Проба напалкова кишечная непроходимость

Проба напалкова кишечная непроходимость thumbnail

12

проведение
диагностических и ранних лечебных мероприятий,

Диагностика ОКН требует прежде всего
последовательной, методически выдержан­ной оценки клинических данных, начиная с
приемного отделения. При этом важна методика первичного объективного обследования
живота, Значение первичного осмотра состоит не только в установлении диагноза ОКН, но
и в раннем распознавании наиболее грозных её форм (заворот, узлообразование,
спаечная и др.), требующих экстренного оперативного вмешательства. Жалобы
и объективные клинические симптомы подлежат всестороннему качественному анализу
и уточнению в ходе динамического наблюдения (при повторных осмотрах через короткие
промежутки времени).

Непосредственным продолжением клинического обследования
является рентгенологическое
исследование брюшной полости. Эта часть обследования также требует методически
правильного выполнения и оценки полученных данных в сопоставлении их с клиническими данными.
При рентгенологическом обследовании, как и при анализе клинических данных,
выявляются признаки, характеризующие различные стороны патологического
процесса: установление факта нарушения кишечной непроходимости, распознавание механической
или функциональной ее природы, локализация уровня механического препятствия.

На первом этапе обследования выполняют обзорную
рентгенографию брюшной полости. При этом выявляются так называемые чаши
Клойбера. Размеры чаш и количество их в брюшной полости различны. Выявляются они уже через 2-3 от
начала странгуляции или через 3-5 ч от начала
обтурации. В начале заболевания количество их меньше, даже наблюдаются единичные чаши, а с нарастанием
явлений непроходимости число их может достигать
12-15 и более. При тонкокишечной непроходимости чаша располагаются в центральных участках, при толстокишечной – по
периферии.

При тонкокишечной непроходимости, помимо чаш Клойбера, на
рентгенограммах видны отёчные складки слизистой оболочки в виде поперечной исчерченности
(складки Керкринга), а также растянутые газом кишечные петли, принимающие форму
«аркад» и «органных
труб».

В тех случаях, когда диагностика ОКН представляет
затруднения, проводится контрастное рентгенологическое исследование с
использованием сульфата бария через рот (контрастная интистинография) или с
помощью контрастной клизмы (ирригография).

Особенно 
часто  используется  первый  метод  –  контрастная  интистинография  с


13

контролем за продвижением (пассажем) контрастного вещества по кишечнику (проба
Напалкова
П.Н.).
После приема внутрь контрастного вещества рентгенограммы выполняются через 2
ч, 4 ч, 6 ч. Динамическое наблюдение за продвижением контраста позволяет обнаружить
задержку его, сужение просвета, наличие дефекта наполнения и т.д.

Ирригография показана при наличии у больного
клинической картины толстокишечной непроходимости.

Перед началом проведения рентгеноконтрастного
исследования кишечника необходимо определить условия, допускающие его применение
в конкретном случае;

1)  Рентгеноконтрастное     исследование    
для     диагностики     ОКН     необходимо
использовать   только   при   отсутствии   странгуляционной   формы  
непроходимости   (по
клиническим
данным и результатам обзорной рентгенографии брюшной полости),

2)  Динамическое
наблюдение за продвижением контраста обязательно надо сочетать
с
клиническим наблюдением. В случае усугубления местных признаков ОКН или
появления
признаков эндогенной интоксикации вопрос о неотложной операции обсуждается
независи­
мо от
рентгенологических данных, характеризующих пассаж контраста по кишечнику.

3)  Контроль за пассажем
контраста по кишечнику следует сочетать с проведением
лечебных   
мероприятий,    направленных    на    устранение    динамического    компонента
непроходимости.

Лабораторные методы исследования в диагностике самой ОКН
мало информативны, более полезны для оценки тяжести и стадии развития непроходимости. В
этом отношении из общеклинических лабораторных показателей имеет значение появление
эритроцитоза, лейкоцитоза, повышение содержания гемоглобина, свидетельствующих
о сгущении крови (гемоконцентрации). При биохимическом исследовании крови отмечаются
повышенные цифры азота мочевины, креатинина, гипергликемия. В более поздние сроки
по мере нарастания
печеночной недостаточности может появиться гипербилирубинемия, диспротеинемия,
снижение уровня протромбина.

В заключение диагностики ОКН, следует ещё раз
подчеркнуть, что задача диагностического процесса сводится к решению следующих
вопросов:

1)  выявление кишечной
непроходимости;

2)  распознавание формы
ОКН, в частности раннее выявление странгуляционной
формы,
требующей выполнения экстренной операции;

3)  дифференциальная  
оценка   выраженности   признаков   ОКН,   характеризующих


Источник

Алгоритм рентгенологической диагностики кишечной непроходимости.

Проба Шварца – при неясной клинической картине тонкокишечной непроходимости – контроль пассажа бария. Дают 100-200 мл жидкой бариевой взвеси. Обзорный снимок делают через 2,4,6 часов.

При подозрении на толстокишечную непроходимость необходимо сделать контрастную клизму – уточним локализацию вид и протяженность обтурации, дефект наполнения, супрастенотическое расширение

При обзорной рентгенографии можно выявить следующее:

Гинтце – скопление газа в кишечнике, соответствует симптому Валя

Кейси – поперечная исчерченность растянутых петель тонкой кишки

Ревенкампа – замедление пассажа контрастной массы по тонкой кишке при отсутствии стеноза

Клойбера – горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними

Штирлина – растянутой и напряженной петле, определяемой пальпаторно, соответствует зона скопления газа в виде арки. Указывает на место непроходимости.

Интерпретировать данные рентгенограммы.

Интерпретировать данные аускультации кишечника при острой кишечной непроходимости.

Лотеиссена – выслушивание через брюшную стенку дыхательных шумов и сердечных тонов

Кивуля– высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.Наблюдают при завороте слепой кишки и сигмовидной.

Бейли– передача сердечных тонов на брюшную стенку. Особенно ценно выслушивание в нижних отделах

Симптом Спасокукоцкого – шум падающей капли- при аускультации над раздутой кишечной петлей слышен шум падения капли жидкости с купола петли в скопившуюся в ней жидкость

Симптом Кенига – усиленная перистальтика во время приступа болей в животе, музыкальные шумы (бульканье, урчание), понос или усиление отхождения газов.

Наблюдают при сужении тонкой кишки различными процессами, в том числе и опухолью, при обтурационной кишечной непроходимости.

Интерпретировать данные рентгенограммы.

Интерпретировать данные УЗИ.

Интерпретировать данные ФГДС.

Какие пробы проводятся больному при переливании крови и плазмы.

Назвать и интерпретировать симптомы острого панкреатита.

Для острого панкреатита характерен болевой синдром – постоянные сильные опоясывающие боли в эпигастральной области. Сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Болезненность, напряжение и умеренное вздутие живота при пальпации в эпигастральной области. Положительные симптомы Щеткина -Блюмберга, Восресенского, Мейо-Робсона, Керте. В анамнезе – прием жирной и мясной пищи, употребление алкоголя, особенно суррогатов, травма. Операции на брюшной полости, печеночная колика, механическая желтуха.

Симптом Мейо-Робсона – болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла слева.

Симптом Керте – резистентность брюшной стенки и боль при пальпации в проекции поджелудочной железы

Хольтштедта- цианоз может быть общим и местным в виде отдельных участков на передней брюшной стенке

Грея-Турнера– цианоз на боковых поверхностях живота

Мондора- цианоз на лице

Грюнвальда– появляются экхимозы вокруг пупка и петехии на ягодицах

Почти все формы острого и хронического панкреатитов с болевым синдромом сопровождаются симптомом Георгиевского-Мюсси слева.

Назвать и интерпретировать симптомы острого холецистита.

Сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо или лопатку.

Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти

Мэрфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого п/реберья

Кера – боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха

Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Щеткина-Блюмберга– положительный при вовлечении в воспалительный процесс брюшины.

Одеть бандаж на больного.

Определить группу крови и провести пробы на совместимость крови. (см.выше)

Определить и интерпретировать симптом Щеткина-Блюмберга.

Щеткина – Блюмберга –медленное надавливание на правую подвздошную область и быстрое отнятие руки. Усиление боли при отнятии руки.

Определить пригодность крови для переливания.(см выше)

Алгоритм рентгенологической диагностики кишечной непроходимости.

Проба Шварца – при неясной клинической картине тонкокишечной непроходимости – контроль пассажа бария. Дают 100-200 мл жидкой бариевой взвеси. Обзорный снимок делают через 2,4,6 часов.

При подозрении на толстокишечную непроходимость необходимо сделать контрастную клизму – уточним локализацию вид и протяженность обтурации, дефект наполнения, супрастенотическое расширение

При обзорной рентгенографии можно выявить следующее:

Гинтце – скопление газа в кишечнике, соответствует симптому Валя

Кейси – поперечная исчерченность растянутых петель тонкой кишки

Ревенкампа – замедление пассажа контрастной массы по тонкой кишке при отсутствии стеноза

Клойбера – горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними

Штирлина – растянутой и напряженной петле, определяемой пальпаторно, соответствует зона скопления газа в виде арки. Указывает на место непроходимости.

Источник

Студопедия

КАТЕГОРИИ:

Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Инвагинация. Классификация. Этиология. Клиника и диагностика. Особенности течения у детей. Принципы лечения.

Ультразвуковые и рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пассаж бария (проба Напалкова), оценка результатов.

Симптоматология острой паралитической кишечной непроходимости.

Жалобы:

боли в животе (постепенно усиливающиеся, постоянные, без иррадиации); -рвота «каловая» (кишечным содержимым – при низкой непроходимости);

задержка стула, неотхождение газов.

2. Объективные данные.

С-м Мондора (увеличение живота – «мячеобразный» живот – за счет вздутия кишечника с высоким тимпанитом при перкуссии и ригидностью брюшной стенки).

С-м «гробовой» тишины (отсутствие перистальтических шумов при аускультации).

С-м Спасокукоцкого (шум падающей капли при аускультации).

С-м Лотейссена (выслушиваются дыхательные и сердечные шумы при

аускультации живота).

С-м Склярова (шум плеска в кишечнике при толчкообразном сотрясении

брюшной стенки).

Лабораторная диагностика:

– гиповолемические нарушения;- гипопротеинеми; – гилокалиемия, гипонатриемия, гилокальциемия;

– расстройства сердечно-сосудистой системы.

Ультразвуковое сканирование:-увеличение диаметра петель кишечника (более 3,5 см), -отсутствие перистальтики;большое количество жидкости игаза в просвете кишки, «маятникообразное движение» содержимого кишечника

Рентгенологическое исследование (обзорная рентгеноскопия брюшной полости):

– чаши Клойбера;-с-м «органных труб»;- складки Керкринга.

Рентгенологическое исследование живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного на боку (латероскопия).При этом выяв-ся петли кишечника заполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободочной кишке. Наличие газав тонкой кишке – признак непроходимости кишечника. Скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш (симптом чаши Клойбера). Петли тонкой кишки, раздутые газом и частично заполненные жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб с уровнем жидкости (симптом “органных труб”). Они появляются при странгуляциях через 1-2 ч от начала заболевания, при обтурации – через 3-5 ч. По виду раздутых кишечных петель и размерам чаш Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непроходимости кишечника.В случае тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера имеют небольшие размеры, горизонтальные уровни жидкости ровные, на рентгенограммах, кроме того, определяются растянутые газом петли тонкой кишки в виде аркад. На фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки (складки Керкринга), имеющие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости

локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимо­сти терминального отдела подвздошной кишки – в чревной области.В случае толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости в меньшем количестве, чем при тонкокишечной непроходимости, расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизонтальными. На фоне газа видны циркулярные выпячивания стенки ободочной кишки

(гаустры). Уровни жидкости при наличии оформленного кала в жидком содержимом толстой кишки не имеют ровной поверхности ( зеркала ).При динамической паралитической непроходимости (в отличие от меха нической) горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно в тонкой и ободочной кишке.Тонкокишечную непроходимость диагностируют, применяя при рентгенологическом исследовании водорастворимый контраст

(гастрографини др.) или взвесь бария. При полной или так называемой завершенной непроходимости контрастное вещество, задерживаясь на уровне препятствия, дает возможность выявить изменения в приводящем отделе кишки. При частичной непроходимости контраст может продвинуться до слепой кишки. Более четкое представление об изменениях в тонкой кишке дает введение контрастного вещества через зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку (интестиноскопия), что позволяет избежать растворения и задержки его в желудке, точнее выявить расширение кишки выше места препятствия, определить скорость пассажа контрастного вещества по кишке.При непроходимости толстой кишки с целью уточнения диагноза рекомендуется произвести ирригоскопию или колоноскопию. Эти исследования помогают установить уровень и причину непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужение просвета кишки и дефекты наполнения, обусловленные опухолью. Сужение дистального отдела раздутой сигмовидной ободочной кишки в виде клюва наблюдается при ее заворотах. Дефекты наполнения в виде полулуния, двузубца характерны для илеоцекальной инвагинации. У некоторых больных с целью ранней диагностики непроходимости ободочной кишки, выяснения ее причины следует применять после соответствующей подготовки кишечника ректо- и колоноскопию.

Различают инвагинаты: тонко-тонкокишечный, тонко-толстокишечный.

По направлению формирования инвагината: антероградные, ретроградные.

Внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки происходит также и сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли.

Этиология: опухоль на ножке, гематома, воспалительный инфильтрат, кот в рез-те перистальтических сокращений продвигаются в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки. Причиной инвагинации может стать стойкий спазм стенки кишки, в рез-те кот спазмированный уч-ок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в др отрезок кишки, нах-ся в состоянии пареза.

С-м «малинового желе» – при пальцевом исследовании прямой кишки кровянистые выделения на перчатке в виде малинового желе.

С-м «трезубца» или «полулуния» – при ирригоскопии- обрыв контрастной тенив в виде трезубца или полулуния.

Клиника и диагностика. У детей чаще бывают о формф забол-я; у взрослых преобладают подо ихр формы. При о форме забол-е начин-ся внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного средства. Ведущим симптомом являются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интенсивности до нестерпимых при перистальтических сокращениях кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными, сопровождаются

неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид “малинового желе”.При осмотре живота выявляют видимую на глаз перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается определить болезненное, малоподвижное, цилиндрической формы образование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). При ректальном исследовании находят расширенную пустую ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистые выделения. Диагноз основывается на характерной триаде симптомов -схваткообразные боли в животе, пальпируемое цилиндрической формы образование в правой половине брюшной полости, кровянистые выделения из прямой кишки. Важна дифференциальная диагностика инвагинации и аппендикулярного инфильтрата. Правильному распознаванию способствуют большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразный характер, отсутствие присущих аппендициту симптомов. В сомнительных случаях диагноз уточняет обзорная рентгеноскопия живота, при которой выявляют горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке, и ирригоскопия, при которой

обнаруживается дефект наполнения в слепой или восходящей ободочной кишке с чёткими контурами, им форму полулуния или трезубца.

Лечение: необходима экстренная операция. Консервативные мероприятия (сифонные клизмы» введение газа в ободочную кишку, назначение спазмолитиков) редко бывают эффективными даже в первые часы заболевания. Во время операции, произведенной в ранние сроки, путем осторожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для уменьшения излишней подвижности кишки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию (фиксируют отдельными узловыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки и слепую кишку к задней париетальной брюшине). Если участок кишки нежизнеспособен – резекция.

Перед началом лечения необходимо уточнить диагноз, определить вид непроходимости. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, так как задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и распространенному перитониту. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушенного гомеостаза. В процессе подготовки к операции следует учитывать начало симптомов острой кишечной непроходимости до поступления хир стационар. Больные, поступившие в стационар в течение 24 ч от начала болезни с минимальными метаболическими расстройствами, при отсутствии заболеваний легких, сердца, почек, могут быть оперированы временной предоперационной подготовки; поступившие после 2 выраженными метаболическими нарушениями, нуждаются более продолжительной подготовке, включающей ряд мероприятий. Терапию целесообразно начинать с внутривенного введения изотонического раствора. После восстановления адекватного почасового диуреза можно добавлять растворы, содержащие калий. При введении достаточного количества водно-электролитных растворов центральное венозное давление восстанавливается до нормальных величин (5-10 ем вод, ст,) и удерживается на этом уровне, диурез возрастает до 40 мл/ч. Плазма или кровь вводится при шоке или при подозрении на странгуляционную непроходимость Операцию можно начинать при восстановлении нормального пульса, артериального, центрального венозного давления и диуреза. В процессе подготовки к операции целесообразно введение антибиотика широкого спектра действия, особенно при подозрении на странгуляционную непроходимость (предусматривается возможность некроза кишки и инфицирование брюшной полости).

Консервативное лечение. При отдельных видах обтурационной непроходимости кишечника на ранних стадиях можно попытаться использовать консервативное лечение. Для этого применяют: 1) постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого (иногда удается уменьшить давление в приводя шей кишке, что в ряде случаев позволяет устранить частичную спаечную кишечную непроходимость, восстановить моторную функцию); 2) сифонную клизму, которая иногда притолстокишечной обтурационной непроходимости позволяет вывести газы и кишечное содержимое, скопившиеся выше места препятствия, ликвидировать заворот сигмовидной ободочной кишки, устранить инвагинацию; 3) колоноскопию, с помощью которой можно не только визуально распознать причину непроходимости, произвести декомпрессию кишки, но также иногда устранить заворот сигмовидной кишки.

Определить результаты консервативного лечения позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Сохранение тонкокишечных уровней (чаш Клойбера) и аркад обычно указывает на неэффективность консервативной терапии. Абсолютным противопоказанием к ней являются нарастающие признаки синдрома системной реакции на воспаление, увеличение степени дисфункции сердечно-сосудистой, дыха­тельной системы, почек, усиление интоксикации, появление признаков перитонита.

Хирургический метод лечения острой механической непроходимости является основным. Оперативный доступ зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностыо и более быстро выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости, произвести весь необходимый объем оперативного вмешательства.

Дата добавления: 2014-01-04; Просмотров: 909; Нарушение авторских прав?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Рекомендуемые страницы:

Читайте также:

  1. NB! Транспортировка, всегда являясь дополнительной нагрузкой, может привести к ухудшению самочувствия и состояния больных.
  2. Абсцесс малого таза. Причины развития. Клиника. Диагностика. Лечение.
  3. Ахалазия кардии. Этиология ипатогенез. Клиника, диагностика, лечение.
  4. В процессе консультативного приёма ангиохирург проконсультировал 9 больных с патологией вен нижних конечностей. Какая из ниже названых категорий лиц чаще страдает ПТФС?
  5. Варикозная болезнь: патогенез, клиника, диагностика, лечение.
  6. Варикозное расширение вен ниж конечностей. Этиология и паогенез. Клиника и диагностика. Функциональные пробы определения клапанного аппарата вен НК. Лечение.
  7. Виды питания хирургических больных
  8. Вовлечение несовершеннолетнего в совершение антиобщественных действий (ст. 151 УК РФ).
  9. Вовлечение несовершеннолетнего в совершение преступления (ст. 150 УК РФ)
  10. Вовлечение несовершеннолетнего в совершение преступления (ст. 150 УК РФ).
  11. Вопрос 20. Подготовка объекта к производству.
  12. Геморрой. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение.

Источник