Приобретенная кишечная непроходимость детская хирургия

Кишечная непроходимость представляет собой нарушение пассажа и эвакуации содержимого кишечника, что связано с различными патологическими состояниями и изменениями пораженного участка кишки. Данная патология может носить врожденный или приобретенный характер. Вследствие нарушения эвакуации кишечного содержимого у детей, в особенности младшего возраста, достаточно быстро развивается интоксикация, что значительно ухудшает общее состояние.

Причины возникновения кишечной непроходимости

Отдельно стоит рассмотреть причины данного заболевания врожденной и приобретенной природы.

Основные причины, вызывающие врожденную кишечную непроходимость:

Врожденные пороки развития и формирования кишечной трубки, к которым относят стенозы и атрезии различной локализации.
Аномалии развития, который приводят к сдавлению участка кишки (аберрантный сосуд, кольцевидная поджелудочная железа и другие).
Аномалии развития стенки кишечника (болезнь Гиршпрунга).
Мекониальный илеус, который приводит к закупорке просвета кишки вязким меконием. Наблюдается при муковисцидозе.
Врожденные пороки фиксации и поворота брыжейки.

Основные причины развития приобретенной кишечной непроходимости следующие:

Спаечная болезнь, которая может возникать после перенесенных операций, травмы или вследствие воспалительного процесса в брюшной полости.
Инвагинация (возникает при внедрении одного отдела кишечника в другой).
Массивная глистная инвазия.
Опухоли кишки.
Некротический энтероколит у новорожденных.
Метаболические нарушения.
Заворот кишки.
Отравление токсическими веществами.

Виды кишечной непроходимости

В классификации выделяют несколько видов кишечной непроходимости у детей.

По механизму развития:

Механическая – когда имеется препятствие на пути прохождения содержимого кишечника. В свою очередь данный вид подразделяется на:
- обтурационную – возникает при перекрытии просвета кишки, вследствие воздействия ряда факторов (каловые камни, глистная инвазия);
- странгуляционную, когда происходит сдавление не только кишки, но и брыжейки, ее сосудов и нервов (заворот кишечника);
- смешанную, когда присутствуют признаки обоих выше представленных видов (инвагинация, спаечная болезнь).
Динамическая – возникает при нарушении регуляции моторики кишечника, может быть:
- паралитической – при полном отсутствии перистальтики (перитонит);
- спастической – при спазме кишки (отравление свинцом).
По клинико-анатомическим видам:
- высокая – развивается на уровне двенадцатиперстной кишки;
- низкая – развивается ниже двенадцатиперстной кишки, на участке от тощей до прямой кишки.
По характеру непроходимости:
- полная;
- частичная.
По течению:
- острая – возникает при полной кишечной непроходимости;
- хроническая, при которой имеются периоды обострения и благополучия; выявляется при частичной кишечной непроходимости;
- рецидивирующая – симптоматика непостоянна, однако характерен перемежающийся характер заболевания.

Симптомы кишечной непроходимости

Признаки и клиническая картина кишечной непроходимости может различаться в зависимости от вида патологии и тяжести состояния. Основные же симптомы, которые чаще всего встречаются у детей при данном заболевании, следующие:

Отсутствие стула. При врожденной острой низкой кишечной непроходимости характерно отсутствие отхождения мекония, тогда как при высокой меконий отходит, однако далее стул отсутствует.
Обильная рвота. Рвотные массы вначале могут быть с примесями желчи, затем приобретают застойный характер, становятся «каловыми».
Приступообразные боли в животе, во время которых ребенок становится беспокойным, кричит, маленькие дети поджимают ножки.
Метеоризм. Живот вздут, увеличен в размерах.
Выраженная интоксикация. Ребенок бледный, вялый, может повышаться температура.
Асимметрия живота.

Если у вашего ребенка имеется хотя бы один из вышеперечисленных признаков, необходимо в срочном порядке обратиться за консультацией к врачу, поскольку кишечная непроходимость является жизнеугрожающим состоянием и требует незамедлительных лечебных мероприятий.

Диагностика кишечной непроходимости

На первом этапе диагностики обязательным является осмотр ребенка у хирурга, после проведения которого специалист может предположить, какова причина развития патологии. Далее для подтверждения и дифференциации диагноза ребенку проводят ряд инструментальных исследований.

Рентгенография органов брюшной полости является одним из самых эффективных методов диагностики кишечной непроходимости. Она также дает возможность выяснить локализацию патологии. При затруднениях в диагностике применяют рентгенографию с контрастированием. Также широко применяется колоноскопия, которая является лучшим вариантом диагностики при толстокишечной локализации патологии.

УЗИ органов брюшной полости не часто используется для диагностики данного заболевания, поскольку наличие большого количества газов в кишечнике ухудшает визуализацию при проведении исследования, однако данный метод информативен при ряде состояний (опухоль, инвагинация и некоторые другие).

В последние годы все большую популярность приобретает диагностическая лапароскопия, которая дает возможность наиболее точно определить причину развития болезни.

Лечение кишечной непроходимости

Все дети с подозрением на явления кишечной непроходимости обязательно подлежат госпитализации в хирургический стационар.

Тактика лечения этого заболевания всецело зависит от его вида. При врожденном характере заболевания лечение в подавляющем большинстве случаев хирургическое, и направлено на устранение причины патологии – того или иного врожденного порока. При приобретенной кишечной непроходимости в течение первых 6 часов после начала заболевания возможно консервативное лечение, которое включает в себя очистительные клизмы, введение препаратов, стимулирующих перистальтику, постановку капельниц для восстановления водно-электролитного баланса. Выбор тактики ведения ребенка с кишечной непроходимостью, а также все назначения осуществляет исключительно врач. Самостоятельное назначение препаратов, постановка очистительных клизм и проведение других манипуляций без предварительной консультации со специалистом может быть крайне опасным для ребенка.

Последствия кишечной непроходимости

При раннем и своевременном обращении к врачу прогноз благоприятный. Состояние ребенка и прогноз ухудшается при развитии осложнений, основные из которых:

перитонит – воспаление брюшины;
сепсис;
некроз стенки кишечника.

Источник

( клиника, диагностика и лечебная тактика).

Кишечная непроходимость в детском возрасте встречается у 1,5% всех больных ургентного хирургического профиля. Она представляет собой обширную группу заболеваний, связанных с полным или частичным нарушением пассажа пищевых масс по желудочно-кишечному тракту. Кишечная непроходимость у детей, как и у больных зрелого возраста, подразделяется на динамическую и механическую. В свою очередь, механическая непроходимость кишечника подразделяется на обтурационную, странгуляционную и смешанную. По уровню препятствия выделяют высокую и низкую формы кишечной непроходимости.

Этиология кишечной непроходимости у детей крайне многообразна и во многом определяется двумя факторами: возрастом и наличием в анамнезе перенесенных хирургических вмешательств. Возрастная структура причин кишечной непроходимости у детей различается значительно. Так , в периоде новорожденности (возраст от 0 до 28 суток жизни) они представлены пороками развития кишечной трубки и кишечной стенки (стеноз и атрезия кишечника, аганглиоз), врожденными аномалиями вращения и фиксации кишечника, аномально расположенными органами брюшной полости.• Интраоперационными находками хирурга при оперативном вмешательстве по поводу врожденной кишечной непроходимости у детей периода новорожденности, чаще всего обнаруживаютсястенозы и атрезии участков кишечника на различных уровнях, а так-же: мекониальный илеус, мальротация кишечника и синдром Ледда, болезнь Гирсшпрунга и ано-ректальные пороки развития.

В возрасте от 1 месяца до 1 года, к некоторым выше упомянутым причинам кишечной непроходимости у детей , следует дополнить инвагинацию кишечника, патологию желточного протока (включая дивертикул. Меккеля), спаечную кишечную непроходимость , болезнь Гирсшпрунга.У больных детей раннего возраста ( от 1 до 3 лет) наиболее частыми причинами возникновения кишечной непроходимости является: спаечная кишечная непроходимость, инвагинация кишечника, патология ротации кишечника, патология желточного протока (включая дивертикул . Меккеля)..

В дошкольном возрасте (от 3 до 7 лет) наиболее частой интраоперационной находкой причины развившейся острой кишечной непроходимости следует ожидать остро развившуюся кишечную непроходимость: спаечную и на фоне осложненных форм аппендицита и опухолей органов брюшной полости , реже- в связи с инвагинацией кишечника.

В школьном возрасте детей (7-15 лет), причинами развившейся острой кишечной непроходимости может обнаружиться: спаечная кишечная непроходимость, патология ротации кишечника, непроходимость на фоне опухолей желудочно-кишечного тракта, артерио-мезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки.
Кишечная непроходимость является одним из наиболее тяжелых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей. Это обусловлено быстротой развития декомпенсированных: электролитных, гемодинамических и местных некротических процессов; все еще трудностями и ошибками традиционной диагностики. При развившихся осложнениях кишечной непроходимости ребенка это определяет имеющийся относительно высоким процент летальности больных детей , их инвалидизацию с нарушением развития.

Патогенез кишечной непроходимости определяется локализацией и характером препятствия току кишечного содержимого. Так, при высокой кишечной непроходимости большую роль в механизме развития патологических нарушений играет обильная многократная рвота, приводящая к быстрому развитию обезвоживания, потере электролитов, нарушению кислотно-основного состояния. При низкой кишечной непроходимости решающую роль играет развитие эндотоксикоза. При любом виде кишечной непроходимости пусковым моментом в развитии системных нарушений играет стаз кишечного содержимого и растяжение стенки кишки (больше выражено при обтурации), а также расстройство кровообращения в брыжейке и мощная стимуляция нейрорегуляторных систем желудочно-кишечного тракта (более выражено при странгуляции). Снижение артериального кровообращения и стаз венозной крови приводят к нарушению питания кишечной стенки, микротромбозам, в результате чего возникает деструкция и некроз кишки с разлитым каловым перитонитом.

Нарушение секреторно-резорбтивной функции кишечника приводит к депонированию жидкости в просвете (так называемое третье пространство), росту кишечной флоры, развитию токсемии за счет продуктов жизнедеятельности бактерий и брожения содержимого кишечника. При поздней диагностике выше названные изменения приводят к развитию перитонита, эндотоксического шока и полиорганной недостаточности.

Диагностика: При решении вопроса о постановке диагноза кишечной непроходимости у ребенка необходимо четко определить ее характер (полная или частичная, функциональная или механическая, высокая или низкая ). Динамическая, или функциональная кишечная непроходимость является общей неспецифической реакцией желудочно-кишечного тракта на влияние различных патологических процессов в организме и проявляется в виде пареза всех отделов кишечной трубки (паралитическая кишечная непроходимость). Данный вид кишечной непроходимости может развиваться на фоне любого тяжелого состояния или заболевания (сепсис, пневмония, тяжелые ожоги и травмы), в послеоперационном периоде, травмах брюшной полости, длительном приеме ряда медикаментозных препаратов (антигистаминные, опиаты и наркотические анальгетики, антидепрессанты и др.).

Выше перечисленные состояния могут вызывать глубокое угнетение моторики желудочно-кишечного тракта и ,следовательно, – прекращение пассажа кишечного содержимого. Функциональная кишечная непроходимость характеризуется тяжелыми нарушениями обменных процессов, нарушением всасывания макронутриентов, гиповолемией, нарушением кислотно-основного состояния крови, усилением роста условно-патогенной микрофлоры кишечника и явлениями эндотоксикоза.

А. Обтурационная кишечная непроходимость развивается в результате перекрытия просвета желудочно-кишечного тракта изнутри или снаружи с нарушением пассажа содержимого. Брыжейка , кровоснабжающая стенку кишки, при этом остается интактной. Причинами обтурации кишечника у детей являются врожденные пороки развития или приобретенные заболевания (следствие перенесенного язвенно-некротического энтероколита, стенозы анастомозов и др.) стенозы кишечника, опухоли и опухолевидные образования стенки кишки и органов брюшной полости, сдавливающих просвет кишки снаружи, безоары, а также воспалительные инфильтраты (аппендикулярные , тазовые и др.).

Закрытие просвета кишечника ведет к нарастанию внутрикишечного давления, стазу кишечного содержимого, это вызывает нарушения локальной микроциркуляции, усиливаются процессы распада и брожения, развивается интоксикация и водно-электролитные нарушения.

Клинические проявления развиваются относительно медленно и зависят от полноты закупорки просвета. В клинике преобладает рвота застойным кишечным содержимым и вздутие живота. Стул становится скудным, а затем и вовсе прекращается по мере декомпенсации. Рвота приобретает каловый характер. Учитывая, что случаи острой закупорки просвета желудочно-кишечного тракта у детей крайне редки, клинические проявления развиваются на фоне увеличения размеров опухоли, декомпенсации стеноза по мере роста кишки и т.д., и нарастают постепенно, иногда в течение нескольких недель или даже месяцев. В симптоматике обращают на себя внимание истощение ребенка и эксикоз. При низкой форме обтурационной кишечной непроходимости заметен большой вздутый живот, развитая венозная сеть передней брюшной стенки.

Б. Странтуляционная кишечная непроходимость – характеризуется сдавлением брыжейки кишечника и, как следствие, быстрым развитием расстройств кровообращения и иннервации. Типичными примерами странгуляционной кишечной непроходимости в детском возрасте являются заворот кишечника и ущемление кишки в грыже. Нарушение питания и иннервации приводят к развитию шока, деструкции и некрозу стенки кишки, перитониту. Клинические проявления развиваются бурно, характеризуются выраженным болевым синдромом, рвота носит рефлекторный характер и на начальных этапах заболевания повторяется не часто. Характерной особенностью является также кровянистая окраска каловых масс или выделение крови со слизью вследствие пропотевания форменных элементов крови на фоне выраженного венозного стаза.

В.Смешанная кишечная непроходимость – сочетает в себе компоненты странгуляционной и обтурационной разновидностей. Примерами смешанной формы кишечной непроходимости являются инвагинация кишечника и спаечная кишечная непроходимость. Клиническая картина кишечной непроходимости складывается из характерного комплекса симптомов: рвоты, метеоризма, отсутствия стула. Выраженность данных симптомов зависит от уровня и характера кишечной непроходимости, что отражено в таблице №2

Источник

Классификация.

1. Механическая:

– обтурационная

– странгуляцирнная

– инвагинация

2. Динамическая

– паралитическая

– спастическая

Обтурационная
непроходимость

Копростаз
— закупорка кишечника плотными каловыми
массами. (вялая функция кишечника у
ослабленных детей, порок развития мышц
передней брюшной стенки, сопровождающийся
атонией органов брюшной полости,
мегадолихоколон, болезнь Гиршпрунга,
врожденное и рубцовое сужение прямой
кишки). Клиника
и диагностика.
При полной обтурации кишечного просвета
состояние ребенка ухудшается, нарастает
вздутие живота, появляется рвота,
развиваются явления интоксикации.
Провести дифференциальную диагностику
между копростазом и опухолью кишечника
помогает консистенция опухолевидного
образования, которая при копростазе
имеет тестоватый характер. Положителен
симптом «ямки», остающейся при
надавливании. В сомнительных случаях
применяют контрастное рентгенологическое
исследование, во время которого
контрастная смесь обтекает каловый
камень со всех сторон и тень его ясно
контурируется. Лечение.
Необходимо применение повторных клизм
с 1 % раствором натрия хлорида комнатной
температуры. Если обычные клизмы не
помогают, делают повторно сифонные
клизмы до полного размывания каловых
масс и восстановления проходимости
кишечника. Назначают диету, богатую
клетчаткой, растительное или
вазелиновое масло внутрь, легкие
послабляющие средства, курс
электростимуляции кишечника аппаратом
«Амплипульс», всего 15—20 сеансов. После
ликвидации копростаза производят
рентгеноконтрастное исследование
кишечного тракта.

Глистная
непроходимость.
Причиной закупорки в описанных
наблюдениях являлся клубок аскарид,
остановившихся у илеоцекального
клапана. Если консервативными
мероприятиями (сифонные клизмы)
устранить непроходимость не удается,
осуществляют оперативное вмешательство.
После операции назначают противоглистное
лечение.

Спаечная
(странгуляционная) непроходимость

Клиника Ранняя
Внезапно
возникающие приступообразные боли в
животе, постепенно усиливающиеся.
Частая и обильная рвота застойным
содержимым. Задержка отхождения пула
и газов. Постепенно появляются и
нарастают признаки обезвоживания и
интоксикации. Язык сухой, с белым
напетом. Тахикардия. Живот асимметрично
вздут. Через брюшную стенку контурируют
раздутые петли кишки (симптом Вааля),
над ними периодически выслушиваются
звонкие перистальтические шумы
Поздняя Внезапно
появляющиеся сильные схваткообразные
боли в животе, постепенно усиливающиеся.
Обильная рвота. Задержка отхождения
кала и газов. Язык сухой, обложен. Живот
асимметричен, вздут, под кожей определяются
раздутые петли кишечника. Видимая
бурная перистальтика, усиливающаяся
при пальпации передней брюшной стенки.
Живот болезненный при пальпации,
положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Перкуторно определяется тимпанит

Диагностика
Ранняя При
ректальном исследовании ампула прямой
кишки пуста, балонообразно раздута
(симптом Обуховской больницы) На обзорной
рентгенограмме органов брюшной полости
определяется несколько раздутых петель
тонкой кишки, множество разнокалиберных
уровней жидкости (чаши Клойбера).
Поздняя При
ректальном исследовании определяется
расслабление сфинктера заднего прохода
пустая ампула прямой кишки, иногда на
пальце — бесцветная слизь. На обзорной
рентгенограмме органов брюшной полости
— множественные горизонтальные уровни
жидкости (чаши Клойбера) и малое
количество газа в нижних отделах

Лечение
(стимуляция,
бомбажные клизмы)Больных со
сверхострой формой заболевания оперируют
в экстренном порядке после кратковременной
доопера-ционной подготовки. При подострой
или острой формах лечение необходимо
начинать с комплекса консервативных
мероприятий, включающих: 1) опорожнение
желудка (постоянный зонд) с периодическим
его промыванием через 2—3 ч; 2) ганглионарную
блокаду (1 % раствор диколина по 0,1 мл
на 1 год жизни внутримышечно); 3)
внутривенную стимуляцию кишечника: а)
10 % раствор натрия по 2 мл на 1 год жизни;
б) 0,05 % раствор прозерина по 0,1 мл на 1
год жизни; 4) сифонную клизму, через
30—40 мин после стимуляции.Срочная
лапаротомия, рассечение спаек,
восстановление проходимости кишечника

Динамическая
непроходимость
(в послеоперационном периоде, ЧМТ,
пневмонии, сепсис, кишечные заболевания)

Клиника.
Повторная рвота с примесью зелени,
нарастающее вздутие живота, задержка
стула и газов и выраженная интоксикация.
В результате высокого стояния диафрагмы
затрудняется дыхание. Живот мягкий,
перистальтика не прослушивается.
Диагностика.
При рентгенологическом исследовании
выявляют множественные чаши Клойбера,
однако диаметр их невелик и расширение
равномерно, в то время как при механической
непроходимости особенно резко расширены
кишечные петли над препятствием.
Лечение.
Устранение причины непроходимости.
Борьба с парезом кишечника 1) прямая
стимуляция сократительной активности
мускулатуры ЖКТ (очистительные, сифонные
и гипертонические клизмы, внутривенное
введение растворов хлорида калия,
электростимуляция); 2) блокада дуги
рефлексов, определяющих торможение
двигательной активности кишечника
(применение прозерина, паранефральной
новокаиновой блокады); 3) разгрузка ЖКТ
(постоянный желудочный зонд, интубация
кишечника).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник