Принципы лечения острой кишечной инфекции у детей

Лечение острых кишечных инфекций можно проводить в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные, представляющие эпидемиологическую опасность; с тяжелыми и среднетяжелыми формами заболевания; дети 1 -го года жизни.

Комплексная терапия включает: 1) лечебное питание; 2) оральную (инфузионную) регидратацию; 3) этиотропную терапию (антибиотики, химиотерапевтические препараты; иммуноглобулины, специфические бактериофаги и энтеросорбенты); 4) симптоматическую терапию (анитидиарейные препараты, ферменты, эубиотики, витамино- и фитотерапию).

Лечебное питание является важным компонентом терапии. Объем и состав пищи определяются возрастом ребенка, характером вскармливания и степенью тяжести заболевания. У детей раннего возраста в период разгара уменьшают суточный объем пищи на 15-30% при легких и среднетяжелых формах заболевания и до 50% – при тяжелых. Кратность кормлений увеличивают до 6-8 раз в сутки (через 2, 2,5, 3 ч). В последующие дни объем пищи увеличивают ежедневно на 10-15%. В течение

3—4 дней пищевой рацион доводят до физиологической нормы.

При легких формах заболевания используется питание, соответствующее возрасту ребенка. Оптимальным продуктом для грудных детей является материнское (непастеризованное) молоко. Его назначают либо дробно, либо по принципу «свободного вскармливания». При его отсутствии предпочтение отдается адаптированным кисломолочным смесям и смесям, содержащим эубиотики, которые способствуют формированию нормальной флоры в кишечнике и улучшают усвоение белка, например НАН кисломолочный с бифидобактериями, «Беллакт-1, 2 бифидо». Легко всасываются смеси-гидролизаты сывороточных белков («Альфаре», «Пептиди Туттелли»).

Рацион обогащается биологически-активными добавками (БАД), включающими факторы естественной защиты – бифидобактерии, лизоцим или их сочетания. Детям старше 6 месяцев вводят овощные блюда в виде пюре и супа-пюре, 5-10% рисовую и гречневую каши. Объем и ассортимент питания быстро расширяется. Дефицит белка с 3-го дня лечения восполняется назначением 15% белкового энпита (по 50-100 мл в сутки в 2-3 приема), творога, мясного фарша.

Детям старше 1 года рекомендуется диета № 4. В первые дни заболевания необходима легкоусвояемая протертая пища (рисовая каша, супы, пюре из овощей) с ограничением жира. С 3—4-го дня вводится мясо нежирных сортов (фарш или паровая котлета), рыба. К 5-7-му дню лечения объем и состав пищи должны соответствовать возрастной норме с исключением продуктов, усиливающих брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, черный хлеб), а также продуктов, вызывающих аллергические реакции.

Наряду с диетотерапией назначают комплекс витаминов (Bi, В2, Вб, С), проводят коррекцию вторичных нарушений процессов пищеварения ферментами. В случае стойкого снижения аппетита или непереносимости белка показаны абомин, панцитрат, ацидин-пепсин. При нарушении переваривания клетчатки, крахмала, мышечных волокон назначаются фестал, мезим-форте, ораза. Если стул обильный блестящий, а в каловых массах много нейтрального жира, используют креон, пан- зинорм. Ферментные препараты принимают во время еды или сразу после нее.

В острой фазе при секреторных ОКИ ведущее место занимают оральная регидратация, сорбенты и нестероидные противовоспалительные средства; при инвазивных ОКИ – антибиотики, химиотерапевтические препараты, иммуноглобулины энтерального применения, комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), бактериофаги. В период ранней реконва- лесценции проводится лечение дисбиоза.

Оральная регидратация и симптоматическая терапия показаны в острой фазе водянистых диарей и всех ОИДЗ в период реконвалесценции.

При повторной рвоте одним из первых мероприятий является промывание желудка физиологическим раствором натрия хлорида.

Для абсорбции и выведения токсинов из организма назначают внутрь энтеросорбенты (карболен, энтеродез, энтеро- сорб, полифепан, микросорб, билигрин, смекта), энтерол – лечебные дрожжи с противомикробным действием.

При обезвоживании необходимо восстановить водноэлектролитный баланс. Ребенку назначают жидкость в виде питья (оральная регидратация) и внутривенно. Объем суточного количества жидкости определяется степенью обезвоживания.

Оральная регидратация при обезвоживании I—II степени проводится в два этапа.

• I этап (в первые 6 ч лечения) направлен на восстановление водно-солевого дефицита, имеющегося к началу лечения. Количество вводимой жидкости на этом этапе в среднем составляет 60-80-100 мл/кг массы тела за 4-6 ч. Его можно рассчитать по формуле

где V— количество жидкости, мл; М – масса тела, кг; Р – дефицит массы тела, %; 10 – коэффициент пропорциональности.

• II этап (последующие 18ч)- поддерживающая терапия, направленная на восполнение физиологических потребностей ребенка в питании и питье, а также возмещение продолжающихся потерь жидкости и солей с водянистым стулом и рвотой. Объем вводимой жидкости составляет 80-100 мл/кг в сутки плюс по 10 мл/кг массы тела на каждый водянистый стул.

Оральная регидратация проводится глюкозо-солевыми растворами: регидроном, цитроглюкосаланом, оралитом; гастролитом с ромашкой, ОРС-200, морковно-рисовым отваром; бессолевыми растворами: кипяченой водой, сладким чаем, рисовым, изюмным отваром, каротиновой смесью.

При лечении на дому можно использовать раствор следующего состава: в 5 стаканах питьевой воды растворить 1 чайную ложку соли, 8 чайных ложек сахара, 1/2 чайной ложки питьевой соды и 1,5 г калия хлорида.

Эффективность оральной регидратации зависит от своевременности ее начала (с первых часов заболевания) и техники проведения. На первом этапе жидкость детям раннего возраста дают в промежутках между кормлениями дробно – по 1/2 чайной – 1 столовой ложке через 5—10 мин. Глюкозо-солевые растворы чередуют с бессолевыми, не смешивая, в объемной пропорции:

1:1- при равномерной потере воды и солей (выражена водянистая диарея, рвота, лихорадка; ребенок отказывается от еды и питья);
2:1- если преобладает потеря солей (при упорной рвоте);
1 : 2 – в случае преимущественной потери жидкости (гипертермия, потливость, одышка и умеренный диарейный синдром).

При возникновении одно-, двукратной рвоты после 10-ми- нутной паузы вновь продолжают поить ребенка. Оральная регидратация должна продолжаться и ночью. Жидкость вводят под язык пипеткой или в желудок через зонд. Прекращают оральную регидратацию, когда исчезают жидкий стул, рвота и улучшается состояние.

Инфузионная терапия проводится в случае дефицита массы тела более 7%, при многократной рвоте, профузной диарее, а также нарастающих симптомах токсикоза и эксикоза. Для внутривенного введения используются коллоидные препараты {нативная плазма, 5% раствор альбумина, «Реополиглюкин», «Макродекс»), глюкозо-солевые растворы (5% и 10% растворы глюкозы, физиологический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) и полиионные растворы {«Ацесолъ», «Лактасолъ», «Трисолъ», «Хлосолъ»). Для парентерального питания истощенных детей используют гидролизаты, обогащенные аминокислотами {«Полиамин», «Алъвезин новый» и др.), углеводы в виде растворов глюкозы, фруктозы и жировые эмульсии.

Объем и скорость введения жидкости рассчитывает врач. Медсестра обязана контролировать количество введенной и выделенной жидкости. С этой целью она ведет учет объема съеденной пищи, выпитой жидкости и введенных внутривенно растворов, оценивает диурез, количество рвотных масс, частоту и характер стула путем взвешивания сухих, а затем мокрых пеленок.

Критериями адекватной регидратации являются улучшение пульса, цвета кожных покровов, восстановление диуреза, увеличение массы тела в первый день лечения на 6-8%, в последующие – на 2-4% (не более 50-100 г за сутки). Признаком передозировки жидкости являются набухание шейных вен, напряженный пульс, брадикардия, могут возникнуть отеки, рвота.

При развитии тяжелого обезвоживания и нейротоксикоза проводится посиндромная терапия: противосудорожная, гипо- термическая и дезинтоксикационная по общим правилам. По показаниям назначаются кортикостероидные гормоны и др. Для уменьшения секреции воды и солей в кишечнике применяют симптоматические антидиарейные средства: нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бутадиен) в течение 2-3 дней.

Этиотропная терапия определяется типом диареи (инвазивная, водянистая). Антибиотики и химиопрепараты используются при инвазивных диареях. Их применяют в случае тяжелых форм заболевания, протекающих с выраженными явлениями колита, детям до 2 лет – при среднетяжелых формах, а также детям до одного года жизни из группы риска по генерализации инфекционного процесса. При водянистых диареях антибиотикотерапия проводится только в случаях генерализованных форм и наличии бактериальных осложнений.

Выбор противомикробного препарата определяется природой возбудителя, его чувствительностью к антибиотикам и свойствами препарата проникать в клетку, создавать высокую концентрацию в содержимом кишечника. Учитывается возраст больного, тяжесть заболевания и динамика воспалительного процесса.

Для лечения легких и среднетяжелых форм инвазивной диареи назначают химиопрепараты I ряда, действующие на граммотрицательную флору: сульфаниламиды (ко-тримокса– зол), нитрофураны (фуразолидон, нифуроксазид, эрцефурил) энтерально или ректально (при выраженном синдроме колита и повторной рвоте). В случае их неэффективности в течение 2^1 дней применяют препараты II ряда, имеющие широкий спектр действия: хинолы (налидиксовая кислота), защищенные р-лактамы (амоксиклав), аминогликозиды III поколения (нетилмицин, амикацин), макролиды II поколения (азитро- мицин).

Тяжелые формы инвазивной диареи, вызванные полирезис- тентной микробной флорой, требуют парентерального и / или энтерального введения антибиотиков III ряда (резерва): цефа- лоспоринов III—IV поколения (цефтазидим, цефепим, цефпи- ром), фторхинолов (норфлоксацин, ципрофлоксацин), карбопе- немов (имипенем, циастатин, меропенем).

Курс антибактериальной терапии продолжается 3-7 дней.

Важное место в лечении занимает витамино- и иммунотерапия.

Иммунотерапия ненаправленного действия (пентоксил, метилурацил, лизоцим) показана при всех формах ОИДЗ. В остром периоде заболевания их используют для стимуляции неспецифического иммунитета или регенерации слизистой оболочки кишечника. Препараты назначаются в сочетании с антибиотиками, позже с энтеросорбентами. Энтеросорбенты нельзя применять одновременно с другими лекарственными средствами. Интервал между их приемом не менее 2 ч.

Иммунотерапия направленного действия способствует очищению организма от возбудителей и нормализации биоценоза кишечника. Для лечения легких и среднетяжелых форм диареи (водянистой и инвазивной) стартовыми препаратами являются лактоглобулины (противоколипротейный лактоглобулин – содержит антитела к ЭПЭ и протею) и комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), который содержит повышенные титры антител к шигеллам, сальмонеллам, эшерихиям и ротавирусу. Его можно использовать как единственное этиотропное средство для лечения даже тяжелых форм инвазивной диареи у детей. Курс лечения – 5 дней. Наиболее эффективен в первые дни болезни.

При бактериологическом подтверждении диагноза или повторном выделении возбудителя после лечения антибиотиками проводят лечение специфическими бактериофагами (iдизентерийным поливалентным, колипротейным, интести- бактериофагом и др.) в сочетании со стимулирующей терапией и КИП. Наиболее эффективной является комбинация орального и ректального введения фагов.

С целью сохранения и регуляции физиологического равновесия кишечной флоры назначают эубиотики. Препараты 1-й группы содержат живые представители нормальной флоры кишечника и применяются с заместительной целью. Назначаются монопрепараты (бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт, колибактерин, ромакол, бификол) и комбинированные препараты, содержащие различные добавки (бифидум- форте, нутролин В, аципол, бифацид, линекс).

Препараты 2-й группы (памба, амбен, нормазе, адаптохит, хилак-форте) содержат метаболиты микроорганизмов и стимулируют размножение нормальной микрофлоры кишечника. Все биопрепараты применяются в виде свежеприготовленных растворов за 15-30 мин до еды. Курс лечения – 2 недели. Эубиотики не рекомендуется принимать одновременно с антибиотиками и бактериофагами.

В период реконвалесценции используют вяжущие противовоспалительные средства, усиливающие регенерацию слизистой оболочки толстой кишки (настой ромашки внутрь и в микроклизмах; настой эвкалипта, зверобоя, мяты, травы душицы внутрь; микроклизмы из масла шиповника, облепихи, винилина).

При длительных спазмах толстого кишечника (выраженном болевом синдроме) показаны спазмолитики (но-шпа, папаверин и др.); применяют физиотерапевтические процедуры (элекрофорез новокаина, УВЧ, диатермия на область живота, общие тепловые ванны). Противопоказанием для тепловых процедур является выраженный гемоколит, высокая температура.

При сохраняющейся дисфункции кишечника показано лечебное питание, назначение ферментов, эубиотиков, фито- и физиотерапии.

Уход. Обязательным условием выхаживания больного является создание лечебно-охранительного режима, удлиненный физиологический сон. В палате необходимо поддерживать санитарно-противоэпидемический режим, часто проветривать помещение. Каждая мать должна быть знакома с принципами проведения оральной регидратации.

Для предупреждения застойных явлений в легких рекомендуется периодически менять положение больного в постели. При необходимости следует согревать ребенка. Большое внимание должно уделяться уходу за кожей и слизистыми. После каждого акта дефекации необходимо подмывать ребенка с мылом и обрабатывать кожу вокруг ануса вазелиновым или кипяченым растительным маслом. Подсыхание роговицы можно предупредить закапыванием в глаза стерильного масляного раствора витамина А.

Профилактика. Основана на строгом соблюдении правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов, а также соблюдении противоэпидемического режима в детских дошкольных учреждениях (ДДУ) и школьных коллективах. Важной мерой борьбы с острыми кишечными инфекциями служат выявление больных и их изоляция. В эпидочаге проводят текущую, а после изоляции больного – заключительную дезинфекцию. За контактными детьми в течение 7 дней ведется наблюдение. В специальном журнале регистрируются данные о температуре тела, частоте и характере стула. Бактериологическому обследованию подлежат контактные дети до 2 лет из домашнего очага и дети из детских дошкольных учреждений, школ-интернатов и оздоровительных лагерей. Если в детском дошкольном учреждении заболели одновременно дети из разных групп, по согласованию с районным эпидемиологом обследуют весь персонал и детей всех групп. Бактериовыделители не допускаются в ДДУ до полной санации. Им проводят лечение в течение 5-7 дней. Назначают бактериофаг; КИП в сочетании с быфидумбактерыном и стимулирующей терапией. Рекоквалесцентов выписывают после клинического выздоровления и отрицательного бактериологического исследования кала, проведенного через 2 дня после окончания антимикробной терапии. Переболевших ОКИ детей принимают в детское дошкольное учреждение без дополнительного обследования. За ними устанавливают медицинское наблюдение в течение 1 месяца. В профилактике кишечных инфекций большую роль играет соблюдение личной гигиены, санитарно-дезинфекционного режима и правильно организованная санитарно-просветительная работа среди родителей и детей.

Контрольные вопросы и задания

1. Какие анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей способствуют возникновению острых кишечных заболеваний? (Повторите тему «Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения».) 2. Укажите источники и механизм передачи шигеллеза (эшерихиоза). Дайте краткую характеристику возбудителей. 3. Опишите клинические проявления эшерихиоза (шигеллеза). 4. Перечислите симптомы эксикоза I, II, III степеней. 5. Расскажите об особенностях течения шигеллеза у детей 1-го года жизни. 6. В чем заключаются принципы лечения ОКИ? 7. Расскажите о лечебном питании, методике пероральной регидратации и уходе за больным при ОКИ. 8. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге ОКИ?

Источник

Комментарии

М.Л. Бабаян, к. м. н., ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ОСП НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева, г. Москва

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционных заболеваний, уступая только респираторным инфекциям. По данным ВОЗ, в мире ежегодно острыми желудочно-кишечными инфекционными болезнями (диареями) болеют более 1 млрд. человек, из которых 65-70% составляют дети в возрасте до 5 лет.

Ключевые слова: дети, кишечные инфекции, пробиотик, Хилак форте
Key words: kids, intestinal infection, probiotic, Hilak forte

По этиологическому принципу все ОКИ у детей можно разделить на три группы:

кишечные инфекции вирусной природы (ротавирусная инфекция, вызванные адено-, энтеро-, астро- и калицивирусами, вирусами группы Норфолка и др.);
кишечные инфекции бактериальной природы, вызываемые заведомо патогенными энтеробактериями (брюшной тиф и паратифы А, В, С, шигеллезы, сальмонеллез, иерсиниоз, холера и др.) или условно-патогенными микроорганизмами (клебсиеллой, протеем, клостридиями, синегнойной палочкой, цитробактером, энтеробактером и др.);
кишечные инфекции протозойной этиологии (амебная дизентерия, криптоспоридиоз, шистосомоз и др.).

По данным международных исследований, от 50 до 80% случаев ОКИ у детей обусловлено диареегенными вирусами, и в первую очередь ротавирусами группы А и норовирусами 2-го генотипа [1, 2, 3].

Существует большое количество причин, способствующих развитию диареи (рис. 1). Однако у детей наиболее частой причиной развития диареи являются ОКИ.

Рисунок 1. Причины развития диареи [4]

Известно, что диарея – это учащенное опорожнение кишечника с изменением характера стула от кашицеобразного до водянистого.
Выделяют 4 патофизиологических механизма развития диарей [5]:

усиление секреции электролитов и воды в просвет тонкой и/или толстой кишки под действием секреторных агентов (секреторная диарея);
нарушение полостного или мембранного пищеварения и накопление в просвете кишки осмотически активных нутриентов, что способствует выходу воды в полость кишки по осмотическому градиенту и увеличение массы жидкого химуса (осмотическая диарея);
усиление кишечной перистальтики в связи со стимуляцией рецепторов кишечной стенки большим объемом каловых масс или усилением стимулирующих моторику регуляторных влияний (моторная или гиперкинетическая диарея);
воспалительная экссудация, обусловленная воспалением слизистой оболочки толстой кишки с выделением в просвет крови, слизи, гноя, белкового экссудата (экссудативная диарея).

В случае секреторной диареи секреторными агентами достаточно часто выступают бактериальные экзотоксины. Под их влиянием происходит активация аденилатциклазы, что способствует усилению продукции циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что, в свою очередь, снижает абсорбцию и усиливает секрецию воды и электролитов в просвет кишечника.

Причиной осмотической диареи чаще всего являются заболевания, сопровождающиеся нарушением переваривания и всасывания (ферментопатии, панкреатическая недостаточность и др.). Кроме того, развитию осмотической диареи способствуют некоторые вирусы (например, ротавирус).

Причиной моторных диарей у детей чаще всего являются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (функциональная диарея, синдром раздраженного кишечника).

Экссудативная диарея у детей может сопровождать такие заболевания, как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Из инфекционных заболеваний, причиной данного типа диареи являются инвазивные микроорганизмы.

Источником инфекции при ОКИ является больной человек или носитель. При этом основной механизм передачи – фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путем. Надо отметить, что для вирусных кишечных инфекций наиболее характерным является холодное время года, а бактериальные чаще встречаются в летне-осенний период.

В настоящее время для проведения адекватной терапии до получения результатов лабораторных исследований рекомендуется использовать классификацию ОКИ по типу диареи, которая предусматривает их разделение на инвазивные и водянистые (секреторные или осмотические) диареи. Классификация ОКИ по этиологическому принципу и лечение конкретной нозологической формы (которая устанавливается, чаще всего, ретроспективно), как правило, не отвечает потребностям современного врача-педиатра [6].

Инвазивные диареи обычно бактериальной этиологии. Возбудителями, способными к «инвазии», являются шигеллы, сальмонеллы, клостридии, энтероинвазивные и энтерогеморрагические эшерихии, иерсинии, кампилобактер и др. Кроме бактерий, инвазивные диареи может вызывать, например, Entamoeba histolytica (амебная дизентерия). Данные микроорганизмы размножаются не только на поверхности эпителия кишечника, но и внутриклеточно, а в ряде случаев способны проникать в кровь с развитием бактериемии и сепсиса. Таким образом, они способствуют развитию экссудативной диареи. Тяжесть заболевания в данном случае определяется степенью воспалительного процесса в кишечнике (от катарального до язвенно-некротического).

Секреторные диареи также являются чаще всего бактериальными. Возбудителями секреторных ОКИ являются холерный вибрион, энтеротоксигенные и энтеропатогенные эшерихии и др. Кроме бактерий, развитию секреторных диарей могут способствовать некоторые простейшие, например, криптоспоридии, изоспоры. Данные микроорганизмы размножаются только на поверхности эпителия тонкого кишечника и не проникают внутрь энтероцитов («неинвазивные»). Секреторными агентами в данном случае являются бактериальные экзотоксины.

Этиологическим фактором осмотических диарей при ОКИ, чаще всего, являются вирусы (рота-, норо-, астро-, адено- и др.). Проникая в желудочно-кишечный тракт, вирус размножается в эпителиальных клетках тонкого кишечника. В результате вирусной активности ворсинки тонкой кишки обнажаются и отекают, слущенные клетки замещаются функционально незрелыми клетками, что приводит к развитию дисахаридазной недостаточности. В результате ферментопатии нерасщепленные углеводы не всасываются, накапливаются в просвете кишечника и, обладая высокой осмотической активностью, препятствуют всасыванию воды из кишечника.

При инвазивных ОКИ патологический процесс протекает, как правило, с вовлечением толстой кишки. Для инвазивной диареи характерны не столько обильный стул, сколько различные включения в виде гноя, крови, слизи, зелени. Типичны выраженная интоксикация, лихорадка, боли преимущественно по ходу толстой кишки, тенезмы.

При секреторном типе диареи в патологический процесс обычно вовлекается тонкий кишечник без развития воспалительного процесса, а кишечная инфекция сопровождается жидким, обильным водянистым стулом без патологических примесей. Как правило, заболевание начинается с появления частого жидкого стула без повышения температуры тела (может наблюдаться субфебрильная температура), интоксикация выражена умеренно, быстро наступает обезвоживание организма, которое и определяет основную тяжесть и исход заболевания.

Вирусные осмотические диареи почти всегда начинается остро с повышения температуры тела (до 38-39°C) и повторной рвоты. Чаще протекают в виде гатроэнтеритов. Одновременно или несколько часов спустя появляется жидкий, обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого цвета, непереваренный, нередко пенистый.

В большинстве случаев при первом осмотре больного невозможно установить этиологическую природу ОКИ, поэтому диагностика проводится в два этапа.

I этап – это предварительная диагностика ОКИ. Она основана на оценке клинико-эпидемиологических данных и позволяет предположить этиологию заболевания до получения лабораторного подтверждения диагноза.

II этап – это окончательная диагностика ОКИ, которая становится возможной после получения результатов лабораторных исследований (бактериологического, вирусологического, серологического и др.).

При этом идентификация специфического этиологического агента, вызвавшего острую инфекционную диарею, часто не имеет существенного значения для терапевтической тактики. Для начала терапевтических мероприятий более важным является оценка общего состояния ребенка, оценка степени дегитратации, определение уровня поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастоэнтерит, энтерит, энтероколит, колит) и типа диареи (инвазивная, секреторная, осмотическая).

Оценка степени дегидратации обычно проводится по количеству дефицита жидкости в организме: легкая (3-5%), умеренная или среднетяжелая (6-9%) и тяжелая (>10%) [7]. По мнению некоторых авторов, лучшей оценкой степени дегидратации является определение потери массы тела, однако в большинстве случаев точная масса тела ребенка до болезни неизвестна, за счет чего качество критерия снижается. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует упрощенную схему для врачей, которая позволяет классифицировать дегидратацию следующим образом: тяжелая, умеренная и отсутствие (табл. 1).

Исход острой диареи во многом зависит от своевременно начатой и адекватной терапии. Лечение ОКИ включает следующие направления:

диетотерапия;
регидратационная терапия;
этиотропная терапия (антибактериальная, антипаразитарная);
вспомогательная терапия (энтеросорбция, пробиотики).

Диетотерапии при лечении ОКИ в настоящее время не придается большого значения.

Таблица 1.
Оценка степени дегидратации (ВОЗ) [8].

Тяжелая дегидратация

Два из следующих признаков:

сонливость, нарушение сознания
запавшие глаза
неспособность пить или пьет неохотно
кожная складка расправляется очень медленно

Умеренная дегидратация

Два из следующих признаков:

беспокойство, возбуждение
запавшие глаза
жажда, пьет жадно
кожная складка расправляется медленно

Нет дегидратации

Недостаточно признаков,
чтобы классифицировать
состояние как дегидратацию

Следует отметить, что, как грудным детям, так и детям старшего возраста следует придерживаться своего обычного рациона. Раннее возвращение к нормальному рациону способствует меньшей продолжительности болезни. Исключить можно только слишком жирную, жареную пищу и газообразующие продукты. Детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании, следует сохранять грудное молоко, а дети на искусственном вскармливании, должны начать получать свою обычную молочную смесь после окончания первой регидратационной фазы (в идеале через 2-4 часа). В ходе исследований для большинства младенцев не было выявлено преимуществ при замене молочного питания на безлактозные смеси на период болезни [9].

Согласно рекомендациям ВОЗ, регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном лечения острой диареи у детей и взрослых. При этом с целью уменьшения частоты неблагоприятных реакций Европейское общество детских гастроэнтерологов и диетологов (ESPGHAN) рекомендует избегать парентеральных инфузий во всех случаях, когда возможно проведение оральной регидратации. По данным одного крупного метаанализа, включавшего 1545 детей с легкой и среднетяжелой регидратацией, проведение оральной регидратации по сравнению с парентеральной способствовало меньшему пребыванию детей в стационаре и сопровождалось меньшей частотой нежелательных явлений, в том числе судорог и летальных исходов [10, 11].
В случае отсутствия или минимальной выраженности дегидратации проведение регидратационной терапии не требуется. При выраженной дегидратации необходимо восполнять потерю жидкости из расчета 50-100 мл/кг веса оральным регидратационным раствором в течение 4 часов. Затем регидратацию осуществляют из расчета восполнения суточной физиологической потребности в жидкости + 10 мл/кг на каждый стул и 2 мл/кг на каждый эпизод рвоты. Оральный регидратационный раствор вводят в небольших количествах – примерно 5 мл каждые 1-2 минуты – при помощи чайной ложки, шприца, пипетки. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что применение оральных регидратационных глюкозо-солевых растворов с уменьшенной осмолярностью (<250 ммоль/л) ассоциируется с меньшей потребностью в парентеральной регидратации, меньшей кратностью стула и меньшей частотой рвоты по сравнению с регидратацией стандартными растворами у пациентов с нехолерным гастроэнтеритом [12]. При тяжелой дегидратации необходима срочная госпитализация и проведение парентеральной (внутривенной) регидратации.

За последнее десятилетие значительно сократился перечень показаний для назначения антибиотиков при лечении ОКИ у детей. Так, согласно рекомендациям ВОЗ, антимикробная терапия при инфекционных диареях показана только при следующих нозологических формах: холере, брюшном тифе, шигеллезе и амебиазе [10]. Отечественными показаниями к назначению антимикробной терапии у детей с острыми кишечными инфекциями являются: развитие (угроза развития) генерализованных форм (тифоподобных, септических) заболеваний; тяжелые формы инвазивных диарей, а также среднетяжелые формы инвазивных ОКИ у детей до 2-х лет или из группы риска; появление крови в стуле, как проявление геморрагического колита независимо от тяжести течения заболевания; в случаях легкого течения болезни у детей первого года, находящихся в «группе риска», а также при явлениях гемоколита [13, 14, 15].

Современные антибактериальные препараты для лечения кишечных инфекций делятся на две группы: препараты, которые после перорального приема не абсорбируются и обеспечивают антимикробный эффект только в кишечнике, не оказывая системного действия (так называемые кишечные антисептики) и антибиотики, хорошо всасывающиеся в тонкой кишке, которые оказывают системное действие.

В последние годы при лечении бактериальных ОКИ в педиатрии предпочтение отдают именно кишечным антисептикам. Их преимуществом по сравнению с системными антибиотиками являются: возможность непосредственного воздействия на бактериальный агент при низком риске развития резистентности штаммов; практически полное отсутствие негативного влияния на нормальную микрофлору; незначительная частота развития системных побочных реакций. Однако при генерализованных формах инфекции данная группа препаратов неэффективна.

Нередко в комплексную терапию острых инфекционных диарей включают энтеросорбенты, которые адсорбируют токсины, микроорганизмы и газы в просвете кишечника, что облегчает состояние пациента.

Что касается ферментотерапии, назначать ее следует в большинстве случаев в период реконвалесценции при развитии вторичной ферментопатии (наличие патологических изменений в копрологическом анализе, в частности, наличие нейтрального жира в кале). С этой целью назначаются обычно ферменты поджелудочной железы под контролем копрологического анализа кала.

Пре- и пробиотическая терапия, как правило, назначается в исходе острого периода заболевания для восстановления и поддержания нормальной микрофлоры в кишечнике, которая в любом случае в той или иной степени нарушается при ОКИ.

Однако не все пробиотики обладают одинаковой эффективностью [16]. В этом смысле заслуживают внимания пробиотики метаболитного типа. Это пробиотики, которые содержат продукты метаболизма нормальных микроорганизмов, оптимизируют экологические условия в кишечнике и способствуют развитию собственной микрофлоры хозяина. Одним из известных и широко применяемых метаболитных пробиотиков является Хилак форте. Данный препарат содержит оптимизированный набор продуктов метаболической активности пробиотических штаммов лактобацилл и нормальных микроорганизмов кишечника – кишечной палочки и фекального стрептококка – коротко-цепочечные жирные кислоты (КЦЖК), молочную кислоту, аминокислоты, лактозу. Хилак форте создает оптимальный рН в просвете кишечника, ингибирует рост условно-патогенных микроорганизмов и способствует быстрому восстановлению микроэкологического статуса через нормализацию состава микрофлоры, что, в свою очередь, способствует улучшению метаболических, иммунных процессов в организме.
Кроме того, благодаря содержанию КЦЖК улучшаются регенераторные процессы в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. При этом препарат Хилак форте может с успехом применяться как у взрослых, так и у детей без возрастных ограничений.

Статья подготовлена при поддержке ООО «Тева»
115054, Россия, Москва, ул. Валовая 35.
www.teva.ru

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Боднев С.А., Малеев В.В., Жироковская Е.В., Никифорова Н.А., Корсакова Т.Г., Тикунов А.Ю., Нетесов С.В., Тикунова Н.В. Этиологическая значимость ротавирусов, норовирусов и астровирусов в структуре острых кишечных инфекций у детей раннего возраста Новосибирска в период сезонного подъема. Инфекционные болезни. 2008; 6 (1): 61-64.
Glass R.I., Parashar U.D., Estes M.K.. Norovirus gastroenteritis. N. Engl. J Med. 2009; 361: 1776-1785.
Lyman W.H., Walsh J.F., Kotch J.B., Weber D.J., Gunn E., Vinje J. Prospective study of etio-logic agents of acute gastroenteritis outbreaks in child care centers. J. Pediatr. 2009; 154: 253-257.
Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Синдром диареи в практике гастроэнтеролога: патофизиология и дифференцированный подход к лечению. Фарматека 2003; 10:65-71.
Крумс Л.М. Хроническая диарея: патогенез и лечение. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2002;4:84-88.
Учайкин В.Ф., Новокшенов А.А., Соколова Н.В. Этиопатогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей на современном этапе. Лечащий врач. 2010; 1:7-13.
Fonseca B.K, Holdgate A, Craig J.C. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch PediatrAdolesc Med. May 2004;158(5):483-90.
Spandorfer P.R., Alessandrini E.A, Jof-fe MD. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics. Feb 2005;115(2):295-301.
Guarino A, Albano F, Ashkenasi S, et al. ESPGHAN/ESPID Evidence-based Guidelines for the Management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatric GastroenterNutr 2008;46(2):81-184.
Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med. May 2004;158(5):483-90.
Spandorfer P.R., Alessandrini E.A, Joffe MD. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics. Feb 2005;115(2):295-301.
Hahn S., Kim S., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002847.
Острые кишечные инфекции у детей. Учебно-методическое пособие под ред. Учайкина В.Ф. М.: ГОУ ВПО РГМУ 2005;116.
Мазанкова Л.Н., Ильина Н.О. Современные аспекты диагностики и лечения острых кишечных инфекций у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2007; 2:4-1
Горелов А.В., Усенко Д.В. Современные принципы антибактериальной терапии кишечных инфекций у детей. Фарматека. -2007;5:75-80.
Szajewska H., Guarino A, Hojsak I., Indrio F., Kolacek S., Shamir R., Vandenplas Y., Weizman Z. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J PediatrGastroenterolNutr, 2014, 58(4): 531-539.