Протокол при желудочно кишечных кровотечениях

К92.2    Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое

Основные клинические симптомы

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

  • Симптомы основного заболевания;
  • Рвота желудочным содержимым с примесью неизмененной крови или неизмененной кровью или «кофейной гущей»;
  • Мелена («дегтеобразный стул»);
  • Возможна клиника внутреннего кровотечения, симптомы острой кровопотери.

Острая кровопотеря I класса (дефицит ОЦК < 15%, объем кровопотери < 750 мл):

  • Бледность кожных покровов;
  • Умеренная тахикардия;
  • Индекс Алговера = 0,78.

Острая кровопотеря II класса (дефицит ОЦК = 15 – 30%, объем кроеопотери = 750 – 1500 мл):

  • Бледность кожных покровов;
  • Холодный гипергидроз;
  • Замедленное ( > 2 секунд) наполнение капилляров ногтевого ложа;
  • Тахипноэ = 20-30 в минуту;
  • Тахикардия > 100 в минуту;
  • Артериальная гипотензия;
  • Индекс Алговера = 0,99.

Острая кровопотеря III класса (дефицит ОЦК = 30 – 40%, объем кровопотери = 1500 – 2000 мл):

  • Нарастающая бледность кожных покровов;
  • Холодный гипергидроз;
  • Замедленное ( > 2 секунд) наполнение капилляров ногтевого ложа;
  • Тахипноэ = 30-40 в минуту;
  • Тахикардия 100-120 в минуту;
  • Выраженная артериальная гипотензия; (снижение САД менее 90 мм pт.ст. у нормотоников или снижение САД на 40 мм pт.ст. и более у гипертоников);
  • Индекс Алговера = 1,11;
  • Расстройство сознания до спутанности;
  • Олигурия (темп диуреза менее 0,5 мл/кг в час) – анурия.

Острая кровопотеря IV класса (дефицит ОЦК > 40%, объем кровопотери > 2000мл):

  • Мраморность кожных покровов;
  • Капиллярный кровоток отсутствует;
  • Холодный гипергидроз;
  • Тахипноэ = 30-40 в минуту;
  • Тахикардия > 140 в минуту;
  • Выраженная артериальная гипотензия;
  • Индекс Алговера = 1,38;
  • Расстройство сознания до комы;
  • Анурия.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Пульсоксиметрия;
  4. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  5. Мониторирование электрокардиографических данных;
  6. Контроль диуреза;
  7. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Острая кровопотеря I класса (дефицит ОЦК <15%, объем кровопотери < 750 мл)

  1. Горизонтальное положение;
  2. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
  3. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
  4. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери

  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Острая кровопотеря II класса (дефицит ОЦК = 15 – 30%, объем кровопотери = 750 – 1500 мл):

При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.!

  1. Горизонтальное положение;
  2. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
  3. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
  4. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску);
  5. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери, но не более 3000 мл.

  1. Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл.

  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)

Острая кровопотеря III-IV класса (дефицит ОЦК > 30%, объем кровопотери > 1500 мл).

Геморрагический шок:

При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.!

  1. Противошоковое положение;
  2. Обеспечение проходимости дыхательных путей;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;
  1. Катетеризация минимум 2-х вен: периферических или, и установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
  1. Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл.

  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кроеопотери, но не более 3000 мл.

  1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
  • Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

  • Перевод на ИВЛ,
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции,
  • Зонд в желудок;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Читайте также:  Минерал в желудочно кишечном

Общие тактические мероприятия

Острая кровопотеря I-II класса

Для бригад всех профилей:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Острая кровопотеря III-IV класса

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

  1. Вызвать реанимационную бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде;
  3. Начать госпитализацию пациента «навстречу» специализированной бригаде.

Для реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Автор: , д. м.н., профессор, и. о. заведующего кафедрой факультетской хирургии медицинского факультета СПбГУ, ведущий научный сотрудник отдела неотложной хирургии СПб НИИ скорой помощи им.

Определение.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (более 100).  Массивные желудочно-кишечные кровотечения нередко (10-15%) являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по лока­лизации и источнику, характеру (клиническому течению) и в зависимости от степени кровопотери.

Код по МКБ-10

Нозологическая форма

K92.2

Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (80% случаев), когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперс­тной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — ис­точник в тощей и подвздошной (5%), толстой кишках (15%) (см. таблицу 1).

Таблица 1- Причины желудочно-кишечных кровотечений

Из верхних отделов ЖКТ

Из нижних отделов ЖКТ

– Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка – 45%.

– Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.) – 20%

– Варикозно расширенные вены пищевода и желудка – 15%

– Синдром Мэллори—Вейсс – 10%

– Опухоли пищевода, желудка и двенад­цатиперстной кишки – 5%

– Другие причины – 5%

– Дивертикулит

– Опухоли и полипы толстой кишки

– Ангиодисплазия

– Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона

– Геморрой

– Инфекционные заболевания

Классификация ЖКК по клиническому течению: продолжающееся, профузное (как правило, с геморрагическим шоком), остановившееся (состоявшееся) и рецидивное (повторное).

Классификация по степени тяжести кровопотери (, , 1972).

– Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80—100 в ми­нуту; систолическое АД >100 мм рт. ст.; диурез >2 л/сут.

– Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней сте­пени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100—120 мм рт. ст.; диурез <2 л/сут.

– Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; возможно нарушение сознания вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеоб­разный стул или стул малоизмененной кровью. ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт. ст. Олигурия, метаболический ацидоз.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основанием для  диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются:

– бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, слабость (коллаптоидное состояние);

– частый и мягкий пульс, снижение АД.

– рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»;

– мелена и/или черный кал – самостоятельные или при пальцевом исследовании прямой кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

                         Рвота:

         – алой кровью – синдром Мэллори—Вейсс, рак пищевода или кардии желудка;

               – тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пище­вода и желудка при портальной гипертензии);

               – по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

               Кровянистая слизь – дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки.

               Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.

Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению призна­ков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоци­ровать его обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие пе­чёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, при­ведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т. п.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

– Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклеро­зом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

– Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокар­да. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

– Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

– Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

– Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, призна­ки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болез­ней), кахексия (онкозаболевания).

– Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).

– Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.

Читайте также:  Желудочно кишечные болезни и диеты

– Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбуха­ния заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).

– Наличие ассоциированных (явных) симптомов.

    Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжа­ющемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения). Примесь крови в кале. Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).

Показания к госпитализации.

При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экс­тренно госпитализировать. Медицинская эвакуация осуществляется в положении лёжа на носил­ках с приподнятых головным концом.

Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может ре­цидивировать.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экс­тренная госпитализация больного в стационар. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать виталь­ные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт. ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, гидроксиэтилкрахмала – 400 мл.  Неэффективность терапии указанными плазмозаменителями является показанием к назначению глюкокортикоидных гормонов в дозах 5-15 мг/кг гидрокортизона.

Критериями адекватности восстановления ОЦК при массивной кровопотере служат: уровень САД – 80-100 мм рт. ст., величина ЦВД – не более 12 см вод. ст., скорость диуреза – не менее 40 мл/час, содержание гемоглобина не менее 90 г/л, насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95% (FiO2<0,3).

Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит то­ропиться с инфузионной терапией.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Все больные с признаками желудочно-кишечного кро­вотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в многопрофильные стационары скорой медицинской помощи, где круглосуточно обеспечивается дежурная эндоскопическая служба (с возможностями современной лечебной эндоскопии) и штатная служба (кабинет, отделение) переливания крови.

Согласно Международным рекомендациям в лечебном учреждении должны быть созданы протоколы для мультидисциплинарного ведения пациентов с ЖКК, в том числе они должны включать доступность эндоскописта, обученного проведению эндоскопического гемостаза.

       Основанием для  диагноза желудочно-кишечного кровотечения в условиях СтОСМП являются следующие признаки:

    рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»; мелена и/или черный  кал при пальцевом исследовании прямой кишки; коллаптоидное состояние и холодный липкий пот;
    бледность кожи, снижение Нв.

Достаточно одного из перечисленных критериев для отнесения больного к группе ЖКК.

В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тя­жести состояния, все больные с желудочно-кишечным кровотечени­ем разделяются на 2 основные группы: «тяжелое ЖКК» – с высоким риском рецидива кровотечения и неблагоприятного исхода и «нетяжелое ЖКК».

        Протокол обследования больных с ЖКК в СтОСМП:

       Всем больным  этой группы в СтОСМП выполняется:

    измерение АД и ЧСС; устанавливается желудочный зонд; пальцевое исследование прямой кишки; общий анализ крови; ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики). Обязательные исследования: ФГДС (А, 1++), консультация терапевта, группа крови, резус-фактор, RW. Дополнительные исследования (по показаниям): Rg-графия груди, биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, калий и натрий; тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы. 

Критерии отнесения к группе «тяжелое ЖКК»:

– возраст старше 60 лет;

– неоднократные рвота малоизмененной кровью («кофейной гущей») и/или  мелена;

– коллапс, потеря  сознания;

– тахикардия – частота сердечных сокращений ? 100 в мин;

– гипотензия – систолическое АД ? 100 мм рт. ст.;

– концентрация  гемоглобина менее 100 г/л;

– поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по желудочному зонду;

– наличие сопутствующих заболеваний в ст. суб – и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного.

Наличие 4-х и более перечисленных признаков позволяет диагностировать у больного «тяжелое ЖКК», что требует направления его в ОРИТ (БИТ – блок интенсивной терапии) для дальнейшего обследования и лечения. Согласно Международным рекомендациям для раннего выделения групп с низкой/высокой степенью риска рецидива кровотечений и летальности возможно использовать иные прогностические шкалы: O. Blatchford (2000), пре-эндоскопической и полной шкалами T. A. Rockall (1996) (С, 2++).

Степень тяжести кровопотери уточняется по клинико-лабораторным показателям.

Клинико-лабораторные критерии для определения тяжести кровопотери при желудочно-кишечных кровотечениях

Показатели

Степень кровопотери

Легкая

Средняя

Тяжелая

АД, мм. рт. ст.

? 100

90-100

< 90

Частота пульса,  уд./мин

? 100

? 120

> 120

Гемоглобин, г/л

? 100

80-100

< 80

Венозный гематокрит, %

? 35

25-35

< 25

Удельный вес крови

1,053-1,050

1,050-1,044

< 1,044

ФГДС при тяжелом ЖКК должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния больного в течение 2 часов после поступления в стационар. По Международным рекомендациям большинству пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендовано раннее проведение эндоскопии (в течение 24 часов) (B, 2++). При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ и относительно стабильном состоянии пациента показана ФКС после подготовки в течение 24 часов.

При задержке выполнения ФГДС в СтОСМП (при задержке госпитализации, при длительной транспортировке) таким больным целесообразно введение:

– При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта предположительно язвенного характера и синдроме Маллори-Вейсс – в/в  медленно, в течение 2 мин инфузионных форм блокаторов протонной помпы (40-80 мг) или Н2-гистаминоблокаторов 40 мг (предвари­тельно развести в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).

Читайте также:  Желудочно кишечные заболевания алкоголизма

Согласно международным рекомендациям доэндоскопическое лечение ингибиторами протонной помпы  (А, 1++) может быть целесообразным для повышения информативности ФГДС и снижения потребности в эндоскопическом вмешательстве, однако такое лечение не должно задерживать проведение эндоскопии.

               – При кровотечении предположительно из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка – в/в болюсно синтетический аналог вазопрессина терлипрессин в дозе 2 мг или синтетические аналоги соматостатина октреотид (сандостатин) в дозе 0,1 мг в/в капельно (допустимо п/к введение), что отражено в зарубежных международных и национальных рекомендациях (А, 1+).

– При тяжелом кровотечении (признаках геморрагического шока) на фоне активации фибринолиза возможно применение 750 мг (10 мг/кг) транексамовой кислоты на 200 мл физ. р-ра, однако её эффективность при профузном кровотечении не доказана в РКИ и не подтверждена в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях (D,3).

Больные, находящиеся в критическом состоянии с нестабильными  показателями гемодинамики, минуя СтОСМП, направляются в ОРИТ (БИТ) или операционную, где на фоне интенсивной терапии проводится  комплекс диагностических мероприятий, в т. ч. экстренная лечебно-диагности­чес­­­кая ФГДС.

       Больные  с  тяжелыми ЖКК перемещаются по стационару только на каталке.

       Пациенты,  отнесенные к группе «нетяжелое ЖКК», подлежат обследованию в условиях СтОСМП и кабинета ФГДС (ФГДС, ФКС  в течение 24 часов), а в дальнейшем большинству из них показано лечение и наблюдение в профильном хирургическом отделении. 

После ФГДС в условиях кабинета эндоскопии и установления источника кровотечения больные с нетяжелым ЯК и низким риском рецидива (F II c и F III) подлежат консервативному лечению в условиях специализированного хирургического отделения.

Согласно Международным рекомендациям, пациенты с острым кровотечением и низким риском рецидива кровотечения и летального исхода, согласно заключению, сделанному на основании клинических и эндоскопических критериев, могут быть выписаны сразу после эндоскопического исследования (B, 2++).

Литература

Barkun A. N., Bardou M.,  Kuipers E. J. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding// Ann. Intern. Med.-2010.- Vol. 152, №2.- P. 101-113. Barkun A. N., Bardou M., Marshall J. K. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding //Ann. Intern. Med.-2003.- Vol. 139, № 10.- P. 843-857. Blatchford O. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage / O. Blatchford, W. R. Murray, M. Blatchford // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 1318–21. British Society of Gastroenterology Endoscopy Section. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines // Gut.- 2002.- Vol. 51, suppl. IV.- iv1-6. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Acute upper gastrointestinal bleeding: management. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).- 2012.- Jun.- 23 p. (Clinical guideline; no. 141). Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension// Journal of Hepatology.- 2010.- Vol. 53.- P. 762–768. British Society of Gastroenterology Endoscopy Section. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines // Gut.- 2002.- Vol. 51, suppl. IV.- iv1-6. Rockall T. A. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage / T. A. Rockall [et al.] // Gut. – 1996. – Vol. 38. – P. 316–21.

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Не  аналитические  исследования  (например:  описания случаев, серий случаев)

4

Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила

Описание

А

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую  применимые  к  целевой  популяции  и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Источник