Презентация спаечная кишечная непроходимость у детей
| Приобретенная кишечная непроходимость. Спаечная болезнь Колмогорцева В.Д Группа ОП -507 |
| Приобретенная кишечная непроходимость Кишечная непроходимость (от ileus-лат., eileos – древнегреч. — вращать) — прекращение пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту. Непроходимость кишечника у детей – это тяжелое заболевание, которое обусловлено нарушением прохождения химуса. В связи с этим непроходимость кишечника у детей может быть врожденной и приобретенной. |
| Классификация непроходимость кишечника у детей может быть
|
| По уровню обструкции: 1.Тонкокишечная. |
| Стадии развития КН. 1. начальная стадия («илеусного крика» во Кочневу О. С., 1984) или стадия («нарушения кишечного пассажа» по Ерюхину И. А., Петрову В. П., Ханевичу М. Д., 1999) проявляется интенсивным болевом синдромом, который в зависимости от формы непроходимости может продолжаться от 2 до 12 часов. 2. промежуточная стадия (токсическая или стадия острых расстройств внутристеночной гемоциркуляции по Ерюхину и. а., Петрову в. п., Ханевичу м. д.,1999). В основе ее лежат нарушения внутристеночной гемоциркуляции и проявляется эндотоксикозом. Длится от 12 до 36 часов. 3. поздняя стадия (перитонита), наступает позже 36 часов и характеризуется крайней тяжестью клинических проявлений, обусловленных присоединившимся перитонитом.
|
| Спаечная болезнь Спаечная кишечная непроходимость – это патологические состояния, связанные с образованием спаек в брюшной полости при ряде заболеваний(например воспалительные заболеваеия), травматических повреждениях внутренних органов, в том числе и оперативной травме. Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости 30-40%. До 60 % всех релапаротомий у детей выполняют по поводу острой СКН. Редко возникает у детей до 3 лет. Мальчики болеют чаще девочек. Чаще возникает после операций по поводу аппендицита , реже- после лапаротомий при ВПР кишечника,инвагинаций и др. |
| Классификация ранняя спаечная непроходимость – обтурационная, развивающаяся в первые 3–4 недели после операции: -Паретическая (через 2 день) Простая отсроченная поздняя спаечная непроходимость – странгуляционная, – возникающая спустя месяцы и годы после хирургического вмешательства |
| Этиология и патогенез Процесс образования спаек связан со способностью брюшины вырабатывать склеивающий экссудат, который появляется при повреждении брюшины или при воспалении. Если отсутствует инфекция, то фибрин в виде тонких нитей оседает на поврежденную поверхность, а клеточные элементы экссудата претерпевают эволюцию и дают начало образованию эластических и коллагеновых волокон, которые, переплетаясь с нитями фибрина, образуют сетку. Поверхность сетки покрывается тонким слоем мезотелия, и таким образом очень быстро (за несколько часов) восстанавливается покров брюшины. В тех случаях, когда имеется перитонит, процесс спайкообразования идет медленнее и с различными извращениями. В экссудате в первые часы фибрина мало, и его увеличение заметно к 4–6–м суткам. Гибель мезотелия при воспалении высвобождает тромбазу, под действием которой фибриноген переходит в фибрин. Другие ферментативные процессы ведут к образованию эластических и коллагеновых волокон, которые, оседая на поврежденную поверхность кишечника, образуют нежную сетку в последующем покрывающуюся мезотелием. Если по каким—либо причинам эти процессы не происходят своевременно, то в очаге повреждения появляется грануляционная ткань, которая дает начало плоскостным спайкам. Этому способствует послеоперационный парез кишечника |
| В последующие 5–7 суток при благоприятном течении основного заболевания спайки обычно самопроизвольно рассасываются. Однако процесс ликвидации плоскостных спаек может быть более продолжительным, и тогда часть из них прорастает тонкими кровеносными капиллярами. Постепенно (к 4–6–й неделе) формируются отдельные шнуровидные спайки, судьба которых различна. Большинство образующихся спаек в связи с восстановившейся перистальтикой перерастягивается, истончается и атрофируется. Реже они прорастают более крупными сосудами, мышечными волокнами, нервными элементами, и рассасывание их становится невозможным. В послеоперационном периоде у большинства детей спаечный процесс протекает в физиологических рамках и не вызывает осложнений. Однако в некоторых случаях (особенно при стойких парезах кишечника) множественные спайки склеивают кишечные петли, нарушая пассаж содержимого и создавая условия для возникновения непроходимости, которая носит характер обтурационной. Подобное осложнение послеоперационного периода наблюдается и при запаивании кишечных петель в образующийся воспалительный инфильтрат (абсцесс) брюшной полости. Сформировавшиеся шнуровидные спайки обычно не проявляют себя, но у части детей спустя месяцы или годы после перенесенной операции они могут служить причиной странгуляционной кишечной непроходимости.
|
| |
| Ранняя спаечная кишечная непроходимость У детей с тяжелым парезом кишечника и перитонитом в первые дни после оперативного вмешательства развивается ранняя спаечно—паретическая форма непроходимости. В связи с тяжелым общим состоянием больного и выраженными явлениями основного заболевания симптоматология непроходимости вначале бывает недостаточно отчетливо выражена и развивается постепенно. |
| Жалобы на: 1) постоянные боли в животе, мало отличающиеся от имевших место в связи с парезом кишечника. Постепенно боль становится схваткообразной, 2)рвота – более частой и обильной. Если ребенку был введен постоянный зонд в желудок, то можно отметить увеличение количества отсасываемой жидкости. При осмотре живот не вздут, иногда определяются его асимметрия и видимая перистальтика. Пальпация несколько болезненна. Выслушиваются периодические звонкие кишечные шумы. Стула нет, газы не отходят. После сифонной клизмы можно получить незначительное количество каловых масс, слизи и газов. Рентгенологическое исследование помогает подтвердить диагноз непроходимости. На обзорных снимках брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях. |
| Паретическая форма Крайне редко острая непроходимость кишечника развивается в первые 2–3 дня после сравнительно легкой операции, произведенной по срочным показаниям или в «плановом» порядке. Симптомы возникают внезапно на фоне обычного послеоперационного состояния. Ребенок начинает кричать от сильных болей в животе. Появляется рвота желудочным содержимым. |
| Простая форма ранней спаечной непроходимости развивающаяся в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состояния ребенка (5—13–й день после операции), проявляется наиболее отчетливо. Характерным для простой формы ранней спаечной непроходимости является нарастание клинических симптомов. Через несколько часов общее состояние заметно ухудшается, рвота становится частой, ребенок резко беспокоится из—за приступов болей в животе. Появляются признаки обезвоживания. Язык становится сухим, с белым налетом. Пульс частый. Данные анализов крови и мочи без особенностей. Обзорные рентгенологические снимки брюшной полости выявляют неравномерные по величине горизонтальные уровни, без характерной локализации. Приступы болей могут закончиться самопроизвольно, но чаще временное прекращение болей сменяется повторением комплекса симптомов кишечной непроходимости. Газы перестают отходить, стула нет.
|
| При осмотре живота выявляется асимметрия за счет раздутых петель кишечника. Периодически можно проследить видимую перистальтику, которая сопровождается приступами болей. Перкуторно над участками вздутых кишечных петель определяется тимпанит. Пальпация может сопровождаться усилением перистальтики и повторными болевыми приступами. В промежутках между приступами живот мягкий, доступен для пальпации. Газы периодически отходят, стул может вначале быть самостоятельным. Аускультативно прослушиваются звонкие кишечные шумы. |
| Ранняя отсроченная спаечная непроходимость , возникшая на 3–4–й неделе послеоперационного периода, обычно осложняет тяжелые, длительно текущие перитониты. Клинические симптомы в таких случаях чаще бывают характерными для простой ранней спаечной непроходимости – развиваются постепенно, периодически усиливаясь. Однако непроходимость может возникнуть у ребенка, благополучно перенесшего операцию или выписанного домой после проведенного хирургического вмешательства по поводу острого аппендицита, травмы брюшной полости |
| Лечение ранней спаечной болезни Лечение ранней спаечной непроходимости требует индивидуального подхода в зависимости от общего состояния ребенка, развития основного заболевания, сочетанных осложнений и сроков, прошедших от момента первой операции. Во всех случаях лечение начинают проведением комплекса консервативных мероприятий, которые, являясь предоперационной подготовкой сравнительно часто позволяют ликвидировать непроходимость. |
| Консервативное лечениеначинают . Во всех случаях отменяют кормление через рот, назначают комплекс мероприятий, усиливающих перистальтику кишечника, предупреждающих интоксикацию и обезвоживание, а также поднимающих реактивные силы организма. Интенсивность и продолжительность консервативного лечения зависит от общего состояния ребенка, наличия и стадии пареза кишечника, а также сроков появления симптомов ранней спаечной непроходимости. Если осложнение возникло в первые дни после операции на фоне имеющегося перитонита и тяжелого пареза кишечника II–III степени, то консервативное лечение в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию или уменьшение паретического компонента непроходимости. |
| Опорожнение желудка (при помощи постоянного зонда) с периодическим его промыванием через 2-3 ч Ганглионарная блокада Внутривенная стимуляция кишечника: 10% раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни 0.05% раствор неост игмина метилсульфата по 0,1 мл на 1 год жизни Сифонная клизма через 30-40 минг после стимуляции
|
| Оперативное лечение . Объем и характер хирургического вмешательства определяются формой ранней спаечной непроходимости. Следует помнить, что разделение множественных плоскостных спаек и одномоментная «радикальная» ликвидация непроходимости являются наиболее рискованной операцией. Неизбежное при этом вмешательстве повреждение организующихся спаек и серозного покрова кишечника создает условия для бурного распространения спаечного процесса и рецидива непроходимости. В то же время, если плоскостные «свежие» спайки не травмировать, то при активном противовоспалительном и физиотерапевтическом лечении их обратное развитие у детей наступает сравнительно быстро. Следовательно, при ранней спаечной непроходимости наиболее правильным хирургическим вмешательством является образование временной энтеростомы с расчетом на рассасывание спаек и самопроизвольное восстановление нормального пассажа кишечного содержимого. Оперативное вмешательство при ранней спаечной непроходимости проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. |
| |
| Послеоперационное лечение . Всем детям проводят продленную перидуральную анестезию 4–5 дней, а при наличии спаечно—паретической формы непроходимости дополнительно назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника. Продолжают интенсивное лечение основного заболевания. Парентеральное питание проводят путем капельных вливаний в подключичную вену. Со 2–го дня назначают противоспаечную физиотерапию. При наличии энтеростомы несколько раз в день производят туалет раны и обрабатывают кожу цинковой пастой. На свищ кладут стерильные салфетки (не забинтовывают), которые меняют по мере намокания и загрязнения. Когда появляется нормальный стул (восстанавливается проходимость кишечника), свищ прикрывают жировыми повязками и забинтовывают. Чаще энтеростома закрывается самостоятельно, в ряде случаев приходится ликвидировать кишечный свищ оперативным путем. С 4–5–го дня после операции отключения запаянного в инфильтрат кишечника начинают через свищ вводить 5 %-ный раствор глюкозы (по 15–20 мл каждые 2–3 ч), затем количество жидкости увеличивают до 30–50 мл. Когда восстанавливается проходимость отключенного отдела кишечника, через свищ 3–4 раза в день медленно вводят питательные растворы по 100–150 мл (бульон, глюкоза, сливки), которые частично всасываются. Детей выписывают после того, как нормализуется стул. Родителей в клинике специально обучают правильному уходу за ребенком. Повторные осмотры хирургом необходимы каждые 2–3 недели до направления на II этап операции. |
Поздняя спаечная кишечная непроходимость |
| Клиника У ребенка внезапно появляются сильные схваткообразные боли в животе. Вскоре начинается рвота. Приступы болей становятся резкими и частыми. Маленькие дети периодически кричат беспокоятся, принимают вынужденное положение. Стула нет, газы не отходят. Живот асимметричен за счет выступающей раздутой петли кишки. Отчетливо выявляется перистальтика, усиливающаяся при поглаживании брюшной стенки. Вначале живот безболезненный при пальпации. Перкуторно определяется перемещающийся тимпанит. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается некоторое расслабление сфинктера заднего прохода и пустая ампула прямой кишки. За пальцем может отойти бесцветная слизь или небольшое количество кала. Общее состояние детей с поздней спаечной непроходимостью быстро ухудшается за счет обезвоживания, интоксикации и присоединяющегося пареза кишечника. Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование помогает диагностике. На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны горизонтальные уровни и малое количество газа в нижних отделах. |
Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз проводят с другими видами острой кишечной непроходимости. Данные анамнеза (перенесенная лапаротомия) или обнаруженный при осмотре послеоперационный рубец на передней брюшной стенке обычно позволяют правильно решить вопрос о причинах непроходимости. |
| Лечение Лечение поздней спаечной непроходимости, как правило, должно быть оперативным. Промедление с хирургическим вмешательством может привести к некрозу кишечной стенки из—за вероятной странгуляции шнуровидными спайками.
