Протокол диагностики и лечения острой кишечной непроходимости
Версия: Клинические протоколы (Беларусь)
Категории МКБ: Другая и неуточненная кишечная непроходимость (K56.6), Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью (K56.5)
Разделы медицины: Хирургия
Общая информация
Краткое описание
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2017 № 46
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острой кишечной непроходимостью при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»
1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов (взрослое население) с острой кишечной непроходимостью (кишечные сращения (спайки) с непроходимостью (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – К56.5); другой неуточненной кишечной непроходимостью (шифр по МКБ-10 – К56.6)).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460).
4. При клинической картине странгуляционной непроходимости выполняется экстренное оперативное вмешательство. При необходимости проводится предоперационная подготовка, длительность которой не должна превышать 2 часов с момента госпитализации пациента в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения. Если требуется больше времени на подготовку пациентов, врачебный консилиум должен обосновать задержку операции.
5. Динамическая кишечная непроходимость лечится консервативно. При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии может быть выполнена операция, включающая в себя и декомпрессию кишечника.
6. Механическая кишечная непроходимость требует дифференцированного подхода:
экстренные операции выполняются в первые 2-3 часа поступления в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения при наличии клиники перитонита; выраженном болевом синдроме при наличии клинической картины и данных инструментальных исследований, подтверждающих наличие острой кишечной непроходимости;
срочные операции выполняются при нарастании клинических признаков острой кишечной непроходимости, отсутствии эффекта от комплекса консервативных мероприятий, а также при отсутствии продвижения сульфата бария по кишечнику при рентгенологическом контроле прохождения контраста по желудку, тонкой и толстой кишке во время исследования кишечника в динамике. Длительность динамического наблюдения в таких случаях не должна превышать 8 часов с момента госпитализации в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения. Если требуется больше времени для уточнения диагноза, задержка с операцией должна быть обоснована врачебным консилиумом;
плановые операции после получения эффекта от консервативной терапии опухолевой толстокишечной непроходимости выполняются в специализированном отделении больничной организации здравоохранения не позже, чем через 1 неделю после морфологически подтвержденного в хирургическом отделении диагноза рака толстой кишки.
7. При не устраненной механической кишечной непроходимости назначение лекарственных средств, стимулирующих работу кишечника, противопоказано.
8. Средняя длительность стационарного лечения: 14-18 календарных дней.
Диагностика
ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
9. Обязательные диагностические мероприятия:
9.1. при поступлении в больничную организацию здравоохранения:
9.1.1. клинические: жалобы, анамнез, осмотр, общая термометрия, антропометрия, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет частоты сердечных сокращений, определение уровня артериального давления;
9.1.2. ректальное исследование;
9.1.3. лабораторные:
общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов (далее – СОЭ);
биохимическое исследование крови: определение уровней билирубина, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, альфа-амилазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор);
определение уровня глюкозы в крови;
определение группы крови по системам АВ0 и резус;
общий анализ мочи;
9.1.4. инструментальные:
электрокардиограмма;
обзорная рентгенография или рентгеноскопия органов грудной полости;
обзорная рентгенография или рентгеноскопия органов брюшной полости в вертикальном положении пациента или при горизонтальном положении пациента в латеропозиции;
рентгенологической контроль прохождения взвеси сульфата бария по желудку, тонкой и толстой кишке (кроме странгуляционной и толстокишечной непроходимости);
толстокишечная эндоскопия или ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость;
9.2. при выписке из больничной организации здравоохранения и по медицинским показаниям:
общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ);
общий анализ мочи.
10. Дополнительная диагностика (по медицинским показаниям):
лапароскопия;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
бактериологическое исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;
двухэтапная зондовая или беззондовая контрастная энтерография;
тонкокишечная эндоскопия;
консультации смежных специалистов (врача-терапевта, врача-акушер-гинеколога, врача-уролога, врача-эндокринолога и других).
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
11. Консервативная терапия показана при динамической и механической кишечной непроходимости при отсутствии медицинских показаний к экстренной операции и включает:
11.1. восполнение дефицита жидкости, коррекцию нарушений реологических свойств крови, энергодефицита:
базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% раствор хлорида натрия и другие), 5% или 10% растворы декстрозы;
сбалансированные полиионные растворы;
по медицинским показаниям: аминокислоты для внутривенного введения; жировые эмульсии; препараты плазмы крови, плазмозамещающие препараты, компоненты крови (альбумин, декстран, гидроксиэтилкрахмал, желатин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса);
11.2. эвакуацию содержимого желудка через зонд;
11.3. блокады с местными анестетиками;
11.4. введение спазмолитических лекарственных средств (папаверина гидрохлорида, дротаверина);
11.5. сифонную клизму (при отсутствии перитонита).
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
12. Предоперационная подготовка проводится всем пациентам с острой кишечной непроходимостью. Она зависит от типа и уровня непроходимости, выраженности водно-электролитных расстройств, характера и тяжести сопутствующих заболеваний. Объем, характер и длительность предоперационной подготовки решаются индивидуально для каждого пациента совместно врачом-хирургом и врачом-анестезиологом-реаниматологом.
13. С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии по медицинским показаниям перед операцией и в послеоперационном периоде следует назначить антитромботическое средство (гепарин, дальтепарин, надропарин, эноксапарин).
14. В предоперационном периоде пациентам выполняется антибиотикопрофилактика: за 30-40 минут до операции или во время вводного наркоза внутривенно однократно вводится один из цефалоспориновых антибиотиков III-IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим).
15. Оперативные вмешательства при острой кишечной непроходимости выполняются под общей анестезией.
16. Предпочтение отдается срединной лапаротомии.
17. Объем операции зависит от причины острой кишечной непроходимости и морфологических изменений в кишке.
18. Декомпрессия кишки при наличии медицинских показаний выполняется одним из способов: назоинтестинальная интубация, интубация тонкой кишки через гастростому, еюностому и цекостому, трансанальная интубация толстой кишки. Назоинтестинальная интубация предпочтительна.
19. При некрозе тонкой кишки или при сомнении в ее жизнеспособности производят ее резекцию в пределах жизнеспособных тканей, отступая от зоны некроза в приводящем отделе не менее чем на 30-40 см, в отводящем – не менее чем на 15-20 см. Завершают операцию формированием анастомоза по типу «бок в бок» или «конец в конец». При формировании межкишечного анастомоза целесообразно использовать стальные сшивающие аппараты 2-го поколения с одноразовыми кассетами. Если уровень анастомоза приходится на дистальный отдел подвздошной кишки, длина которого менее 20 см, следует накладывать тонко-толстокишечный анастомоз.
20. При тяжелых формах острой кишечной непроходимости и перитоните после резекции нежизнеспособной кишки может быть выведена проксимальная колостома или энтеростома. Восстановление непрерывности кишки при отсутствии медицинских противопоказаний выполняется не позже 2-3 месяцев после данной операции.
21. При опухолевой толстокишечной непроходимости выбор метода операции зависит от стадии заболевания, локализации опухоли и тяжести состояния пациента.
22. Операции при острой кишечной непроходимости могут быть выполнены с использованием эндовидеохирургических технологий.
23. При выполнении оперативных вмешательств целесообразно использовать электрокоагуляцию (предпочтительны микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов для открытых и эндохирургических операций), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
24. В послеоперационном периоде назначают:
базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% раствор хлорида натрия и другие), 5% или 10% растворы декстрозы;
сбалансированные полиионные растворы;
по медицинским показаниям: аминокислоты для внутривенного введения; жировые эмульсии; препараты плазмы крови, плазмозамещающие препараты, компоненты крови (альбумин, декстран, гидроксиэтилкрахмал, желатин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса);
анальгетики: наркотические, ненаркотические;
антибактериальная терапия:
цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефепим) в комбинации с метронидазолом, или комбинированные защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам) в комбинации с метронидазолом, или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) в комбинации с метронидазолом, или карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем, дорипенем);
целенаправленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры, полученной при бактериологическом исследовании во время операции;
по медицинским показаниям – ванкомицин или линезолид, колистин;
при атонии желудочно-кишечного тракта назначается: неостигмин, перидуральная анестезия;
зондовое питание: в первые 24-48 часов после операции при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем – лечебное питание, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл лекарственного средства в течение 18-20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы);
дезинтоксикационная и симптоматическая терапия – по медицинским показаниям.
Информация
Источники и литература
- Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов
- www.minzdrav.gov.by
Информация
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
1 июня 2017 г. № 46
Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения пациентов (взрослое население) с острыми хирургическими заболеваниями
На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемые:
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острой кишечной непроходимостью при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»;
2. Настоящее постановление вступает в силу через пятнадцать рабочих дней после его подписания.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Источник
Статьи
26 ноября 2007 г. Министерством здравоохранения утверждены протоколы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) МКБ-10-К56 – синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН.
В зависимости от природы пускового механизма ОКН подразделяется на механическую и динамическую, в абсолютном большинстве – паралитическую, развивающуюся на основе пареза кишечника. Спастическая непроходимость может возникнуть при органических спинальных нарушениях.
Если острое нарушение кишечной гемоциркуляции захватывает внеорганные брыжеечные сосуды, возникает странгуляционная ОКН основными формами которой являются ущемления, завороты и узлообразования. Значительно медленнее, но с вовлечением всего приводящего отдела кишечника процесс развивается при обтурационной ОКН, особенно это касается опухолевой толстокишечной ОКН, когда просвет кишки перекрывается опухолью или иным объемным образованием. Промежуточное положение занимают смешанные формы ОКН – инвагинации и спаечная непроходимость – сочетающие странгуляционные и обтурационные компоненты. Спаечная непроходимость составляет до 70-80% всех форм ОКН.
Характер и выраженность клинических проявлений зависят от уровня ОКН. Различают тонкокишечную и толстокишечную ОКН, а в тонкокишечной – высокую и низкую.
При всех формах ОКН тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.
Диагноз или обоснованное предположение о наличии ОКН являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.
ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ ОКН В ОТДЕЛЕНИИ ЭКТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ)
Всех больных, поступающих с диагнозом ОКН, делят на две группы:
- странгуляционная ОКН (заворот, ущемление, узлообразование);
- другие виды ОКН (динамическая, смешанная, обтурационная) 1.1 Критерии диагностики острой странгуляционной кишечной непроходимости в ОЭМП:
– быстрое, внезапное, даже бурное начало заболевания на фоне полного благополучия;
– схваткообразные боли в животе;
– задержка стула и газов;
– неукротимая рвота;
– наличие рубцов на передней брюшной стенке;
– рентгенологические признаки (горизонтальные уровни жидкости). 1.2 Протоколы обследования в ОЭМП: 1. Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков ОКН является выделение больных со странгуляционными формами механической непроходимости, которым показано неотложное хирургическое лечение и эта категория больных после выполнения ЭКГ, консультации терапевта направляется в операционную.
2. Целенаправленно обследуются места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование.
3. Оценивается степень обезвоживания – тургор кожи, сухость языка, наличие жажды, фиксируется интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс.
4. Производится термометрия.
5. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминисценция, глютатиопироксидаза и супероксиддисмутаза.
6. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография груди, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ. ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ 1. Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 часов после поступления больного.
2. Обязательными компонентами предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи в области операционного поля являются:
– опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации;
– опорожнение мочевого пузыря;
– превентивное парентеральное введение антибиотиков (целесообразно использование аминогликозидов II-Ш, цефалоспоринов III поколения и метронидозол 100 мл за 30-40 минут до начала операции.
