Повреждение межмышечного кишечного сплетения

Повреждение прямой и толстой кишки – причины, признаки, лечение

Колоректальная травма является основной причиной заболеваемости в колоректальной хирургии и часто возникает у больных в молодом возрасте.

Несмотря на различный характер травматических повреждений, выделено четыре основных механизма возникновения травмы:

1. Проникающая травма, т.е. локальное воздействие, проникающее вглубь тела.

а. Прямое внутреннее повреждение, ограниченное раневым каналом, например, колотая рана, падение на кол.

б. Комбинированное повреждение, обусловленное раневым каналом как таковым и более серьезным эффектом кавитации: огнестрельные ранения, нанесенные, в частности, пулями с высокой скоростью.

2. Тупая травма живота и/или таза, т.е. обширное воздействие, которое приводит к непрямым внутренним повреждениям.

3. Внутренняя травма, т.е. непосредственное воздействие через прямую кишку или другие отделы кишечника:

а. Изнутри наружу: например, перфорация при эндоскопии, постановке клизмы, введении/проглатывании инородных тел, половых актах, повышении внутрипросветного давления (например, струей воздуха или воды), падении с разведенными ногами, ударе.

б. Снаружи внутрь: например, интраоперационные разрывы, акушерская травма.

4. Деваскуляризация: разрывы брыжейки, расслоение аневризмы аорты, забрю-шинное кровотечение, компартмент-синдром.

Лечение зависит от степени тяжести и локализации травмы толстой и прямой кишок и сопутствующих повреждений. Условия возникновения травмы (военные или гражданские) являются ведущим фактором, влияющим на исход повреждений сопоставимой степени тяжести: задержка оказания медицинской помощи, диагностика и лечение сопутствующих повреждений, общее состояние (шок, кровопотеря, контаминация).

Хирургическое лечение заключается в отключении кишки, санации повреждений и/или первичной реконструкции путем ушивания или резекции/анастомоза. Экстериоризация сегментов толстой кишки в настоящее время не практикуется (риск обструкции).

Классические противопоказания к первичной реконструкции толстой кишки (в отличие от выключения из пассажа кала):

• Наличие в брюшной полости > 1000 мл крови (или переливание > 6 доз крови).

• Избыточная контаминация калом.

• Отсрочка хирургического вмешательства > 6-8 часов.

• Нестабильность гемодинамических показателей (или артериальное давление перед операцией < 80/60).

• Повреждение более 2 органов (или индекс проникающего ранения брюшной полости >25).

• Перитонит.

Современные противопоказания к первичной реконструкции: позднее поступление (>24 часов), выраженная каловая контаминация, необходимость в реанимационных мероприятиях.

а) Эпидемиология:

• Повреждения толстой кишки (часто не изолированные): 30% всех проникающих ранений и 5% тупых травм брюшной полости. С другой стороны 90% повреждений толстой и прямой кишки – следствие огнестрельных и ножевых ранений, 5% -автомобильных аварий.

• Повреждения прямой кишки: 95% в результате проникающих ранений, тупой травмы прямой кишки и переломов таза, эндоректальной травмы. Проникающие ранения прямой кишки: огнестрельные ранения (80-90%), падение на кол (редко); тупая травма прямой кишки (например, в результате аварии, падения).

б) Симптомы повреждения толстой и прямой кишки:

• Все травмы: возможно наличие более выраженных симптомов со стороны других систем органов (например, сердечнососудистой, легочной, ЦНС и т.д.).

• Травма аноректальной области: видимые раны или признаки, ректальное кровотечение (=> по меньшей мере, повреждение слизистой оболочки), боль в прямой кишке, боль в животе (грозный признак => перитонит), признаки сопутствующих повреждений.

• Травма живота: видимые раны и признаки, кровотечение (наружное/внутреннее), нестабильность гемодинамических показателей, боль в брюшной стенке/в брюшной полости, тошнота, рвота, лихорадка, вздутие живота, компартмент-синдром.

в) Дифференциальный диагноз. Диагноз, основанный на травме в анамнезе, обычно не вызывает вопросов, в отличие от объема повреждений.

г) Патоморфология. Зависит от механизма травмы, локализации, вторичного снижения перфузии (шок, кровотечение и т.д.).

