Признаки несостоятельности кишечного анастомоза

Несостоятельность анастамоза кишечника – причины, диагностика, лечение

Послеоперационные признаки (абсцесс, свищ, сепсис) выхода кишечного содержимого (или контрастного вещества) за пределы кишки, что может явиться результатом расхождения швов анастомоза или пропущенного дефекта стенки кишки. Диагноз основывается на клинических (таких как перитонит, сепсис, субфебрильная лихорадка, лейкоцитоз, необъяснимая тахикардия, продолжающаяся дисфункция кишечника) или рентгенологических данных (в бессимптомных случаях, например, при наличии проксимальной стомы).

Осложнения: прямая кишка (5-10%), ободочная кишка (2%), тонкая кишка (1%), илеоанальный резервуарный анастомоз (4—5%), континентная илеостома (12%).

а) Дифференциальный диагноз. Абсцесс, несвязанный с кишкой (например, нагноившаяся гематома после разлитого перитонита).

б) Причины. Технические погрешности, недостаточное кровоснабжение, натяжение, плохое состояние тканей (после лучевой терапии, мальнутриция, инфекция), действие лекарственных средств (стероидов, бевацизумаба, химиопрепаратов), курение.

в) Обследование несостоятельности анастамоза кишечника

Необходимый минимальный стандарт:

• Оценка общего состояния больного: тахикардия (изначально может быть единственным симптомом), сепсис с дисфункцией органов, нестабильность гемодинамики, нутритивный статус и т.д.

• Обследование живота: перитонеальные симптомы без четкой локализации, кишечные свищи, состояние раны.

• Несостоятельность заподозрена, но не подтверждена: ирригоскопия с водорастворимым контрастом, КТ.

Сопутствующие факторы, влияющие на принятие решения:

• Ретроспективный анализ интраоперационных трудностей.

• Текущее состояние больного (общее, местное)?

• Несостоятельность: отграниченный или разлитой перитонит?

• Шансы на успех при формировании повторного анастомоза?

• Время, прошедшее после последней лапаротомии?

Колоноскопия
а – Нормальная эндоскопическая картина анастомоза толстой кишки типа «конец в конец».

б – Нормальная конфигурация мешковидного расширения при колоанальной пластике.

в – Образование язвы в области анастомоза после резекции вследствие рака.

Язва доброкачественного характера вызвана шовным материалом, рецидива рака нет.

г – Ложный колит — неспецифическое воспаление дистальнее нефункционирующей стомы, у больного без заболеваний прямой кишки в анамнезе.

д – Обычная травма с кровотечением сразу после неприцельной биопсии слизистой оболочки для исключения микроскопического колита у больного с поносом.

е – При колоноскопии видны нераспавшиеся и невсосавшиеся таблетки.

г) Ведение пациента с несостоятельностью анастамоза кишечника

Консервативное ведение:

• Отграниченная несостоятельность => дренирование абсцесса под контролем КТ => отграниченный свищ.

• Несостоятельность при отключенной кишке => повторное обследование через 6-12 недель.

• Несостоятельность с сепсисом => поддерживающие меры в дополнение к операции: НГЗ, антибиотикотерапия, оптимизация сердечной деятельности и функции дыхания.

Хирургический подход:

• Ранняя симптоматическая несостоятельность (< 7—10 дней) => релапаротомия для поиска дефекта:

– Отключение и дренирование.

– Разобщение анастомоза, формирование стомы (по типу операции Гартссмана).

– Повторное формирование анастомоза (с/без отключения).

– Ригидность стенки кишки в результате воспаления => ни резекция, ни формирование стомы не выполнимы => ушивание дефекта/дренирование или установка дренажа в зоне несостоятельности с целью формирования хорошо отграниченного свищевого хода.

• Поздняя диагностика несостоятельности (> 10 дней) => неблагоприятные условия при релапаротомии:

– Проксимальная стома (если возможно).

– Попытка воздействия на сепсис => установка дренажей (открытая или под контролем КТ) => попытка формирования хорошо отграниченного свищевого хода.

– Разлитой перитонит/сепсис => санационная лапаротомия с широким дренированием.

Видео промывания желудка через назогастральный зонд у взрослого

(оставленный зонд может использоваться для трансназального питания)

– Также рекомендуем “Некроз стомы кишечника – причины, диагностика, лечение”

Оглавление темы “Операции в колопроктологии”:

Пороки развития аноректальной области – мальформации
Болезни толстой и прямой кишки у детей
Повреждение мочеточника во время операции – причины, диагностика, лечение
Послеоперационный парез кишечника – причины, диагностика, лечение
Несостоятельность анастамоза кишечника – причины, диагностика, лечение
Некроз стомы кишечника – причины, диагностика, лечение
Медленное заживление раны – причины, диагностика, лечение
Методика тампонады анального канала (прямой кишки)
Методика вскрытия параректального абсцесса
Методика вскрытия подковообразного свища и абсцесса промежности по Hanley

Источник

Оглавление темы “Лапароскопия.”:

1. Лечение ранних послеоперационных кишечных свищей.

2. Кишечный свищ. Классификация кишечных свищей.

3. Скрытая несостоятельность кишечного анастомоза.

4. Хирургическая рана. Классификация ран.

5. Профилактика инфецирования хирургических ран.

6. Ведение неосложненных ран. Лечение нагноений ран.

7. Лапароскопия. Значение лапароскопии.

8. Показания к лапароскопии. Лапароскопия при травме живота.

9. Лапароскопия при ранениях живота.

10. Клинико-анатомическая конференция. Формат клинико-анатомической конференции.

Скрытая несостоятельность кишечного анастомоза.

Прошла неделя после экстренной гемиколэктомии по поводу обтурирующей карциномы слепой кишки у вашей пациентки. Она уже находится дома, чувствует себя неплохо и самостоятельно ест, но вдруг у нее вновь возникает приступ болей в правой половине живота, сопровождающийся рвотой.

Пациентку снова доставляют в приемное отделение. У нее лихорадка, в правой половине живота пальпируется болезненный инфильтрат, на обзорной рентгенограмме брюшной полости — картина, заставляющая заподозрить кишечную непроходимость. Лейкоцитоз повышен. Вы подозреваете несостоятельность анастомоза.

С клинической точки зрения, существуют 3 типа несостоятельности кишечного шва, которые можно идентифицировать.

• Свободная утечка. Анастомоз негерметичен, а утечка не отграничена прилежащими структурами. Состояние пациента обычно ухудшается, появляются симптомы диффузного перитонита. Показана экстренная релапаротомия, как уже указывалось выше.

• Отграниченная утечка. В этом случае вытекающее кишечное содержимое частично отграничивается сальником и прилежащими органами. Клинически симптомы раздражения брюшины локализованы. Последствием этого является формирование околокишечного абсцесса.

• Мини-утечка. Подобное незначительное проникновение кишечного содержимого возникает в поздние сроки после операции, когда анастомоз уже в основном сформирован. Абдоминальные симптомы строго локализованы, и у пациента нет каких-либо проявлений интоксикации. Это действительно перианастомозит — воспалительная инфильтрация вокруг анастомоза. Обычно при этом не происходит формирования какого-либо гнойника.

Скрытая несостоятельность кишечного анастомоза

При отсутствии диффузного перитонита вы должны документировать несостоятельность анастомоза и определить лечебную тактику. Толстокишечый анастомоз лучше всего визуализировать с помощью контрастной клизмы с гастрогра-фином. А для исследования анастомозов верхних отделов ЖКТ гастрографин необходимо давать перорально. Мы обычно сочетаем подобные контрастные исследования с КТ, пытаясь выявить проникновение контрастного вещества в свободную брюшную полость либо зафиксировать формирование гнойника в зоне анастомоза.

При этом также возможно несколько вариантов:

• Свободное проникновение контрастного вещества в брюшную полость; большое его количество и жидкость в животе на КТ. Больного необходимо срочно оперировать. Предварительно мы обсудили, что делать во время операции, — лучше всего резецировать участок кишки с анастомозом.

• Отграниченное скопление контрастного препарата — абсцесс на КТ. Остальные отделы брюшной полости интактны.

• Утечки контрастного вещества не отмечено, выявлена лишь перианастомотическая инфильтрация. Такой перианастомозит обычно разрешается после нескольких дней лечения антибиотиками.

Учтите, что заметная локальная утечка контрастного вещества или его мини-утечка связаны с обструкцией анастомоза воспалительным отеком. Такая обструкция обычно разрешается самостоятельно — примерно за 1 нед, после дренирования гноя и уменьшения отека.

Мы показали вам, что несостоятельность анастомоза не является «одной болезнью». Это спектр состояний, требующих дифференцированного подхода. Чтобы не допускать осложнений, соотносите проводимое лечение с конкретными условиями несостоятельности анастомоза, величиной дефекта и состоянием пациента. Но прежде всего помните, что недренированные скопления в брюшной полости кишечного содержимого или гноя — это убийцы, часто «молчаливые».

Мы склонны лучше помнить тех больных, которых едва не погубили; и мы никогда не забываем тех из них, которых мы действительно довели до гибели.

– Также рекомендуем “Хирургическая рана. Классификация ран.”

Источник

täX`ûc×CÓVç«ZÍ+kÚ+ÛÅµ®66m±’Eiçcó !1HÛ_Mµ¯WS>µÊï÷à4}¸§jÅ«`
gÊ,íªRÛ.¶8ÃM¥Ú1âÅÔXÛðã
f_ôQ;6ÌÓÞhhç¶Ñ|.ÝXAøn jÄºQÜ ´ºè®6;¢5OE g¹nm.1q}ÄG]»¸ Ï b&íIí¾và¹x{èrëfÖàU%ÞH>m©k=HaÆT5¢ 9¢ ÑÅÁ¹Æ£í{i
´VÑ³iU)²vX(©ÅÈçÓfUÉ8¥ì±ÞvGÔöEU±åÑêU=rÁ¨sú~¼ÔÓ§’X1ó*OÆøV¬¼ÅÂÊà×ÁoÄø5ð«àWÀ/_¿~üøAð,ÌtÊÛ¬¨GT=pð
g’£%Î,¨ÏY²ò+êVàR@²!ï&´ÈO9sgÃnâ)N¢MÓ¤Ø Åz)ÖIqªk¥8E5R¬b+¥hbË¤hb©K¤X,E³’Kq¤hb¡R4HQ/E¤¨¢FùRÌb®s¤-Å,)ª¥¨âD)fJbÓ¥&ÅT)¦H1YIRLbã¥’ÅX)ÆH1ZJ)*¤(¢LQR”$E©#¤8AáRb¨%RK1DÁRIQ(Å )J1@þRHÑO|)úJ¢½¥È¢¹RäH-E@Rø¥ðIá”KL)2¤ðH.En)R¥HÂ%E²=¤HÂ)C
»RØ¤°JaÂ,E&)R¤ÐK¡BBKÁbwIqXCRâG)HñßKñ)¾â[)¾âÏR|-ÅWR|)ÅR|.Å~)>âS)þ$Å’R|,Å¥øH?Hñ¡¿â)öIñ¾ïIñ®ïHñ;)Þâ-)Þâ
)^â5)^â)^â%)^â)b¯ÏIñ¬ÏHñ´¿â))â )b¿â1)â)â!)â)îb·»¤èâ>)îâ)vJ±C¨RD¤¸[»¤¸S;¤Ø.ÅíRüZÛ¤¸U[¤¸Y¤ø7JqÛ¤¸^ë¤¸VR#ÅÕR%ÅR!ÅåR&Å¥R”ÅÅR$ÅR ÅùRlâ×.¯=^{¸¼öpyíáòÚÃåµËk×.¯=^{¸¼öpyíáòÚÃåµËk_.¼ÿpyÿáòþÃåýËû÷.ï?Þ¸¼ÿpyÿáòþÃåýËû÷.ï?Þ¸¼ÿpyÿáòþÃåýËû÷.ï?Þ¸¼ÿpyÿáòþÃåýËû÷.ï?Þ¸¼öpyíáòÚÃåmËÛ·.o;Þv¸¼ípyÛáò¶Ãåmí¢S935Â;s4Ë:R§G³Ú(uÑh´RëN%ZKtJ4s$hM4³´hÑJÊk¥Ô
¢åäÍj!ZJ´,&j&:9Q:hQÑB¢ÆhF9¨RõDuDjjæÍ£zs)5h6Ñ,¢j¢*¢ffM’F4h
Ñd¢ID&’õ%õ&ªzÆ*¢ r¢2¢Q7êJ©Þ¢SÉaDC©z Q1Ñ¢ÁDEÔX!Ñ je Ñ ¢þÔXQ?ªOÔ(HÔ¨7QQ/j:(ÚÌ&
õ¤¦ýD>ªç%Ê”Ê$Ê ò¥GÓ’ÒÜÑôÉ T¢rºÉÙ(ÈIy”;9lDVÊ³(ÏDd$2DÓ¦ôÑ´© JNRiÄ»kEø!J$úè åý@©ïþBôÑ·Q÷Ð7Q÷tÐ)õ5ÑWD_RÞúh?Ñg÷)ÑÈù ÑÇD$úüRRê÷úhÑû÷Ñ»ä|èwDo½EEÞ¤ÔD¯GSO½M zèr¾LôÑD/Pçöó9¢g!züè)r>IôÑãD{~C%£Ô£D=Ly=HÎî’ÚM´¨JÞG©{î!ÚI´#R
FSf:”DwÝEt’ÑDÛn¦ ^ó_S+·ÝJy·ÝLtÑ¯n$ºhÑõÔØuÔÊµD[)ï¢«®”º*A©Ë.#ºò.¡V.&ºò.$ºè|¢-DçQÉs)ÕNtÑÙD6E]µ ³¢® 36F] 3NºÂ ¶¨Áu
m ZOÕ×Q½SÖF]õ S¨ú¢ÕD«Vµ ¦SõeD-QWh)5¶J.&j&:è$¢ET¯h!õ¬ª7ÕSÉ:¢DµD5DóæÑ çRÏæÍ¦AÏ¢¦«éAUD’RwgÒÂÔÊ¢éDÓ¦FC )ÑdñÉÑd±½’E7&FóA¨Èx¢qÑdÜøXJ!MÎÊhòPE4y3¨¨,ÜMª$
&áýÎO Ôð¨³4hhÔ)¶F QqÔ94$ê¬
:g(¯hPÔÙ4J:ÅÀúGâlõ£êùô¾DAj¬Qoj,¨Q.QNÔ)f)(@mö¤6ýÔZñeQ½L¢”Q:QZÔ1ä:æR£ù “Q2Q¢$ªà¤
rÚlDV*i¡fr&D*©§:rªD
‘b¡.û¯Àa{÷½Þ{úGà ð|ßÃ÷à;à[àøÿ|¼¯þøøØÿgÀ§ÈûÒ >JèýCb÷Cà÷ÀÀ>øÞ¿¼¼ôïÀooooØNö¾nà}
üªÙû-×û2ðô¶ ÷ày`/òïYÛbï3ÐOCÿú)ÛIÞ’m¼OØ¼Ûz÷ îoÐÞcÀ£@¨ë|>

èîÿ^àäíDÞø¢@î¶â½Ë²Ö{§e÷ËzïvËïíÀ¯Û[[-ùÞÀ¿nDÀÛ,'{¯¾úZ`+ô5hëj´uÚº¾+ËËKKQï”´w¡y÷ódïùæÞ-æ½çoõ¥æxÏT½y±÷p[øôímáÓÂëÃ¶¯[ÖsËzÏúñëO]¿}ýÛëCIóºðÚð©Û×O ¯¯Ù¾:¼[ÙÄ³BÃÃ«¶¯ëV&¯l]©~³o_ÉËWòþ+¹ÂV:VúVªÖÖðòðíËÃlùåmË#ËuÃ”Ëß_®°åÜÜÙõÈå¬JphÝr£rYxi¸eûÒðÆÅáÐÁEÅÃMÛëÃ
ÛëÃuÅÂµÅ5áùÅsÃó¶Ï
Ï)½}V¸º¸*|”ÊÏ,o^°}|xñðØícÂ£+Ãôyø¨þç}ÏóD¥öîWÉR)¾Õ%Æ2qF¥Æ¥åÄ´±zS¹v·»¼.¥âßÄTîãqH5¡ÌNîòVªrñKtzÆùlFp|§M1MágGr¦ÏÐÔYÃÙ5»ªóó«µßI$_*ÑÒgmÙÂ2GdN¯ªÛ¶eªi:ÒtÐEªóV¬¬
Àï;¿tª®Ï;»Ûí]v%dGçíÞDE|t%ª¡ÄC*í6¯M]65%dG¯uÊJ»ÅkQÂ¥É%d)-«YòûWþÕ8wqÒóð1oEkPûFª¯É ðïH¯ZÖ¨hþ
X«t¶þ|ÿíÆéüçý&ÏÈ.åLV¯lÎ NÚÓ
Àz`p*°8X¬V+V`°hKÅ@3p2p°h@PÔZ ÌæsÙÀ, ¨Nfa`0L¦ IÀD`0Æ £J (ÊQÀH #áÀ0`(PCÁ@Pþ@ÐÈúA ÐÈz¹@
ð^ È2 ¤n H@2ÐH°
°À$ &À = ÙOP 0VÏáãCÀAàGà ðð=ðà;à[ààÏÀ×ÀWÀÀÀçÀ~à3àSàOÀ’ÀÇÀ? ¿> öïïïï ¿ÞÞÞÞ ^^^^^^^^ öÏÏÏ O¿ ö ¿ îv»Nà>à^à`’°@¸¸¸¸ØÜü¸
¸¸¸¸ øp#p°
¸¸¸Ø
\
\ \\
\\ lÎÎÚs³ÍÀ&à,V?²ãüsóÏqþ9Î?Çùç8ÿçãüsóÏqþ9Î?Çùç8ÿçãüs¾@à1#pÄ À8b Gà1#pÄ À8b Gà1#pÄ À8b Gà1#pÄ À8b Çùç8ÿçãìs}³Ïqö9Î>ÇÙç8ûgãìsý_:ÿ[õ/Ýÿpc+Vt» sÏÇ3^ÇØáKù)ì$¶µákÛÂ.a³·Ù¶ê*¶ÝÂ~Í”ìQö[öú?ú’0Ýíð)úÅÌªÞÇ¬c]ºö¾èÔ’vóTï¨§ËÑõùq¾Ï_Òå8ÜiHbf®My Þ?óC]ðÊEºk°H+¡íZ¯×¾ûðÇÍÁT6ÍfsØVÃj1þzÖÄafNfÍl1[¢¥ o!>R/>Zj)k³V¶ÂWôXJä-ÓÒ+Ùj|a§°µìT¶}®Ö6°Ó°2§³34%Ùì,¬Úfv6;çgSçQíìvÖù|vÁOê-Ç¤.Ä×EìbìKÙeìrv%öÅ5lëqÞ+4ÿÕì:v=öÈ»ë5%r`O°{Ø]ìnv¯6u59/Ú¶`Öa»õæoõÙÚ±±µÇFºþ3ºÕXGQr#JR+´¢õÇÍÄé£#¢ÔeÚøz»ÏÊÏyå|lí63×h)¡÷þ¾]x>Å¬
u#4©ë5ÝÝÝ²Û´ô¯ØMìf¬ÅL[ oe·álßÎ¶³;ðuTwWÄw±;µ°e;ØN¬ä½ì>Ö©ù.ïoùwÄüÑ#]l7»;ä!ö”Ícøá{8æÝ£ù(ýû
Ò¢¥`O”B=ÍaÏ²çÙãHíÕ>Bêö{½ÎmP/²Oðy½ ÿ%²øñ7æy+Çæý3£Ûñ¦Og.¶ëû®Õ]ß«cX#äX¥ì,íìúNÎ;ô¾éð]_0=¢æ
õ%D9Y È&±+”g«`6ÜRRØP~Ï=®òrS¾ñ!Ü@æÃÆÄ8/Ùuí¾ôôÒÀ}E-ªsl’ÏßYjÜÛyé¡wí-8ôîþ¤ý¼à}ïîs|µ×YR0hß+ûô÷Óm÷5£jQà¾æ”Õ°¥Yuú¡æÒbÜÒFÜ¥Áô½Á½Á½A4ì? ;ýN
ÉÑlôì§õÊ

JQan g¢¢ù
¡¥¨ÉÒ3Bi®¾tp:ùAÙ(9HnO¶ôJ;)xcúìáý2ªÑ êMÆ¼!£zo®èùÑéJÉL22SNã¡·õ¾Ö’þX¦kþñRÕ0lNi¶z¥Ù¤èÎ,wZaþ±3í=:K3ÅdLrZóÊçÚäÊmd¸ÔÖ¡³;ºýáì51ë!GÍÿÔs?·;½³ëã>üå{m·ÃªñÇ;,g(+{Õjv£¸Ùa(h6£Ù”æÝø±u=JCejq§Ú
Üú¼yS½á¤°>ÌJaI©%ÎA¥¼àà>í?Ð9ÈqD9KN(4È9h@ÿ¹XÆ¿Ùûh#X´¹Î OTêÅÎ#ÎB±zYJ*Ä±dBºAS²7-ÕßÃ¤¤ZÉ®¬drx47%ûÒÜ¾Æ¾&_ÿlw_ç,éÞÜ´ÅvOkºÉjÔëVnáÍFUg4°DWñßÒ’Ûç9x¢zKV4KBL¶ô
©ñöOb^6ö~üÍXºJHpÿXïùA¿î/Ånmak¢ûæÄz½çfda³j[T,Ð3W£1öÃ)v¨zplûS[~LÎÎNæÎöG7GòÂ/º°qSu_Å{Þ³FfúÕüg>¼aÚyü|@Ãâo±oè: o@ÿÙI¢w;ûºò{¹;yW(¡§Àß³Ð,RNÖ³¨>?Å¢fæÖg69ôMr9Åbî¥K*)qìè,)C°_®Üñëf0ü?×-Å¥o0öð¥¦ùÊásuõðU1ÉæM2æº½}ýX´Þ:>ÐæïÑj´u:|¨«iµªºîà9G¼Oöô;T¨ó¡nÅ|b!V/fd3+®Ag¡øÜaÎN¬=#èühØ°Ôï|õ©±ÙÐ”R qà+û0¯iKæü¨%}%ß5ÇÊ©ÐâNI·¹èÕ«8vÄ»D?sõºìü¦õ0bÔDË×}ÊÒO>2Ïø3s+,Y1Ðañ÷å}¦¼L;|WZø«³®ýêVÜsÉÐâ·t·xJD$( Äá%”&ÜÏÀF/èz_X°)1¿E°b{ø+-%½â£Üã
;¹nGâDýL0Ní7
¯ÄâF.Ì²¢[ÔÜÙì(êîlÖ*cÆqß}E´÷(§¤:cÜ¥æjáÞ¥É¢n5:3E}ÕìºóNÌ¸à¢ù7É^7ödÂ-eëËK«¤¹
gôªì iµVO9qcÇÖûÏ]Q¦X6+lÆCÓO¾`]¨üú
À9¼
·ÿ[Õ§±ï6iç°¥çÚcqØ”ð;í>ÁÔöNþ}(z æøðÁÉÒqbsB Áq¹vo¬KL¶£/{0_Ú¬isÖÔ
tSÑ#Ñ³#fÂØm[ÆæÈ¥½
Ê!ÁdJÍÌv¥õ/0%Q5$e¤¦d:9#dÚüÙVÊÕ)YÎSr¿ CELNõL%ÒbÚ8¸¼]5Í ì¸1ÊãÊZe³”6KÌJ4!è~^MÏÏ 9ÞÅi j^$eÙÀk¬êØ)ÑözhRò”Í)Ë¬¯iÖ
ÆöC¶xìmÿßÚ(kÓüÎ»¡ vø¨Ù%é¾óKLË3ÚÓÓ³óFçezíÖ¬¹Ùcû)Zm:
&/^¹br07÷Ótªª3éOï×ÏWXÈ®,òD

+`CX)Í&³Ù|¶?=¯f§ñ ÚdÉ¦æÍÅkÖ
_×ÒÚ·ÕWS]o3Á:ÊuåþÉÍëZë’O¨o]×lÌ¨ãÎ·|Õ¤U£Ön¨Ü0ð¤%¤Ï5/iÚÌÊÐæÿbïk £*®ýÏ½»M6ÍÇæ/ù2BD ¯ýÿ[ßîÀïÌ{fæÌ3gfvÙeBR´t¥ï¦y3fÎ»É·r©yL{Û¨10ñ¯¤f];¿ðìùJÉAb5Ò.¥[S/O¿YcÀ>1çRU¤i=jJéä±ÚÍ4òÜ¬ãõTÿÜ©å¯ÔµéÏp°¸´´xÁ’MTÀr§¯)Á×7’O4YnføI+¿iRié$éìáéE?`Ò,gØPÜéOôýS>©ÅÜ}ÅÅ¥²*N1sUûEiqifÎ»åÞ6ãâÙµ5ÂÃtXÌ|ñÛWg³F5ºØÂò|Ûw²
#Æ±ÜPjÈ>ôþ¡$ål¶ÿ¦K2ú¼;´èR
âbm;ë¸klSoS²3l¹ùwRBrfrJ¦ ½)Iæ;&GØj²Ôì¸^3§ed§Í¶Ø¬ ò¯MxêÀsIõÉó¼zqFÌ¿4TþzN6úÉ 9)-‘9ÎdMMÒüY”`áÂb´Òæ{äbóñÿmA’O2ÌY#/ýdùÏíXç$}é_”ýôäýÿNû>ýÉxÅ?azàéãX¥OG2ÍÑ¤¯ÿ¥¿ÄR,}º¹æ²SC,ÅR,ÅR,ÅR,]Tz-b)b)b)béS~K±K±K±K±K±K±K±K±K±K±K±K±ô)H’b)þ÷&þÃ2ø7Q¢ÿ}¤µRÎ£ì«ßò(ÿ×½BVcyãÓ”oãN7FÉÀnyË|”Ì3?*òV`þPä¸ø
ÌFñ=;)>sÈK`Î*yÌö>7Ý~È£dL`µMäã¢ÊÍ0Ýþ
Ì” )öc”oäá*û)·BFöHO2²ËD^+QÆ 1K3DÛç¹yÛçQ2ÜÎUÎíÌóÜÎaLÅÜúå® ø!Û!eôgüwÏXâÁðI9x1©ÐeÐÏBÄ¹ºQz)¢% smXâhÄÖÜØF+,§
õØòrl·zôb®4Qñ¯~3,8Ô:¤s1LÆÜ!î(¤þØB eUì×ý°6p³’²§Ý¨_hhT¨@¾
°RYA;FÞ_T¥^ºñ©Æ±nÖ
RI7J¹Èj*wRÙ¨Cu

Ö¡*i4ghüÛ5¸|êCsíÁY«cm-G®saöxm÷NA²/ûÍ½a)ÞjÆÄûôÑ¤©z Ñ!lÕ!üÍX@GzéÂv¼dÐÒ%]Ô+o3DÖõ ±D~Ûëî%¯aÐ)ÍuÄ¯¹Íx/|}b~²mIk=”fµeTúfähíFÏæXjZXNvè«4ÚÞïó Ofãçó$oø¨æyn`h4Ç!B®W´ÆQðZ:4Kò¶º4ãD’jâ þ¢ÿ”.4WìÉÙñjÚY£’áyvì~fËgÜònòÿ7ñÖ¸ÿ2·5qÂ8ZeãÅs®#¯ðfaL,^Md[V³ë,ï)>7óËÉ:ÈØÜ,ÇRöË§ÜÆVy^ÒiÐNÚò8ÇÛ:ÈÏ4vnH=6«©i¥¹eÂC³Ä§Ýl
@xEt]}”>ðVÜwì¦â¡ríÚHÈ,ëg,,jpÿ UÒ>4Â|WpMÃb÷áë÷[8Ô~ßYÆ¡üx»u®ÃåÚ6z}ðÝ]ûsfÎ©Ù’õ#ÞõzMò6>~ZÄÊàÐÉÃE{¯âã¼#å¾çÐx~|Tíc[x;LÒKÑÿü>Ê£¸OÌÌpëâ:UtR¼ó;³¨DñÒ-Æ9aD¬¬õêBå]9_éã~%ÓÅ7Åé:QxhöÙ¬:°Y¨%”Ï&6?¯ãÅêÃ§6²;]än æéÚ¨´¡æy3ûb>O¯á§¯ØE½ûB;Ä+Ï¿Ë±kZ9¡¨³oînÑØ>1ï4æ Ø}”ç
~.êóñcîWqÞá=øéÜí qFÃ»¼>ýæbÈB;³GÄzX«NqÖö®Ñ{¦Nã!òM¡ãùçó-Ú}g{|Q7èõpÑíÁð&”}îèV¨nÛëk{éVàÑ;¢×ðlxÕïD9,ÈíÝÂ”¼;ÊCtÿò¿uFí°ë6ÒÅ-vªî¡¹%|’Ñ*ñéY×Z_ºx«Fïð|Ñ;Ö§-ÑCvìºÌyìÝt»äqGià”d}Ûe J8£öðâ1ü.AdÇ¦âü4¶òç:uûhì2Ñ÷³È>q®¢¢XÁçªMûÜ{®ã}¼ÔGóUtöÍ÷r= ²¿ÕB5=mäæãnÙL%uX¦bmÆ’ó«ÂÒ*,-âùX©ù´Õ¢ÜÚãxÍ
È/¤W*ñ»å°-V·PÕØZI6SÛs°´iµc5*±d.ò,EAÞ_Öâw:±’rM[±¡V«:ê1¢Ùä±ýZñ´Û®£öþ¬ÿÊ7éY#4-‘±Y¨Q=q¬t.Ò&k¡þËiÌÛC
>çc©&
XÏEb¬ÙgxÂæéWixTådZÒfØ~HPsÖþuø´vF¬YE#m!ëU±ÑÖ7S4fUf*ÌÏÁ¿×
Ù®ëÒÕÖvóéù°_¹ÀJ²#q|6*k¥¹bOÅ6Ó8ô½Î’O¬&©rqËÔ÷rí#ÞÉûhÒ÷Çæ6ZW«X#¼Èó¹b¦Ï¶³z9ÙéÕ2ÔóùZÆµùZR

,²*k¹x²:k
Õf7Ð©Ö:|N¿óf,íïô©µÝ®ë§µÓR½Ñí´ûj§Íëq:¼ªèeüØ©òwn©ÛãºÕnËTÃnuN]«Zïqº}!÷t5äv«î®6·Ëåv©^^ªºÜ!gÐ`Ã£>î°Ãã
U:¼¶ õáP»üØ öãð° §]mwty¼ËÕO¸S
u·½n5èÇ~=¾T
EÃî.¬és¡>w0T¤ÖÕv·#ÜtÔ Gá cÎP¡êr ] æY®noØÀ&}Ý]î JÜaj ¤~
¦-¶îõú{ÔN4®êé
8aÕãSÃÌÖ¨VÁ1ú°/»Úæé yGa÷²0VöÜì.RÅ0ÇÔ.o¹êìÆ)åz3óùÐÈA%è 1º]jwu-v`IÈÓâa?h)CÅ èâ}1çqv:¨;XÔìîèö:C~5-Òõ4æSæ¡ØLÖ>t¸Ü]àÍl4¥CÙ°b§ïó¸CEõÝÎqÐxEõº ßî¡i’ºüÎPQW¤fV^ðwÎåmègL%½ÝNG¨ÝïC£Ôpg¡î@ÀëAÇaÏÔþn´Ørµ](Ì3C8qjÃîBÕå Ðù|êD7RN£;Øå ±¹¶å4ª;¢©ÐoüÁH¦õPxöØÑÝÎp!sÇ¥X·ÕtóÓÓéqvFiÖz|No7úþ°ö~zÊ8Ïx¾,¢Ä±iËWú:Î{(ô8¹CF: ?´5,0Î½à`¡$ÈVËßãóú.õÜTèY8>é0
¸ÜlL¦Óí
h-q }³ ñÐ:éô´yÂ,>%µ¢Êí~¶ZÊÂÔj#ºú}C”2 ã/¸}E==·Ëã(ò;&2n”J~^Äñ8½ä´X3çç
^¯
z&ñ3ó?×[&)52)©MNMàÆZèØhW¡ÚÄ Ç.Ä3³1Ú
g««þ6v>fê]ü(BPÈïô8à:Ãå;xôSÞ7k+Èw*ìa!åvFÝd@7(ÔInëf7Ä
à’âÀCn¢ý¨çU/xì/aiR¢§Óßu1²eÐô¡2njÀåÇJº,q;Ãöct~Þ4îâÆº£6?Ìæ±¹§G¡N¶´¹5+×5Ð ë>Fgòà
í2 [oµÕjKcMëüòæjµ®EmjnWWU]¥-oA~l¡:¿®µ¶qn«Íå
ÕÆµ¼a¡z}]CU¡Z½ ©¹º¥EmlVëæ4Õ×UcY]CeýÜªºëÔ
¬×Ðûz®Dl´µQe¦êª[Xcsª+k-¯¨«¯k]X¨ÖÔµ6°6k°Ñrµ©¼¹µ®rn}y³Ú4·¹©±¥»¯Âfêj±ê9Õ
¸å6`Z=µ¥¶¼¾º*Ú7~Më®«mUkë«ª±°¢5+¯¨¯æ]á *ëËëæªUåsÊ¯«¦ZØJ3 íæ×VSöW*[ëØ0*Z-ÄQ6·U_×R]¨7×µ0Ô47bóÌX£Áz
Õ¼fjU3#(Âø¹-ÕÃºTU×c[-¬r´pQRìcØÇ`ÛØÇÿ¸,ô7öÑÀ¿æG|öbÄ>}ûx@Ích?”X’ö1AìcØÇÿtàÚäß5 8cÛá/ %P0ÌgÎ@2Èâ_è4i¡ø.Ãù_UûV e¤ÖOJ”ù¾ON&ù§.V>%ä]¬|j*+o³¡

¦8))~{gGü{Ùåõu|Qçç±|yÐÑV¨»|jåò ·P½Îí¿0tc½ë¨Ö;Â¾K&
,KÖ
s`MãÀÝ5¥i(-½ÑÒ²âEi¹òÀXSÞº9õñÓÒP¥Âæ¹Í{0ât0C.LÏàq°6ÂÃ°~ ?ÿßÁ{ðßH&NCÏ«p}ÖãpÃà.x 6Ã÷°µWá-xG¤8! ù+þ
·Vºðákð^·á÷,I2#ë¸fá
Kßø
[`/Ãð®ëälW`È.ÇUuZ’ïMð|~?_Á$£@qÉ[±F)nóaÕVÂ=ð
x>,rEc
³Z+ØqIg eGB®ãð`Ü}p/ü;|¶Ãðcø9üNÀGUÈ³ïV¥ã¦2·³Ïáp)Ü
ë`+ÿ;áexÀá/R¢AL×`´ùÛà;0é?Á_¥¤¡dà¾ÃþÅÑ0·Åt±__¯Ã·àYx^_Àoà$|,)hC©n>Î³j¡ ¯6]ð¨à®bìßP×ÔT³çàÑ¹µùzgÉd¡T
ÖàZÜà¶¾wÀ OÃwaì7àü>©NL§áÖºÑ·@?Ü’¥P¹ca*dãÊ(é¸ßHÇïp¬
ð|à’ðKø-ÓRªÐ ½&¯·1ÎÏÏâ1þ¸#ß ÷Ãðü’ìð&à&Ýà, 9ÍÇ ß’üaÆ¦Úo8^%@ØGø8á FBäFÎr:BîÙMó¶vúÃNgW ¡p-áÂ-O>Oø2á!Âc’Z
[ Û+]^Oe
á áfÂÇ !|pá^Âý]>å
ÂÃÇß%

%Aö%áß{}p~L¾,tºÝíÂ%7z »}~Â á!Â0a7áRÂÂeË { o!AøEÂ·ö~pá û o#¼ðÂÕw®!¼p-áWï&¼pá½ë£òÜþ÷n ¼p#!ßytàÅ×ôÃ ¿F¸E+7ÉåÜ’¯·ÈOËòù°ü¾)ÕPleh2,6}u-§
Ã÷ãTc»q©ñvããcÆg{¯OâL¦1¦2Si©?î©¸çãöÅ½÷nÜÇf«9Ïha®7/2{Í+âñ«â×’,NèMXpÚ¢XFX,3-
,>ËzË å
Ë;ÆÄôÄÄÒÄªÄÖDWb8±?qsâ¶Ä’~h·Ú>ë!ë$kR^RYRMÒ¤»6’íKz_±(Gg]ÊÊ»É)ÉµÉmÉÁä
É%?2-¥5Å²?å÷R«R[S]©áÔþÔÔm©;S÷§å¤5§õ¥=¶7íPÚñ´mñ6»íIÛôúôEéKÓoO?Ã1!cZF0ãÉÝ3fÌ4f¦gdfVe¶fº2Ãý[3·gîÎÎêÏÈÚµ=kwÖÁ¬£Y’íF{º½À^j¯²·Ú]ö°½ß>`ßjßnßm?h?j?mÌNÏ.È.Í®ÊnÍve³û³²·foÏÞ}0ûhöÉcNzNANiNUNk+’Ó3³5g{Îî9GsNæsÓsrKs«r[s]¹áÜþÜÜ¹ÛswçÌ={2ÏWWW×çÊçõç
ämÍÛ·;ï`ÞÑ¼ùÆüôüüÒüªüÖ|W~8¿? kþöüÝùóæa>¢ ïÌ¯âNf¹oêøc:þC*7″”ÈÇö¥(~ô-_°I[ÿJ¯¶ý ´üU>mûgñ}:ùGÿÿª/§ã^úlÖ>¼AËOWt|JçéiºçõÄËxMã#±ÓÏ, ‘Fú

öÃëð÷¸¶>1[¾·8õ÷q(ôeN¿ º@Ð§9
YNT¬Ùàã¾ÃiHÌBh ¢ÐNÃÂ;ÂbÖÂbÃ¢~·è§[èÛÝ«µz÷.ºEiÞíÒÙ>ÊiÏ(A{ýÓe”-{ÓåÂ
Ëä´WXw opzÅ-ÏpºBD¼k8ý¢íÛåk;*Þ®,tvÜ+Oyx*RUPxGvXÑ+ÅJºõ§};9ýÒRNW *VîEüíss«ÛÕn_}&{äE:¾TÇéøÚ1hxÜ}V´ò«yú7yÕÂVoôÉèbçb~îö¿SÌïïêí»FØ`Í”yÚ¯³Ò];uün-·ÎJ÷ÑñoEñhµ{×YÖáÞý®¿1JñKtüíúë]¾:UÛÇW÷jkäèø>µvQËñb×”*bÎÀ)Nï~µ!ÓûAP» Âç7¾N½X FÁ(iP³¡n±^{ÉCBãtÓ,NrºYD«Íb%|M¬Ï-BnËjýloqiËIýG=²JkG7èû¨÷ÖZÉÇÒÏöëÇ^çôëý>>ãlÇÅ:}BØïÙÔãP»O,9×ZxBìO~Èé7DLûfÜÙ=|ócN·Õz]¶môÄfü[b¿%öø§¿-Î ÏU÷ÿ!öúïXÁl`¹´¨9§’Ï>’¨Xßú»b4Ïätªµõ&ïÕh8×|Ï«üÞGgÛçy1;ß7
ºëãÐb|/|¨]ýü¡ÑbPD·AÇ÷iãêeÚÕüâã4W C:N:;RýsºKìå/-ãt÷TAm Nr{âôN÷âÅ¨Óq¯¸’ü(ÌéËªÞî/ïôþÉÅªþñSôä¼zÿøMN÷¸±Oè½o “Þ¼”vÝWnTôüÊiíï§ãÈ®çññýõõK=ð>§?]Ëé«¾¶LÛËÁ:þ¨ÿ¬ãÛµ³û³mú;Ú¡þã)*>¼a×Fí7jÈ/Ì4kÃ§þLÞ{ÿ/ç¿)¿)|ï¿Do©´rÏZ oÛÆÛ”b¶
*”õ¯N+fýZÐßý¹ã.Òø¬^ðwb¿Gì,ïÍïÇDÙO¿RËÿi?¹ÌüÇÑ7Plï^í*==,«cZAèU “Áiq¶:-N§Åç(g ÊO¨ì3N× Ê× $u
Êo;J½òU/ã]*(·µd!(ñR,èò=V2WÊã¬?BÐGÁ7ìRB.&J B2A»J þs°UP~«,)ö Ê£Ø.($µWP¥¤½N°b×ÚWfsÔhºçÄë=WRÄ¼)ý
zÓäç®ôIAùÙ@J)Ô¥ª87)8M}J³[H©Úw7¤4KÔ{dß£ãêä_Õñûÿ¿OÇ¿ÑïAI{4÷^)3GÇgêxí»+R¦¢ã4·)³PÇoÖòYÚËÝ®åóÒµòya-? %ÒíQ§4ÔgÄ>Ýó#ZþÚ(yLWlÐöÅFMü®ÐÚãMºúu¼^~W×ëøÃÚþÕ#:þ–?2/ª?ÏÈ1ºçt|©vü£jtü
-_0AÛþµí}UË[¤ãiùñigóÑö»PE;Ý0T[Â{:^{¢®Vµ|QÇ×úÓÄ}:þ
BÇÒòÅÚù,¦{^¦µg±WËO.ÖòSNjù©Ïiùé+è48ÄÏ¥åËZ¾r¯v~kÖêøÍZ¾¶UË×ÅéøÅ:~¿^çOõ[tüëZ~NoÐùgã”¿^ÇoÐñ[µöo|Ë7{µüÜbmýù’µü½×òïèwÇ¥iù¾¨S”ÖÈ-ÓøëÕø¿Û©ãÛ5ëø(s·hüCÎÝ©åG¬Òò#k´|EËÙ¯Ñ_¿^c/ùµüñZ~½6~Ë©Z~«v¿9UË?[¥å_hÒòµü´ó)¿ºLËÿ²_Ë]§åÿ°)ê%§¢ýÇê1½O=£{¾MÇïÐñÚÛ£üªãuãù`{ÔIK>ÔöÿÁ.¿Ø·~àîviµÚ&
RL©ø$
â¬uÊk²[Tèf&ýAz_:!ýY)W*ÌÚÓdöý¤8jU2$!fbìüÇ¾Ry×ûÍr¢”gXk¬×Q|ÞìÝÆá÷Wà×8ô©qè}bl’ýOÛ`;ì@úìÝHwÁ^Øo½dkµ±ÎÚ8[99µÿÑ=Ê;H3ÿ=Ñ=Êë #wqòâ^å0P¯ÝÊ¯îQ Ýü¯îQç¿Ïç¿åÏ×õ¤Ã¦µJ©¤´zzÝG½î§^PÉ«Tr°ÿQMïÒzxçã/hUÈ&KÉp«#åC4NýÒÒ”¸MòJ]°ZòK~X#}A
Ã]Òi
Ü#muÒ¥?Âzét
¾*ýUú+°x÷Éqrl²îSåTØ(gÊð+çÂòhy4¹å^¹^¿(¯]r¿Ü»å;ä;àò

Источник

Признаки несостоятельности кишечного анастомоза

Несостоятельность анастамоза кишечника – причины, диагностика, лечение

Видео промывания желудка через назогастральный зонд у взрослого (оставленный зонд может использоваться для трансназального питания)

Скрытая несостоятельность кишечного анастомоза.

Видео промывания желудка через назогастральный зонд у взрослого

(оставленный зонд может использоваться для трансназального питания)