3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции внутривенно.
4. При сомнениях в диагностике ОКН, а также если синдром ОКН развивается на фоне длительного существования спаечной болезни и предшествовавших по этому поводу неоднократных операций, показано сочетанное проведение:
– дифференциальной диагностики;
– консервативных лечебных мероприятий по устранению ОКН (до окончательного решения вопроса об операции);
– общесоматической инфузионной терапии, которая служит одновременно и подготовкой к возможной операции.
5. Консервативные мероприятия по устранению ОКН включают: – двухстороннюю сакроспинальную блокаду на уровне Th5 – Th7: – постоянную декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный зонд или интестинальный зонд, заведенный при помощи ФГДС; – интенсивную инфузионную терапию с введением спазмолитических или стимулирующих кишечную моторику препаратов (по показаниям); – проведение сифонных клизм.
6. Показаниями к проведению исследований с приемом контраста при непроходимости служат спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам, без явлений перитонита. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку.
7. При опухолевой толстокишечной непроходимости лечение начинается с консервативных мероприятий, цель которых – устранение острой непроходимости и создание условий для выполнения радикальной операции. К перечисленным выше консервативным мероприятиям добавляется лечебно-диагностическая эндоскопия (неотложные ректороманоскопия, фиброколоноскопия).
При отсутствии эффекта в течение 12 часов от поступления в стационар выполняется срочная операция. Рентгеноконтрастное исследование с дачей бариевой взвеси не показано. ПРОТОКОЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 1. Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой.
2. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило – ответственного дежурного хирурга.
3. При любой локализации непроходимости доступ – срединная лапаротомия, при необходимости – с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.
4. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:
– установление причины и уровня непроходимости;
– устранение морфологического субстрата ОКН;
– определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;
– установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;
– определение показаний и способа дренирования кишки;
– санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.
5. Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой и толстой кишок на всем их протяжении. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки тонкой кишки раствором местного анестетика (100-150 мл 0,25% раствора новокаина). В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроинтестинального зонда.
6. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.
7. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора) местного анестетика. При сомнениях в жизнеспособности кишки, особенно на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 часов.
8. При решении вопроса о границах резекции следует отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой области. Возможно, также, использование трансиллюминации, ЛАКК или других объективных методов оценки кровоснабжения.
9. Показаниями к дренированию тонкой кишки служат:
– переполнение содержимым приводящих кишечных петель;
– наличие разлитого перитонита с мутным выпотом и наложениями фибрина;
– обширный спаечный процесс в брюшной полости.
10. При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности выполняются одно – или двухэтапные операции в зависимости от локализации, стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости. Выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии в отсутствии перитонита допустимо завершать наложением первичного илеотрансверзоанастомоза. В случае непроходимости с левосторонним расположением очага обструкции выполняется резекция ободочной кишки с удалением опухоли, которая завершается по типу операции Гартмана. Первичный анастомоз не накладывается.
11. Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфинктера заднего прохода.
12. Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита. ПРОТОКОЛЫ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей.
Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки. Дренирующая трубка, установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже – на 4 – 6 сутки. Зонд, введенный в кишку с каркасной целью при спаечной ОКН, удаляется на 7-8 сутки.
С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки и печени проводится инфузионная терапия (внутривенно 2-2,5 литра растворов криталлоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 – 3 раза в сутки, контрикал – 50000 ед/сутки, эссенциале 10,0, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки).
Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-III, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.
Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.
Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.
Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 10-12 сутки. Наличие функционирующего искусственного кишечного или желудочного свища при отсутствии других осложнений допускает выписку больного на амбулаторное лечение с рекомендацией повторной госпитализации для ликвидации свища в случае, если не произойдет самостоятельного его закрытия.
В случае необходимости проведения адъювантной химиотерапии и при отсутствии противопоказаний к ней у больных с опухолевой причиной ОКН, проводить ее следует не позднее 4 недель после операции.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник