Примеры истории болезни кишечными инфекциями

1

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ

ÊÀÔÅÄÐÀ ÄÅÒÑÊÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ

Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîôåññîð Ãîðäååö À, Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í., Ñåäóëèíà Î.Ô.

___________________________

Âîçðàñò: 3 ãîäà 10 ìåñÿöåâ

Äèàãíîç:

Îñíîâíîé:

Êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè,

ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Îñëîæíåíèå: ýêñèêîç I ñòåïåíè.

Ñîïóòñòâóþùèé: íåò.

Êóðàòîð: ñòóäåíò 513 ãðóïïû

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Åøóêîâ Àëåêñàíäð Åâãåíüåâè÷

Âëàäèâîñòîê 2004

I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

Ô.È.Î.: _______________________

Âîçðàñò:3 ãîäà 10 ìåñÿöåâ

Äàòà ðîæäåíèÿ: 17.05. 2000 ã.

Äîìàøíèé àäðåñ: _____________________________

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 22.03.2004

Äàòà êóðàöèè: 25.03.2004

II. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó (ñî ñëîâ ìàòåðè):

Íà ðâîòó ïîñëå êîðìëåíèÿ (5 ðàç çà ñóòêè); æèäêèé ñòóë (3 ðàçà çà ñóòêè) – îäíîðîäíûé, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390 Ñ.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè

Íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,20Ñ; æèäêèé, êàøèöåîáðàçíûé íåîáèëüíûé ñòóë, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé; áîëåçíåííîñòü æèâîòà.

III. ANAMNESIS MORBI:

Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò â 1600 21.03, êîãäà ïîñëå êîðìëåíèÿ ó ðåáåíêà ïîÿâèëàñü ðâîòà è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37.5. Ðâîòà ïðîäîëæàëàñü ïåðèîäè÷åñêè â òå÷åíèè íî÷è. Óòðîì âûçâàëè ñêîðóþ. Áûëî ïðîâåäåíî ïðîìûâàíèå æåëóäêà. Ê âå÷åðó ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 39.6. Ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè äîñòàâëåí â äåòñêîå èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ÃÊÁ ¹2 â 2100.  ïðèåìíîì ïîêîå ïðîèçâåäåíî ïðîìûâàíèå æåëóäêà, â/ì ñäåëàëè àíòèïèðåòè÷åñêóþ ñìåñü (àíàëüãèí 0,2 ìë + äèìåäðîë 0,1 ìë + äåêñîí 2 ìã), – òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 37,80 Ñ.

Ãîñïèòàëèçèðîâàí.  îòäåëåíèè – èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ. Íî÷üþ ñ 22.03 íà 23.03 ÷åòûðåõêðàòíûé âîäÿíèñòûé íåîáèëüíûé ñòóë, îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Òåìïåðàòóðà òåëà – 37,90 Ñ.

23.03 óòðîì òåìïåðàòóðà òåëà – 37,50 Ñ, ê îáåäó íîðìàëèçîâàëàñü. Çà ñóòêè æèäêèé ñòóë 2 ðàçà, ðâîòû íå áûëî, íî÷üþ ñ 23.03 íà 24.03 ïëîõî ñïàë.

25.03 (íà ìîìåíò êóðàöèè) – ðåáåíîê âÿëûé, ðâîòû íåò, óòðîì îäíîêðàòíûé íåîáèëüíûé ñòóë, òåìïåðàòóðû òåëà – 37,20Ñ

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ áûë êîíòàêò ñ ðåáåíêîì 3,5 ëåò – ó êîòîðîãî íà 25.03. êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ îòñóòñòâóþò. Çà ïðåäåëû ãîðîäà â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 1,5-2 ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà.

Ïèùåâîé äíåâíèê

Ïåðåä çàáîëåâàíèåì â ðàöèîí ðåáåíêà âõîäèëè ìàííàÿ êàøà, îâîùíîé ñàëàò, ÿáëîêè, Âîäà êèïÿ÷åíàÿ èç ïîä êðàíà.

Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Æèâåò ñ ðîäèòåëÿìè â äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå ñ êîììóíàëüíûìè óäîáñòâàìè.  ñåìüå 3 ÷åëîâåêà. Ïðàâèëà ãèãèåíû ñîáëþäàþòñÿ.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè. – ïðèâèò ïî âîçðàñòó;

ÁÖÆ – â ðîääîìå; ðóá÷èê 6 ìì;

Ðåàêöèÿ Ìàíòó – îòð.

IV. ANAMNESIS VITAE

Ðåáåíîê îò I áåðåìåííîñòè. Áåðåìåííîñòü îñëîæíåííàÿ: òîêñèêîç, ãèñòîç. Ðîäû â ñðîê, ñ ïîìîùüþ îïåðàöèè êåñàðåâî ñå÷åíèå, áåç îñëîæíåíèé. Ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè 3400 ã, ðîñò – 48ñì. Çàêðè÷àëà ñðàçó. Ïóïîâèíà îòïàëà íà 3 ñóòêè.

Âûïèñàíà èç ðîääîìà íà 4 ñóòêè.

Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè ïðîòåêàë áåç îñîáåííîñòåé. Íàõîäèëàñü íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè äî 8 ìåñÿöåâ, çàòåì ïåðåøëè íà ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå.

Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîãëàñíî âîçðàñòó. Â ïñèõîìîòîðíîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:

ÎÐÂÈ, ÎÒÈÒ.

Òðàâì, îïåðàöèé íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí: àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíîé è ó áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ íåò; ðåàêöèè íà ïðèåì êàêèõ-ëèáî ìåäèêàìåíòîâ â âèäå êîæíîãî çóäà, ñûïè, îòåêà Êâèíêå, àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà íå îòìå÷àåò. Ðàçëè÷íûå ïèùåâûå ïðîäóêòû, íàïèòêè, çàïàõè, êîñìåòè÷åñêèå ñðåäñòâà ïåðåíîñèò õîðîøî. Ðåàêöèÿ íà êîíòàêò ñ æèâîòíûìè, îäåæäîé, øåðñòüþ, äîìàøíåé ïûëüþ áåç àëëåðãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé.

V.ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ

(STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Ñîñòîÿíèå êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê:

Êîæíûå ïîêðîâû – áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Îòìå÷åí öèàíîç íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç. Ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

Êîæà ýëàñòè÷íà, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè â îáëàñòè êèñòè îêîëî 5 ìì. Äåðìîãðàôèçì -êðàñíûé, âîçíèêàåò ÷åðåç 30 ñåêóíä ïîñëå ðàçäðàæåíèÿ êîæè, èñ÷åçàåò â òå÷åíèè 1 ìèíóòû. Ïðèäàòêè êîæè ðàçâèòû íîðìàëüíî, ñîãëàñíî âîçðàñòó.

Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé:ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî.

Óïëîòíåíèé è îòåêîâ íå âûÿâëåíî.

Òóðãîð (íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà) ñîõðàíåí.

Ñîñòîÿíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû:

Òîíóñ è ñèëà ìûøö âûðàæåíû óìåðåííî. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ – â ïîëíîì îáúåìå.

Ñîñòîÿíèå êîñòíîé ñèñòåìû: ÷åðåï – íîðìîöåôàëè÷åñêîé ôîðìû: ëèöåâîé è ìîçãîâîé îòäåëû ðàçâèòû ïðîïîðöèîíàëüíî. Áîëüøîé ðîäíè÷îê îáëèòåðèðîâàí, øâû ÷åðåïà ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Îêðóæíîñòü ãîëîâû – 47 ñì. Ãðóäíàÿ êëåòêà – öèëèíäðè÷åñêàÿ, îêðóæíîñòü – 48 ñì. Ðàõèòè÷åñêèõ èçìåíåíèé êîñòåé íå îòìå÷åíî. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà è äåôîðìàöèé êîñòåé êîíå÷íîñòåé íå îòìå÷åíî. Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, îáúåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé ïîëíûé.

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ãàðìîíè÷íîå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Äëèíà òåëà – 110 ñì, ìàññà òåëà – 12300 ãð (äî ïîñòóïëåíèÿ 12800ãð).

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Îðãàíû äûõàíèÿ:

Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî.

Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. ×Ä – 20 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó.

Ïàëüïàöèÿ:

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà:

Íàä âñåìè òîïîãðàôè÷åñêèìè îáëàñòÿìè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíûì íîðìàì.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè òîïîãðàôè÷åñêèìè ëèíèÿìè è îáëàñòÿìè ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ ïóýðèëüíîå äûõàíèå.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ:

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:

Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, ñåðäå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèäåí â âèäå ñëàáîé ïóëüñàöèè â IV ìåæðåáåðüå ñëåâà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò.

Ïàëüïàöèÿ:

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 1 ñì 2, óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû, íå ðåçèñòåíòíûé.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè âåðõóøêè è îñíîâàíèÿ ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíûì íîðìàì.

Àóñêóëüòàöèÿ

Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà è äâå ïàóçû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå.

 1-îé è 4-îé òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè I òîí – áîëåå ãðîìêèé, áîëåå íèçêèé, áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïî ñðàâíåíèþ ñî II òîíîì, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå äëèííîé ïàóçû.

Âî 2-îé, 3-åé è 5-îé òî÷êàõ II òîí áîëåå íèçêèé, ãðîìêèé, ìåíåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïî ñðàâíåíèþ ñ I òîíîì, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå êîðîòêîé ïàóçû.

Èññëåäîâàíèå ïóëüñà:

Âèçóàëüíî îïðåäåëÿåòñÿ ñëàáàÿ ïóëüñàöèÿ íà ñîííûõ àðòåðèÿõ.

Ïðè èññëåäîâàíèè ïóëüñà íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ pulsus differens íå âûÿâëåí. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è âûñîòû, íå íàïðÿæåííûé. ×àñòîòà ïóëüñà – 130 óäàðîâ â ìèíóòó. Äåôèöèò ïóëüñà íå âûÿâëåí.

Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ îòðèöàòåëüíûé.

ÀÄ 90/45 ìì ðò ñò. íà îáåèõ ðóêàõ.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè:

Îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå àïïåòèòà.

Îñìîòð ïîëîñòè ðòà

Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñëèçèñòàÿ ùåê, òâåðäîãî è ìÿãêîãî íåáà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Ñóõîñòè ãóá, çàåäîâ â óãëàõ ðòà íå îòìå÷åíî. Ïóçûðüêîâèäíûõ âûñûïàíèé íà ãóáàõ (herpes labialis) íåò. Äåñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, êðîâîòî÷èâîñòè, èçúÿçâëåíèé íåò. ßçûê óìåðåííîé âëàæíîñòè, îáëîæåí ó êîðíÿ áåëûì íàëåòîì, îòïå÷àòêîâ çóáîâ íà ÿçûêå íåò.

Çóáû ìîëî÷íûå, êîëè÷åñòâî çóáîâ – 14 2122

Ôîðìóëà ìîëî÷íîãî ïðèêóñà: 2122

Îñìîòð æèâîòà

Ñòàòè÷åñêèé: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå âòÿæåíèå æèâîòà. Íàëè÷èÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ âûïÿ÷èâàíèé, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íå îòìå÷åíî.

Äèíàìè÷åñêèé: îòìå÷åíî ó÷àñòèå æèâîòà â àêòå äûõàíèÿ.

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: âî âñåõ òîïîãðàôè÷åñêèõ îáëàñòÿõ æèâîò ìÿãêèé, óð÷èò, îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü.

Ïðè èññëåäîâàíèè «ñëàáûõ ìåñò» ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, áåëàÿ ëèíèÿ æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå âûÿâëåíî.

Ïåðêóññèÿ æèâîòà: íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè – íå îïðåäåëÿåòñÿ, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòðèöàòåëüíûé.

Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.

Ñòóë æèäêèé, îäíîðîäíûé, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì – äî 3 ðàç â ñóòêè

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:

Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ïðîåêöèè ïå÷åíè íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó íå èçìåíåíà. Íàëè÷èÿ îãðàíè÷åííîãî èëè äèôôóçíîãî âûáóõàíèÿ, ðàñøèðåíèÿ êîæíûõ âåí è àíàñòîìîçîâ, êðîâîèçëèÿíèÿ, ñîñóäèñòûõ «çâåçäî÷åê» íå îòìå÷åíî.

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 2 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè – áåçáîëåçíåííûé, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíûé, çàêðóãëåí.

Èññëåäîâàíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ

Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå íå èçìåíåíà, âûïÿ÷èâàíèÿ äàííîé îáëàñòè â ôàçå âäîõà íåò.

Òî÷êà ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, íå îòìå÷åíî ëîêàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö äàííîé îáëàñòè. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìåðôè, Êåðà îòðèöàòåëüíûå.

Ïàëüïàöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïî Ãðîòó

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðîåêöèè ñåëåçåíêè íà ïåðåäíå-áîêîâóþ ïîâåðõíîñòü áðþøíîé ñòåíêè ñëåâà (ëåâîå ïîäðåáåðüå) âûáóõàíèÿ íå âûÿâëåíî.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:

Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè: ëåâàÿ ïî÷êà íå ïàëüïèðóåòñÿ, îïðåäåëÿåòñÿ íèæíèé ïîëþñ ïðàâîé ïî÷êè – ðîâíûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ìî÷à ïðîçðà÷íàÿ.

Äíåâíîé äèóðåç ïðåîáëàäàåò íàä íî÷íûì. ×àñòîòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ: 12-13 ðàç äíåì, 3 ðàçà íî÷üþ. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, áåç ïðèìåñåé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íàëè÷èÿ ãëàçíûõ ñèìïòîìîâ íå âûÿâëåíî.

Âûðàæåííîñòü ïîëîâûõ îðãàíîâ è âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.

Íàëè÷èå ïèãìåíòàöèè êîæíûõ ïîêðîâîâ, “ñòðèè” íå âûÿâëåíû.

Ðîñò âîëîñ íå íàðóøåí. Íîãòè íå èçìåíåíû.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:

Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Çðà÷êè D = S. Î÷àãîâîé è ìåíèíãåàëüíîé ñèìïòîìàòèêè íå âûÿâëåíî. Ëîáíûé ðîäíè÷îê îáëèòåðèðîâàí.

Ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Îðãàíû ÷óâñòâ

Ãëàçà. Êîíúþêòèâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çðà÷êè îäèíàêîâîé ôîðìû, îêîëî 3 ìì â äèàìåòðå, ðåàêöèÿ èõ íà ñâåò æèâàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñëåçîòå÷åíèÿ íå îòìå÷åíî.

Óøè ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî. Âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñíèæåíèÿ ñëóõà íå îòìå÷åíî.

VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Ó÷èòûâàÿ:

– îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ ïîÿâëåíèÿ ðâîòû ïîñëå êîðìëåíèÿ (äî 5 ðàç â ñóòêè); æèäêîãî ñòóëà (äî 3 ðàç â ñóòêè) – îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390 Ñ;

– ïðåîáëàäàíèå â êëèíèêå:

èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà îò 37,40 Ñ äî 39,60 Ñ, ðåáåíîê áåñïîêîåí, ïëà÷åò);

äèñïåïñè÷åñêîãî ñèíäðîìà (ðâîòà, îòðûæêà âîçäóõîì,);

äèàðåéíîãî ñèíäðîìà (æèäêèé ñòóë);

ñèíäðîìà âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé (æàæäà, ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 500 ãð (5% îò èñõîäíîé ìàññû òåëà), çàïàäåíèå æèâîòà.

ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ó áîëüíîãî

Êèøå÷íîé èíôåêöèè íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ýêñèêîçà I ñòåïåíè.

VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà òðåõêðàòíî,

ñ îïðåäåëåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì

Àíàëèç êàëà íà ðîòàâèðóñíóþ èíôåêöèþ

Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå + ÿéöà ãëèñòîâ

Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç.

ÝÄÑ

VIII. Ïëàí ëå÷åíèÿ

1. Ïðîìûâàíèå æåëóäêà

2. Äèåòîòåðàïèÿ: ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå – îáúåì ïèùè óìåíüøèòü íà 30 %, â 2-3 ðàçà óâåëè÷èòü êðàòíîñòü ïðèåìà ïèùè. Ðåêîìåíäóåòñÿ îáèëüíîå ïèòü¸: ìèíåðàëüíóþ âîäó, ñîê, ìîðñ;

Ðàñ÷åò íåîáõîäèìîãî ñóòî÷íîãî îáúåìà æèäêîñòè

(âêëþ÷àÿ ïèòàíèå ðåáåíêà)

3. Ðåãèäðàòàöèîííàÿ òåðàïèÿ: ïðè ýêñèêîçå I ñòåïåíè ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü îðàëüíóþ ðåãèäðàòàöèþ, íî ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå âûðàæåííîãî èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà öåëåñîîáðàçíî ïðîâåñòè èíôóçèîííóþ òåðàïèþ â îáúåìå 50 ìë/êã.

4. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ – îñóùåñòâëÿåòñÿ ìåòîäîì ýíòåðîñîðáöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîðáåíòîâ (ïðèðîäíûå ýíòåðîñîðáåíòû (ñìåêòà, ýíòåðîñãåëü), óãîëüíûå (àêòèâèðîâàííûé óãîëü, êàðáîëåí, êàðáîëîíã), ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (ìóêîôàëüê, ïîëèñîðáîâèò), íèçêîìîëåêóëÿðíûå ïîëèâèíèëïèðàëèäîíû (ýíòåðîäåç, ýíòåðîñîðá), ïîëèâàëåíòíûå ïðåïàðàòû (ëèãíèí-ïîëèôåïàí, áèëèãíèí). Êóðñ ëå÷åíèÿ ýíòåðîñîðáåíòàìè ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 5-7 äíåé. Ýíòåðîñîðáåíòû ââîäÿò ÷åðåç 1,5-2 ÷àñà ïîñëå ïðèåìà äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, äðîáíî íà âîäå.

Ïðè âûðàæåííîì ñèíäðîìå èíòîêñèêàöèè ïðîâîäèòñÿ òàêæå èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ (ãëþêîçî-ñîëåâûå ð-ðû â ñîîòíîøåíèè 2:1 – 30-50 ìë/êã, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà).

5. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ – ïðè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ÎÊÈ â ñëó÷àå, åñëè ëèõîðàäî÷íàÿ ðåàêöèÿ íàáëþäàåòñÿ â òå÷åíèå 1-2 ñóò è áîëåå, ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîãî ïðåïàðàòà (íåãðàì).

6. Êîððåêöèÿ äèñáèîòè÷åñêèõ íàðóøåíèé â êèøå÷íèêå

Ñ ýòîé öåëüþ ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå áèîïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíÿþò ïðåïàðàòû-ïðîáèîòèêè: ìíîãîêîìïîíåíòíûå (áèôèäóìáàêòåðèí, ëàêòîáàêòåðèí, êîëèáàêòåðèí), ïîëèêîìïîíåíòíûå (áèôèëîíã, àöèëàêò, ëèíåêñ), êîìáèíèðîâàííûå (êèïàöèä, áèôèëèç), ðåêîìáèíàíòíûå (ñóáàëèí).

7. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò ïðîâåäåíèå àíòèïèðåòè÷åñêèõ, ïðîòèâîðâîòíûõ ìåðîïðèÿòèé, êóïèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, ÿâëåíèé ìåòåîðèçìà è ò.ä.

IX. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî

êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ ðåáåíîê ëå÷åíèå

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Hb – 139 ã/ë

Ýðèòðîöèòû – 4,45 õ 10 12

Ëåéêîöèòû – 8,9 õ 10 9 â 1 ë

Íåéòðîôèëû: ï/ÿ – 3%; ñ/ÿ – 47%

Ýîçèíîôèëû – 1%

Áàçîôèëû – 0%

Ëèìôîöèòû – 41%

Ìîíîöèòû – 8%

ÑÎÝ – 13 ìì/÷àñ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü – 1,023

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Áåëîê: îòð.

Ñàõàð: îòð.

Ëåéêîöèòû: 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû: îòð.

Ïëîñêèé ýïèòåëèé: 2-3 â ïîëå çðåíèÿ

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà

– ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà òðåõêðàòíî

ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé

Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

o Çàêëþ÷åíèå: â êîïðîãðàììå – ìûøå÷íûå âîëîêíà ïåðåâ +, íåïåðåâ +(êðåàòîðåÿ)

êðàõìàë ++; íåéòð æèð + (ñòåàòîðåÿ).

ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû

Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç – îòðèöàòåëüíûé.

ÝÄÑ (-) îòð.

Ëèñòîê âðà÷åáíûõ íàçíà÷åíèé

ÃÊÁ¹2 ÄÈι1

ã. Âëàäèâîñòîê Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 03.04.2004 ã.

ÔÈÎ:________________________. Âîçðàñò: 1 ãîä.

X. ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Íà îñíîâàíèè:

æàëîá íà ðâîòó ïîñëå êîðìëåíèÿ (5 ðàç çà ñóòêè); æèäêèé ñòóë (3 ðàçà çà ñóòêè) – îäíîðîäíûé, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390 Ñ; ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 500 ãð. À òàêæå áåñïîêîéíîå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà.

äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:

îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ ïîÿâëåíèÿ ðâîòû ïîñëå êîðìëåíèÿ (äî 6 ðàç â ñóòêè); æèäêîãî ñòóëà (äî 3 ðàç â ñóòêè) – îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,60 Ñ;

äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà:

Íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ áûë êîíòàêò ñ ðåáåíêîì 3 ëåò (â ãîñòÿõ).

Ïðèíèìàëà â ïèùó ñâåæèå îâîùè è ôðóêòû.

äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ:

ïðè îñìîòðå ðåáåíîê âîçáóæäåí, ïëà÷åò;

ÿçûê îáëîæåí ó êîðíÿ áåëûì íàëåòîì; æèâîò óìåðåííî âòÿíóò; ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûé, óð÷èò;

ìîæíî âûäåëèòü â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿ ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:

èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà îò 37,40 Ñ äî 39,60 Ñ, ðåáåíîê áåñïîêîåí, ïëà÷åò);

äèñïåïñè÷åñêèé ñèíäðîì (ðâîòà, îòðûæêà âîçäóõîì);

äèàðåéíûé ñèíäðîì (æèäêèé ñòóë);

ñèíäðîì âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé (æàæäà, ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 500 ãð (5% îò èñõîäíîé ìàññû òåëà), çàïàäåíèå æèâîòà.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:

o Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà

– ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé

o Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà òðåõêðàòíî

– ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé

o â êîïðîãðàììå – ìûøå÷íûå âîëîêíà ïåðåâ +, íåïåðåâ +(êðåàòîðåÿ)

êðàõìàë ++; íåéòð æèð + (ñòåàòîðåÿ), – ÷òî óêàçûâàåò íà íàëè÷èå ñèíäðîìà óñêîðåííîé ýâàêóàöèè èç òîíêîé êèøêè.

Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî ñôîðìóëèðîâàòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

1. Îñíîâíîé:

Êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè,

ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

2. Îñëîæíåíèÿ: Ýêñèêîç I ñòåïåíè.

3. Ñîïóòñòâóþùèé: íåò.

XI. ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÊÓÐÀÖÈÈ

25.03.2004

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Íî÷üþ ñïàë õîðîøî.

Æàëîáû (ñî ñëîâ ìàòåðè): ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,1 0 , ñíèæåíèå àïïåòèòà, æàæäó. Ðâîòû è æèäêîãî ñòóëà íå áûëî.

Êîæíûå ïîêðîâû – áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç. Ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

×Ä -26 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Ïåðêóòîðíî – ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè – ïóýðèëüíîå äûõàíèå, à òàêæå ñóõèå ñâèñòÿùèå è ðàçíîêàëèáåðíûå âëàæíûå õðèïû ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà è äâå ïàóçû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà ïóëüñà – 140 óä/ìèí.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íå óð÷èò. Îäíîêðàòíûé êàøèöåîáðàçíûé ñòóë, îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè.

Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, êîëè÷åñòâî ìî÷è ñîîòâåòñòâóåò ïîòðåáëÿåìîé æèäêîñòè.

Ëå÷åíèå ïåðåíîñèò õîðîøî, êóðñ òåðàïèè ïðîäîëæàòü ïî ïëàíó.

27.03.2004

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Íàñòðîåíèå ðîâíîå.

Ïîÿâèëñÿ àïïåòèò, óìåíüøèëàñü æàæäà. Íî÷üþ ñïèò õîðîøî.

Òåìïåðàòóðà – 37,0 0 .

Êîæíûå ïîêðîâû – áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.

×Ä – 25 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò.

Ïåðêóòîðíî – ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè – ïóýðèëüíîå äûõàíèå.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà è äâå ïàóçû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà ïóëüñà – 130 óä/ìèí.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë 2 ðàçà â ñóòêè, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå.

Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîñòîÿíèå áîëüíîãî çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëîñü. Ëå÷åíèå ïåðåíîñèò õîðîøî. Êóðñ òåðàïèè ïðîäîëæàòü ïî ïëàíó.

ÑÏÈÑÎÊ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÍÎÉ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

Ó÷àéêèí Â. Ô. Ðóêîâîäñòâî ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì ó äåòåé.  2-õ òîìàõ. – Ì, «Àëîë», 1997;

Øàáàëîâ Í.Ï. Äåòñêèå áîëåçíè. – Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, «ÑÎÒÈÑ», 1993;

Ìàçóðèí À.Â., Âîðîíöîâ È.Ì. Ïðîïåäåâòèêà äåòñêèõ áîëåçíåé. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1985;

Êóðñ ëåêöèé ïî äåòñêèì èíôåêöèÿì;

Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ò. 1, 2. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1993.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru