Причины несостоятельности кишечного анастомоза

Оглавление темы “Лапароскопия.”:

1. Лечение ранних послеоперационных кишечных свищей.

2. Кишечный свищ. Классификация кишечных свищей.

3. Скрытая несостоятельность кишечного анастомоза.

4. Хирургическая рана. Классификация ран.

5. Профилактика инфецирования хирургических ран.

6. Ведение неосложненных ран. Лечение нагноений ран.

7. Лапароскопия. Значение лапароскопии.

8. Показания к лапароскопии. Лапароскопия при травме живота.

9. Лапароскопия при ранениях живота.

10. Клинико-анатомическая конференция. Формат клинико-анатомической конференции.

Скрытая несостоятельность кишечного анастомоза.

Прошла неделя после экстренной гемиколэктомии по поводу обтурирующей карциномы слепой кишки у вашей пациентки. Она уже находится дома, чувствует себя неплохо и самостоятельно ест, но вдруг у нее вновь возникает приступ болей в правой половине живота, сопровождающийся рвотой.

Пациентку снова доставляют в приемное отделение. У нее лихорадка, в правой половине живота пальпируется болезненный инфильтрат, на обзорной рентгенограмме брюшной полости — картина, заставляющая заподозрить кишечную непроходимость. Лейкоцитоз повышен. Вы подозреваете несостоятельность анастомоза.

С клинической точки зрения, существуют 3 типа несостоятельности кишечного шва, которые можно идентифицировать.

• Свободная утечка. Анастомоз негерметичен, а утечка не отграничена прилежащими структурами. Состояние пациента обычно ухудшается, появляются симптомы диффузного перитонита. Показана экстренная релапаротомия, как уже указывалось выше.

• Отграниченная утечка. В этом случае вытекающее кишечное содержимое частично отграничивается сальником и прилежащими органами. Клинически симптомы раздражения брюшины локализованы. Последствием этого является формирование околокишечного абсцесса.

• Мини-утечка. Подобное незначительное проникновение кишечного содержимого возникает в поздние сроки после операции, когда анастомоз уже в основном сформирован. Абдоминальные симптомы строго локализованы, и у пациента нет каких-либо проявлений интоксикации. Это действительно перианастомозит — воспалительная инфильтрация вокруг анастомоза. Обычно при этом не происходит формирования какого-либо гнойника.

При отсутствии диффузного перитонита вы должны документировать несостоятельность анастомоза и определить лечебную тактику. Толстокишечый анастомоз лучше всего визуализировать с помощью контрастной клизмы с гастрогра-фином. А для исследования анастомозов верхних отделов ЖКТ гастрографин необходимо давать перорально. Мы обычно сочетаем подобные контрастные исследования с КТ, пытаясь выявить проникновение контрастного вещества в свободную брюшную полость либо зафиксировать формирование гнойника в зоне анастомоза.

При этом также возможно несколько вариантов:

• Свободное проникновение контрастного вещества в брюшную полость; большое его количество и жидкость в животе на КТ. Больного необходимо срочно оперировать. Предварительно мы обсудили, что делать во время операции, — лучше всего резецировать участок кишки с анастомозом.

• Отграниченное скопление контрастного препарата — абсцесс на КТ. Остальные отделы брюшной полости интактны.

• Утечки контрастного вещества не отмечено, выявлена лишь перианастомотическая инфильтрация. Такой перианастомозит обычно разрешается после нескольких дней лечения антибиотиками.

Учтите, что заметная локальная утечка контрастного вещества или его мини-утечка связаны с обструкцией анастомоза воспалительным отеком. Такая обструкция обычно разрешается самостоятельно — примерно за 1 нед, после дренирования гноя и уменьшения отека.

Мы показали вам, что несостоятельность анастомоза не является «одной болезнью». Это спектр состояний, требующих дифференцированного подхода. Чтобы не допускать осложнений, соотносите проводимое лечение с конкретными условиями несостоятельности анастомоза, величиной дефекта и состоянием пациента. Но прежде всего помните, что недренированные скопления в брюшной полости кишечного содержимого или гноя — это убийцы, часто «молчаливые».

Мы склонны лучше помнить тех больных, которых едва не погубили; и мы никогда не забываем тех из них, которых мы действительно довели до гибели.

– Также рекомендуем “Хирургическая рана. Классификация ран.”

Разрушение анастомоза — одно из наиболее существенных осложнений после хирургических вмешательств на толстой кишке. Развитие недостаточности может протекать скрыто, но чаще ухудшение состояния пациента происходит стремительно, особенно при распространённом перитоните. Если диагноз не устанавливают и пациент не получает соответствующего лечения, смерть, вероятно, наступит быстро. Нет сомнений, что наличие подтекания анастомоза существенно увеличивает летальность. Филдинг и со- авт. отметили летальность 22% в группе, включавшей 191 пациента с подтеканием после формирования анастомоза толстой кишки. Среди 1275 пациентов без подтекания летальность составила 7,2%. Среди пациентов, которые выживают после этот серьёзного осложнения, частота других осложнений существенно увеличена, а длительное пребывание в стационаре для них неизбежно.

