Приобретенная кишечная непроходимость у детей клинические рекомендации

Приобретенная кишечная непроходимость у детей

Классификация n Динамическая: – Спастическая – Паралитическая n Механическая: – Странгуляционная – Обтурационная – Смешанные формы – инвагинация кишечника – спаечная – ущемленная грыжа

Динамическая кишечная непроходимость n Спастическаявозникает в результате – раздражения кишки инородным телом, желчным камнем, аскаридой, кровоизлиянием в стенку кишки при геморрагическом васкулите n Паралитическаяявляется результатом – инфекционно-токсических изменений в нервно-мышечном аппарате кишечной стенки, перераздражения нервных рецепторов, является крайней степенью нарушения моторной функции кишок

Клиника динамической непроходимости Ухудшение состояния на фоне основного заболевания n Разлитые боли в животе n Повторная рвота с примесью желчи n Вздутие живота n Задержка отхождения стула и газов n Ослабление или отсутствие перистальтики n

Диагностика динамической непроходимости n На Ro-грамме: расширение всех петель кишок, преобладание газа над жидкостью, увеличенный диаметр толстой кишки

Лечение динамической непроходимости Устранение причины основного заболевания n Стимуляция кишечника (возбуждение перистальтики): – внутривенное введение гипертонических растворов глюкозы и Na. Cl – коррекция К – промывание желудка, клизмы – проведение эпидуральных и паравертебральных блокад n

Механическая кишечная непроходимость n Странгуляционная кишечная непроходимость – формируется при закрытии или сужении просвета кишки вследствие сдавления ее извне, сопровождающееся нарушением кровоснабжения кишечной стенки n Обтурационная кишечная непроходимость – возникает в результате закупорки просвета кишки изнутри

Инвагинация кишечника В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей занимает второе место после острого аппендицита n Составляет до 60 -80% приобретенной кишечной непроходимости в детском возрасте n Г. Мондор: «Диагноз инвагинации кишечника у ребенка можно поставить по телефону…» n

Этиологияnинвагинации В основе формирования инвагината у детей грудного возраста лежит временная дискоординация перистальтики кишечника с образованием отдельных участков спазма, способствующих внедрению участка кишки

Этиология инвагинации Факторы, способствующие развитию дискоординации перистальтики кишечника: n Нарушение пищевого режима n Кишечные заболевания n Аденопатии брыжеечных лимфатических узлов n Травма живота n Механические причины (опухоль, полип, дивертикул Меккеля)

Этиология инвагинации Факторы предрасполагающие развитию дискоординации перистальтики кишечника – анатомические особенности илеоцекального угла у грудных детей: n Подвижная слепая и подвздошная кишка n Наличие общей брыжейки n Недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки n Несоответствие между диаметром подзвдошной кишки и ее «ампулой»

Патогенез инвагинации n Причина n n Определенные условия (анатомические предпосылки) Временная дискоординация перистальтики n Следствие (инвагинация кишечника)

Этапы формирования инвагинации кишечника n n n Нарушение васкуляризации и иннервации соответствующего отдела кишки при формировании «головки» инвагината Продвижение инвагината, сопровождающееся сдавлением сосудов и нервов брыжейки Дополнительное ущемление в пределах баугиниевой заслонки Отек кишечной стенки, венозный стаз, расширеника капилляров и венул с пропотеванием эритроцитов в просвет кишки, кровоизлияния и необратимые повреждения на фоне прогрессирующего отека Присоединение воспалительного процесса со стороны кишечной стенки, развитие перитонита

Классификация инвагинации По локализации: Тонко-тонкокишечная инвагинация (до 3%) n Подвздошно-ободочная инвагинация (до 24%) n Слепо-ободочная инвагинация (до 69%) n Толсто-толстокишечная инвагинация (до 3%) n Редкие формы инвагинации: n – изолированное внедрение аппендикса – ретроградная инвагинация – множественная инвагинация

Инвагинация кишечника

Классификация инвагинации По клинической картине: Острая инвагинация n Подострая инвагинация n Хроническая инвагинация n Рецидивирующая инвагинация (симптом Пейца-Егерца) – возникает в одном и том же сегменте кишки n

Клиника инвагинации Стадия начальных признаков (до 12 часов) n Стадия выраженной клинической картины (12 -24 часа) n Стадия начинающихся осложнений (24 -48 часов) n Стадия тяжелых осложнений (свыше 48 часов) n

Клиника инвагинации Патогномоничные симптомы инвагинации кишечника: Специфический болевой синдром (схваткообразные кратковременные боли чередуются со «светлыми промежутками» n Одновременно с болью появляется рвота n Появление стула по типу «малинового желе» после кратковременной задержки отхождения стула и газов n Пальпация инвагината через брюшную стенку n

Стадия начальных признаков Боль появляется внезапно, среди полного здоровья, ребенок принимает вынужденное положение, беспокоится, плачет во время приступа (по 3 -5 минут), между приступами ребенок абсолютно спокоен ( «светлые промежутки» до 10 -15 минут) n Рвота рефлекторная n Температура тела нормальная n Стул по типу «малинового желе» n Инвагинат пальпируется n

Стадия начальных признаков Для постановки диагноза проводят: Обзорную Ro-графию органов брюшной полости n Пальпацию живота под наркозом n Ректальный осмотр n Ro-контрастное исследование с воздухом (пневморектография) n

Стадия начальных признаков

Пневморектография n «Головка» инвагината визуализируется как внутрипросветное образование

Стадия выраженных проявлений Острота болей уменьшается, периоды между приступами увеличиваются n Рвота многократная с примесью желчи n Температура тела субфебрильная n Стул и газы не отходят, выделяется из прямой кишки «малиновое желе» , алая кровь или сгустки крови n Живот асимметричен за счет выбухания инвагината или западения правой подвздошной области (симптом Донса) n

Стадия выраженных проявлений Для постановки диагноза проводят: Обзорную Ro-графию органов брюшной полости n Пальпацию живота под наркозом n Ректальный осмотр n Ro-контрастное исследование с воздухом (пневморектография) n

Стадия выраженных проявлений

Стадия начинающихся осложнений Боль стихает, «светлые промежутки» длительные, исчезает беспокойство ребенка n Рвота многократная с желчью и застоем n Температура тела фебрильная, признаки нарастающей интоксикации n Из прямой кишки – кровь n Живот вздут, передняя брюшная стенка напряжена, инвагинат не пальпируется! n В ОАК – воспалительные изменения, в биохимии – грубые водно-электролитные расстройства n

Стадия начинающихся осложнений Для постановки диагноза проводят: Обзорную Ro-графию органов брюшной полости n Ректальный осмотр n

Стадия начинающихся осложнений

Стадия тяжелых осложнений Боли постоянного характера, двигательного беспокойства нет, адинамия, безучастность n Рвота неукротимая, каловая n Стула и газов нет n Температура тела высокая, выраженные признаки интоксикации n Живот вздут, болезненный во всех отделах, брюшная стенка напряжена (перитонит) n Грубые расстройства гомеостаза n Выраженные нарушения гемодинамики, дыхания n

Стадия тяжелых осложнений Для постановки диагноза проводят: Обзорную Ro-графию органов брюшной полости n Ректальный осмотр n

Стадия тяжелых осложнений

Толсто-толстокишечная инвагинация У детей грудного возраста клиника начинается с нерезким кратковременным беспокойством, приступы болей редкие, рвота однократная n У детей старшего возраста боли чаще схваткообразного характера, над лоном или чувство тяжести в животе n Инвагинат всегда пальпируется в левой половине живота (подреберье или подвздошная область) n

Толсто-толстокишечная инвагинация При ректальном исследовании пальпируется «головка» инвагината, за пальцем выделяется значительное количество слизи малинового цвета и жидкой крови, каловых масс нет n Данные анамнеза не имеют решающего значения, так как типичного комплекса признаков инвагинации выявить не удается n

Тонко-тонкокишечная инвагинация Клиника инвагинации выражена очень резко n Пронзительный крик возникает на фоне внедрения кишки, боль резчайшая, длительность приступа до 10 -12 минут, «светлого промежутка» нет n Рвота многократная n Прогрессивное ухудшение состояния с развитием яркой клинической картины начинающихся осложнений в короткие сроки (до 12 часов) n

