Проявление токсикоза при кишечных инфекциях
Название болезни: Токсикоз кишечный
Токсикоз кишечный
Кишечный токсикоз (КТ)— синдром, наблюдаемый при тяжёлых формах кишечных инфекций (КИ), протекающий с
интоксикацией, обезвоживанием и
нарушениями гемодинамики. Термин применяют преимущественно к
тяжёлым состояниям при КИ
у малышей раннего возраста. До
настоящего времени КТ
КИ. Классификация по
степени дегидратации
КИ, протекающих с
клиникой гастроэнтерита, энтерита и
энтероколита (сальмонеллёз, эше-рихиоз,
КИ, вызванные условно-патогенными возбудителями, реже дизентерия).
Клиническая картина
увеличением эффективного осмотического давления плазмы, наиболее ярко выражен при гипертоническом варианте.
компенсаторной реакцией уменьшения потоотделения; в
результате потери воды клетками кожи, она теряет эластичность; наиболее заметна при гипер- и
изотоническом вариантах, при гипотоническом за
счёт внутриклеточной гипергидратации выражена слабее.
потерей жидкости интерстициального пространства.
ЦНС. Характерна в последствиидовательная смена периода возбуждения (первые 1—3 дня) общим угнетением деятельности ЦНС (сомноленция, сопор). Изменения осмолярности СМЖ и
её объёма при разных вариантах зксикоза приводят к
различным изменениям большого родничка у
грудных малышей: при гипотоническом обезвоживании он
западает, а
при гипертоническом
— выбухает. Кома при КТ
— не частое явление, прогностически неблагоприятное.
ребёнка повышена за
счёт рефлекторного уменьшения влажности кожи
— одного из
факторов терморегуляции. Гипотермия характерна для гипотонического варианта эксикоза и
ангидремического шока.
периферического кровообращения связаны с
потерей изотонической жидкости и
обезвоживанием с
недостатком электролитов плазмы.
— следствие нарушенного кровообращения. Тахипноэ при гипертоническом варианте может приводить к
дополнительной потере жидкости.
рефлекторным снижением диуреза в
ответ на
внепочечные потери жидкости. Учёт данного признака необходим при оценке эффективности регидратационной терапии и
восстановлении
ОЦК. ОПН развивается традиционно вследствие гемолитикоуремического синдрома при
ОКИ, синдрома шоковой почки при инфекционно-токсическом шоке.
— дефицит массы тела 3—4% от
исходной массы тела пациента
— дефицит массы 5~8%
— дефицит массы более 8%.
Диагностика фаз КТ
нескольких часов до
5—6 дней).
плазме приводит к
выходу свободной воды в
плазму из
клеток и
развитию внутриклеточной дегидратации)
плазме] сопровождается внутриклеточной гипергидратацией)
полного отказа от
питья воды
ЦНС: вялость, сонливость, возможны грубые расстройства сознания вплоть до
комы (прогностически неблагоприятный признак)
центральной гемодинамики
неврологических расстройствах
— до
патологических типов дыхания
анурии
Ht, метаболический ацидоз в
различной степени компенсации.
ЦНС: вялость, сонливость; грубые расстройства сознания не
характерны
анурии
Ht, компенсированные варианты расстройств
КЩС.
регистрируют при благоприятном течении.
Методы исследования
— выше (относительный избыток солей в
плазме)
— в
пределах нормы
при изо- или гипотоническом варианте КТ
КЩР, чаще всего в
кислую сторону, при значительных потерях натрия и
бикарбонатов, при грубых расстройствах гемодинамики и
функций почек (гипо- и
изотонические варианты обезвоживания).
Лечение:
Регидратационная терапия
— при I
степени, а
также как дополнение к
инфузионной терапии при II
и III степенях
обезвоживания. Пероральная регидратация эффективна для предупреждения эксикоза при диарее у
взрослых и
малышей
— любые растворы, пригодные для питья
рвоту и
диарею, в
объёме, превышающем продолжающиеся потери.
— основной вид помощи при тяжёлых степенях обезвоживания.
АД, слабый частый пульс, снижение периферического кровотока, влажность кожи) -быстрое возмещение ОЦК без учёта сосредоточения электролитов крови; применяют
0,9% р-р NaCl из
расчёта20 мл/кг за
30
мин. Дальнейшее восполнение объёма жидкости осуществляют по
потребностям.
удовлетворения суточных потребностей назначают в
виде 24-часовой инфузии. При этом половину общего объёма вводят в
первые 8
ч. Лечение ребёнка с
10% дегидратацией при массе тела 10
кг с
площадью тела
0,6
м²
осуществляют по
следующей схеме:
л жидкости для обеспечения суточных физиологических потребностей (1 500 мл/м2) и
1 л
жидкости для возмещения дефицита (10% от
10 кг), а
также Na+ и
К+(по 20—30 мЭкв каждого для обеспечения физиологических потребностей и
по 70
мЭкв для замещения дефицита электролитов [недостаток Na+ определяют по
его сосредоточения в
0,5 л
дефицитной жидкости, предполагая, что теряется внутриклеточная жидкость; дефицит К+ приравнивают к
дефициту Na
5% р-ра глюкозы на
0,3% р-ре NaCl) вводят в
первые 8
н, остальное
— за
в последствиидующие 16ч
наблюдение за
потерями жидкости.
медленно в
течение 48
ч вместе с
объёмом физиологических потребностей в
жидкости.
изонатриемическую, определяют по
формуле: [Na+ =
0,6
(необходимая концентрация Na+ -регистрируемая концентрация Na+)]
надлежит полностью восполнить общий дефицит Na
Источник
Токсикозы при кишечных инфекция
Токсикоз – общая неспецифическая реакция организма на патологический процесс.
Выделяют следующие кишечные токсикозы:
– токсикоз с эксикозом,
– нейротоксикоз,
– токсикосептические состояния,
– токсикодистрофические состояния,
– острая почечная недостаточность – гемолитико-уремический синдром.
Этиология возникновения кишечных токсикозов
– ротавирусная инфекция,
– холера,
– сальмонеллез,
– микст-инфекции.
– грамотрицательная эентропатогенная флора (кишечные колиинфекции 1 группы),
– кишечныая колиинфекция 3 группы.
Патогенез кишечных токсикозов
Определяется видом возбудителя, массивностью заражения, тропностью к эндотелиям сосудов и ЦНС и включает 3 линии патогенеза:
– поражение нервной системы,
– гемодинамические расстройства,
– метаболические расстройства.
Токсикоз с эксикозом – это синдром, характеризующийся триадой:
-поражение нервной системы,
– поражение сердечно-сосудистой системы,
– расстройство обмена веществ, прежде всего водно-солевого обмена.
Токсикоз с эксикозом у детей развивается из-за:
– высокой потребности в воде (в 3 раза превышающая потребность взрослых),
– большой физиологической потери воды с дыханием, мочой и т.д.,
– слабости адаптативных механизмов, быстрого превращения приспособительных реакций в патологические,
– предрасположенности к кишечным инфекциям и развитию токсикоза с эксикозом.
Типы дегидратации
Определяются уровнем натрия во внеклеточной жидкости. Зависит от качества потерь (воды или соли):
– со рвотой теряются соли натрия и хлора, вода,
– с жидким стулом – вода и соли калия, магния,
– с одышкой – вода.
Степени дегидратации
1 степень
– потеря массы тела не превышает 5%,
– беспокойство, умеренная жажда, рвота после еды,
– сухость слизистых оболочек (губ, полости рта),
– тургор и эластичность тканей сохранены,
– кожные покровы бледные из-за спазма периферических сосудов,
– тахикардия не соотвествует температурной реакции,
– артериальное давление в пределах нормы, заметных гемодинамических расстройств и нарушения функции почек обычно не бывает,
– сгущение крови умеренное,
– диурез нормальный или несколько снижен.
Степени дегидратации
2 степень
– потеря массы тела до 10%,
– беспокойство или вялость,
– температура 38-39С,
– рвота и после еды и после питья,
– жажда более выраженная, чем при 1 степени,
– осиплость голоса, вязкая слюна, сухость не только слизистых, но и кожных покровов,
– снижение тургора и эластичности тканей,
– западение большого родничка,
– гемодинамические расстройства, гематокрит резко повышен,
– олигурия.
Степени дегидратации
3 степень
– потеря массы тела более 10%,
– состояние очень тяжелое, вялость, адинамия, спутанное сознание, гипотермия, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов,
– повторная рвота, мучительная жажда,
– язык прилипает к шпателю, кожа дряблая, морщинистая, резкое снижение тургора и эластичности – симптом стоячей складки, черты лица заострены,
– западение большого родничка, плач без слез,
– выражены гемодинамические расстройства (цианоз кожных покровов, мраморность, холодные конечности, тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс слабого наполнения, симптом белого пятна вследствие нарушения микроциркуляции и централизации кровообращения),
– токсическая одышка,
– снижение АД, гипокоагуляция крови,
– анурия.
Лечение
Токсикоз с эксикозом второй и третей степени подлежит госпитализации в реанимационное отделение. Водно-чайная пауза на 6-8 часов. Дозированное кормление до 10 мл (детям до 3 месяцев), по 30 мл (до 6 мес), по 50 мл (детям до 12 месяцев), через 2 часа.
Регидратация в 2 этапа.
1ый этап – в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Количество необходимой жидкости на 1 этапе:
– при 1ой степени – 50мл/кг,
– при 2ой степени – 80 мл /кг,
– при 3ей степени – 100мл/кг массы.
2ой этап – поддерживающая регидратация, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Назначают на следующие 18 часов – 80-100 мл на/кг массы тела в сутки. В последующие дни до прекращения потерь.
Инфузионная терапия проводится в три этапа
1 этап – коррекция гемо-динамических нарушений. Коллоидные растворы реополиглюкина 10-20мл/кг, инфукол ГЭК 6%, рефортан, гидрооксиэтилизированный крахмал, альбумин 5%, аминосол – нео Е, комбивен – аминокислоты для парентерального питания.
2 этап – восстановление дефицита воды и натрия, регидратация на 2-3 сутки.
– кристаллоиды – глюкоза 10%, реамберин 1,5%.
– солевые растворы – трисоль, квартасоль, лактасоль, 0,9% р-р хлорида натрия.
– стерофундин изотонический.
3 этап – окончательного восстановления кислотно-щелочного состояния и ликвидации дефицита калия
– панангин детям до года – 0,1мл/кг, старше года – 1мл/год жизни, но не более 5 мл или калия хлорид – 7,5%, р-р 1-2-3 мл/кг в 10% р-ре глюкозы в/в капельно,
– преднизолон 3-5 мг/кг в 5% р-ре глюкозы в/в струйно медленно 2-4 раза в сутки,
– ингибиторы протеолиза – контрикал 1000 ед/кг в/в капельно в 0,9% р-ре натрия хлорида,
– гепарин 100 ед/кг в сутки в виде гепаринового замка в/в струйно медленно в 4 инъекции.
Соотношение коллоидов и кристаллоидов
1ая стадия – 1:4
2ая стадия – 1:3
3я стадия – 1:2
Соотношение глюкозо-солевых растворов
Первоначально – 1:1
Вододефицитном эксикозе – 2:1,
При соледефиците – 1:2
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Инфекционный токсикоз – это неотложное состояние, которое может возникать при любой острой бактериальной или вирусной инфекции у детей от 3 мес до 2 лет. Пациенты с инфекционным токсикозом составляют 7-9% всех больных, поступающих в отделение реанимации с инфекционной патологией.
По некоторым данным, в 53% наблюдений у детей с инфекционным токсикозом доказана инвазивная форма ОКИ, а в 27% – вирусно-бактериальные ассоциации патогенных бактерий с респираторными вирусами.
Основное звено патогенеза инфекционного токсикоза – симпатоадреналовый криз.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Симптомы инфекционного токсикоза
У большинства детей заболевание начинается бурно и неожиданно с подъема температуры тела до 39-40 °С, рвоты, беспокойства, жидкого стула 3-4 раза в сутки. Лишь в 11% случаев родители отмечают, что накануне госпитализации ребёнок капризничал, плохо ел, вздрагивал во сне. В 53,4% наблюдений у детей возникают клинико-тонические судороги или судорожные подергивания, причем в 26,6% они начинаются дома.
У всех больных с незакрытым большим родничком при поступлении отмечают одно из трёх состояний родничок выполнен, выбухает или пульсирует. Это характерный признак, позволяющий отличать инфекционный токсикоз от кишечного эксикоза, при котором большой родничок всегда западает.
Для всех детей характерны гипертермия от 38,8 до 40,5 °С, тахикардия 180-230 в минуту, АГ, отдышка 60-100 в минуту, которые свидетельствуют о повышенной симпатоадреналовой активности. Цвет кожных покровов разнообразный от гиперемии до выраженной бледности с цианозом ногтевых пластинок. Отмечают пастозность век и голеней ЦВД нормальное или повышенное. Постоянный признак инфекционного токсикоза – снижение диуреза, хотя его отмечают и при других неотложных состояниях.
У всех пациентов возникают неврологические расстройства В 58,6% случаев отмечают негативизм и резкое беспокойство, монотонный крик и гиперкинезы. Остальные пациенты поступают в сопоре. У всех детей отмечают повышение сухожильных рефлексов, повышенный тонус конечностей. В 43,1% обнаруживают ригидность затылочных мышц, в 38% – сходящееся косоглазие при суженных зрачках. У больных возникает повышение систолического и диастолического АД на 20-40 мм. рт. ст. Клиническая картина инфекционного токсикоза отличается большим разнообразием в связи с нарушениями во многих органах и системах. Приведены только те из симптомов, которые развиваются практически у всех больных.
Признаки инфекционного токсикоза у детей
| Признаки | Значения признаков |
Неврологические нарушения | |
Сознание | Беспокойство, сопор, кома |
Мышечный тонус | Гиперкинезы, мышечный тонус повышен, ригидность затылочных мышц |
Двигательная активность | |
Судороги | Часто – судорожные подергивания, клонико-тонические судороги не купирующиеся судороги |
Сухожильные рефлексы | Гиперрефлексия |
Кровообращение | |
АД | Повышенно 100/70-140/90 мм ртст |
ЦВД | Нормальное или повышенное |
Частота пульса | Тахикардия или параксизмальная тахикардия 180-230 в мин |
Большой родничок | Выполнен, выбухает, пульсирует |
Температура | Гипертермия 38 8-40,5 С |
Признаки эксикоза | Не выражен |
Мочевыделительная система | Редкое мочеиспускание, азотемия, протеинурия |
Одышка | Тахипноэ – 60-100 в мин |
КОС | |
pH | Метаболический ацидоз 7,22-7,31 |
ВЕ | Дефицит оснований -8 -17 |
РС02 | Гипокапния 23,6-26,8 мм рт ст |
ЛИИ | 2,9-14 |
Лейкоциты | 12,8-16×109/л |
ДВС-синдром | I-II-III стадии |
С тактической точки зрения целесообразно выделить следующие клинические варианты инфекционного токсикоза энцефалическую форму, отёк мозга и пароксизмальную тахикардию. Выделение этих форм необходимо для выбора патогене-тической терапии. При несвоевременной интенсивной терапии пароксизмальная тахикардия осложняется кардиогенным шоком.
Энцефалическая форма возникает чаще других (82-83%), отёк мозга – до 7%, а пароксизмальная тахикардия составляет около 10%. В последнем случае вопрос решают с помощью ЭКГ или при мониторном контроле.
При пароксизмальной тахикардии у детей частота пульса превышает 200 в минуту, зубец Р из-за частых сокращений наслаивается на зубец T Интервал SТ ниже изоэлектрической линии.
Отек мозга у больных характеризуется комой, сходящимся косоглазием, не купирующимися судорогами, что служит основным дифференциальным признаком. При спинномозговой пункции отмечают высокое давление, в СМЖ при клиническом анализе отсутствуют признаки, характерные для менингита или энцефалита.
Таким образом, для инфекционного токсикоза нет строго специфических признаков. Но совокупность лабораторно-функциональных данных и описанных клинических симптомов с преобладанием неврологических нарушений и признаков повышенной активности симпатоадреналовой системы позволяет без особых трудностей диагностировать это неотложное состояние.
Лечение инфекционого токсикоза
Интенсивная патогенетическая терапия инфекционного токсикоза включает:
- купирование судорог и восстановление адекватного дыхания,
- блокаду симпатоадреналовой активности, восстановление адекватной центральной гемодинамики и сердечного ритма,
- профилактику и лечение возможных осложнений (отёка мозга, ОСН и нарушений выделительной функции почек).
Купирование судорог осуществляют с помощью проведения общей ингаляционной или внутривенной анестезии
Одновременно для стабилизации клеточных мембран вводят преднизолон из расчета 3-5 мг/кг или дексаметазон (дексазон) в эквивалентной дозе.
При повторяющихся судорогах показана диагностическая спинномозговая пункция. Отсутствие в СМЖ патологического цитоза (до 16-20х106/л) и белка (до 0,033 г/л) исключает нейроинфекцию у детей и подтверждает инфекционный токсикоз.
Основной метод лечения гемодинамических расстройств с неосложненными формами инфекционного токсикоза у детей раннего возраста – ганглионарная блокада.
Применяют пентамин из расчёта 5 мг/кг или любой другой препарат аналогичного действия, который вводят внутривенно (20 капель в минуту) на 50 мл 5% раствора глюкозы.
Приступ пароксизмальной тахикардии можно купировать неселективным бета-адреноблокатором или блокаторами медленных кальциевых каналов пропранолол вводят методом титрования 0,1 мг/кг на 10 мл глюкозы, верапамил 0,25 мг/кг. Препараты блокируют влияние катехоламинов на адренергические рецепторы. Клинически это проявляется уменьшением одышки и тахикардии, снижением температуры тела, нормализацией АД, увеличением диуреза и улучшением цвета кожных покровов.
Инфузионную терапию на этом этапе проводят растворами, не содержащими соли натрия, средний объем вливаний составляет 80-90 мл/кг. Общий объём жидкости для больного в первые сутки не превышает 170-180 мл/кг.
У детей с отёком мозга, кроме приведенных выше мероприятий, проводят ИВЛ через назотрахеальную трубку с поддержанием рСО2 на уровне 33-34 мм. рт. ст. Средняя продолжительность ИВЛ составляет 32 ч. Важно своевременно перевести ребенка на ИВЛ и быстро купировать отек мозга. В этом случае у подавляющего большинства больных можно ожидать полное восстановление функций головного мозга.
Показанием к прекращению ИВЛ служит адекватное самостоятельное дыхание через эндотрахеальную трубку, отсутствие судорог, восстановление сознания и рефлексов.
В реабилитационном периоде дети, перенёсшие отек мозга, получают терапию и физиотерапевтические процедуры под наблюдением невролога.
Своевременная и адекватная интенсивная терапия других форм инфекционного токсикоза эффективна, а восстановительный период, как правило, не превышает 3-4 сут.
Источник