Протокол диагностики и лечения острый кишечной инфекции

[09-134]
Острые кишечные инфекции, скрининг (Shigella spp., E. coli (EIEC), Salmonella spp., Campylobacter spp., Adenovirus F, Rotavirus A, Norovirus 2 генотип, Astrovirus)

1920 руб.

Комплексное молекулярно-генетическое исследование, которое позволяет выявить генетический материал наиболее вероятных возбудителей острых кишечных инфекций в кале и установить этиологию заболевания.

Синонимы русские

ОКИ, ПЦР (кал).

Синонимы английские

Acute intestinal infection screening; Bacterial and viral diarrhea screening, PCR, fecal samples.

Метод исследования

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Кал.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Исследование рекомендуется проводить до начала приема антибиотиков и других антибактериальных химиотерапевтических препаратов.
Исключить прием слабительных препаратов, введение ректальных свечей, масел, ограничить прием медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (белладонна, пилокарпин и др.) и на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий), в течение 72 часов до сбора кала.

Общая информация об исследовании

Острые кишечные инфекции (ОКИ) – группа заболеваний, обусловленных вирусами, бактериями или паразитами, для которых характерен фекально-оральный механизм передачи. Общими для данных инфекций являются факторы передачи: пищевые продукты, вода, инфицированные бытовые предметы и грязные руки. Первые симптомы возникают через несколько часов или дней после инфицирования, начало резкое, с появлением частого жидкого стула, рвоты, боли в животе, признаков интоксикации (лихорадки, озноба, тошноты). Заболевание может носить групповой характер и проявиться у нескольких человек, употреблявших инфицированную пищу или воду.

Согласно официальной статистике, в России до 65-67% заболеваний этой группы составляют ОКИ неуточненной этиологии. Если возбудитель инфекции неизвестен, эффективность противоэпидемических мероприятий ограничивается. Соотношение частоты выявления вирусных и бактериальных патогенов варьируется в разных возрастах: у детей до 3 лет на долю вирусных агентов приходится 80-90% заболеваний, на долю бактериальных – 10-20%; среди взрослых пациентов доля вирусных возбудителей снижается до 30%.

Shigella species и Esherichia coli – грамотрицательные палочковидные микроорганизмы из семейства энтеробактерий. К роду Shigella относятся патогенные бактерии S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii и S. sonnei, которые являются возбудителями шигеллеза (бактериальной дизентерии). Энтероинвазивные E. coli (EIEC) очень близки с шигеллами, синтезируют и выделяют шигеллоподобный токсин, способны проникать в клетки слизистой кишечника и разрушать энтероциты, что приводит к образованию язвенных дефектов в слизистой кишечника. За значительную часть случаев “бактериологически неподтвержденной дизентерии”, особенно у детей, ответственен энтероинвазивный эшерихиоз.

Бактерии рода Salmonella относятся к семейству энтеробактерий. S. typhi и S. parathyphi являются возбудителями брюшного тифа и паратифа. Существует множество серовариантов Salmonella species, способных вызвать у человека инфекцию по типу гастроэнтероколита, а также стать причиной внутрибольничных инфекций. Сальмонеллез может протекать в форме острой кишечной инфекции, тяжелой генерализированной инфекции или бессимптомного носительства. Окончательный диагноз ставится только после выделения возбудителя или обнаружения его ДНК.

Кампилобактерии являются одними из наиболее сложных для культивирования (которое требуется в ходе анализа) микроорганизмов. Это объясняется их микроаэрофильностью и возможностью подавления их роста сопутствующей флорой. Род кампилобактерий объединяет как возбудителей ОКИ (термофильные виды), так и сапрофитные и условно-патогенные виды, о чем необходимо помнить при выявлении этих микроорганизмов в клиническом материале. Применение наборов на основе ПЦР для определения термофильной группы кампилобактерий позволяет не только избежать трудоемкой и высокозатратной бактериологической работы, но и четко ограничить детекцию тех видов кампилобактерий, которые имеют этиологическую связь с острой кишечной инфекцией (С. jejuni, C. coli, C. lari, C. upsaliensis).

В соответствии с данными зарубежной литературы, норовирус – наиболее частый возбудитель вспышек ОКИ небактериальной этиологии. Эта особенность связана с низкой инфицирующей дозой и высокой устойчивостью в окружающей среде. ПЦР является “золотым стандартом” в клинической диагностике норовирусных инфекций.

Несмотря на несколько меньшую в сравнении с рота- и норовирусами распространенность, астровирусы составляют значительный пласт кишечных инфекций, у трети пациентов протекающий с явлениями колита. Ротавирусы группы А являются наиболее частой причиной спорадических заболеваний ОКИ у детей, а ДНК-содержащий аденовирус F (серотипы 40 и 41) нередко вызывает вспышки гастроэнтеритов у детей младшего возраста.

Для выявления и дифференциальной диагностики кишечных инфекций используются культуральные и молекулярно-генетические методы исследования генетического материала возбудителя в кале и определение концентрации специфических иммуноглобулинов в крови. ПЦР обладает преимуществом перед культуральными методами благодаря быстрому получению результатов, высокой специфичности и чувствительности исследования. Данный анализ позволяет со 100-процентной точностью определить возбудителя кишечного заболевания, а быстрая диагностика острых кишечных инфекций помогает избежать лишних процедур и оперативных вмешательств, своевременно начать лечение и ограничить очаг распространения инфекции.

Для чего используется исследование?

Для установления этиологического фактора острой кишечной инфекции;
для дифференциальной диагностики причин острого гастроэнтероколита (воспаления ЖКТ).

Когда назначается исследование?

При симптомах острого гастроэнтерита, вероятно, инфекционной этиологии (жидкий частый стул, рвота, лихорадка, боли в животе);
при одновременном или последовательном развитии ОКИ у нескольких членов семьи, у детей в детском учреждении или пациентов в стационаре;
при подозрении на развитие внутрибольничной кишечной инфекции (при обострении симптомов энтероколита у пациента, находящегося на лечении по поводу ОКИ).

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

Причины положительного результата:

присутствие ДНК или РНК возбудителя ОКИ; этиология в зависимости от выявленного вида возбудителя (Shigella spp., E. coli (EIEC), Salmonella spp., Campylobacter spp., Adenovirus F, Rotavirus A, Norovirus (2-й генотип), Astrovirus).

Причины отрицательного результата:

отсутствие инфицирования Shigella spp., E. coli (EIEC), Salmonella spp., Campylobacter spp., Adenovirus F, Rotavirus A, Norovirus (2-й генотип), Astrovirus.

Важные замечания

Рекомендуется проводить исследование в первые 3 суток с начала заболевания, у госпитализированных пациентов – в первый день госпитализации.
Важно помнить, что острый энтероколит может быть обусловлен и другими инфекциями (например, амебами, лямблиями, иерсиниями, клостридиями, протеями и др.) или неинфекционными причинами (токсинами, ядовитыми веществами, острой непроходимостью кишечника, тромбозом сосудов брыжейки, воспалительными заболеваниями кишечника, острым панкреатитом, аппендицитом, целиакией, острым гепатитом, мальабсорбцией, дивертикулитом).

Также рекомендуется

Yersinia pseudotuberculosis, ДНК [ПЦР]
anti-Shigella flexneri 1-5, anti-Shigella flexneri 6, anti-Shigella sonnei
Посев кала на патогенную флору (диз. группа и тифо-паратифозная группа)
Посев кала на условно-патогенную флору с определением чувствительности к антибиотикам
Анализ кала на цисты простейших
Копрограмма
Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ)
Лейкоцитарная формула
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Кто назначает исследование?

Инфекционист, гастроэнтеролог, терапевт, педиатр.

Литература

Борисов Л. Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. М.: МИА, 2005. – 736 с.
Gómez-Duarte O., Bai J., Newel E. Detection of E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, and Campylobacter spp. enteropathogens by Three-reaction Multiplex PCR. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009 January; 63(1): 1-9. PMCID: PMC2701628.

Источник

Вгруппу острых кишечных инфекций (ОКИ) входит более 30 нозологических
форм, среди них большой удельный вес имеют пищевые токсикоинфекции.
Последние объединяют ряд этиологически разных (около 20), но
патогенетически и клинически сходных болезней. Мы считаем пищевыми
токсикоинфекциями большую группу острых кишечных инфекций,
развивающихся после употребления в пищу продуктов, инфицированных
патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. При этом
развивается острый гастрит, гастроэнтерит или гастроэнтероколит,
протекающие с синдромами обезвоживания и интоксикации. Е. П. Шувалова
относит к пищевым токсикоинфекциям заболевания, вызываемые только
условно-патогенными микробами и имеющие групповой и эксплозивный
характер.