Контрастное исследование при травме прямой кишки

д) Обследование при травме толстой и прямой кишки

Необходимый минимальный стандарт:

1. Все травмы:

• Анамнез: механизм травмы? Последовательность событий (участие других лиц, возможность преступления?), текущие симптомы (гематурия, кровотечение из прямой кишки, боль и т.д.)? Находится ли предмет, вызвавший травму, по-прежнему в теле пациента? Беременность?

• Осмотр всей поверхности тела: локализация первичных и вторичных ран/признаков (соответствие с рассказом о механизме травмы?), предполагаемая протяженность раны и раневого канала (входное и выходное отверстие => возможно фотографирование с целью документации)

• Полное клиническое обследование.

2. Аноректальная травма:

• Клиническое обследование: осторожная пальпация промежности (повреждение уретры? разрыв или надрыв сфинктера?), пальцевое исследование прямой кишки (целостность кишечной стенки, наличие дефекта? Тонус сфинктера? Положение предстательной железы? Крестец и копчик недоступны для пальпации => пресакральная гематома?). Вагинальное исследование (повреждение влагалища/матки, протяженность аиоректального повреждения). Сопутствующий неврологический дефицит вследствие травмы спины/таза?

• Осторожная, во избежание усугубления травмы, аноскопия/ректороманоскопия.

• Анализы мочи: микро-/макрогематурия.

• Рентгенография органов брюшной полости/таза: признаки свободного газа в брюшной полости? Задержавшееся инородное тело? Сопутствующие повреждения скелета?

• КТ (если возможно, с тройным контрастированием водорастворимым препаратом, т.е. перорально, внутривенно и перректально): протяженность повреждения, перфорация и т.д.

3. Абдоминальная травма:

• Клиническое обследование: оценка гемодинамических, респираторных и неврологических показателей; осторожное исследование живота (раны, эвентрация внутренних органов, перитонеальные симптомы, напряжение). Пальцевое исследование прямой кишки (целостность кишечной стенки, наличие дефекта? Тонус сфинктера? Крестец и копчик недоступны для пальпации => пресакральная гематома?).

• Рентгенография: признаки свободного газа в брюшной полости? Вовлечение других органов и систем (например, травматическая диафрагмальная грыжа, повреждения грудной клетки, средостения, забрюшинного пространства), задержавшиеся инородные тела? Сопутствующие повреждения скелета?

• Анализы мочи: микро-/макрогематурия.

• КТ (если возможно с тройным контрастированием водорастворимым препаратом, т.е. перорально, внутривенно и перректально): протяженность повреждения, признаки перфорации толстой кишки, сопутствующие повреждения (органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, сосудов, костей и т.д.).

Наличие свободного газа в брюшной полости:

а — газ под обеими куполами диафрагмы (прямая рентгенограмма);

б — газ под брюшной стенкой (латерограмма)

Дополнительные исследования (необязательные):

• Рентгеноконтрастные исследования с водорастворимым препаратом:

– Уретрография/цистография или экскреторная урография.

– Ирригоскопия.

• Диагностический перитонеальный лаваж или ультразвуковое исследование брюшной полости: наличие жидкости в брюшной полости?

• КТ/МРТ с 3D реконструкцией повреждений скелета или мягких тканей.

• Цистоскопия.

• Ангиография, возможно, с эмболизацией: диагностическая и лечебная.

• Измерение давления внутри мочевого пузыря: абдоминальный компартмент-синдром?

е) Классификация:

• Недеструктивная или деструктивная травма кишечника: шкала повреждений ободочной/прямой кишки AAST (Американская Ассоциация хирургии травмы): таблица ниже.

• Травма аноректальной области и сфинктера.

ж) Лечение без операции повреждения прямой и толстой кишки:

– Все травмы: адекватная реанимация (жидкости и электролиты, компоненты крови).

– Если необходимо, антибиотики широкого спектра действия, профилактика столбняка, тщательное наблюдение с повторной оценкой состояния, катетер Фолея (за исключением случаев, подозрительных в отношении разрыва уретры!).

– Тупая или проникающая абдоминальная травма:

• Неоперативное лечение в отобранных случаях => периодические обследования => физикальное исследование – надежный метод диагностики значительных повреждений: минимизация доли необоснованных лапаротомий.

• Отбор больных: стабильность гемодинамических показателей, только локальная болезненность в животе, отсутствие перитонеальных симптомов и факторов, затрудняющих клиническое обследование (т.е. тяжелое повреждение головы и спинного мозга, интоксикация, необходимость в седации/интубации).

з) Операция при повреждении прямой и толстой кишки

Показания:

• Любая травма с подтвержденным, подозреваемым или ожидаемым разрывом/ перфорацией, исключая отдельные благоприятные случаи, допускающие консервативное лечение.

• Больные с (по данным первичного или последующих обследований):

– Нестабильными гемодинамическими показателями.

– Разлитой болезненностью живота после проникающей абдоминальной травмы.

– Ненадежными данными клинического обследования (при тяжелом повреждении головы, позвоночника, тяжелой интоксикации или при необходимости седации/интубации).

Резекция правой половины толстой кишки при ее ранении:

а — мобилизация правой половины толстой кишки; б — илеотрансверзоанастомоз конец-в-бок

Хирургический подход:

1. Внутрибрюшное повреждение ободочной/прямой кишки:

• Недеструктивное повреждение ободочной/прямой кишки: ушивание дефекта.

• Деструктивное повреждение ободочной/прямой кишки:

– Резекция с первичным анастомозом, если возможно.

– Резекция со стомой при наличии: шока, кровотечения, сопутствующих заболеваний, рваных ран, размозжения, облученных тканей, дистальной обструкции, повреждения брыжейки или нарушения кровоснабжения, массивной инфекции.

2. Внебрюшинные повреждения прямой кишки:

• Недеструктивное повреждение: промывание кишки, антибиотики, возможно, наложение стомы.

• Деструктивное повреждение:

– Ушивание дефекта с/без формирования проксимальной стомы.

– Дренирование пресакрального пространства, колостома для отключения, промывания прямой кишки.

– Низкая передняя резекция с первичным анастомозом (при отсутстви массивной травмы таза) с/без превентивной илеостомы.

Экстраперитонизация толстой кишки при ее ранении:

а — выведение кишки через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку;

б — ушивание разрыва кишки и фиксация ее к передней брюшной стенке;

в — окончательный вид

3. Инфралеваторные повреждения (легкие и умеренные):

• Осмотр под анестезией, хирургическая обработка, реконструкция важных структур (сфинктер), дренирование, возможно отключение.

• Промежностная рана оставляется открытой => наложение вторичных швов или заживление вторичным натяжением.

Схема вмешательства при повреждении прямой кишки

и) Результаты лечения повреждения прямой и толстой кишки:

• Выживаемость определяется сопутствующими внекишечными повреждениями, летальность при изолированных колоректальных повреждениях и своевременном лечении низкая.

• Осложнения: несостоятельность анастомоза, осложнения, связанные с колостомой, пресакральный, тазовый или внутрибрюшной абсцесс, формирование свища (наружного, энтеровезикального, энтеровагинального, перианального), повреждение тазового сплетения, недержание мочи/кала.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение:

• Повторные функциональные исследования (запоры, недержание) после выздоровления.

• Планирование дальнейших операций (закрытие стомы и т.д.).

– Также рекомендуем “Болезни толстой и прямой кишки после травмы спинного мозга”

Оглавление темы “Болезни толстой и прямой кишки”:

1. Повреждение прямой и толстой кишки – причины, признаки, лечение
2. Болезни толстой и прямой кишки после травмы спинного мозга
3. Дисфункция тазового дна – причины, признаки, лечение
4. Выпадение прямой кишки у мужчин и женщин – причины, признаки, лечение
5. Хронический запор – причины, признаки, лечение
6. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – причины, признаки, лечение
7. Боль, жжение, дискомфорт в крестце и прямой кишке – синдром мышцы поднимающей задний проход
8. Острая резкая боль в заднем проходе – прокталгия (proctalgia fugax)
9. Тактика хирурга при случайных находках во время операции
10. Врожденный аганглионарный мегаколон – болезнь Гиршпрунга