Предоперационная подготовка больных с острой кишечной непроходимостью
Предоперационная
подготовка
должна быть направлена на коррекцию
дисбаланса воды, улучшение центрального
и периферического кровообращения,
устранение метаболических нарушений.
Центральным звеном предоперационной
подготовки является дозированная по
объему и качественному составу
инфузионная терапия с одновременным
нейровегетативным торможением.
В
среднем подготовка к операции занимает
2—3 ч и зависит от тяжести и продолжительности
заболевания. Устанавливают катетер в
полую вену, катетер в мочевой пузырь и,
по возможности, желудочный зонд. При
шоке инфузии начинают с гетерогенных
объемозамещающих растворов типа
лекстрана-60 или диоксиэтилкрахмала.
Наряду с этими растворами рекомендуется
введение низкомолекулярных декстранов
или растворов крахмала с мол. массой
200 000. Общая доза декстранов не должна
быть больше 1,5 г/кг массы тела. После
восстановления нормальных или близких
к нормальным показателей АД, частоты
пульса, улучшения показателей ЦВД
переливают изотонические растворы,
содержащие натрий и хлор. При дефиците
белка, который нередко возникает при
опухолевой непроходимости, применяют
альбумин, протеин или плазму для
выравнивания КОД. Иногда требуются
трансфузии крови, если уровень гематокрита
исходно был снижен до 0,25 и более. Общая
доза инфузионных растворов за первые
24 ч должна составлять 2,4—3,0 л/м2
поверхности тела. Скорость введения
определяют по клинической симптоматике,
параметрам гемодинамики.
При олигурии
и тем более при анурии, на фоне
продолжающейся инфузионной терапии
целесообразно использование стимуляторов
диуреза, причем при сниженном ОЦК
предпочтение следует отдавать маннитолу.
В
острой стадии дегидратации, олигурии
или анурии, несмотря на выявленный
дефицит калия, не следует применять
растворы с калием. Калий обычно назначают
в послеоперационном периоде, когда
восстановлены показатели гемодинамики,
в основном ликвидирован дефицит жидкости
и нормализована функция почек.
Умеренные изменения КОС обычно требуют
специальной коррекции, они, как правило,
связаны с электролитным дисбалансом,
и лечение заключается в восстановлении
гидроионного равновесия.
Нередко
в ходе предоперационной подготовки
возникает необходимость регулировать
темп введения жидкости, применять
кардиотонические, антиаритмические
средства или использовать гормональные
препараты (преднизолон, гидрокортизон)
для стабилизации гемодинамики на уровне,
допускающем возможность начала
операции.
^В
послеоперационном периоде
проводят поддерживающую инфузионную
терапию в соответствии с потерями
жидкости и выявленными дефицитами. Для
возмещения гидроионных дефицитов
применяют раствор Рингера, лактасол,
поляризующие коктейли, содержащие
глюкозу, инсулин и калий. Объем плазмы
восполняют путем введения желатиноля,
альбумина, плазмы и других сред, избегая
при этом избыточной инфузионной терапии.
Назначают реополиглюкин и другие
средства с целью профилактики
тромбообразования и восстановления
микроциркуляции. К инфузионным средам
добавляют растворы, содержащие
магний, кальций, витамины (аскорбиновая
кислота, тиамин, пиридоксин). Калий
вводится только при достаточной функции
почек. Важнейшим методом профилактики
и лечения послеоперационной атонии
кишечника является восстановление
водного и электролитного баланса,
важнейшее звено которого — ликвидация
дефицита калия. Для обеспечения
достаточной перистальтики применяют
прозерин. Усиление перистальтики
можно достичь путем улучшения
мезентериального кровообращения с
помощью гиперосмолярно-гиперонкотических
растворов. Полное восстановление
жидкостных дефицитов при неосложненном
течении послеоперационного периода
происходит на 3—4-е сутки.
БИЛЕТ
6
Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия
- #
- #
- #
- #
03.10.20171.98 Mб152Острый холецистит.pptx
- #
Источник
Объем и содержание предоперационной подготовки у больных с ОКН определяются прежде всего сроками госпитализации и тяжестью общего состояния. Во всех случаях программу подготовки устанавливают анестезиолог, хирург и терапевт. При этом допустимо выделить и рассмотреть два типовых варианта развития болезни [Рябов Г. А. и др., 1983]. При первом варианте бурное начало заболевания, выраженный болевой синдром и частая рвота заставляют больного обратиться за медицинской помощью в ранние сроки, а следствием такого обращения является раннее направление на госпитализацию. У этих больных длительность заболевания обычно небольшая, явления обезвоживания и эндотоксикоза выражены нерезко.
При втором варианте, более характерном для больных пожилого и старческого возраста, клиническая картина развивается исподволь, постепенно, без яркой манифестации, что, однако, не свидетельствует о меньшей тяжести патологического процесса. Позднее обращение и поздняя госпитализация наряду с более выраженными патоморфологическими последствиями приводят к декомпенсации важных жизненных функций, метаболическим нарушениям, развитию обезвоживания и эндотоксикоза. Наиболее тяжелая ситуация возникает на том этапе процесса,
когда на расстройства, обусловленные острой кишечной непроходимостью, наслаивается развивающийся перитонит с его сложными и грозными патогенетическими механизмами.
В первом случае задачи анестезиолога по участию в предоперационной подготовке существенно упрощаются. Мероприятия по опорожнению желудочно-кишечного тракта могут быть ограничены однократным введением толстого зонда и опорожнением желудка. В операционной повторно вводят зонд для опорожнения желудка от содержимого, скопившегося в нем за период подготовки. После этого зонд извлекают.
Также одномоментно перед операцией опорожняют мочевой пузырь. Если на фоне выраженного болевого синдрома отмечается рефлекторная задержка мочи, опорожнение мочевого пузыря осуществляют катетером.
Проведение инфузионной терапии в течение 1,5—2 ч у данной группы больных также не вызывает особых затруднений. Темп инфузии может быть достаточно высоким, обеспечивающим введение за этот срок до 1—2 л жидкости. При этом для предотвращения транскапиллярной миграции Г. А. Рябов (1983) рекомендует на каждый 1 л растворов, вводить 12—13 г сухого вещества альбумина или 200 мл плазмы. Перед операцией проводят также гигиеническую подготовку кожных покровов в зоне предполагаемого вмешательства.
При втором варианте развития ОКН задачи предоперационной подготовки значительно усложняются. Это касается всех ее компонентов. Опорожнение желудочно-кишечного тракта с помощью зонда, вводимого в желудок, осуществляют постоянно. Также постоянно в течение всего подготовительного периода сохраняется катетер в мочевом пузыре с целью почасового (а иногда и поминутного) контроля за диурезом в ходе инфузионной терапии.
Инфузионная терапия призвана обеспечить выполнение нескольких задач. Прежде всего — это устранение волемических расстройств, степень которых определяется показателями ОЦК и его компонентов. Сложность этой задачи связана с ограниченными сроками подготовки и в то же время — с необходимостью соблюдения осторожности в увеличении темпа инфузии (особенно у пожилых больных) на фоне сердечно-легочной декомпенсации. Основными критериями для оценки достаточности инфузионной терапии и ее темпа являются показатели ЦВД, гематокрита, частоты пульса, почасового диуреза. Многие авторы [Цыбуляк Г. Н., 1979; Рябов Г. А. и др., 1983; Кочнев О.
С., 1984] рекомендуют измерять ЦВД через каждые 15—20 мин или после введения 400—500 мл того или иного раствора. При быстром увеличении ЦВД до 200 мм вод. ст. и выше темп инфузии необходимо уменьшить.
Не менее сложной является и другая задача инфузионной терапии — устранение тканевой гипогидрации. Эта задача не может быть выполнена в пределах предоперационной подготовки. Выполнение ее продолжается , в ходе анестезиологического обеспечения операции, в дальнейшем — в послеоперационном периоде. При этом нередко требуется весьма значительный объем (до 70— 100 мл и более на 1 кг массы тела больного) и достаточно сложный состав вводимых инфузионных сред. Однако чаще анестезиологу приходится использовать те среды, которые имеются в его распоряжении, комбинируя введение растворов электролитов, глюкозы, полиглюкина и низкомолекулярных декстранов.
Нередко в ходе предоперационной подготовки возникает необходимость регулировать темп введения жидкости, применять кардиотонические, антиаритмические средства или использовать гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон) для стабилизации гемодинамики на уровне, допускающем возможность начала операции.
В связи с этим в ходе предоперационной подготовки наряду с определением ЦВД и почасового диуреза необходимо постоянно контролировать частоту сердечных сокращений, их ритмичность, уровень систолического и диастолического артериального давления, адекватность внешнего дыхания. Для комплексной оценки этих показателей целесообразно использовать мониторное наблюдение.
Декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта и рациональная инфузионная терапия являются теми средствами, которыми в ходе предоперационной подготовки осуществляется детоксикация организма больного. Естественно, что полноценное решение этой задачи может быть связано только с адекватным оперативным вмешательством и проведением специальных мероприятий по борьбе с эндотоксикозом в послеоперационном периоде.
Особое место среди мероприятий предоперационного периода занимает превентивная антибактериальная терапия. Смысл ее при ОКН определяется высоким риском гнойных послеоперационных осложнений. По данным многих авторов [Стручков В. И., 1973; Мазурин М. Ф. и др., 1981; Shatila W., 1975, и др.], частота инфекционных послеоперационных осложнений при кишечной непроходимости составляет от 11 до 42%. Это связано с рядом обстоятельств, важнейшими среди которых являются дисбактериоз и перемещение в проксимальные отделы кишечника несвойственной им микрофлоры, снижение секреторного иммунитета и барьерной функции же-
лудочно-кишечного тракта, а также общая иммунодеп-рессия. Вполне очевидно, что на таком фоне дополнительная травма тканей и механическое разрушение биологических барьеров (брюшины, кишечной стенки), неизбежные в ходе вмешательства, создают дополнительные предпосылки для развития инфекционного процесса. В связи с этим создание в тканях к моменту операции необходимой лечебной концентрации антибактериальных препаратов может оказаться полезным и решающим фактором в послеоперационном течении заболевания.
Вопрос этот специально изучали в клинике применительно к двум антибиотикам: канамицину сульфату и це-фазолину [Рухлянда Н. В., 1983]. Выбор антибиотиков определялся широтой спектра их действия, высокой активностью в отношении большинства возбудителей инфекционных осложнений при острых заболеваниях органов брюшной полости.
При экспериментальном и клиническом изучении фар-макокинетики этих препаратов при странгуляционной и обтурационной ОКН было установлено, что пик их концентрации в тканях органов брюшной полости и внутри-брюшинном экссудате наступал к концу 1-го часа после внутримышечного введения, а снижение эффективной концентрации наступало через 3—4 ч. Это и определило методику превентивной антибактериальной терапии у больных с ОКН. Использование этой методики, начиная с 1979 г., позволило снизить частоту тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений при всех формах острой кишечной непроходимости с 19,3 до 13,2%.
Следует подчеркнуть, что изложенную программу предоперационной подготовки можно расценивать лишь как ориентировочную. Конкретный объем и содержание лечебных мероприятий определяются индивидуально в зависимости от формы ОКН, тяжести процесса, возраста больных и наличия у них сопутствующих заболеваний. Однако при индивидуальных различиях в программе подготовки установочные ее требования необходимо соблюдать, и общий срок предоперационного периода при установленном диагнозе и показаниях к операции не должен превышать 1,5—2 ч.
Источник: Петров В. П., Ерюхин И. А., «Кишечная непроходимость» 1989
А так же в разделе « ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА »
- ФАКТОРЫ РИСКА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
- ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
- ЗАДАЧИ И СОДЕРЖАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ
- ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Источник
Обычно при острой кишечной непроходимости наблюдается обезвоживание, снижение ОЦК, повышение гематокрита и содержания гемоглобина. Концентрация калия в крови может быть повышенной, поэтому инфузионную терапию целесообразно начинать с внутривенного введения изотонического раствора. После восстановления адекватного почасового диуреза можно добавлять растворы, содержащие калий. При введении достаточного количества водно-электролитных растворов центральное венозное давление восстанавливается до нормальных величин (5—10 см водн. ст.) и удерживается на этом уровне, диурез возрастает до 40 мл/ч. Плазма или кровь вводится при шоке или при подозрении на странгуляционную непроходимость. Операцию можно начинать при восстановлении нормального пульса, артериального, центрального венозного давления и диуреза. В процессе подготовки к операции целесообразно введение антибиотика широкого спектра действия, особенно при подозрении на странгуляционную непроходимость (предусматривается возможность некроза кишки и инфицирование брюшной полости).
В послеоперационном периоде продолжают инфузионную и антибактериальную терапию, коррекцию метаболических нарушений и поддержание оптимальной функции внутренних органов с применением искусственной вентиляции легких при дыхательной недостаточности, гемодиализа при острой почечной недостаточности, методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция и др.).
Особое значение приобретают ранняя активизация кишечной перистальтики, дезинтоксикация, профилактика тромбоэмболических и воспалительных осложнений.
С целью восстановления моторной функции желудка и кишечника в послеоперационном периоде проводят постоянную (на протяжении 3 — 4 сут) аспирацию желудочного и кишечного содержимого через назоинтестиналь-ный или назогастральный зонд, назначают антихолинэстеразные препараты, прокинетики, сеансы электростимуляции кишечника.
Дезинтоксикация достигается восстановлением нормального диуреза, для чего необходимо тщательно возмещать водно-электролитные потери.
Хороший дезинтоксикационный эффект наблюдается при форсированном диурезе. Синтетические плазмозамешающие растворы (реополиглюкин, ге-модез) являются хорошими адсорбентами токсинов, способствуют их выведению почками. Наилучший способ устранения интоксикации — своевременная операция, тщательное интраоперационное промывание (санация, лаваж) брюшной полости, адекватная антибактериальная и трансфузионная терапия, искусственная вентиляция легких и гемодиализ по показаниям.
В послеоперационном периоде большое значение приобретает профилактика тромбоэмболических осложнений: бинтование нижних конечностей эластичными бинтами, активный режим, назначение дезагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия.
Для борьбы с инфекцией при развившемся перитоните и для профилактики назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогликозиды, метронидазол) внутривенно (не внутримышечно!) и местно в брюшную полость через дренажные трубки. Ограниченные скопления экссудата и абсцессы успешно дренируют чрескожно под контролем УЗИ специальными одним или двумя дренажами. Эффективность этого малоинвазивного способа дренирования при правильных показаниях и исполнении высокая.
Вопрос 47.
Динамическая кишечная непроходимость. Классификация. Этиология. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Динамическая непроходимость
Паралитическая непроходимостькишечника обусловлена значительным угнетением или даже полным прекращением перистальтической активности кишечника, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой содержимого в кишечнике. Наиболее часто паралитический илеус наблюдается у больных с перитонитом. Основной причиной является воспаление, ишемия стенки кишки, нарушение функции ауэрбахова и мейснерова нервных сплетений в стенке кишки.
Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами являются тупые, распирающие боли, рвота, стойкая задержка стула и отхождения газов, вздутие живота. Боли, как правило, постоянные, не имеют четкой локализации и иррадиации, схваткообразный компонент обычно отсутствует. По сравнению с механической кишечной непроходимостью рвота при динамической непроходимости наблюдается реже, хотя при развитии перитонита она может быть многократной.
Живот равномерно вздут, пальпаторно определяют резистентность брюшной стенки. При аускультации перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют.
Если паралитическая непроходимость не сочетается с перитонитом, то в первые часы заболевания общее состояние больного остается удовлетворительным. В последующем, при отсутствии патогенетической терапии, состояние ухудшается, нарастают симптомы эндогенной интоксикации, гиповолемии, выраженных расстройств водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, возникает полиорганная недостаточность жизненно важных органов.
Отдельную тяжелую группу составляют те виды паралитической непроходимости, которые возникают в связи с острыми нарушениями кровообращения в мезентериальных сосудах (тромбозы и эмболии верхнебрыжеечной артерии — см. “Заболевания периферических артерий”).
При обзорной рентгеноскопии живота наблюдается равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутой кишке газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно.
Лечение. В первую очередь необходимо устранить патологический процесс, приведший к развитию паралитической непроходимости кишечника.
Для восстановления моторной функции кишечника и устранения его пареза применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической нервной системы, антихолинэстеразные препараты (прозе-рин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления влияния парасимпатической нервной системы на контрактильную функцию кишечника, клизму через 30—40 мин после введения препаратов.
Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему лекарственные средства, через 45—50 мин — прозерин, затем назначают очистительную клизму. Эффективна также электростимуляция кишечника. В последние годы появились новые препараты — прокинетики (цисаприд и его производные), применяемые для стимуляции моторной деятельности кишечника.
Больным проводят постоянную декомпрессию желудка и кишечника путем аспирации с помощью назоеюнального зонда, устанавливаемого в просвет тощей кишки с помощью эндоскопа.
Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лечения больных с выраженными метаболическими нарушениями при различных этиологических факторах (острая непроходимость кишечника, перитонит, деструктивный панкреатит и т. п.).
Хирургическое лечение при паралитической непроходимости кишечника показано лишь в случаях возникновения ее на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов.
Спастическая непроходимостькишечника — сравнительно редкий вид динамической непроходимости. Затруднение или полное прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки. Длительность спазма может быть различная — от нескольких минут до нескольких часов.
Клиническая картина и диагностика. Ведущим симптомом являются сильные схваткообразные висцеральные боли без определенной локализации. В период схваток больной мечется по кровати, кричит.
Диспепсические расстройства нехарактерны. Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, она редко бывает стойкой. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот имеет чаще обычную конфигурацию, если же брюшная стенка втянута, то он принимает ладьевидную форму.
При обзорной рентгеноскопии живота выявляют спастически атоническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой по ходу брыжейки тонкой кишки. При контрастном исследовании пищеварительного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, четкооб-разные участки вздутия кишечника.
Лечение. Обычно применяют только консервативное лечение. Больным назначают спазмолитические средства, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот; проводят лечение основного заболевания.
Вопрос 48.
Паралитическая кишечная непроходимость. Особенности нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Обоснования объема инфузионно-трансфузионной терапии и выбор трансфузионных препаратов.
Паралитическая непроходимостькишечника обусловлена значительным угнетением или даже полным прекращением перистальтической активности кишечника, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой содержимого в кишечнике. Наиболее часто паралитический илеус наблюдается у больных с перитонитом. Основной причиной является воспаление, ишемия стенки кишки, нарушение функции ауэрбахова и мейснерова нервных сплетений в стенке кишки.
На фоне гиповолемии и дегидратации потеря жидкости достигает 10% массы тела больного, возникает гемоконцентрация, относительное увеличение содержания гемоглобина и увеличение гематокрита. Минутный и ударный объемы сердца уменьшаются. Развивается централизация кровообращения, дальнейшее ухудшение микроциркуляции в жизненно важных органах и во всех тканях организма, гипоксия тканей с синдромом диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания, гиповолемический шок.
В ответ на гиповолемию и дегидратацию в организме усиливается выработка антидиуретического гормона и альдостерона. Это приводит к сокращению диуреза, реабсорбции натрия и бесконтрольному выделению калия с мочой и рвотными массами. В результате возникают гипокалиемия и связанные с ней нарушения тонуса мышц, сократительной способности миокарда, кишечной перистальтики, перераспределение калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. Место ионов калия в клетке занимают ионы натрия и водорода — развивается внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз. По мере нарастания олигурии выведение калия замедляется, и в связи с гибелью клеток и распадом белков концентрация его в крови начинает быстро возрастать, гипокалиемия сменяется гиперкалиемией, алкалозом и метаболическим ацидозом. Деятельность сердца, легких, печени, почек, ЦНС нарушается в еще большей степени.
Патофизиологические изменения в организме быстрее возникают при высокой (тощая и подвздошная кишка) тонкокишечной непроходимости. При низкой толстокишечной непроходимости развитие указанных выше процессов замедлено.
Больные, поступившие в стационар в течение 24 ч от начала болезни с минимальными метаболическими расстройствами, при отсутствии фоновых заболеваний легких, сердца, почек, могут быть оперированы после кратковременной предоперационной подготовки; поступившие после 24—36 ч, с выраженными метаболическими нарушениями, нуждаются в более продолжительной подготовке, включающей ряд мероприятий. Тотчас после госпитализации следует немедленно аспирировать содержимое из желудка и кишечника, чтобы предотвратить попадание жидкости в дыхательные пути. Далее необходимо ввести в вену катетер для инфузии растворов, восстановления ОЦК, устранения водно-электролитных нарушений и измерения центрального венозного давления (контроль полноценности инфузионной терапии). Одновременно в мочевой пузырь для контроля за почасовым диурезом вводится катетер.
Обычно при острой кишечной непроходимости наблюдается обезвоживание, снижение ОЦК, повышение гематокрита и содержания гемоглобина. Концентрация калия в крови может быть повышенной, поэтому инфузионную терапию целесообразно начинать с внутривенного введения изотонического раствора. После восстановления адекватного почасового диуреза можно добавлять растворы, содержащие калий. При введении достаточного количества водно-электролитных растворов центральное венозное давление восстанавливается до нормальных величин (5—10 см водн. ст.) и удерживается на этом уровне, диурез возрастает до 40 мл/ч. Плазма или кровь вводится при шоке или при подозрении на странгуляционную непроходимость. Операцию можно начинать при восстановлении нормального пульса, артериального, центрального венозного давления и диуреза. В процессе подготовки к операции целесообразно введение антибиотика широкого спектра действия, особенно при подозрении на странгуляционную непроходимость (предусматривается возможность некроза кишки и инфицирование брюшной полости).
Вопрос 49.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 8026 | Нарушение авторских прав
Источник