Рисунок 1. Недоброкачественные и неправильно хранящиеся продукты могут явиться причиной острой желудочно-кишечной инфекции

Однако в подавляющем большинстве случаев пищевые токсикоинфекции протекают спорадически.

Многие исследователи стремятся к этиологической расшифровке
максимально большого числа случаев ОКИ. Однако этиологическая
расшифровка заболеваний, вызванных условно-патогенными микробами,
недоступна лабораториям лечебных и санитарных учреждений из-за
трудности исследований, потребности в разнообразных питательных средах,
диагностикумах и к тому же экономически чрезвычайно обременительна.
Даже в квалифицированных лабораториях инфекционных больниц двукратное
выделение монокультуры условно-патогенных бактерий из фекалий больных в
первые три дня удается в среднем в 50%, а однократное — в 30% случаев.
Вместе с тем практическому врачу необходима ранняя диагностика ОКИ для
проведения патогенетической терапии, которая зачастую приобретает
неотложный характер. Мы убеждены, что этиологическая расшифровка ОКИ
необходима только в двух случаях: при подозрении на холеру; при
групповых вспышках и внутрибольничных инфекциях. Во всех остальных
случаях этиологическая расшифровка теряет смысл, т. к. задерживает
диагностику.

Диагностика ОКИ должна носить не этиологический, а синдромальный
характер, позволяющий дифференцировать кишечные инфекции со многими
острыми хирургическими, терапевтическими, гинекологическими и иными
неинфекционными заболеваниями. Последнее чрезвычайно важно, так как у
инфекционных и неинфекционных заболеваний имеется множество сходных
симптомов, что приводит порой к поздней диагностике таких заболеваний,
как острый аппендицит, кишечная непроходимость, инфаркт миокарда,
крупозная пневмония, прерванная внематочная беременность и т. д. К
сожалению, число диагностических ошибок, регистрируемых у больных ОКИ,
велико (10,2–14,7%) и остается стабильным на протяжении многих лет.

Дифференциальная диагностика ОКИ с рядом острых неинфекционных заболеваний должна проводиться в две ступени:

I ступень — дифференциальная диагностика между ОКИ и острыми
неинфекционными заболеваниями хирургического, терапевтического,
гинекологического и иного профиля при поступлении в стационар;

II ступень — выявление острых или обострения хронических
неинфекционных заболеваний, так называемых “хирургических”,
“терапевтических” и иных осложнений у больных ОКИ в разгаре последних.

Анализ диагностических ошибок по четырем хирургическим
нозологическим формам среди 52 311 больных, госпитализированных с
диагнозом ОКИ, показал:

1) острый аппендицит был выявлен у 3,6%, острый
холецистопанкреатит у 1,5%, странгуляционная кишечная непроходимость —
у 0,5%, тромбоз мезентериальных сосудов — у 0,1% больных;
2) инфаркт миокарда был выявлен у 0,2%, крупозная или очаговая
пневмония — у 0,8%, кризовое течение гипертонической болезни — у 0,6%,
декомпенсация сахарного диабета — у 0,1% больных.

У всех указанных выше больных острой кишечной инфекции не было, а ошибочный диагноз ОКИ составлял 7,4%.

При реализации второй ступени диагностики “хирургические” осложнения
ОКИ были выявлены в 4,8% случаях. Они чаще всего возникали на 2—4-й
день заболевания ОКИ. При этом острый аппендицит осложнил течение ОКИ у
2,7% больных, острый холецистопанкреатит — у 0,9%, странгуляционная
кишечная непроходимость — у 1,1%, тромбоз мезентериальных сосудов — у
0,1%.

“Терапевтические” осложнения ОКИ были выявлены у 6,3% больных. Они
чаще всего возникали на 2—4-й день заболевания ОКИ. При этом острый
инфаркт миокарда развился у 0,4% больных, острая пневмония — у 0,5%,
обострение гипертонической болезни — у 4,6% и в том числе
гипертонические кризы — у 0,8%. Декомпенсация сахарного диабета с
развитием кетоацидоза имела место у 0,8% больных.

Таким образом, лишь по восьми нозологическим формам общее число “хирургических” и “терапевтических” осложнений составило 11,1%.

Летальность при острых кишечных инфекциях (без шигеллезов), по
материалам нашей клиники, за последние 20 лет оставалась стабильно
низкой и составляла 0,1%. Анализ 36 летальных исходов ОКИ (без
шигеллезов) показал:

1) увеличение числа случаев сальмонеллеза с тяжелым поражением
кишечной стенки и развитием фибринозно-язвенного или
фибринозно-некротического процесса, осложненного продуктивным
перитонитом (5 случаев);

Уровень
заболеваемости острыми кишечными инфекциями высок. В 1997 году в России
на 100 тыс. населения заболеваемость сальмонеллезом составила 40,67
случая; острыми кишечными инфекциями, вызванными установленными
возбудителями, — 61,45; неустановленными возбудителями — 240,6;
бактериальной дизентерией (шигеллезами) 56,78 случая

2) увеличение числа лиц, страдающих хроническим алкоголизмом и соответственно иммунодепрессией.

Причинами летальных исходов ОКИ (без шигеллезов) были:

1) инфекционно-токсический шок, протекавший без выраженного обезвоживания (16 случаев);
2) тромбозы мезентериальных и легочных сосудов (7 случаев);
3) острый инфаркт миокарда (4 случая);
4) прогрессирующая сердечная недостаточность (5 случаев);
5) пневмонии, лобарные и очагово-сливные (3 случая);
6) расслаивающаяся аневризма аорты (1 случай).

Довольно высокой является летальность при дизентерии. По данным Т. В.
Поплавской и соавт., в 1991–1992 годах в С.-Петербурге имел место
десятикратный рост летальности при шигеллезе, в основном за счет
шигеллы Флексера 2а на фоне обычного для города уровня заболеваемости.
В 1993 году, по их данным, летальность при дизентерии составляла 6,04%.
В нашей клинике в 1990–1995 годах летальность при шигеллезе по
сравнению с 1965–1984 годами увеличилась в пять раз и составляла 1%.

Анализ 15 летальных исходов дизентерии показал, что в 13 случаях
заболевания были вызваны шигеллами Флекснера 2а и в двух случаях
шигеллами Флекснера других подсеротипов. 40% умерших были в возрасте
старше 70 лет, а 60% страдали хроническим алкоголизмом и в подавляющем
большинстве случаев были с признаками алкогольной энцефалопатии.
Половина умерших относилась к группе социально неустроенных людей,
страдающих авитаминозами и алиментарной дистрофией. На секции у них
выявлялись изменения толстой кишки: эрозивно-язвенный колит (10
случаев), фибринозно-гнойный (2 случая), фибринозно-некротический (3
случая). При этом в 6 случаях патологический процесс носил характер
панколита. В тонкой кишке в 6 случаях отмечался
катарально-геморрагический или катарально-язвенный процесс. Катаральные
или катарально-геморрагические изменения слизистой оболочки желудка
были выявлены в 4 случаях.

Причинами летальных исходов шигеллезов были:

1) пневмонии — у 12 человек (двусторонние — у 10; односторонние — у 2; очаговые — у 3; очагово-сливные — у 9);
2) инфекционно-токсический шок без выраженного обезвоживания — у 3 человек.

Основу лечения больных острыми кишечными инфекциями составляет
регидратационная терапия, ставящая своей целью восстановление
водно-электролитного, кислотно-основного баланса и дезинтоксикацию.
Регидратация в основном осуществляется полиионными кристаллоидными
растворами (трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль). Доказана
нецелесообразность применения моноионных растворов (физиологический
раствор, 5%-ный раствор глюкозы). Коллоидные растворы (гемодез,
реополиглюкин) можно применять только в целях дезинтоксикации при
условии отсутствия обезвоживания. По мнению В. И. Покровского (1982),
лишь 5–15% больных ОКИ нуждаются во внутривенной регидратации, а в
85–95% случаев она должна осуществляться оральным способом. С этой
целью используются растворы оральных регидратационных средств (ОРС):
цитроглюкосалан, глюкосалан, регидрон.

Регидратационная терапия осуществляется в два этапа:

I этап — ликвидация имеющегося обезвоживания;

II этап — коррекция продолжающихся потерь.

Водно-солевая терапия пищевых токсикоинфекций при тяжелом течении
проводится внутривенно с объемной скоростью 70-90 мл/мин и в объеме
60-120 мл/кг, а при среднетяжелом течении с объемной скоростью 60-80
мл/мин и в объеме 55-75 мл/кг (В.В. Малеев, 1986). При уменьшении
объемной скорости менее 50 мл/мин и объема вводимой жидкости менее 60
мг/кг не только сохраняются признаки обезвоживания и интоксикации, но и
развиваются вторичные изменения гомеостаза, в том числе
гемодинамическая недостаточность, пневмония, инфаркт миокарда, тромбоз
мезентериальных сосудов и т. д.

Оральная регидратационная терапия проводится в тех же объемах, но с объемной скоростью 1-1,5 л/час.

Наш опыт позволяет утверждать, что регидратационная терапия является основой лечения ОКИ.

Для лечения ОКИ предлагаются различные группы антидиарейных препаратов:

1) индометацин — ингибитор биосинтеза простагландинов, способствующий купированию диареи;
2) сандостатин — ингибитор синтеза активных секреторных агентов,
способствующий снижению секреции и моторной активности, уменьшающий
всасывание в кишечнике;
3) препараты кальция для купирования диареи путем активации фосфодиэстеразы, препятствующей образованию цАМФ;
4) сорбенты (полифепан, полисорб-МП, карболонг и т. д.) с целью уменьшения интоксикации;
5) смекта — препарат многоцелевого действия (сорбент и протектор, защищающий слизистую оболочку кишечника);
6) атропинсодержащие препараты (реасек, лиспафен);
7) опийсодержащие препараты (лоперамид, дебридат);
8) вяжущие средства (порошки Кассирского и десмол);
9) эубиотики, в том числе биококтейль NK;
10) ферменты;
11) кишечные антисептики (энтероседив, интетрикс, интестопан) для лечения тяжелых случаев ОКИ.

Эффективность указанных выше препаратов различна. Разброс полученных
результатов наблюдений большой — от полного отсутствия эффекта до
вполне приемлемых результатов. К сожалению, нет главного — стабильно
высокой эффективности лечения.

Мы считаем противопоказанным применение антибиотиков для лечения
пищевых токсикоинфекций и гастроинтестинальной формы сальмонеллеза.
Чрезвычайно актуальными являются вопросы современной этиотропной
терапии шигеллезов. Мы придерживаемся следующих принципов лечения
дизентерии:

1) больные с гастроэнтерическим вариантом шигеллеза, как правило, в этиотропной терапии не нуждаются;
2) для лечения дизентерии легкого и части случаев среднетяжелого течения целесообразно использование фуразолидона;
3) больным с тяжелым и части больных со среднетяжелым течением дизентерии можно применять одну из схем лечения:
а) фторхинолоновые прапараты: ципрофлоксацин по 500 мл два раза
в сутки, или офлоксацин по 400 мл два раза в сутки, или пефлоксацин по
400 мл два раза в сутки;
б) доксициклин по 0,1 г два раза в первые сутки, а затем по 0,1 г один раз в последующие дни;
в) ампициллин по 1 г четыре раза в сутки внутримышечно или per os;
г) невиграмон (неграм) по 1 г четыре раза в сутки;
д) бисептол (бактрим, септрин) по 960 мг два раза в день.

В наиболее тяжелых случаях нами применялись сочетанно цефалоспорины III
поколения (цефоперазон) по 1г три раза в сутки внутримышечно и
гентамицин по 80 мг три раза в сутки внутримышечно или сочетание
цефоперазона с фторхинолонами (ципрофлоксацин).

Учитывая, что 44,4% летальных исходов ОКИ (без шигеллезов) и 20% при
шигеллезах обусловлены инфекционно-токсическим шоком (ИТШ),
целесообразно рассмотреть два положения:

1) диагностика ИТШ должна быть предельно ранней. Врачи должны
быть знакомы с диагностикой шока и обеспечивать максимально быструю
госпитализацию в связи с угрозой полиорганной недостаточности;
2) лечение больных ИТШ должно проводиться лишь в условиях реанимационных отделений совместно инфекционистом и реаниматологом.

Обратите внимание!

В группу острых кишечных инфекций входит более 30
нозологических форм, среди которых большой удельный вес имеют пищевые
токсикоинфекции
Диагностика острых кишечных инфекций должна носить не этиологический, а синдромальный характер
Основу лечения больных острыми кишечными инфекциями составляет регидратационная терапия
При лечении острой кишечной инфекции применяются различные группы антидиарейных препаратов
Применение
антибактериальных препаратов противопоказано при лечении пищевых
токсикоинфекций и гастроинтестинальной формы сальмонеллеза
Вопросы современной этиотропной терапии шигеллезов остаются чрезвычайно актуальными

Источник