|
| Послеоперационное лечение . Ребенку осуществляют перидуральную анестезию в течение 3–5 дней (при наличии пареза II–III степени проводят весь комплекс антипаретической терапии) назначают гормоны в возрастной дозировке (2–3 дня), антибиотики (5–7 дней) и сердечные средства (по показаниям). В случаях тяжелого пареза или резекции кишечника парентеральное питание показано в течение 3–4 дней. Всем детям со 2–го дня проводят физиотерапию (5 дней токи УВЧ, затем ионофорез с KI). Со 2–го дня (если операция не сопровождалась резекцией кишки) больному позволяют пить и назначают жидкий стол. После выписки ребенка показано проведение противоспаечной физиотерапии и длительное диспансерное наблюдение. |
| Литература Хирургические болезни детского возраста:Учеб.: В 2т./Под ред. Ю.Ф. Исакова.-М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006.-Т.1.-632 с .: ил. Дроздов ?. ?., Дроздова ?. В «Детская хирургия: конспект лекций» Национальное руководство по детской хирургии.
|
Источник
1
Спаечная кишечная непроходимость
2
Врожденная Приобетенная Динамическая Механическая -спастическая -обтурационная -паралитическая -странгуляционная -смешанная Клссификация кишечной непроходимости
3
Ранняя (до 4 недель после операции ) Поздняя (после 4 недель после операции) Классификация
4
Ранняя спаечнойй-паретическая форма(3-4 дня после операции) Простая форма ранней спаечноййй кишечной непроходимости (7-13 день после операции) Отсроченная форма ранней спаечноййй кишечной непроходимости(3-4 недели после операции) Ранняя спаечная кишечная непроходимость
5
Оперативные вмешательства брюшной полости Этиология
6
Ранняя 1 форма, на фоне гнойного разлитого перитонита развивается тяжелый парез 2 форма, Перегибы и сдавление кишечных петель плоскостными спайками 3 форма, добавляются явления странгуляции в связи с шнуровидными спайками, образующимися через некоторое время Поздняя Распространенные спайки брюшной полости Патогенез спаечноййй кишечной непроходимости
7
Нарастающее беспокойство ребенка, плачь Частая и обильная рвота Отсутствие стула Отсутствует отхождение газа Асимметрия живота Вялая перистальтика видимая через брюшную стенку Пальпация живота болезненна Звонкие кишечные шумы Клиническая картина
8
Обзорная рентгенограмма брюшной полости (множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях) Рентген контрастное исследование УЗИ Колоноскопия Лапароскопия Диагностика
9
В первые дни после операции, антипаретические мероприятия, часов, если улучшений нет – оперативное лечение, если улучшения есть консервативное лечение продолжают еще ч день, консервативное лечение часа, если в течение первых 5-6 часов улучшений нет – операция. 3-4 неделя, интенсивная консервативная терапия 2-3 часа(промывание желудка, клизма), если нет улучшений – операция. Поздняя спаечная кишечная непроходимость –интенсивная консервативная терапия 2-3 часа(промывание желудка, клизма), если нет улучшений – операция. Тактика лечения
10
Опорожнение желудка(постоянный зонд с периодическим промыванием, каждые 2-3 часа) Ганглионарная блокада В/в стимуляция кишечника -10% раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни -0,05% раствор неостигмина метилсульфата по 0,1 мл на 1 год жизни Сифонная клизма ч/з минут после стимуляции Консервативное лечение
11
Операция при ранней спаечнойй-паретической форме, простой – наложение энтеростомы. Операция при ранней отсроченной и поздней спаечноййй кишечной непроходимости – рассечение спаек. Оперативное лечение
12
Баиров Г. А. – Неотложная хирургия у детей Исаков Ю. Ф. хирургические болезни детского возраста Список используемой литературы
Источник