Причины возникновения кишечных свищей

Наружные кишечные свищи — тяжелое осложнение травматических повреждений и заболеваний органов брюшной полости. Они причиняют больному большие физические и психические страдания. Лечением этой патологии занимаются давно, по, несмотря на значительные успехи, летальность данной группы вольных остается высокой: от 21,5 до 38,2%.

За последние 20-30 лет число больных с наружными кишечными свищами в хирургических стационарах заметно увеличилось, что объясняется различными причинами: поздняя обращаемость больных за хирургической помощью при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и др.), грубое обращение с тканями по ходу операции, снижение эффективности антибиотиков, рост числа операций и широкий доступ к хирургическим действиям молодых врачей, не имеющих практического опыта.

Врожденные свищи

Данная патология относится к порокам развития плода и встречается редко. Различают два вида. Первый — когда конечный отдел кишечника недоразвит и открывается прямо на поверхность тола. Это обычно связано с недоразвитием и других частей, особенно нижнем половины тела и жизнь таких новорожденных весьма кратковременна. Второй — когда кишечный тракт сформирован па всем протяжении, и одна из петель топкой кишки сообщается с наружной: поверхностью тела через дивертикул. Такого рода свищи открываются в области пупка и являются результатом незаращения желточного протока (ductus omphaloentericus). Диаметр их может быть от точечного до диаметра просвета кишки.

Травматические свищи

Эти свищи наиболее распространены. Они образуются после проникающих ранений брюшной полости, забрюшинного пространства и закрытой травмы живота. Такая патология встречается в основном в период войн. По данным Л. В. Мельникова, во время Великой Отечественной войны каждое четвертое ранение живота осложнялось кишечными свищами.

Процессы формирования свищей огнестрельного происхождения чрезвычайно разнообразны. При ранении забрюшинного отдела кишечной петли с нарушением целостности ее стенки кишечное содержание сразу начинает истекать в рану. В тех случаях, когда забрюшинная часть стенки кишечной петли ушиблена, свищ формируется постепенно. В участке ушиба ткани образуется гематома, развиваются сосудистые расстройства, наступает некроз, распад ткани и открывается свищ. Самопроизвольное образование кишечных свищей происходит на стенках кишечных петель, расположенных забрюшинно, и значительно реже на подвижных отделах кишечных петель, имеющих брыжейку. Подобным образом кишечный свищ может формироваться при неполном повреждении стенки кишечной петли. Такая петля отграничивается фибринными наслоениями и прилегающими органами от свободной брюшной полости и развивается межкишечный абсцесс, который либо вскрывается самостоятельно через брюшную стенку, либо его вскрывает хирург, а в дальнейшем образуется кишечный свищ.

При ножевых, огнестрельных осколочных и дробовых ранениях, выполняя ревизию органов брюшной полости, хирург не всегда обнаруживает четное число отверстий на кишечной петле, и повреждение противоположной стенки кишки (особенно расположенной забрюшинно) может остаться незамеченным, что в дальнейшем будет причиной возникновении кишечного свища.

При закрытой травме живота не всегда квалифицированно исследуется брюшная полость: упускается ревизия гематом в области кишечных петель и, в частности, задней стенки двенадцатиперстной кишки. При повреждении стенки двенадцатиперстной кишки гематома нагнаивается, развивается флегмона забрюшинного пространства с деструкцией стенки кишки. Дренирующие операции, выполненные при таком тяжелом состоянии больного, как правило, не имеют успеха. При внебрюшинном разрыве двенадцатиперстной, кишки нельзя ушивать дефект в стенке двенадцатиперстной кишки без дренирования забрюшинного пространства, поскольку при этом, наступает несостоятельность швов с последующей флегмоной забрюшинного пространства, перитонитом и высоким процентом летальных исходов.

Заметно меньше упущений в хирургической тактике при обработкe забрюшинных ранений толстой кишки, так как обычно операция заканчивается наложением на проксимальный отдел толстой кишки противоестественного заднего прохода или стомы на червеобразный отросток, слепую или сигмовидную кишку. Но не все врачи считают целесообразным наложение стомы, так как при этом часть кишечного содержимого выливается наружу, а часть — в дистальный отдел поврежденной кишечной петли, что не предотвращает инфицирования швов и затекания кишечного содержимого в свободную брюшную полость. Наложение противоестественного заднего прохода с выраженной шпорой пли одноствольного (по типу Маделунга) более целесообразно, чем наложение стомы не только при внебрюшинных повреждениях толстой кишки, но и при внутрибрюшинных.

Послеоперационные свищи

Эти свищи возникают вследствие операционной травмы. Недооценка кровоснабжения тканей кишечной петли, грубая оперативная техника и случайно просмотренное ранение кишечной стенки во время операции могут стать причиной появления наружного кишечного свища.

Кишечные свищи могут образоваться после резекции желудка. Частота такого осложнения колеблется в диапазоне 0,2-3,1% .

Основными причинами, вызывающими образование свищей вследствие расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки, могут быть: травма стенки кишки во время операции, неправильная техника наложения шва, перегибы желудочно-кишечного анастомоза, недостаточная остановка кровотечения, пролежни от дренажных трубок и тампонов, прилегающих к шву анастомоза, технические погрешности при хирургических вмешательствах на желудке, наружных желчных путях и правой почке.

Кишечные свищи воспалительного происхождения

Часто возникают вследствие воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Примерно у 40% кишечные свищи образовываются как осложнение воспалительного процесса в брюшной полости. Наибольший процент таких осложнений приходится, на острое заболевание червеобразного отростка.

Различают дна вида кишечных свищей аппендикулярного происхождения: дооперационные и послеоперационные. Дооперационными называются свищи, сформировавшиеся после самопроизвольного вскрытия наружу парааппендикулярного абсцесса.

По мнению большинства специалистов, причинами возникновения кишечных свищей при аппендиците могут быть тампоны, твердые резиновые трубки, а также грубая оперативная техника.

Наблюдения показывают, что кишечные свищи при остром аппендиците образуются при позднем оперативном вмешательстве, когда под влиянием длительного и бурно протекающего воспалительного процесса в сосудах брыжейки и стенках кишки наступает тромбоз с дальнейшими неизбежными трофическими расстройствами без какого-либо воздействия тампонов. Основная причина возникновения кишечных свищей при аппендиците — сосудистые расстройства, развивающиеся под влиянием инфекции.

Кишечные свищи формируются и при воспалительных заболеваниях женской половой сферы. При воспалительном процессе в матке, яичниках и трубах, нередко образуются интимные сращения с прилегающими петлями кишечника (тонкой, сигмовидной, червеобразным отростком, прямой). В спайках между кишечными петлями, маткой, яичниками и трубами разрастаются лимфатические сосуды, по которым распространяется инфекция. Инфекция может внедряться в кишечник и непосредственно из гнойного очага, к которому прилегают стенки кишечной петли. Наружные кишечные свищи, формирующиеся подобным образом, называют кишечными свищами гинекологического происхождения.

Ущемленные грыжи в запущенном состоянии также являются причиной образования кишечных свищей. Чаще это осложнение возникает при ущемлении паховых и бедренных грыж, но может наступить и при ущемлении пупочной грыжи.

Инородные тела, находящиеся в брюшной полости — металлические осколки, оставленные во время операции салфетки и полотенца — могут быть причиной образования кишечных свищей.

Злокачественные опухоли брюшной полости могут провоцировать развитие наружных кишечных свищей. Чаще это наблюдается при раке.

Саркома кишечника редко осложняется образованием кишечного свища, так как процесс развивается быстро, сращения не успевают сформироваться, и перфорация происходит в свободную брюшную полость.

Другие статьи по теме:

Воспаление брюшины

Грыжи