором осмотических диарей при ОКИ, чаще всего, являются вирусы (рота-, норо-, астро-, адено- и др.). Проникая в желудочно-кишечный тракт, вирус размножается в эпителиальных клетках тонкого кишечника. В результате вирусной активности ворсинки тонкой кишки обнажаются и отекают, слущенные клетки замещаются функционально незрелыми клетками, что приводит к развитию дисахаридазной недостаточности. В результате ферментопатии нерасщепленные углеводы не всасываются, накапливаются в просвете кишечника и, обладая высокой осмотической активностью, препятствуют всасыванию воды из кишечника.

При инвазивных ОКИ патологический процесс протекает, как правило, с вовлечением толстой кишки. Для инвазивной диареи характерны не столько обильный стул, сколько различные включения в виде гноя, крови, слизи, зелени. Типичны выраженная интоксикация, лихорадка, боли преимущественно по ходу толстой кишки, тенезмы.

При секреторном типе диареи в патологический процесс обычно вовлекается тонкий кишечник без развития воспалительного процесса, а кишечная инфекция сопровождается жидким, обильным водянистым стулом без патологических примесей. Как правило, заболевание начинается с появления частого жидкого стула без повышения температуры тела (может наблюдаться субфебрильная температура), интоксикация выражена умеренно, быстро наступает обезвоживание организма, которое и определяет основную тяжесть и исход заболевания.

Вирусные осмотические диареи почти всегда начинается остро с повышения температуры тела (до 38-39°C) и повторной рвоты. Чаще протекают в виде гатроэнтеритов. Одновременно или несколько часов спустя появляется жидкий, обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого цвета, непереваренный, нередко пенистый.

В большинстве случаев при первом осмотре больного невозможно установить этиологическую природу ОКИ, поэтому диагностика проводится в два этапа.

I этап – это предварительная диагностика ОКИ. Она основана на оценке клинико-эпидемиологических данных и позволяет предположить этиологию заболевания до получения лабораторного подтверждения диагноза.

II этап – это окончательная диагностика ОКИ, которая становится возможной после получения результатов лабораторных исследований (бактериологического, вирусологического, серологического и др.).

При этом идентификация специфического этиологического агента, вызвавшего острую инфекционную диарею, часто не имеет существенного значения для терапевтической тактики. Для начала терапевтических мероприятий более важным является оценка общего состояния ребенка, оценка степени дегитратации, определение уровня поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастоэнтерит, энтерит, энтероколит, колит) и типа диареи (инвазивная, секреторная, осмотическая).

Оценка степени дегидратации обычно проводится по количеству дефицита жидкости в организме: легкая (3-5%), умеренная или среднетяжелая (6-9%) и тяжелая (>10%) [7]. По мнению некоторых авторов, лучшей оценкой степени дегидратации является определение потери массы тела, однако в большинстве случаев точная масса тела ребенка до болезни неизвестна, за счет чего качество критерия снижается. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует упрощенную схему для врачей, которая позволяет классифицировать дегидратацию следующим образом: тяжелая, умеренная и отсутствие (табл. 1).

Исход острой диареи во многом зависит от своевременно начатой и адекватной терапии. Лечение ОКИ включает следующие направления:

диетотерапия;
регидратационная терапия;
этиотропная терапия (антибактериальная, антипаразитарная);
вспомогательная терапия (энтеросорбция, пробиотики).

Диетотерапии при лечении ОКИ в настоящее время не придается большого значения.

Таблица 1.
Оценка степени дегидратации (ВОЗ) [8].

Тяжелая дегидратация

Два из следующих признаков:

сонливость, нарушение сознания
запавшие глаза
неспособность пить или пьет неохотно
кожная складка расправляется очень медленно

Умеренная дегидратация

Два из следующих признаков:

беспокойство, возбуждение
запавшие глаза
жажда, пьет жадно
кожная складка расправляется медленно

Нет дегидратации

Недостаточно признаков,
чтобы классифицировать
состояние как дегидратацию

Следует отметить, что, как грудным детям, так и детям старшего возраста следует придерживаться своего обычного рациона. Раннее возвращение к нормальному рациону способствует меньшей продолжительности болезни. Исключить можно только слишком жирную, жареную пищу и газообразующие продукты. Детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании, следует сохранять грудное молоко, а дети на искусственном вскармливании, должны начать получать свою обычную молочную смесь после окончания первой регидратационной фазы (в идеале через 2-4 часа). В ходе исследований для большинства младенцев не было выявлено преимуществ при замене молочного питания на безлактозные смеси на период болезни [9].

Согласно рекомендациям ВОЗ, регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном лечения острой диареи у детей и взрослых. При этом с целью уменьшения частоты неблагоприятных реакций Европейское общество детских гастроэнтерологов и диетологов (ESPGHAN) рекомендует избегать парентеральных инфузий во всех случаях, когда возможно проведение оральной регидратации. По данным одного крупного метаанализа, включавшего 1545 детей с легкой и среднетяжелой регидратацией, проведение оральной регидратации по сравнению с парентеральной способствовало меньшему пребыванию детей в стационаре и сопровождалось меньшей частотой нежелательных явлений, в том числе судорог и летальных исходов [10, 11].
В случае отсутствия или минимальной выраженности дегидратации проведение регидратационной терапии не требуется. При выраженной дегидратации необходимо восполнять потерю жидкости из расчета 50-100 мл/кг веса оральным регидратационным раствором в течение 4 часов. Затем регидратацию осуществляют из расчета восполнения суточной физиологической потребности в жидкости + 10 мл/кг на каждый стул и 2 мл/кг на каждый эпизод рвоты. Оральный регидратационный раствор вводят в небольших количествах – примерно 5 мл каждые 1-2 минуты – при помощи чайной ложки, шприца, пипетки. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что применение оральных регидратационных глюкозо-солевых растворов с уменьшенной осмолярностью (<250 ммоль/л) ассоциируется с меньшей потребностью в парентеральной регидратации, меньшей кратностью стула и меньшей частотой рвоты по сравнению с регидратацией стандартными растворами у пациентов с нехолерным гастроэнтеритом [12]. При тяжелой дегидратации необходима срочная госпитализация и проведение парентеральной (внутривенной) регидратации.

За последнее десятилетие значительно сократился перечень показаний для назначения антибиотиков при лечении ОКИ у детей. Так, согласно рекомендациям ВОЗ, антимикробная терапия при инфекционных диареях показана только при следующих нозологических формах: холере, брюшном тифе, шигеллезе и амебиазе [10]. Отечественными показаниями к назначению антимикробной терапии у детей с острыми кишечными инфекциями являются: развитие (угроза развития) генерализованных форм (тифоподобных, септических) заболеваний; тяжелые формы инвазивных диарей, а также среднетяжелые формы инвазивных ОКИ у детей до 2-х лет или из группы риска; появление крови в стуле, как проявление геморрагического колита независимо от тяжести течения заболевания; в случаях легкого течения болезни у детей первого года, находящихся в «группе риска», а также при явлениях гемоколита [13, 14, 15].

Современные антибактериальные препараты для лечения кишечных инфекций делятся на две группы: препараты, которые после перорального приема не абсорбируются и обеспечивают антимикробный эффект только в кишечнике, не оказывая системного действия (так называемые кишечные антисептики) и антибиотики, хорошо всасывающиеся в тонкой кишке, которые оказывают системное действие.

В последние годы при лечении бактериальных ОКИ в педиатрии предпочтение отдают именно кишечным антисептикам. Их преимуществом по сравнению с системными антибиотиками являются: возможность непосредственного воздействия на бактериальный агент при низком риске развития резистентности штаммов; практически полное отсутствие негативного влияния на нормальную микрофлору; незначительная частота развития системных побочных реакций. Однако при генерализованных формах инфекции данная группа препаратов неэффективна.

Нередко в комплексную терапию острых инфекционных диарей включают энтеросорбенты, которые адсорбируют токсины, микроорганизмы и газы в просвете кишечника, что облегчает состояние пациента.

Что касается ферментотерапии, назначать ее следует в большинстве случаев в период реконвалесценции при развитии вторичной ферментопатии (наличие патологических изменений в копрологическом анализе, в частности, наличие нейтрального жира в кале). С этой целью назначаются обычно ферменты поджелудочной железы под контролем копрологического анализа кала.

Пре- и пробиотическая терапия, как правило, назначается в исходе острого периода заболевания для восстановления и поддержания нормальной микрофлоры в кишечнике, которая в любом случае в той или иной степени нарушается при ОКИ.

Однако не все пробиотики обладают одинаковой эффективностью [16]. В этом смысле заслуживают внимания пробиотики метаболитного типа. Это пробиотики, которые содержат продукты метаболизма нормальных микроорганизмов, оптимизируют экологические условия в кишечнике и способствуют развитию собственной микрофлоры хозяина. Одним из известных и широко применяемых метаболитных пробиотиков является Хилак форте. Данный препарат содержит оптимизированный набор продуктов метаболической активности пробиотических штаммов лактобацилл и нормальных микроорганизмов кишечника – кишечной палочки и фекального стрептококка – коротко-цепочечные жирные кислоты (КЦЖК), молочную кислоту, аминокислоты, лактозу. Хилак форте создает оптимальный рН в просвете кишечника, ингибирует рост условно-патогенных микроорганизмов и способствует быстрому восстановлению микроэкологического статуса через нормализацию состава микрофлоры, что, в свою очередь, способствует улучшению метаболических, иммунных процессов в организме.
Кроме того, благодаря содержанию КЦЖК улучшаются регенераторные процессы в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. При этом препарат Хилак форте может с успехом применяться как у взрослых, так и у детей без возрастных ограничений.

Статья подготовлена при поддержке ООО «Тева»
115054, Россия, Москва, ул. Валовая 35.
www.teva.ru

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Боднев С.А., Малеев В.В., Жироковская Е.В., Никифорова Н.А., Корсакова Т.Г., Тикунов А.Ю., Нетесов С.В., Тикунова Н.В. Этиологическая значимость ротавирусов, норовирусов и астровирусов в структуре острых кишечных инфекций у детей раннего возраста Новосибирска в период сезонного подъема. Инфекционные болезни. 2008; 6 (1): 61-64.
Glass R.I., Parashar U.D., Estes M.K.. Norovirus gastroenteritis. N. Engl. J Med. 2009; 361: 1776-1785.
Lyman W.H., Walsh J.F., Kotch J.B., Weber D.J., Gunn E., Vinje J. Prospective study of etio-logic agents of acute gastroenteritis outbreaks in child care centers. J. Pediatr. 2009; 154: 253-257.
Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Синдром диареи в практике гастроэнтеролога: патофизиология и дифференцированный подход к лечению. Фарматека 2003; 10:65-71.
Крумс Л.М. Хроническая диарея: патогенез и лечение. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2002;4:84-88.
Учайкин В.Ф., Новокшенов А.А., Соколова Н.В. Этиопатогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей на современном этапе. Лечащий врач. 2010; 1:7-13.
Fonseca B.K, Holdgate A, Craig J.C. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch PediatrAdolesc Med. May 2004;158(5):483-90.
Spandorfer P.R., Alessandrini E.A, Jof-fe MD. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics. Feb 2005;115(2):295-301.
Guarino A, Albano F, Ashkenasi S, et al. ESPGHAN/ESPID Evidence-based Guidelines for the Management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatric GastroenterNutr 2008;46(2):81-184.
Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med. May 2004;158(5):483-90.
Spandorfer P.R., Alessandrini E.A, Joffe MD. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics. Feb 2005;115(2):295-301.
Hahn S., Kim S., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002847.
Острые кишечные инфекции у детей. Учебно-методическое пособие под ред. Учайкина В.Ф. М.: ГОУ ВПО РГМУ 2005;116.
Мазанкова Л.Н., Ильина Н.О. Современные аспекты диагностики и лечения острых кишечных инфекций у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2007; 2:4-1
Горелов А.В., Усенко Д.В. Современные принципы антибактериальной терапии кишечных инфекций у детей. Фарматека. -2007;5:75-80.
Szajewska H., Guarino A, Hojsak I., Indrio F., Kolacek S., Shamir R., Vandenplas Y., Weizman Z. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J PediatrGastroenterolNutr, 2014, 58(4): 531-539.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире умирают от ОКИ и их осложнений более 5 млн детей. Не менее актуальна эта проблема и для Российской Федерации. По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора, в 2009 г. в России на долю детского населения приходится более 60% эпизодов инфекционной диареи.
Актуальность проблемы острой диареи определяется еще и тем обстоятельством, что большинство таких больных (по результатам опросов) предпочитают лечиться самостоятельно.
В патогенезе развития кишечной инфекции особое место занимает нарушение нормальной микрофлоры кишечника, регистрируемое у 95–97% больных. Являясь одной из мощнейших естественных защитных систем организма, нормальная микробиота кишечника также выполняет ряд других, не менее важных, функций, таких как трофическая и энергетическая, стимуляции перистальтики кишечника, участие в дифференцировке и регенерации тканей, детоксикация и выведение эндо– и экзогенных ядовитых соединений, разрушение мутагенов, активация действия лекарственных веществ, поддержание ионного гомеостаза, образование сигнальных молекул (нейротрансмиттеров), стимуляция местного и системного иммунитета, образования иммуноглобулинов, обеспечение цитопротекции и колонизационной резистентности, участие в процессах полостного пищеварения, синтезе витаминов В, К и обмене веществ, и др.
В то же время количественно и качественно измененная микробиота кишечника становится источником интоксикации и сенсибилизации, потенцирует патологические процессы в кишечнике, снижает темпы репаративных процессов, представляет собой одно из ключевых звеньев сложной цепи хронизации заболеваний желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) и др. Проведенные ранее исследования показали, что развивающийся при ОКИ дисбактериоз утяжеляет их течение, способствуя хронизации процесса и формированию упорных диарей, снижает эффективность проводимой терапии. Известно, что у детей с ОКИ, успешно леченных по поводу токсикоза и эксикоза, не отмечается нормализация дисбиотических реакций, что приводит к дистрофии, повышению частоты летальных исходов от повторных ОКИ или ОРЗ.
Между тем в работах, посвященных дисбактериозу при ОКИ у детей, речь идет преимущественно об остром периоде болезни. В этой связи особое место в комплексной терапии ОКИ занимает своевременная и эффективная коррекция дисбиотических нарушений. Для этого традиционно используют пробиотические и пребиотические препараты. Первые представляют собой живые микроорганизмы (различные виды лакто– и бифидобактерий, Enterococcus faecium), вторые – неперевариваемые пищевые ингредиенты, оказывающие избирательное влияние на рост и/или активность ограниченного числа бактерий в кишечнике.
Однако эффективным использование пробиотиков в остром периоде ОКИ признано только в отношении ротавирусной инфекции. Нет однозначного мнения об использовании пробиотиков при бактериальных кишечных инфекциях. В данной ситуации использование пребиотиков является более предпочтительным, так как создает условия для скорейшего восстановления баланса собственной облигатной микрофлоры. На сегодняшний день существует большое количество пребиотических препаратов, пищевых добавок, продуктов, обогащенных пребиотиками. Одними из наиболее эффективных препаратов с пребиотическим эффектом, применяемых для коррекции дисбиоза, являются препараты лактулозы.
Лактулоза – дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, в молоке (женском или коровьем) отсутствует, однако в небольших количествах может образовываться при нагревании молока до температуры кипения. Лактулоза не переваривается ферментами ЖКТ, ферментируется лакто– и бифидобактериями и служит им субстратом для энергетического и пластического обмена, за счет чего способствует их росту и нормализации состава микрофлоры, увеличению объема биомассы и каловых масс, что определяет ее слабительный эффект. Помимо этого, показаны антикандидозная активность лактулозы и ее угнетающий эффект в отношении сальмонелл.
Наиболее известным препаратом лактулозы является Дюфалак. В стандартных дозах он широко используется как слабительное средство, при этом возрастает объем каловых масс за счет высоких адсорбционных свойств препарата и ускоряется кишечный транзит. Пребиотический эффект при такой дозировке незначителен.
С пребиотической целью детям лактулоза назначается в низких дозах (по 1,5–2,5 мл 2 р./сут. в течение 3–6 нед.). Доза лактулозы подбирается индивидуально с тем, чтобы не вызывать слабительного эффекта.
Нередко перенесенная ОКИ приводит к экзокринной дисфункции поджелудочной железы (ПЖ), которая может быть следствием снижения выработки ферментов ПЖ. Нередко ферментная недостаточность обусловлена нарушением активации ферментов в тонком кишечнике. Вследствие нарушения функции экзокринного аппарата ПЖ, приводящей к мальдигестии, часто развивается нарушение всасывания пищевых веществ (мальабсорбция). Известно, что ПЖ обладает большими компенсаторными возможностями, и нарушения панкреатической секреции проявляются лишь при ее тяжелом поражении. Стеаторея и креаторея у взрослых развиваются в тех случаях, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более чем на 90%. Среди клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности ПЖ у детей отмечаются: понос, метеоризм, боли в животе, стеаторея, тошнота, периодически рвота, нередко – снижение аппетита, общая слабость, похудание, снижение физической активности, отставание в росте (при тяжелых формах).
В основе внешнесекреторной недостаточности ПЖ лежат следующие механизмы [3]:
• незрелость ПЖ;
• деструкция ацинарных клеток (снижается синтез ферментов);
• обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление панкреатического сока в 12–перстную кишку;
• уменьшение секреции бикарбонатов эпителием протоков ПЖ, в результате чего происходит снижение рН 12–перстной кишки до 4,0 и ниже, денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот;
• недостаточность активации ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи;
• дискинезия 12–перстной и тонкой кишки, вследствие чего наблюдается нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом;
• нарушение кишечного микробиоценоза (инактивация и разрушение ферментов);
• гипоальбуминемия вследствие дефицита белка в пище (нарушение синтеза ферментов).
При выявлении симптомов, свидетельствующих об экзокринной недостаточности ПЖ, необходимо рано, до развития мальабсорбции, начать заместительную терапию панкреатическими ферментами в зависимости от степени экзокринной недостаточности ПЖ. Лечение панкреатической недостаточности прежде всего направлено на ликвидацию нарушений переваривания жиров, белков и углеводов и включает назначение специальной высококалорийной диеты и заместительную терапию ферментами. Используя эти методы лечения, можно уменьшить или ликвидировать проявления мальдигестии и мальабсорбции, так как панкреатические энзимы играют ключевую роль в кишечном полостном пищеварении благодаря наличию в них липазы, амилазы и протеазы.
От того, насколько эффективно осуществляется гидролиз нутриентов, зависят их дальнейшее расщепление, всасывание и транспорт. Наиболее трудной задачей является ликвидация стеатореи. Некоторые традиционно используемые педиатрами ферментные препараты обладают определенными технологическими и фармакологическими недостатками, а также низкой активностью в 12–перстной кишке. Препараты для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности ПЖ у детей должны [2–4]:
• иметь в своем составе липазу, расщепляющую липиды и обеспечивающую энергетический баланс организма;
• быть устойчивыми к соляной кислоте (панкреатическая липаза неустойчива в кислой среде);
• быстро смешиваться с химусом и транспортироваться в 12–перстную кишку (процесс расщепления липидов осуществляется в 12–перстной кишке в течение 1–1,5 ч);
• обладать максимумом действия при рН 5–7;
• иметь хорошую переносимость;
• не иметь токсичности.
Препараты панкреатических ферментов способствуют перевариванию белков, жиров и углеводов и назначаются в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Несмотря на то, что в арсенале врача в настоящее время имеется много ферментных препаратов ПЖ, не всегда можно обеспечить адекватную заместительную терапию, особенно у больных с хронической панкреатической недостаточностью [4]. Назначая тот или иной препарат, врач прежде всего должен учитывать его состав и иметь сведения об активности его компонентов.
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество ферментных препаратов в виде микротаблеток, капсул, драже, таблеток, порошков, гранул, выбор которых для лечения конкретного ребенка представляет определенные трудности.
Целью исследования явилось изучение терапевтической эффективности и переносимости панкреатина (Креон) у детей с нарушениями пищеварения на фоне относительной экзокринной недостаточности ПЖ, возникшей вследствие ОКИ, и лактулозы с пребиотической целью.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением были 60 детей, больных ОКИ, в возрасте от 6 мес. до 6 лет, находившихся на стационарном лечении в ДИБ г. Краснодара. С учетом различий в комплексной терапии острой диареи все наблюдавшиеся больные были распределены методом случайной выборки на 3 группы.
В основную группу А были включены 20 детей, которые на фоне традиционной терапии ОКИ, включавшей диету, пероральную регидратацию, сорбентные препараты (неосмектин, энтеросгель), получали лактулозу в пребиотической дозировке (1,5–3 мл). Основную группу В составили 20 пациентов, получавших панкреатин и лактулозу в пребиотической дозировке. В группу сравнения вошли 20 детей, которым были назначены диета, пероральная регидратация, сорбентные препараты (неосмектин, энтеросгель). Средняя продолжительность курса приема лактулозы и панкреатина составила 12±2 дня.
Диагноз и оценку степени тяжести течения ОКИ устанавливали на основании утвержденного Минздравом РФ пособия для врачей «Диагностика и лечение ОКИ у детей» [Милютина Л.Н., Горелов А.В., Воротынцева Н.В., М., 1999].
Анализ клинических наблюдений позволил установить, что заболевание протекало преимущественно по типу водянистой диареи, в форме гастроэнтерита – у 68,3% детей, энтерита – у 28,3%. Течение ОКИ у всех детей было гладким, легкие формы заболевания регистрировали у 45% больных, среднетяжелые формы ОКИ – у 55%. Большинство больных (70%) госпитализировались в стационар в первые 2 дня заболевания, лишь 2 ребенка – в поздние сроки. Начало заболевания у 91,7% детей было острым. У 23,3% больных первым симптомом заболевания стало появление жидкого стула, у 16,6% – рвоты, а у 60,0% – сочетание этих симптомов. У 26,6% больных отмечено повышение температура до субфебрильных цифр, а у 5% – выше 39,5оС. Дети жаловались на снижение аппетита, слабость, вялость, в 36,7% случаев – на боли в животе и урчание. Частота стула уже в первые сутки заболевания была от 4–6 (у 55%) до 10–12 раз (у 23,3%). В большинстве случаев стул был жидкий, без патологических примесей. Как видно из таблицы 1, сравниваемые группы пациентов были полностью сопоставимы.
Для оценки эффективности изучаемых препаратов с целью восстановления микроэкологических нарушений кишечника у 30 детей (по 10 пациентов в каждой из групп) было проведено исследование микрофлоры толстой кишки по методике Р.В. Эпштейн–Литвак и Ф.Л. Вильшанской. Исследования проведены в динамике – до начала приема препаратов и после его окончания.
Обработка цифрового материала результатов исследования проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов в соответствии с общепризнанными методами статистики при помощи пакета прикладных программ Statistica 6,0 (StatSoft, USA). Вычисляли следующие величины: среднюю арифметическую (М); среднюю ошибку средней величины (m) (ошибку репрезентативности). Достоверность различий (р) результатов исследования оценивали по критерию Стъюдента. Различие расценивали как достоверное при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Сопоставление динамики клинических симптомов ОКИ позволило установить, что включение в терапию основной группы детей панкреатина и лактулозы с первых дней заболевания сопровождалось более быстрым купированием гастроинтестинальных симптомов.
Наиболее выраженный клинический эффект наблюдался в группе пациентов, получавших сочетание лактулозы с панкреатином (основная группа В). Длительность диареи у больных в данной группе была достоверно меньше (4,24±0,21 сут.), чем в основной группе А (5,6±0,48 сут.) и в группе сравнения (6,2±0,52 сут.) (р<0,01). У больных, получавших пребиотический препарат, наблюдали также более быстрое прекращение метеоризма: 4,4±0,32 сут. в группе А, 3,8±0,46 сут. – в группе В в сравнении с 5,1±0,42 сут. в группе получавших только энтеросорбенты. Нами не было выявлено влияния лактулозы и панкреатина на сроки купирования симптомов инфекционного токсикоза и рвоты.
Необходимо отметить хорошую переносимость лактулозы и панкреатина, а также отсутствие каких–либо негативных побочных реакций, в том числе аллергических.
При комплексной оценке клинической эффективности терапии установлено, что наибольшая частота «хорошего» эффекта от лечения наблюдалась в группе больных, получавших панкреатин совместно с лактулозой (рис. 1).
В то же время при включении только лактулозы в традиционную терапию было отмечено повышение клинической эффективности на 20%. Отсутствие клинического эффекта от проводимого лечения к концу 3–х сут. реже всего наблюдалось в группе получавших лактулозу + панкреатин (у 1 больного). В группе сравнения количество таких детей было значительно больше – 4.
Сравнительная оценка состояния микрофлоры толстой кишки на фоне терапии была проведена у 30 больных – по 10 в каждой из групп. Было установлено, что в остром периоде кишечной инфекции у 100% больных развиваются дисбиотические нарушения различной степени, характеризующиеся снижением уровня лактобактерий (у 63,3% детей), бифидобактерий (у 80%), нормальной кишечной палочки (у 66,7%), повышением уровня кишечной палочки с измененной ферментативной активностью (у 33,3%), гемолизирующей E. coli (у 23,3%), ростом количества условно–патогенных микроорганизмов (у 16,7%), золотистого стафилококка (у 36,7%) и дрожжевых грибов (у 23,3%).
Как видно из данных таблицы 2, характер дисбиотических нарушений до начала лечения существенно не различался между группами (единственным отличием было в 2 раза большее количество детей со сниженным уровнем лактобактерий в группе Стимбифид + бифидумбактерин).
Использование лактулозы при ОКИ способствовало улучшению микроэкологического пейзажа, в том числе восстановлению нормального уровня бифидобактерий у 50% больных, нормальной кишечной палочки – у 50%. Положительные изменения состава облигатной микрофлоры способствовали элиминации E. coli с измененной ферментативной активностью у 30% пациентов, Staphylococcus aureus – у всех больных этой группы, снижению уровня дрожжевых грибов – у 30%.
Еще больший эффект был достигнут при совместном использовании панкреатина и лактулозы: дефицит бифидобактерий был ликвидирован у 70% больных, нормализация уровня E. coli достигнута у 50%, отмечалась также полная элиминация условно–патогенных бактерий (клебсиелла, цитробактер) и St. aureus.
Наименьшие положительные изменения состава микрофлоры толстой кишки наблюдались в группе пациентов, получавших только традиционную терапию: у 60% детей сохранялся дефицит лакто– и бифидобактерий, не изменялся уровень нормальной кишечной палочки, с той же частотой обнаруживались дрожжевые грибы и St. aureus.
При анализе структуры дисбиотических нарушений по степени их выраженности (в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (утвержден приказом № 231 Минздрава РФ от 9.06.2003)) было установлено, что они в остром периоде заболевания в сравниваемых группах существенно не различались (табл. 3).
Преобладали II и III степени дисбактериоза. На фоне терапии лактулозой с первых дней ОКИ восстановление нормофлоры отмечено у 20% больных, а в комплексе с панкреатином – у 50%.
Среди получавших лактулозу после окончания лечения не было выявлено ни одного пациента с III степенью дисбактериоза. В то же время при использовании бифидумбактерина в виде монотерапии при ОКИ выраженность микроэкологических нарушений не изменялась: дисбактериоз III степени был отмечен у 20% детей, II степени – у 60%, не было зафиксировано ни одного случая восстановления эубиоза.

Выводы
1. Включение в комплексную терапию ОКИ у детей 1–12 лет лактулозы в пребиотической дозировке в сочетании с панкреатином в возрастных дозировках курсом не менее 14 дней повышает эффективность терапии и способствует сокращению длительности диарейного синдрома и метеоризма.
2. Использование лактулозы в остром пе?