Презентация на тему кишечные свищи

1. Свищи.

ГАОУ СПО «Оренбургский
областной медицинский
колледж»
Свищи.
2014 г.
г. Оренбург

2. Определение понятия

Свищи (фистула, стома – применительно к
полым органам) – это каналы, выстланные
грануляциями или эпителием, соединяющие
орган, полость или глубокие ткани с
поверхностью тела (наружные свищи) или
другой полостью, просветом полого органа
(внутренние свищи).

3. Факторы, поддерживающие свищи

1.
2.
3.
4.
5.
Постоянный ток отделяемого из патологического
очага (гной, слизь, секрет железистого органа).
Разрушение грануляций действием активных
секретов.
Разрушающее действие бактерий и их токсинов.
Наличие инородных тел или некротических
секвестров, поддерживающих свищ (хроническое
воспаление).
Завершение раневого процесса смыканием
эпителия кожных покровов с эпителием полого
органа.

4. Классификация свищей

1.
По этиологии:
а) врождённые (пороки развития);
б) приобретённые в результате:
–
–
–
–
–
2.
воспалительной деструкции;
опухолевой деструкции;
травмы;
оставления инородных тел;
искусственного наложения (стомы и анастомозы).
По отношению к внешней среде:
а) наружные свищи (полости, органа);
б) внутренние свищи:
–
–
–
между органами;
между органом и полостью;
между органом и очагом.

5. продолжение

3.
4.
По строению:
а) гранулирующие и эпителизированные;
б) трубчатые и губовидные;
в) сформированные и несформированые.
По характеру отделяемого (полные и неполные):
–
–
–
–
–
–
–
–
5.
слюнные;
желчные;
панкреатические;
мочевые;
каловые;
молочные;
ликворные;
гнойные.
По анатомической принадлежности:
а) из тканей;
б) из органов;
в) из полостей.

6. Клиника свища

Зависит от:
o
o
o
o
o
локализации свища;
анатомической принадлежности к тому или
иному органу;
полноты свища;
характера отделяемого (гной, секрет);
сформированности свища, т.е. фазы раневого
процесса в которой находится свищ.

7. Иллюстрированная классификация свищей

I.
По отношению к внешней среде
Наружные
Внутренние

8. продолжение

II.
По строению
Сформированные
Несформированные
Эпителизированные
Гранулирующие
Губовидные
Трубчатые

9. продолжение

III.
По характеру и объёму отделяемого
Полные
IV.
Неполные
По анатомической принадлежности
Из тканей
Из полостей
Из полых органов: трахеобронхиальные, ЖКТ, желчных,
мочевых, половых путей

10. Виды бронхиальных свищей

1. Бронхоплевральный свищ в «сухую»
остаточную плевральную полость
2. Бронхоплеврокожный свищ через
полость хронической эмпиемы
3. Бронхоплеврокожный свищ при
отсутствии полости эмпиемы

11. Виды кишечных свищей

1.
Несформированные кишечные свищи
через полость
2.
зияющий
Сформированные кишечные свищи
губовидный
трубчатый

12. Клинические виды свищей

Параректальные свищи
Свищ
околоушной железы

13. Искусственное наложение свищей

Цели при наложении:
* отведение содержимого полости или полого
органа (эпицистостома, колостома);
* выключение из пассажа (наложение
анастомозов);
* зондовое питание (гастростома, еюностома).

14. Клинические виды свищей

Искусственно наложенные
толстокишечные свищи
передней брюшной стенки

15. Техника наложения искусственных свищей (наружных)

Одноствольный анус
Гастростома по Вицелю
Двуствольный анус

16. продолжение

Операция Гартмана
(экстирпация прямой
кишки с выведением
одноствольного ануса)

17. Техника наложения искусственных свищей (внутренних) – анастомозов

Тонко-толсто кишечные свищ
Тонко-тонко кишечный свищ
и желчно-тонко кишечный свищ

18. Диагностика свищей

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Характерные жалобы.
Семейный и специальный анамнез.
Объективное обследование (вид свища и кожа
вокруг, характер и количество отделяемого).
Зондирование свища.
Фистулография.
Контрастная рентгенография.
Введение красителей в свищ (метиленового
синего).
Лабораторное исследование отделяемого свища.

19. Лечение свищей

Местное лечение (консервативное):
защита кожи вокруг свища от агрессивных секретов (паста
Лассара, цинковая паста);
тампонада или обтурация свища (для защиты грануляции и
недопущения смыкания эпителия с кожей).
Местное лечение (оперативное):
срочно проводится при высоких полных истощающих кишечных
свищах для спасения больного от кахексии и электролитной
смерти;
планово проводится с целью закрытия свища после стихания
воспалительных явлений и подготовкой кожи вокруг свища и
включает:
–
–
удаление патологического очага поддерживающего свищ
(инородное тело, секвестр);
создание оттока отделяемого вне свища;
закрытие дефекта стенки органа, несущего свищ швами (закрытие
колостом);
удаление эпителиальной выстилки свищевого хода (превращение его
в гранулирующий);
резекция или удаление органа несущего свищ (редко).

20. продолжение

Общее лечение:
коррекция водно-электролитного баланса и расстройств
метаболизма (переливание электролитных растворов и
кровезаменителей);
антибактериальная терапия;
витаминотерапия (витамины группы В);
иммуностимуляторы.

1. Кишечные свищи. Этиология и Патогенез

*
Принял: Аннаоразов Ы.
Сделал: Усипбек Д.

2. Цель

*
* 1 Узнать что подразумевается под тематикой
Кишечные свищи
* 2 Факторы развития и этиологию
Кишечных
свищей
* 3 Сам процесс образования патогенез
Кишечных свищей

3. Кишечный свищ

*
* – неестественная коммуникация между просветом кишечной
трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи
зачастую в течение длительного времени ничем не
проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии
устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и
газы, мацерации кожных покровов вокруг свища.

4.

* Во время Великой Отечественной войны 1941-1945
гг. и в ближайшие годы после нее преобладали
кишечные свищи огнестрельного происхождения
[Баженова А.П., 1947]. В настоящее время
отмечается увеличение частоты возникновения
кишечных
свищей
после
различных
абдоминальных хирургических вмешательств, и
контингент больных с данной патологией
существенно
изменился.
Относительное
и
абсолютное увеличение числа пациентов с
послеоперационными свищами кишечника связано
с ростом обширных и вследствие этого
травматичных операций.

5.

* Свищи, обусловленные тактическими ошибками.
* Ошибки при выборе метода, а также при проведении
обезболивания.
* Неправильный выбор хирургического доступа.
* Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из
плотного инфильтрата.
* Недостаточная санация брюшной полости с неадекватным её
дренированием, длительное нахождение тампонов и
дренажей в ней.
* Неправильная оценка жизнеспособности кишки.
* Неправильный выбор объёма резекции кишки.
* Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной
непроходимости.
* Несвоевременное дренирование гнойного очага.
* Поздняя диагностика эвентрации кишки.
* Ошибки при выборе метода наложения лечебного свища.

6.

Свищи, обусловленные техническими
ошибками и погрешностями.
Ранение или
десерозирование
кишки.
Случайное
подшивание кишки к
передней брюшной
стенке.
Случайное
оставление в
брюшной полости
или в её органах
марлевых салфеток
или инструментов
Технические ошибки
при формировании
анастомозов и
лечебных свищей.

7.

* Основной
причиной появления патологии выступает
некроз стенок этого органа, что происходит из-за
локального
прекращения
кровоснабжения.
Однако
специалисты
выделяют
большое
количество
предрасполагающих факторов, которые могут привести к
подобному процессу. Таким образом, свищи в кишечнике
могут быть сформированы на фоне:
острого воспаления в
червеобразном отростке;
ущемлённой грыжи;
туберкулёза кишок;
разнообразных изменений кровеносных
сосудов брыжейки;
дивертикула кишечника;

8.

проникающих
или тупых травм
живота,
приводящих к
нарушениям
целостности
желудка или
кишечника;
осложнений после
продолжительного
выполнения
использования систем
хирургического
дренирования;
вмешательства, среди
которых стоит выделить
– кишечную
непроходимость,
формирование
межпетельных
абсцессов,
несостоятельность швов,
удерживающих рану;
актиномикоза;
лучевой терапии,
направленной на лечение
онкологического
заболевания;
синдрома Крона;
врачебной
ошибки
во
время
проведения
хирургической
терапии
иных заболеваний.

9.

10.

* Заболевания,
которые могут привести к образованию
самопроизвольных кишечных свищей, следующие:
* а)
злокачественные
опухоли
(прободение
кишки
вследствие распада опухоли, развившейся как в самой
стенке кишки, так и по соседству с ней);
* б)
острые и хронические воспалительные процессы в
органах брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат,
актиномикоз, брюшной тиф, туберкулез кишечника или
других органов, язвенный колит, дивертикулит толстой
кишки, терминальный илеит и др.);
* в) деструктивные изменения в стенке кишки, возникшие в
результате
расстройства
кровообращения
в
ней
(ущемленная грыжа, заболевания и повреждения сосудов
брыжейки и др.).

11.

12.

* Патол,
изменения в организме определяются прежде всего
локализацией и осложнениями К. с. Чем выше располагается
свищ, тем больше его отрицательное влияние на организм.
При этом полные свищи или неполные, но со значительным
отделяемым быстрее приводят к выраженным нарушениям в
организме. Выделение наружу большого количества
жидкости, ферментов, электролитов и неусвоенных пищевых
продуктов приводит к прогрессирующему истощению
организма. Наибольшие изменения, заключающиеся в
прогрессирующей дистрофии, наблюдаются в печени и
почках.
* При
наружных К. с., особенно тонкокишечных, довольно
быстро наступает гипопротеинемия с диспротеинемией,
проявляющейся гипоальбуминемией, повышением альфа- и
гамма-глобулиновых фракций.

13.

* В зависимости от высоты свища в той или иной степени
нарушается водно-электролитный баланс, особенно быстро
наступает гипокалиемия и гиповолемия, которые, в свою
очередь, способствуют нарушению электролитного
баланса. Эти изменения менее выражены при низких
тонкокишечных свищах и свищах толстой кишки. Однако
при присоединении к последним гнойно-септических
осложнений развиваются явления токсемии, которые
также приводят к тяжелым дистрофическим изменениям с
развитием печеночно-почечной недостаточности.
* Причиной смерти при К. с. большинство авторов считает
потерю пищеварительных соков, электролитов, резкое
нарушение белкового обмена, дегидратацию организма.

14.

15. Заключение

*
* Знание наиболее частых причин образования
кишечных свищей, бережное и умелое
оперирование,
правильное
тактическое
решение
операции
и
ведение
послеоперационного периода, а также
необходимое
комплексное
лечебное
воздействие на организм больного являются
залогом
снижения
частоты
этого
нежелательного осложнения.

16. Литература

1. Хирургические болезни – Савельев В.С 2012 г.
2. Хирургические болезни – Кузин М.И. 2009 г.
3. Хирургические болезни – Черноусов, Ветшев, Егоров 2012 г.
4. Руководство по клинической хирургии – Кондратенко П.Г. 2005 г
5. Хирургия, руководство для врачей и студентов. Геоэтар
Медицина, 2010 г. перевод с английского под редакцией Ю.М.
Лопухина и В.С. Савельева;

17. Связь с аудиторией

*
* Во время Великой Отечественной войны
1941-1945 гг. и в ближайшие годы после нее
преобладали кишечные свищи ?
* А Огнестрельного характера
* Б Инфекционного характера
* В Осложнения послеоперационного
* Г Врожденного характера

18.

* По данным статистики основной причиной
образования свищей ЖКТ является ?
* А Острая кишечная непроходимость
* Б Не состоятельность анастомозов
* В Ранения брюшной полости
* Г Ожоги химического характера

19.

* Время начала появления химуса из
Подвздошной кишки в мин?
* А 10-20 мин
* Б 180- 240 мин
* В 60-120 мин
* Г 60-90 мин

1. Казахстанско-Российский медицинский университет

Срс
Тема:Свящи прямой кишки
Выполнил:Сердалинов С
Проверил:____________
Группа:506 «А»
Общая медицина

2. План:

Свищи прямой кишки определение
Классификация свищей прямой кишки
Причины свищей прямой кишки
Симптомы свищей прямой кишки
Диагностика свищей прямой кишки
Лечение свищей прямой кишки
Прогноз и профилактика свищей прямой кишки

3. Свищи прямой кишки

хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких
патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или
параректальной клетчаткой. Свищи прямой кишки проявляются кровянистогнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего
прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи. Диагностика
свищей прямой кишки включает проведение зондирования патологических ходов,
аноскопии, фистулографии, ректороманоскопии, ирригоскопии, ультрасонографии,
сфинктерометрии. Лечение хирургическое, включающие различные методы
иссечения свища прямой кишки в зависимости от его локализации.

4.

В основе образования свища прямой кишки лежит хроническое воспаление анальной
крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, ведущее к
формированию свищевого хода. При этом пораженная анальная крипта
одновременно служит внутренним свищевым отверстием. Течение свища прямой
кишки рецидивирующее, изнуряющее пациента, сопровождающееся как местной
реакцией, так и общим ухудшением состояния. Длительное наличие свища может
приводить к деформации анального сфинктера, а также увеличивать вероятность
развития рака прямой кишки.

5. Классификация свищей прямой кишки

По количеству и локализации отверстий свищи прямой кишки могут быть полными и неполными.
У полного свища входное отверстие расположено на стенке прямой кишки; выходное отверстие –
на поверхности кожи вокруг ануса. Нередко при полном свище имеется несколько входных
отверстий, сливающихся в глубине параректальной клетчатки в единый канал, выходное
отверстие которого открывается на коже.
Неполный свищ прямой кишки характеризуется наличием только входного отверстия на и слепо
заканчивается в параректальной клетчатке. Однако в результате гнойных процессов,
происходящих при парапроктите, неполный свищ нередко прорывается наружу, превращаясь в
полный.
По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи
передней, задней и боковой локализации.
По расположению свищевого ходу относительно анального сфинктера свищи прямой кишки
могут быть интрасфинктерными, транссфинктерными и экстрасфинктерными.

6.

Интрасфинктерные (краевые подкожно-подслизистые) свищи прямой кишки, как правило, имеют
прямой свищевой ход с наружным отверстием, выходящим вблизи ануса, и внутренним,
расположенным в одной из крипт.
При свищах транссфинктеральной локализации свищевой канал может располагаться в подкожной,
поверхностной или глубокой порции сфинктера. Свищевые ходы при этом часто бывают
разветвленными, с наличием гнойных карманов в клетчатке, выраженным рубцовым процессом в
окружающих тканях.
Экстрасфинктерально расположенные свищи прямой кишки огибают наружный сфинктер,
открываясь внутренним отверстием в области крипт. Обычно они являются исходом острого
парапроктита. Свищевой ход длинный, извитой, с гнойными затеками и рубцами, может иметь
подковообразную форму и несколько свищевых отверстий.
Экстрасфинктерные свищи прямой кишки различаются по степени сложности. Свищи 1-ой степени
имеют узкое внутреннее отверстие и относительно прямой ход; рубцы, инфильтраты и гнойники в
клетчатке отсутствуют. При свищах 2-ой степени сложности внутреннее отверстие окружено
рубцами, но воспалительные изменения отсутствуют. Экстрасфинктерные свищи 3-ей степени
характеризуются узким внутренним отверстием без рубцов, но наличием в клетчатке гнойновоспалительного процесса. При 4-ой степени сложности внутреннее отверстие свища прямой
кишки расширено, окружено рубцами, воспалительными инфильтратами, гнойными затеками в
клетчатке.

7. Причины свищей прямой кишки

В проктологии около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита.
Инфекция, проникая вглубь стенки прямой кишки и окружающую клетчатку, вызывает
формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ.
Формирование свища прямой кишки может быть связано с несвоевременностью обращения
пациента к проктологу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.
Свищи прямой кишки также могут иметь посттравматическое или постоперационное
происхождение (вследствие резекции прямой кишки). Свищи, соединяющие прямую кишку
и влагалище, чаще являются следствием родовых травм (при тазовом предлежании плода,
разрывах родовых путей, применении акушерских пособий, затяжных родах и пр.) или
осложненных гинекологических вмешательств.
Образование свищей прямой кишки часто встречается у пациентов с болезнью Крона,
дивертикулярной болезнью кишечника, раком прямой кишки, туберкулезом прямой кишки,
актиномикозом, хламидиозом, сифилисом, СПИДом.

8. Симптомы свищей прямой кишки

При свище прямой кишки пациент замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого
хода, из которой периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной
вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения
из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.
Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно
возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера.
Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке;
после долгого сидения, при ходьбе и кашле.
Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки
свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к
формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается
отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не
происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.

9.

В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном
соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение
свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к
астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению
температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.
Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто
сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального
канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера.
Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание
стенок анального канала, приводящее к его стриктуре.

10. Диагностика свищей прямой кишки

Распознавание свища прямой кишки строится на основе жалоб, клинического
осмотра и инструментального обследования (зондирования, выполнения красящей
пробы, фистулографии, ультрасонографии, ректороманоскопии, ирригоскопии и др.).
При полном свище прямой кишки на коже перианальной области заметно наружное
отверстие, при надавливании на которое выделяется слизь и гной. Свищи,
возникающие после острого парапроктита, как правило, имеют одно наружное
отверстие. Наличие двух отверстий и их расположение слева и справа от ануса
позволяет думать о подковообразном свище прямой кишки. Множественные
наружные отверстия характерны для специфических процессов.
При парапроктите выделения из свища обычно гноевидные, желтого цвета, не
имеющие запаха. Туберкулез прямой кишки сопровождается истечением из свища
обильных жидких выделений. В случае актиномикоза выделения носят скудный
крошковидный характер. Наличие кровянистых выделений может служить сигналом
озлокачествления свища прямой кишки.

11.

При неполном внутреннем свище прямой кишки имеется только внутреннее отверстие, поэтому
наличие свища устанавливается при ректальном пальцевом исследовании. У женщин
обязательным является проведение гинекологического исследования, позволяющего исключить
наличие свища влагалища.
Зондирование свища прямой кишки помогает установить направление свищевого хода, его
разветвление в тканях, наличие гнойных карманов, отношение хода к сфинктеру. Определение
протяженности и формы патологического канала, а также локализации внутреннего свищевого
отверстия уточняется при проведении аноскопии и пробы с красителем (раствором метиленового
синего). При отрицательной пробе с красителем или в дополнение к ней показана фистулография.
Всем пациентам со свищами прямой кишки выполняется ректороманоскопия, позволяющая
оценить состояние слизистой прямой кишки, выявить новообразования и воспалительные
изменения. Ирригоскопия с бариевой клизмой в диагностике свища прямой кишки имеет
вспомогательное дифференциальное значение.
Для оценки функционального состояния анального сфинктера при рецидивирующих и длительно
существующих свищах прямой кишки целесообразно проведение сфинктерометрии. В
комплексной диагностике свища прямой кишки чрезвычайно информативна ультрасонография.
Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с кистами параректальной
клетчатки, остеомиелитом тазовых костей, эпителиальным копчиковым ходом .

12. Лечение свищей прямой кишки

Радикальное лечение свища прямой кишки возможно только оперативно. Во время ремиссии, при
закрытии свищевых отверстий, выполнение операции нецелесообразно ввиду отсутствия четких
видимых ориентиров, возможности нерадикального иссечения свища и повреждения здоровых
тканей. В случае обострения парапроктита производится вскрытие абсцесса и ликвидация гнойного:
назначается массивная антибиотикотерапия, физиотерапия (электрофорез, УФО), после чего в
«холодном» периоде проводится операция.
При различных типах свищей прямой кишки может выполняться рассечение или иссечение свища в
просвет прямой кишки, дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, ушивание
сфинктера, перемещение слизистого или слизисто-мышечного лоскута для закрытия внутреннего
свищевого отверстия. Выбор методики определяется локализацией свищевого хода, степенью
рубцовых изменений, наличием инфильтратов и гнойных карманов в параректальном пространстве.
Постоперационное течение может осложняться рецидивами свища прямой кишки и
недостаточностью анального сфинктера . Избежать подобных осложнений позволяет адекватный
выбор хирургической методики, своевременность оказания хирургического пособия, правильное
техническое выполнение операции и отсутствие погрешностей в ведении пациента после
вмешательства.

13.

Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический.
При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса необходимо вскрыть
гнойник и только после ликвидации гнойного процесса оперировать по поводу свища. При
наличии инфильтратов по ходу свища проводится активная противовоспалительная терапия —
антибиотики, физиотерапия, после чего выполняется операция. Если процесс вне обострения,
операция проводится в плановом порядке.
Основные оперативные вмешательства при свищах прямой кишки:
1) рассечение свища в просвет прямой кишки;
2) иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
3) иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;
4) иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера
5) иссечение свища с проведением лигатуры;
6) иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута
дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.

14.

15. Прогноз и профилактика свищей прямой кишки

Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно
поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений.
Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют.
Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки
и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными
изменениями.
Профилактика образования свищей прямой кишки требует своевременного лечения
парапроктита, исключения факторов травматизации прямой кишки.

16. Осложнения

деформация анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц,
сжимающих задний проход;
недостаточность анального сфинктера;
пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к
снижению эластичности и рубцовой стриктуре;
озлокачествление свища.