Тонко-тонкокишечная инвагинация Стул длительное время остается нормальным, кровянистые выделения из прямой кишки появляются позднее 24 часов, имеет характер темной ( «высокой» ) со слизью n Живот не вздут, мягкий, инвагинат пальпируется n Пальцевое исследование прямой кишки малоинформативно n

Подострая и хроническая инвагинация Наблюдаются крайне редко n Может осложнить острый энтерит n В клинике стул более частый, жидкий, с примесью крови и слизи n Боли в животе умеренные n Рвота отмечается иногда n Лабораторные данные не имеют существенных особенностей n

Дифференциальный диагноз Дизентериеподобные колиты n Абдоминальная форма болезни Шенляйн. Геноха n Острый аппендицит у детей старшего возраста n Пептическая язва дивертикула Меккеля n Гемангиома кишки n

Лечение инвагинации кишечника Способы дезинвагинации кишечника: n Консервативный n Оперативный

Консервативная дезинвагинация Проводится в возможно ранние сроки заболевания (в первые сутки) n Выполняется под наркозом и Ro-контролем n В качестве механического воздействия на инвагинат применяют воздух, дозированно нагнетаемый под контролем создаваемого в толстой кишке давления n

Аппарат для дезинвагинации

Консервативная дезинвагинация Противопоказана: Тонко-тонкокишечная инвагинация n Наличие механических причин, вызывающих инвагинацию (полипы, дивертикулы, опухоли и т. д. ) n Третий рецидив инвагинации n Наличие клиники осложнений – перитонита, некроза кишки n

Консервативная дезинвагинация Критерии эффективности Заполнение воздухом всей толстой кишки n Отсутствие характерной тени инвагината n Появление значительного количества воздуха в тонкой кишке n

Оперативное лечение Показания: Тонко-тонкокишечная инвагинация n Третий рецидив инвагинации n Инвагинация, осложненная перитонитом n Предоперационная подготовка: кратковременная, индивидуальна в каждом случае, направлена на коррекцию ОЦК

Механическая кишечная непроходимость Основными симптомами , характерными для механической непроходимости (как странгуляционной, так и обтурационной) являются: n Боль n Рвота n Задержка отхождения стула и газов

Клинические проявления n Больсхваткообразного характера Локализация сначала соответствует уровню закупорки или ущемления, затем становится разлитой и распространяется по всему животу n Может сопровождаться развитием болевого шока, коллаптоидного состояния при странгуляции n Боль при обтурационной непроходимости менее интенсивна, развивается постепенно n

Клинические проявления n Рвота сначала носит характер рефлекторной, далее становится застойной n Интенсивность рвоты тем выше, чем выше уровень непроходимости; при толстокишечной непроходимости рвота появляется поздно, может вовсе отсутствовать n При длительной и упорной рвоте характер рвотных масс может быть «каловым» – грязножелтого цвета с дурным запахом

Клинические проявления n n Задержка стула и газов сопровождается вздутием живота Вздутие живота асимметрично (во время схваткообразных болей может прослеживаться видимая перистальтика выше места препятствия – симптом Валя) Часто определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах (свободная жидкость в брюшной полости), может выявляться шум плеска При ректальном исследовании определяется симптом Обуховской больницы (пустая ампула прямой кишки, зияющий анус)

Патогенез расстройств при кишечной непроходимости n Ущемление кишечной стенки сопровождается сдавлением нервных элементов, формируется выраженная болевая импульсация, вызывающая рефлекторную рвоту n Сохранение болевой стимуляции, потери жидкости и электролитов приводят к расстройству нейро-гуморальной регуляции гипофиз-адреналовой системы

Патогенез расстройств при кишечной непроходимости n Утрата центральной регуляции гидро-ионного состояния усугубляет нарушения гомеостаза, что проявляется гиповолемией, истощением компенсаторных механизмов, олигурией и метаболическим ацидозом n В результате застоя содержимого в просвете кишечника формируется повышенная проницаемость кишечной стенки, что вызывает поступление большого количества токсических веществ как в сосудистое русло (токсемия), так и в свободную брюшную полость (реактивный перитонит)

Патогенез расстройств при кишечной непроходимости n Повышенная проницаемость кишечной стенки способствует легкому проникновению бактериальных агентов в свободную брюшную полость (инфицирование брюшной полости с развитием гнойного перитонита) n Присоединение инфекции может вызывать развитие генерализованных реакций – инфекционно-токсический шок

Патогенез расстройств при кишечной непроходимости n Нарушение деятельности паренхиматозных органов (печень, почки) в условиях перитонита усугубляет интоксикацию и метаболические расстройства n Происходит токсическое повреждение миокарда, ЦНС, легких, что еще более ухудшает состояние больного (полиорганная недостаточность в терминальной фазе)

Спаечная кишечная непроходимость Причины формирования спаек: Травма серозного покрова кишечника в ходе оперативных вмешательств n Инфицирование брюшной полости n Инородные тела: тальк, тампоны, дренажи, лигатуры и т. д. n Защитная реакция организма на ишемию кишечных петель n Аллергическая реакция n Высокая гиалуронидазная активность n

Классификация По срокам возникновения: Ранняя (1 месяц после операции): – первичная спаечно-паралитическая (первые 7 суток) – отсроченная (на 2 -3 неделе) n Поздняя (через 1 месяц и позднее после операции) n По механизму развития: Странгуляционная (поздняя) n Обтурационная (ранняя) n Смешанная (ранняя) n

Классификация По уровню препятствия: Высокая n Низкая n По клиническому течению: Острая n Подострая n Хроническая (частичная) n Рецидивирующая n

Клинические проявления Характерные симптомы: схваткообразные боли, рвота, задержка отхождения стула и газов, вздутие живота, его асимметрия n На обзорных Ro-граммах: горизонтальные уровни жидкости (тонко- и толстокишечные), складки Кернига, при начинающихся осложнениях – затенение боковых каналов, появление гомогенного затенения нижних отделов брюшной полости n

Клинические проявления n Складки Кернига

Лечение спаечной непроходимости Консервативные мероприятия: Сифонные клизмы, гипертонические клизмы, промывание желудка n Для снятия спастических явлений – платифиллин (поздняя СКН), для «разрыва» рыхлых спаек при ранней СКН – прозерин, галантомин, гипертонические растворы n Паранефральная блокада n Инфузионная терапия (восполнение ОЦК, коррекция водно-электролитных нарушений) n

Лечение спаечной непроходимости Критерии эффективности консервативных мероприятий: Прекращение рвоты n Стихание и прекращение болевого синдрома n Улучшение общего состояния n Отхождение газов и стула n Исчезновение уровней жидкости на Roграммах в динамике n

Профилактика Санация брюшной полости n Раннее восстановление моторноэвакуаторной функции пищеварительного тракта n Противоспаечная терапия (начинается со вторых суток послеоперационного периода, включает в себя медикаментозное и физиотерапевтические воздействия) n

Противоспаечный эффект Электростимуляция кишечника и спинномозговых ганглиев n Электрофорез с лидазой, иодидом калия n Ультразвук паравертебрально n Фонофорез с ируксолом, трилоном на переднюю брюшную стенку и паравертебрально на пояснично-крестцовый отдел n «Луч» на солнечное сплетение n Курсы повторяют 2 -3 раза в год n

Парез кишечника Возникает как защитная реакция на механическое, бактериальное, химическое раздражение брюшины (висцеро-моторные рефлексы) n Часто причиной возникновения служат: оперативные вмешательства, интоксикации, гнойно-септические заболевания, гипоксия n Парез кишечника отражает нарушения микроциркуляции в кишечной стенке и расстройства периферического нервного аппарата n

Степени пареза кишечника Расстройства микроциркуляции и изменения в интрамуральных сплетениях кишечной стенки носят функциональный характер n Наряду с функциональными изменениями появляются признаки органического повреждения: периваскулярный отек, явления стаза в капиллярах, дистрофические повреждения нервных структур n Грубые морфологические проявления нарушения периферического кровообращения, явления некробиоза в интрамуральных сплетениях n