При гемодиализе от диареи
Diagnosis by inclusion
Leonard M. Ebah, Nicholas Mapstone, Simon P. Gibson, Alexander Woywodt
(NDT Plus, Volume 1, Number 5, https://ndtplus.oxfordjournals.org/content/vol1/issue5/index.dtl)
Пациенту в возрасте 61 года, получавшему гемодиализ в связи с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, была проведена трансплантация почки в 2003 г., еще до трансплантации выполнена левосторонняя нефрэктомия. Индукционная иммуносупрессивная терапия проводилась с использованием даклизумаба, поддерживающая иммуносупрессия – циклоспорина А (неорал) и преднизолона. Пациент принимал участие в рандомизированном клиническом исследовании по изучению влияния отмены циклоспорина, и в итоге пациенту был назначен микофенолата мофетил, 1 г дважды в день, и преднизолон, 10 мг в день.
У пациента не наблюдалось эпизодов отторжения трансплантата, функция трансплантата была хорошей (креатинин 140 мкмоль/л). Среди сопутствующих заболеваний – поражение сосудов и аневризма абдоминальной части аорты, в связи с чем пациенту проведена имплантация аорто-подвздошного дакронового сосудистого протеза.
Пациент обратился в клинику летом 2007 г. с жалобами на диарею в течение длительного времени и утомляемость. При посеве кала выявлены Campylobacter jejuni, выздоровление наступило после курса антибиотикотерапии. Диарея рецидивировала, и было проведено обследование желудочно-кишечного тракта, при сигмоскопии выявлены очаговые воспалительные изменения, при биопсии очагов подтверждено воспаление с фокальным васкулитом. При посеве кала патологических изменений не выявлено. Получаемый пациентом препарат микофенолата мофетила был заменен на покрытые кишечно-растворимой оболочкой таблетки микофенолата натрия, однако улучшение состояния не наступило. Пациент был направлен в стационар для дополнительного обследования.
При поступлении температура тела была нормальной, но наблюдалась выраженная дегидратация и гипотония (АД 95/60 мм рт. ст.), к этому времени вес пациента снизился на 10 кг. Отмечалась небольшая болезненность живота в левой подвздошной области. Функция трансплантата ухудшилась, уровень креатинина составил 370 мкмоль/л, наблюдался метаболический ацидоз (бикарбонат сыворотки 14 ммоль/л, анионный интервал 11), лактат 3,05 ммоль/л (норма < 2,2 ммоль/л). Функциональные пробы печени были анормальными (АЛТ 64 ед/л, ГГТ 370 ед/л). Количество лейкоцитов находилось в пределах нормы, наблюдалась небольшая тромбоцитопения. Проведена интенсивная гидратация пациента. При ультразвуковом обследовании выявлены множественные кисты в печени, увеличенная поликистозная правая почка, с признаками, свидетельствовавшими об имевшемся ранее кровотечении в одной крупной кисте. Размеры трансплантата находились в пределах нормы. Отсутствовали признаки стеноза артерии трансплантата или обструкции мочевыводящих путей. При помощи ультрасонографии высокого разрешения выявлено утолщение стенок левой части толстого кишечника с увеличением мезентериальных лимфатических узлов, отсутствовала жидкость в брюшной полости. При допплерографическом обследовании подтверждена нормальная функция сосудистого протеза, чревного ствола, верхней брыжеечной артерии. Нижнюю брыжеечную артерию визуализировать не удалось. При КТ области живота, с ангиографии, выявлена крупная киста правой поликистозной почки с признаками имевшегося ранее кровотечения, исключен стеноз чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, также не удалось визуализировать нижнюю брыжеечную артерию. При посеве не выявлены патогенные микроорганизмы, не выявлен токсин Clostridium difficile.
После проведенного обследования было решено проверить материал, полученный при биопсии, на наличие цитомегаловируса. В биоптате тканей толстого кишечника, окрашенном гематоксилин-эозином, при тщательном обследовании выявлено единичное тельце-включение, характерное для цитомегаловируса (см. рис. 1), был поставлен диагноз цитомегаловирусного колита. При иммуногистохимическом обследовании тканей получен резко положительный результат. Также была положительной ПЦР с сывороткой, с выявлением 65434 копий в 1 мл.
Был назначен ганцикловир, внутривенно, быстро наступило улучшение. Почечная функция вернулась к исходной, при выписке пациенту была назначена дальнейшая терапия ганцикловиром. При осмотре в марте 2008 г. диарея отсутствовала, начался набор веса.
Обсуждение
Диарея нередко наблюдается у реципиентов трансплантата почки. Дифференциальный диагноз включает широкий спектр сопутствующих заболеваний, инфекций и побочные эффекты лекарственных препаратов. Также важно помнить, что при диарее изменяется абсорбция иммуносупрессивных препаратов. Следует ожидать снижение уровня циклоспорина в сыворотке, и повышение уровня такролимуса. Среди сопутствующих заболеваний, вызывающих диарею – диабетическая автономная нейропатия, ишемический колит, воспалительные заболевания кишечника и другие желудочно-кишечные заболевания. Диарею могут вызывать более 700 различных препаратов (см. таблицу 1). У реципиентов трансплантатов почки чаще других препаратов диарею вызывают микрофенолата мофетил и сиролимус.
Частота побочных эффектов со стороны пищеварительной системы (тошнота, диарея, боли в животе) на фоне приема микофенолата мофетила может достигать 45% (по данным некоторых исследований). Для уменьшения побочных эффектов обычно рекомендуется уменьшение дозы и прием препарата во время еды, однако, действенность этих мер не изучалась в двойных слепых исследованиях. Для уменьшения побочных эффектов также выпускаются покрытые кишечно-растворимой оболочкой таблетки микофенолата натрия, однако имеющихся в настоящее время данных недостаточно для доказательства преимущества такой лекарственной формы над обычными таблетками микофенолата мофетила.
Инфекции являются еще одной важной причиной диареи у пациентов после трансплантации паренхиматозных органов и сердца. В таблице 2 представлен список наиболее частых инфекционных возбудителей, вызывающих диарею. Цитомегаловирусная инфекция является наиболее распространенной оппортунистической инфекцией после трансплантации паренхиматозных органов и сердца, клинически выраженное заболевание встречается с частотой 20-60%, что зависит, в частности, от режимов иммуносупрессии. Смертность от ЦМВ-инфекции при отсутствии лечения у реципиентов трансплантатов почки высока. Обычные клинические проявления включают общее недомогание и субфебрильную лихорадку, повышение функциональных проб печени, лейкопению и ретинит. Редким, но опасным проявлением является цитомегаловирусный пневмонит. Большинство случаев развиваются в течение 6 месяцев после трансплантации. Реже описаны случаи позднего развития цитомегаловирусной инфекции, и в таких случаях клиника часто бывает атипичной, могут отсутствовать все классические симптомы.
Цитомегаловирусное поражение желудочно-кишечного тракта встречается довольно редко. Впервые такие случаи были описаны у пациентов с ВИЧ в начале 90-х годов. Также ЦМВ поражение наблюдалось у пациентов с язвенным колитом, как супер-инфекция.
В описанном случае диагноз цитомегаловирусного колита был поставлен через 4 года после трансплантации почки. В алгоритме диагностики диареи у реципиентов трансплантатов почки, предложенном Maes и сотрудниками, скрининг ЦМВ-инфекции включен в первый этап обследований. Действительно, обследование на цитомегаловирус должно проводиться среди первых тестов у пациентов с диареей, потерей веса и воспалительными изменениями, выявленными при биопсии. Развитие воспалительных заболеваний кишечника de novo у реципиентов трансплантатов почки происходит крайне редко. Также следует подчеркнуть, что отсутствие р65 антигена ЦМВ в периферической крови не исключает ЦМВ-инфекцию желудочно-кишечного тракта. Поэтому авторы данной статьи предлагают включить в алгоритм Maes’а иммуногистохимическое обследование на выявление ЦМВ материала, полученного при биопсии толстого кишечника.
В рассматриваемом случае также можно предположить влияние инфекции, вызванной Campylobacter jejuni т.к. известно, что экспрессия макрофагами провоспалительных цитокинов способствует развитию цитомегаловирусной инфекции. У данного пациента также необходимо было исключить сосудистую этиологию диареи, та как ранее ему проводилось хирургическое лечение аневризмы аорты. При КТ-ангиографии не выявлено признаков стеноза чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, нижняя брыжеечная артерия не визуализировалась (обычно эта артерия лигируется при хирургическом лечении аневризмы). В данном случае нельзя исключить, что невыраженная ишемия не оказывала влияния на развитие поражения, несмотря на то, что при биопсии толстого кишечника признаков ишемии не выявлено.
В заключение следует напомнить, что лекарственная диарея в результате приема микофенолата мофетила является диагнозом исключения, т.е. прежде чем ставить такой диагноз, следует исключить другие причины диареи.
Рисунок 1.
Рисунок 2.
Таблица 1. Препараты, вызывающие диарею
- Аллопунирол
- Антинеопластическая химиотерапия
- Бигуаниды
- Антибиотики широкого спектра действия (нарушение баланса микрофлоры кишечника)
- Карбамазепин
- Ингибиторы холинестеразы и антихолинергические препараты
- Циметидин
- Клофелин
- Колхицин
- Энтеральное питание
- Эверолимус
- Сульфат железа
- Противорвотные средства из группы 5 НТ3-антагонистов
- Ингибиторы липазы
- Микофенолата мофетил
- НПВС
- Прокинетики (метоклопрамид, сизаприд, домперидон)
- Ингибиторы протонного насоса
- Хинидин
- Симвастатин
- Сиролимус
- Препараты сульфонилмочевины
- Такролимус
- Тетрациклин
- Теофиллин
- Тиклопидин
Таблица 2. Распространенные инфекционные возбудители, приводящие к развитию диареи
| Возбудитель | Эпидемиология/фактор риска |
|---|---|
| Бактерии | |
| Bacillus cereus (токсин) | Прием в пищу богатой крахмалом пищи (рис) |
| Campylobacter jejuni | Прием в пищу зараженной домашней птицы |
| Clostridium difficile | Прием антибиотиков, контакт с зараженными пациентами |
| Clostridium perfringens (токсин) | Прием в пищу зараженных продуктов (мясо, домашняя птица) |
| Enterohemorrhagic E.coli | Прием в пищу зараженного мяса |
| Enterotoxigenic E.coli | Употребление зараженной пищи или воды |
| Listeria monocytogenes | Употребление непастеризованных молочных продуктов |
| Salmonella species | Прием в пищу зараженного мяса, яиц или кур |
| Shigella species | Употребление зараженной пищи или воды (развивающиеся страны) или контакт с зараженными пациентами (развитые страны) |
| Staphylococcus aureus (токсин) | Употребление зараженных продуктов, неправильная обработка мяса |
| Vibrio species | Прием в пищу сырых морских продуктов (устрицы) |
| Yersinia species | Употребление зараженной пищи (молока), талассемия |
| Вирусы | |
| Nov-, astro-, sapo-, rota-, adenovirus | Контакт с инфицированными пациентами |
| Грибки | |
| Candida, Aspergillus | Редко, нейтропения, прием стероидов |
| Паразиты | |
| Blastocystis hominis | Контакт с инфицированными пациентами, водой или пищей |
| Cryptosporidium parvum | Контакт с инфицированными пациентами или животными, купание в загрязненной воде, плохие санитарные условия, ВИЧ |
| Cyclospora cayetanensis | Прием зараженной пищи, особенно фруктов |
| Entamoeba histolytica | Употребление зараженной пищи или воды (развивающиеся страны), фекально-оральный путь у гомосексуалистов (развитые страны) |
| Giardia lamblia | Контакт с инфицированными пациентами или животными или водой, плохие санитарные условия, недостаточная обработка воды |
Перевод: Л.Рагимова
Добавлено: 13.04.2009
Рубрика: Трансплантация
Источник
Гемодиализ – это процедура, которая позволяет очищать организм пациента с нарушенной работой почек от лишней жидкости и токсинов. При острой или хронической почечной недостаточности почки не способны выводить воду и продукты метаболизма белка – мочевину и креатинин, поддерживать стабильный уровень калия, фосфора. В этом случае необходимо экстракорпоральное, т.е. внепочечное, удаление ненужных веществ. В быту гемодиализ называют «искусственной почкой» или просто диализом.
Как проходит гемодиализ
Для подсоединения к искусственной почке необходим сосудистый доступ. С этой целью на предплечье руки заранее выполняют небольшое хирургическое вмешательство – формируют артерио-венозную фистулу. Это сшивание артерии и вены. После операции получают поверхностно расположенный сосуд с достаточно высокой скоростью тока крови и толстой стенкой. Фистуле необходим срок около 1 месяца, чтобы «созреть», т.е. сформироваться после полного заживления.
Во время процедуры диализа в фистулу вводят иглу с подсоединенной гибкой трубкой, по которой кровь поступает в диализный аппарат. Там происходит удаление токсинов, избыточного количества электролитов и жидкости. После этого кровь возвращают в сосудистое русло больного. Чтобы кровь не сворачивалась и не забила тромбами диализную систему, вводят гепарин. В экстренных случаях, когда нет готового доступа, пациенту устанавливают катетер в крупный сосуд. Гемодиализ делают трижды в неделю, в среднем процедура занимает 4 часа. Все это время пациент лежит в функциональном кресле, подсоединенный к аппарату; можно читать, смотреть ТВ, спать, слушать музыку.
Показания к началу гемодиализа
Гемодиализ проводят при остром повреждении почек и при хронической почечной недостаточности. Так как острое повреждение может быть обратимым, то и процедур в этом случае требуется лишь несколько, обычно от 2 до 5. С восстановлением функции почек гемодиализ прекращают.
При хронической недостаточности или при остром повреждении с неблагоприятным исходом почки полностью перестают выполнять свои функции. Происходит это из-за гибели почечных клубочков и замещения их рубцовой тканью. В этом случае гемодиализ замещает работу почек и проводится до момента пересадки донорского органа либо до смерти пациента.
Показания к началу процедуры определяет врач-нефролог. Специалист в первую очередь ориентируется на состояние пациента, но учитывает и результаты анализов. Симптомы, которые указывают на необходимость скорейшего начала диализа у пациентов с тяжелым заболеванием почек:
- нарушение деятельности мозга из-за воздействия уремических токсинов
- невозможность контроля артериального давления
- выраженное нарушение кислотно-щелочного баланса
- неконтролируемые отеки с риском развития отека мозга или отека легких
- прогрессирующая потеря веса
- выраженная тошнота, рвота, общая слабость
- мучительный кожный зуд, отложение токсинов на серозных оболочках организма
- повышение уровня калия свыше 6,5 ммоль/л
- снижение уровня клубочковой фильтрации до уровня менее 10 мл/мин.
Противопоказания к процедуре гемодиализа
Противопоказания в настоящее время сведены к минимуму – это острое нарушение мозгового кровообращения, кровотечение, общее тяжелое состояние, обусловленное сердечной недостаточностью или онкологическим заболеванием, и психические заболевания (не связанные с поражением головного мозга уремическими токсинами). Тем не менее, даже эти противопоказания считают относительными, т.е. в определенной клинической ситуации пациенту может быть начат гемодиализ, если потенциальная польза процедуры очевидна.
Осложнения гемодиализа
Самыми частыми проблемами бывают:
- повышение или снижение артериального давления
- судороги в мышцах
- головная боль
Несколько реже может быть тошнота, нарушения ритма сердца, тромбоз артерио-венозной фистулы.
Для профилактики осложнений важно принимать предписанные препараты для снижения давления, в период между процедурами гемодиализа соблюдать диету с ограничением жидкости. В междиализный период прирост веса не должен превышать 5 процентов от идеального «сухого» веса. При нарушении фосфорно-кальциевого обмена нужно корригировать уровни кальция, паратгормона, фосфора и витамина D3. Не стоит самостоятельно принимать препараты, влияющие на свертываемость крови.
Образ жизни пациента на гемодиализе
В России пациенты с почечной недостаточностью получают диализное лечение за счет государственных средств.
Хронический гемодиализ значительно изменяет жизнь пациента, так как необходимо посещение диализного центра три раза в неделю. К счастью, сейчас все более широкое распространение получает так называемый «гостевой» диализ. Например, если пациент хочет уехать в отпуск или навестить родственников в другом городе, он может заблаговременно связаться с ближайшим диализным центром этого города и попросить зарезервировать ему время на процедуры. После приезда в гости программный гемодиализ проводят не в домашнем, а в гостевом центре весь период пребывания. Для пациента это обычно бесплатно, три процедуры в неделю оплачивает государство. Оплата может быть нужна во время заграничных поездок, при необходимости делать диализ чаще или при внезапной поездке без предварительного согласования с гостевым центром.
Диета при гемодиализе
Для того, чтобы хорошо переносить очищение крови, важно постоянно контролировать свой вес, не допуская большого набора жидкости между процедурами, придерживаться диеты с ограничением продуктов, богатых калием (сухофрукты, орехи, картофель) и фосфора (сыр, рыба).
Существуют нормы потребления белка. Определяются они из расчета 1,2 г белка/ 1 кг веса в сутки. Половина этого белка должна быть животного происхождения. Пациенту весом 65 кг полагается получать с пищей 78 граммов белка. При недостаточном питании начинается истощение. В таких случаях нужно дополнительное питание, например, жидкие питательные смеси и белковые порошки. Если они не оказывают эффекта, назначают питание по зонду, а если и оно не помогает, то питательные вещества вводят парентерально (внутривенно).
Диализные больные не должны употреблять столовую соль и большинство солезаменителей, содержащих калий, а также есть блюда, приготовленные с существенной добавкой соли. Гемодиализ удаляет из организма водорастворимые витамины – C и группы B. Поэтому рекомендуется принимать с пищей витамины: суточная норма витамина C 60-100 мг, фолиевой кислоты – 0,8-1 мг. Отдельно назначается витамин D, доза устанавливается индивидуально в зависимости от уровня кальция, фосфора и кальцитриола в крови.
Общее потребление кальция не должно превышать 2000 мг в сутки, а фосфора – 800-1000 мг.
Очень часто у диализных пациентов возникает железодефицитная анемия, что требует введения стимулирующих образование красных кровяных клеток средств (эритропоэтинов) и препаратов железа.
Перспективы
Несмотря на некоторые сложности, большинство пациентов на гемодиализе живут полноценной жизнью: они могут работать, учиться, заниматься физкультурой, посещать бассейн, ездить в отпуск. В настоящее время пациенты на искусственной почке могут жить 20-30 лет. Если гемодиализ начинают в возрасте старше 75 лет и уже есть тяжелые заболевания сердца, сосудов или сахарный диабет, то прогноз ухудшается.
Поскольку жизнь на гемодиализе – это очень надолго, пациенту предстоит приучить себя к мысли о постоянной совместной работе с врачом и диализной командой, а также освоить самоконтроль в междиализный период (это примерно 92% всего времени, которым располагает больной). Очень важно следить за весом, рационом, знать о действии каждого назначенного лекарства и уметь оценить критичность любой ситуации.
Источники
- “Dialysis. Overview”, NHS, https://www.nhs.uk/conditions/dialysis/
- Нефрология (клинические рекомендации) под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской, Москва, “ГЭОТАР-Медиа”, 2016.
Источник