Причины

Различные общие и местные причинные факторы недостаточности анастомоза описывают в большинстве учебников. Общие факторы обычно включают: плохое питание, анемию, уремию, сахарный диабет, назначение стероидов и пожилой возраст. Также утверждают, что и местные факторы в области анастомоза могут влиять на его состоятельность. Неадекватная мобилизация концов кишки вызывает натяжение анастомоза, что может быть фактором недостаточности при низких колоректальных анастомозах. Экспериментальные данные указывают, что местный инфекционный процесс разрушает анастомоз быстрее, чем идёт синтез коллагеновых волокон, необходимый для формирования прочного анастомоза.

Риск подтекания анастомоза при низких колоректальных анастомозах в несколько раз выше, чем при подвздошно-толстокишечном или толсто-толстокишечном анастомозе. В недавно опубликованном исследовании, проведённом в Инвернессе и Абердине, сообщают, что частота клинически проявляющейся недостаточности при подвздошно- толстокишечном и толсто-толстокишечном анастомозе составляла 0,4%, тогда как после колоректального — 4,7%.

Другие важные факторы недостаточности — степень напряжения кислорода в концах кишки, участвующих в анастомозе. В одном превосходном исследовании, опубликованном в 1987 г., было показано, что если напряжение кислорода в тканях концов кишки, участвующих в анастомозе, было ниже 20 мм рт.ст. (2,66 кПа), то отмечалась высокая вероятность разрушения анастомоза. Однако, по-видимому, наиболее распространённая причина недостаточности анастомоза — плохая хирургическая техника, независимо от способа формирования анастомоза (вручную или механически).

Клиническая картина

В целом клинические признаки недостаточности анастомоза зависят от того, будет ли подтекание анастомоза ограниченным или вызывающим распространённый перитонит. С одной стороны, когда вызванный подтеканием гнойный процесс ограничен, пациент имеет минимальные симптомы и только немногочисленные физикальные признаки. Могут возникать «гриппоподобные» симптомы плохого самочувствия с дрожью и тошнотой. Если анастомоз находится низко в полости таза, возможны неопределённая боль в нижней части живота и болезненность, а при ректальном исследовании, как правило, ощущают дефект в анастомозе. Тахикардия — частый общий признак, нередко сочетающийся с лихорадкой. Если дренаж остается на месте, то по нему могут отходить каловые массы или гной.

Другой сценарий развития событий связан с обильным подтеканием, когда каловые массы или гной попадают в брюшную полость. Обычно это заметно сказывается на состоянии пациента. Боль в животе трудноустранима, нередко возникает тахикардия и тахипноэ. Частые признаки — возрастание температуры тела и артериальная гипотензия. Пациент выглядит тяжелобольным, покрывается потом, а при осмотре живота обнаруживают защитное напряжение мышц живота. Иногда признаки даже большого подтекания могут быть затушёваны, когда у пациента заболевание не развивается так быстро, как ожидалось, а испытываемая боль в животе скорее неопределённая, чем интенсивная.

Из ежегодного сообщения шотландского аудита хирургической летальности ясно, что промедление с диагнозом недостаточности анастомоза толстой кишки пока остаётся большой проблемой и приводит к увеличению частоты осложнений и летальности. Таким образом, хирурги должны быть бдительны в отношении ухудшения состояния любого пациента с анастомозом толстой кишки и поддерживать низкий порог назначения исследований для диагностики недостаточности. Следует помнить, что подтекание анастомоза может возникнуть в любое время в течение 2—3 нед после операции.

Методы исследования

Обычно отмечают увеличение числа лейкоцитов, за исключением пациентов с распространённым гнойным процессом, у которых этот показатель может быть нормальным или даже сниженным. Обзорная рентгенограмма грудной клетки или живота в положении стоя может показать газ под диафрагмой, но этот признак имеет спорную ценность в первые несколько дней после первоначальной операции, поскольку газ мог попасть в брюшную полость во время операции. Однако отсутствие этого проявления не должно останавливать врача в попытке проверить состояние анастомоза с помощью инструментальных методов исследования.

При подозрении на скопление гноя, связанного с подтеканием анастомоза, может быть полезным УЗИ, но ценность этого метода часто уменьшается, когда петли кишечника расширены и наполнены газом. Наличие повязок и дренажей на животе вносит еще больше технических трудностей. КТ — наилучший метод исследования.

Ирригоскопия с водорастворимым контрастом — простой метод исследования для обнаружения подтекания анастомоза, особенно в левой части толстой кишки. Помимо того что она способна выявить подтекание, ирригоскопия позволяет оценить степень распространённости подтекания, что имеет решающее значение в общей тактике ведения больного. Правда, следует помнить о двух предостережениях. Случается, что ирригоскопия не показывает подтекания, а исследование, проведённое позднее, показывает его. Ирригоскопия может показывать подтекание в отсутствие клинических признаков (рентгенологическое подтекание). Поэтому важно оценить клиническую картину в целом, а также учесть рентгенологические признаки, прежде чем прийти к конечному заключению о наличии клинически значимого подтекания.

Лечение

Хотя в литературе часто упоминают недостаточность анастомоза толстой кишки, там можно найти не так много информации о том, как её лечить. Для лечения недостаточности анастомоза прежде всего надо отделить пациентов с ограниченным подтеканием от тех, кто имеет распространённый перитонит.

Ограниченное подтекание

Большинство пациентов с ограниченным подтеканием можно лечить консервативно, обеспечивая покой кишечнику и назначая антибиотики. Если вокруг анастомоза имеется большое скопление гноя, обычно следует дренировать его чрескожно под УЗИ-контролем.

Распространённое подтекание

Пациенты с распространённым перитонитом, связанным с обильным подтеканием из анастомоза толстой кишки, как правило, находятся в тяжёлом состоянии и требуют интенсивной терапии. Когда обследование выполнено и диагноз установлен, следующий шаг — улучшение состояния пациента для проведения хирургического вмешательства.

Необходимо оценить гемодинамический статус и назначить лечение для улучшения функций сердца и дыхательной системы. Мониторинг состояния пациента — измерения ЦВД и почасового диуреза — обязателен, необходимо наблюдать за другими рутинными клиническими параметрами. Приоритетное значение имеет назначение антибиотиков парентерально, может потребоваться и введение инотропных препаратов. Медицинский персонал при этом состоянии часто пренебрегает адекватным устранением боли. Кроме того, по возможности таких пациентов следует лечить в условиях послеоперационной палаты или отделения интенсивной терапии. Срочно вызывают анестезиолога и, как только состояние пациента стабилизируется, проводят операцию.

Пациента с подтеканием колоректального анастомоза обычно помещают на операционном столе в положении для литотомии или положении Тренделенбурга. Предшествующий разрез по средней линии повторно открывают с большой осторожностью, чтобы не повредить спаявшиеся петли тонкой кишки. Спайки рассекают и открывают область анастомоза. Каловые массы и гной удаляют из брюшной полости и таза. Зажимы накладывают выше и ниже подтекающего анастомоза для ограничения дальнейшей контаминации. Выполняют обильное промывание брюшной полости с использованием большого объёма растворов антисептиков или антибиотиков.

Следующий шаг будет зависеть от размера дефекта в анастомозе. В большинстве случаев лучший способ лечения: расформировать анастомоз и вывести проксимальный конец кишки в виде стомы, а дистальный — в виде слизистого свища. Если дис- тальная культя недостаточно длинна, чтобы достать до брюшной стенки, то её следует тщательно ушить несколькими рядами узловых серозно-мышечных швов. Если дефект возник при низком колоректаль- ном анастомозе, то следует сформировать функционирующую илеостому.

Изредка хирург обнаруживает совсем маленький дефект в анастомозе, вызвавший ухудшение клинического состояния пациента. Если дефект имеет в диаметре 1 см или менее, то можно ушить его или вставить катетер Фолея для декомпрессии кишки, а затем вывести катетер через брюшную стенку. В обзоре, включавшем 477 пациентов из Абердина и Инвернесса, которым была проведена резекция толстой или прямой кишки с формированием анастомоза, было отмечено 9 случаев клинически значимого подтекания, потребовавших повторной операции. Четырём пациентам ликвидировали анастомоз и сформировали стому. Пяти другим пациентам (у них дефект был маленьким с хорошим кровоснабжением концов кишки) анастомоз был сохранён. Трём из этих пациентов выполнили эндоанальное ушивание дефекта, одному в дефект ввели катетер Фолея, а у пятого оставлен дренаж в месте подтекания. У четырех из пяти была сформирована защитная стома. Не произошло ни одного смертельного исхода из-за подтекания анастомоза, а все маленькие дефекты зажили, стомы были закрыты позднее.

Основное преимущество сохранения анастомоза у пациентов с его подтеканием заключается в следующем. Иначе у пациентов с маленьким дефектом низкого колоректального анастомоза пришлось бы его ликвидировать, ушить культю прямой кишки и сформировать стому в левой подвздошной ямке. Общепризнанно, что у пациентов, которым пришлось ликвидировать анастомоз, потом редко восстанавдивается непрерывность кишечника. Однако это не означает, что надо сохранять анастомоз пациентам, у которых его подтекание имеет риск дальнейшего продолжения, В первую очередь следует исходить из безопасности больного.