Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой
Цистэктомия мочевого пузыря – хирургический метод лечения злокачественного новообразования. Операция заключается в удалении большей части пузыря вместе с опухолью. Дальнейшее лечение может нуждаться в пластике мочеточников, наращивании их длины. Для создания искусственного мочеприемника выполняют подшивание мочеточников к передней брюшной стенке с выводом мочи на кожу.
В случаях необходимости радикальной цистэктомии с мочевым пузырем у мужчин удаляют:
- предстательную железу;
- паховые лимфоузлы;
- семенные пузырьки.
Одновременно резецируют верхнюю часть уретрального канала. У женщин удаляют:
- матку;
- придатки;
- переднюю стенку влагалища.
Этот объем позволяет задержать распространение локальных метастазов.
Показания к операции
Радикальную цистэктомию назначают:
- при прогрессирующем злокачественном росте опухоли мочевого пузыря, если безуспешны другие методы лечения, включая химиотерапию;
- опухолях, исходящих из соседних органов (предстательной железы у мужчин, из яичников, шейки матки и эндометрия у женщин, из прямой кишки) с прорастанием в мочевой пузырь;
- значительной деформации полости, резком уменьшении размеров из-за последствий тяжелого течения хронического цистита, травм, больших размеров доброкачественной опухоли;
- выраженном кровотечении;
- рецидивирующем росте рака после проведения экономной трансуретральной резекции (с помощью эндоскопической аппаратуры);
- множественных папилломах на слизистой внутри органа для предотвращения перерождения в злокачественную опухоль.
Если обнаруженная опухоль не отличается быстрым прогрессирующим ростом и не дает симптоматики, то существует возможность частичной цистэктомии той части пузыря, где расположено новообразование.
Какие противопоказания к операции считаются абсолютными и относительными?
Абсолютными противопоказаниями, делающими операцию невозможной, считаются:
- тяжелое состояние пациента в связи с раковой интоксикацией или сопутствующими заболеваниями (перенесенный инсульт, сердечная недостаточность, паралич с нарушением функций тазовых органов);
- выявление отдаленных метастазов в головном мозге, печени, легких;
- стрессовое недержание мочи;
- болезни крови со сниженной свертываемостью.
Слабость сфинктера у пожилых людей нарушает процесс регуляции мочевыведения
К относительным противопоказаниям относятся:
- состояние недостаточности внутреннего сфинктера шейки пузыря, если обследование устанавливает максимальный показатель запирательного давления менее 30 см вод. ст.;
- выявление у больного единичного метастаза в соседнем лимфатическом узле размером в диаметре 5 см и меньше;
- обнаружение нескольких аналогичных метастазов в региональной зоне лимфатических узлов;
- локализация опухоли в области мочепузырного треугольника.
При относительных противопоказаниях рассматривается использование других методов лечения, комплексной лучевой и химиотерапии.
Плановая подготовка к операции
Оперирующие урологи знают, что от подготовки пациента зависит послеоперационное течение, а нередко и успешность самой операции. Поэтому большое внимание уделяется трактовке анализов, заключений специалистов по поводу сопутствующей патологии.
За месяц предлагается отказаться от алкогольных напитков, крепкого кофе и чая, прекратить курение.
Некоторым больным требуется за 7 дней провести курс антибиотикотерапии или других противовоспалительных препаратов для уверенности в отсутствии патологической флоры в мочевых путях. Другим – наоборот, прекратить прием лекарств, например, с тромболитическим действием (Кардиаск, Кардиомагнил).
За 3 дня предлагается полужидкая диета, без продуктов, содержащих клетчатку. В последний предоперационный день разрешено только пить воду. Обычно предполагаемая схема операции известна лечащему врачу. Он должен подробно разъяснить все этапы пациенту. Только после этого подписывается согласие.
В случаях одновременно формирования ходов для выведения мочи по мочеточникам в кишечник, выделения части кишки для пластики пузыря, создания искусственных свищевых ходов особое внимание уделяется подготовке кишечника:
- три дня подряд делаются сифонные клизмы с целью максимального очищения;
- назначают настойку, угнетающую моторику кишечника.
Некоторые врачи с хорошими результатами применяют профилактический прием медикаментов с бифидо- и лактобактериями.
До операции важно очистить кишечник от шлаков
Вечером перед операцией медицинская сестра подготавливает «операционное поле»: проводит бритье волос в промежности, в зоне половых органов, над лобком. Ночью и утром не разрешается пить жидкость.
Поскольку хирургическое вмешательство нуждается в общем наркозе, пациента осматривает врач анестезиолог, который:
- выясняет показатель рабочего артериального давления;
- проверяет результаты ЭКГ;
- повторно расспрашивает о предшествующей реакции на медикаменты.
Обо всех случаях аллергии или подозрении на нее следует сообщить врачу. При наличии съемных зубных протезов они вынимаются изо рта.
Что учитывают при экстренном вмешательстве?
Чаще всего опухоль мочевого пузыря выявляют у мужчин после 60 лет. Обследование и лечение проводят как можно интенсивно. Это необходимо для сохранения хирургического способа в качестве запасного варианта. Бывает, что на фоне терапии начинается массивное кровотечение. Поэтому, чтобы не доводить пациента до ослабления кровопотерей, принимают решение об операции по экстренным показаниям.
Провести полную подготовку нет времени. Больной питался обычными блюдами без соблюдения диеты. Для очищения желудка ему проводят промывание с помощью желудочного зонда. Клизму ставят в «мягком» варианте небольшим количеством жидкости, чтобы не усилить кровотечение.
В обязательном порядке пациенту снимают ЭКГ, проводится осмотр терапевта, проверяются:
- общий анализ крови и мочи;
- группа крови и резус-фактор;
- электролиты;
- печеночные тесты;
- показатели остаточного азота.
Анестезиолог осматривает пациента, выясняет все вопросы, при необходимости рекомендует профилактическое введение лекарств.
Ход операции удаления мочевого пузыря
Техника цистэктомии соблюдается последовательно:
- В мочевом пузыре устанавливается постоянный катетер.
- Над лобком проводится дугообразный или якоревидный разрезы кожи (в случае необходимости при якоревидном удается быстро перевязать внутренние подвздошные артерии для прекращения кровотечения).
- Отслаивается или удаляется прикрывающая часть брюшины, вскрывается полость пузыря и проводится его ревизия. Перевязываются сосуды.
- Выделяются задняя и боковые стенки. У пациентов мужчин высвобождают от соседних тканей заднюю поверхность семенных пузырьков и предстательную железу.
- Мочеточники перерезают на 2,5-3 см выше раковой опухоли и фиксируют специальными держалками. Вовнутрь мочеточниковых трубок вставляют специальные катетеры.
- Перевязывают семявыносящие протоки. Мочевой пузырь сдвигается вверх и назад, перевязывается.
- Пересекаются лобково-предстательные и лобково-пузырные мышцы и связки с двух сторон, удаляется участок уретры, лежащий ниже простаты.
- Вынимается мочевой пузырь.
Вмешательство проводится квалифицированными специалистами после подготовки пациента
В полости брюшины проводят остановку кровотечения путем перевязывания сосудов, дефект брюшины ушивается. Накладывают послойные швы на мышцы и кожу. Мочеточниковые катетеры выводят наружу. Оставляется дренаж (трубка) в брюшной полости и в тазу для послеоперационного наблюдения, введения антибиотиков.
Какие можно ожидать осложнения?
Наиболее опасными осложнениями цистэктомии считаются:
- кровотечение из сосудов таза;
- повреждение прямой кишки;
- инфекция в брюшной полости с развитием перитонита;
- непроходимость мочеточника с задержкой выведения мочи;
- развитие свищевых ходов;
- рецидив опухоли.
Кровотечение устраняется локальной перевязкой сосудов. При невозможности этой меры проводят перевязку ствола внутренней подвздошной артерии. Накладывают 2 лигатуры с расстоянием в 0,5 см между ними.
Способы формирования отведения мочи
Следующим этапом оперативного лечения является формирование путей выведения мочи. Для этого в каждом конкретном случае применяется одна из методик. Выбор операции зависит:
- от возраста больного;
- опыта хирурга;
- желания пациента;
- общего состояния после перенесенной радикальной цистэктомии;
- осложнений проведенной лучевой или химиотерапии;
- прогноза течения опухоли.
Наибольшим успехом в практике урологов отличаются две операции по отведению мочи:
- по Брикеру – наложение наружной уростомы или соединение ее с кишкой;
- по Штудеру – формирование искусственного мочевого пузыря.
Преимущества и недостатки методов видны из таблицы
| Вид операции | Суть | Плюсы | Минусы |
| по Брикеру | Мочеточники со вставленными стентами (чтобы не спадались) подшиваются к кишечнику с помощью участка тонкой кишки, другой конец выводится на кожу вблизи пупка и формируется стома. |
|
|
| по Штудеру | Из участка длиной 65 см подвздошной кишки на «сосудистой ножке» формируется мочеприемник. Через уретру в него вводится катетер. Мочеточники со стентами подшиваются к «новому» пузырю. Через 2 недели все катетеры, дренажи и стенты удаляют. |
|
|
Так проводится сшивание мочеточников с участком кишки, из которого получается мочеприемник
Операция Штудера более современная и сохраняет качество жизни пациента, но она подходит не всем. Противопоказаниями служат:
- присоединение хронической почечной недостаточности;
- печеночная недостаточность, обусловленная циррозом или хроническим гепатитом;
- болезни кишечника, сопровождающиеся нарушением функции;
- частичное или полное удаление уретры с повреждением сфинктера;
- нарушение функции анального сфинктера;
- снижение интеллекта пожилого человека;
- перенесенный курс лучевой терапии;
- наличие и последствия неврологических заболеваний.
В этих случаях используется только метод Брикера.
Пластика искусственного мочевого пузыря не рекомендуется пожилым людям старше 70 лет в связи с возрастной слабостью сфинктеров, повышенной вероятностью постоянного недержания мочи. Женщинам при радикальной цистэктомии удаляется вся уретра. Это затрудняет создание искусственного резервуара.
Как протекает послеоперационный период?
После радикальной цистэктомии пациент находится в палате интенсивной терапии, затем переводится в урологическое отделение. Вставать и ходить разрешается со второго дня. Рекомендуют дыхательные упражнения для профилактики застойной пневмонии. При необходимости врач назначает антибиотики внутримышечно.
Три недели моча отводится по катетеру. Дренажную трубку удаляют через несколько дней, если в ней какие-либо выделения отсутствуют. Питательные вещества и жидкость пациент получает через внутривенные системы. Кишечник первые дни не работает. При восстановлении перистальтики (двигательной активности) пациенту разрешают питаться самостоятельно.
Обычная госпитализация требует 12 дней. Выписывается пациент с мочевым катетером. Его удаление проводят спустя 10 дней, для чего больной снова приходит в отделение.
В аптеке можно приобрести пакеты для сбора мочи
Другие виды цистэктомии
В специализированных клиниках с высокотехнологичным оборудованием классический вариант цистэктомии заменяется на радикальную лапароскопическую операцию. Лапароскопическая радикальная цистэктомия – проводится под общим наркозом путем нескольких проколов брюшной полости. В них вводят лапароскоп с видеокамерой.
Специальные хирургические инструменты позволяют бережно перевязать сосуды, выделить, а затем вырезать мочевой пузырь. В полости таза оставляют дренажную трубку для контроля. Подготовка и послеоперационное ведение не отличаются от классического варианта. Для восстановления оттока мочи проводят по показаниям уже перечисленные вмешательства.
Нервосберегающая цистэктомия – отличается тщательным контролем за нервными окончаниями, отвечающими за связь спинного мозга с половыми органами и сексуальную функцию у мужчин. Чаще такому вмешательству подвергаются молодые люди без метастазирования опухоли. Операция предотвращает последующую импотенцию, сохраняет нервы пещеристых тел.
За чем необходимо следить прооперированному человеку?
Больному потребуется срок для привыкания к уходу за мочеприемником, заменой и опустошением резервуара.
Стома нуждается в ежедневной гигиене
Для предупреждения осложнений и своевременного применения лечения нужно контролировать следующие симптомы:
- повышение температуры, озноб (признаки присоединения инфекции);
- усиление болей, отек и покраснение кожи в месте стомы;
- появление кровавых или гнойных выделений из стомы или послеоперационного шва;
- отсутствие аппетита, постоянная тошнота, иногда рвота;
- неприятный запах мочи;
- боли в грудной клетке, кашель;
- одышка.
Появление этих признаков может указывать на развитие осложнений. Поэтому необходимо срочно показаться врачу.
Оперативное лечение рака мочевого пузыря не ограничивается одной цистэктомией. Пациенты проходят курсы химиотерапии до и после операции. Лучший результат ожидается у больных с отсутствием метастазирования.
Источник
Цистэктомия мочевого пузыря относится к радикальным методам лечения в нем опухолей и злокачественных образований. При операции удаляют часть мочевого пузыря вместе с опухолью и делают пластику мочеточников, при которой наращивается их протяженность. Для искусственного мочеотведения пришивают мочеточники к передней поверхности брюшины, выводя жидкость наружу.
Загрузка …
Если возникает необходимость и поражены соседние ткани, то у мужчин при цистэктомии удаляются лимфоузлы в паху, семенные пузырьки и предстательная железа. Параллельно иссекается верхняя часть уретры. У женщин удаляются придатки, передняя стенка влагалища и матка.
Только такое масштабное удаление органов позволяет избежать распространения метастазов.
Показания к операции
Радикальная цистэктомия – хирургическое лечение раковых образований, которое назначают в следующих случаях:
- при интенсивном росте опухоли в мочевом пузыре, когда иное лечение неэффективно, в том числе и химиотерапия;
- при распространении и прорастании в мочевой пузырь опухолей из соседних систем и тканей, к примеру, когда поражена предстательная железа и яичники, эндометрия и шейка матки у женщин, из кишечного тракта;
- при деформациях полости, когда существенно уменьшаются её размеры из-за цистита, больших габаритов доброкачественных образований или иного травмирования;
- при сильно выраженной потере крови или кровотечении;
- при рецидиве рака после трансуретральном иссечении при помощи эндоскопа;
- при большом количестве папиллом на слизистых оболочках пузыря во избежание преобразования в злокачественное образование.
В случае если опухоль не растет быстро и протекает бессимптомно, то можно сделать цистэктомию частично, локализовав её в части мочеполового органа, где находится образование.
Противопоказания к операции
Противопоказания к операции могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютные:
- особо тяжкое состояние человека из-за интоксикации от рака или осложнениями в виде инсульта, сердечной недостаточности, паралича, сопровождающегося дисфункцией области таза;
- при метастазах в мозге, легких и печени;
- при недержании мочи стрессового характера;
- при болезнях крови, из-за которых снижена свертываемость.
Относительные:
| № | Полезная информация |
|---|---|
| 1 | проблемы со сфинктором шейки пузыря, когда показатель запирательного давления меньше 30 см.вод.ст |
| 2 | при метастазах в соседних лимфоузлах меньше 5 см диаметром |
| 3 | при местастазах в региональных лимфоузлах и междоузлиях |
| 4 | при расположении опухоли в треугольнике мочевого пузыря |
Если есть относительные противопоказания, то можно использовать комплексно химиотерапию и лучевой метод.
Подготовка к операции
От уровня подготовки пациента к операции зависит не только её протекания, но и постоперационное восстановление. Именно по этим причинам необходимо особо тщательно исследовать анализы и обследования иных специалистов, обследовавших пациента на предмет данной патологии.
За месяц до планируемого вмешательства необходимо исключить кофе, чай, алкоголь и табак. За неделю многим необходимо пропить антибиотики и иные противовоспалительные препараты, чтобы исключить патологию в микрофлоре мочевого пузыря. Некоторым следует прекратить прием тромболитиков (Кардиомагнил, Кардиаск).
За три дня до операции рацион переводят на полужидкую форму с клетчаткой. Перед операцией дозволяется пить только воду. Как правило, схему вмешательства знает врач, который и должен выписать рекомендации пациенту по режиму дня и питания. Только после изучения и получения данных советов можно подписать согласие.
Если при операции будут формироваться ходы для вывода мочи в кишечник, выделяться часть кишки для пластики органа, а также планируется создание свищевых входов, то нужно подготовить должным образом кишечник. Для этого в течение трех дней делается клизма сифонного типа для полного очищения, а также принимаются настои для замедления моторики кишечного тракта.
Для профилактики отлично себя зарекомендвали бифидо- и лактобактерии. Накануне вечером проводится бритье волос промежности, над лобком и около половых органов. Ночью и в течение утра не допускается прием жидкости.
Необходим общий наркоз, поэтому важен осмотр врача-анестезиолога, который проверяет данные по ЭКГ, измеряет давление и узнает об аллергии на препараты. Если есть протезы в полости рта, их необходимо изъять.
Экстренное вмешательство
Опухоль при раке мочевого пузыря чаще всего возникает у мужчин старше 60-ти лет. Лечение и обследование пациента проводится в ускоренном темпе, поскольку необходимо хирургические манипуляции оставлять как крайний метод воздействия на патологию. Часто на фоне болезни возникают кровотечения, что очень ослабляет человека. В таком случае необходима операция по эустренным показаниям.
На полную подготовку времени не остается, диета не соблюдалась требуемое время. В таком случае необходимо очистить желудок зондом, промыв его от остатков пищи. Клизмы ставят с небольшим количеством жидкости, чтобы не допустить усиления кровотечения.
Обязательно делают ЭКГ и обследование терапевтом, который проверяет группу крови и её резус-фактор, уровень электролитов, общий анализ крови и мочи, тесты печеночных проб, остаточный азот. Осмотр анестезиолога такой же, как и в плановом режиме.
Ход операции
Цистэктомия проводится в строго выверенной последовательности:
- ставят катетер в мочевой пузырь;
- над лобком разрезают кожу в виде якоря или дуги, что позволяет быстро перевязать артерии в подвздошной области для устранения кровотечения;
- часть брюшины отслаивается или удаляется, пузырь вскрывают и проводят его обследование, перевязывают сосуды;
- задние и боковые стенки выделяют, при этом у мужчин освобождают семенные пузырьки и предстательную железу от тканей;
- мочеточник перерезается на 3 см выше опухоли и удерживается фиксаторами. Внутрь трубок ставят катетеры;
- семя выводящие протоки перевязываются, как и мочевой пузырь, который при этом сдвигается назад;
- в лобковой части мышц предстательные и пузырные их части пересекаются, как и связки с обеих сторон, часть уретры удаляют возле простаты;
- вынимают мочевой пузырь.
В брюшине останавливается кровотечение перевязкой сосудов, ушивают дефект брюшины. Послойно накладывают швы на кожу и мышцы. Катетеры для отведения мочи выводятся на поверхность, ставится дренаж в тазу и в полости брюшины для обследования после операции. Вводят антибиотики.
Осложнения после операции
После цистэктомии наиболее опасными считают следующие последствия:
- дефекты прямой кишки;
- кровь из тазовых сосудов;
- инфицирование брюшины и возникновение перитонита;
- задержка вывода мочи из-за непроходимости мочеточника, возможно, забит мочеиспускательный канал;
- возникновение свищевых ходов;
- рецидив новообразования.
Способы формирования отвода мочи
После операции необходимо правильно сформировать пути вывода мочи. Для этого применяют несколько способов, которые зависят от ряда факторов:
- возраст пациента;
- квалификация лечащего хирурга;
- согласие и пожелание пациента;
- постоперационное состояние;
- осложнения после химиотерапии и комплексной лучевой;
- прогнозы развития опухоли.
Самые распространенные в хирургии – два способа, практикуемые урологами:
- метод Брикера, когда накладывается наружная уростома или связывается с кишкой;
- метод Штудера, при котором формируется искусственный мочевой пузырь.
Метод Брикера более универсальный, но стараются по возможности сделать Штудеровский способ. Он подходит не всем, в частности, запрещен при следующих факторах:
- хроническая почечная недостаточность;
- дисфункция печени из-за цирроза или гепатита в хронической форме;
- патологии кишечника, его дисфункция;
- дефекты уретры, её удаление целиком или частично;
- интеллектуальное снижение способностей пациента;
- курс лучевой интенсивной терапии;
- неврологические заболевания.
Создание искусственного мочевого пузыря противопоказано пациентам старше 70 лет, поскольку присутствует старческая слабость сфинктера, что повышает недержание мочи. Женщинам удаляют всю уретру при цистэктомии, что осложняет установку искусственного органа.
Особенности послеоперационного периода
После проведения цистэктомии пациент остается в клинике в отделении интенсивной терапии. Если не возникает осложнений, его переводят в урологическое отделение. Вставать и двигаться разрешено со второго дня после операции.
Специалисты рекомендуют заняться дыхательными упражнениями против возникновения пневмонии застойного типа. Если есть необходимость, врач может прописать внутримышечные антибиотики.
В течение трех недель вывод мочи осуществляется через катетер, дренаж можно удалить через несколько дней при условии отсутствия в нем выделений. Питание и жидкость пациент получает при помощи устанавливаемых систем, поскольку работа кишечника в первые дни не осуществляется. Как только перистальтика восстанавливается, можно питаться самостоятельно.
Как правило, госпитализация длится около 12 дней, выписка пациента осуществляется с катетером в мочевом пузыре. Его удалят через 10 дней, для чего человек должен сам подойти в отделение.
Другие виды цистэктомии
При наличии высокотехнологичного оборудования в некоторых клиниках традиционный вариант цистэктомии заменяется на радикальный способ лапароскопии. Цистэктомия лапароскопического типа делается также под общим наркозом. В брюшной полости делаются надрезы, в которые вводят лапароскоп с камерами.
Специальные инструменты позволяют аккуратно перевязывать сосуды, выделяя и вырезая мочевой пузырь. Проведение операции, как и подготовка к ней, ничем не отличаются от классического варианта. После проведения цистэктомии восстанавливают отток мочи.
Ещё одна разновидность цистэктомии – нервосберегающая, она отличается повышенным контролем за нервными концами, которые отвечают за связь половых органов со спинным мозгом, что формирует сексуальную функцию у мужчин. Ее проводят чаще всего в случае молодого возраста пациента при обязательном отсутствии метастаз. Операция может предотвратить возможную импотенцию за счет сохранения нервных окончаний в пещеристых телах половых органов.
Самостоятельный уход в постоперационном периоде
Пациент после операции должен привыкнуть к катетеру и мочеприемнику, научиться опустошать и заменять резервуар. Для того чтобы предупредить осложнения, необходимо отслеживать появление неприятных симптомов, вовремя дать о них знать лечащему врачу:
- повышенная температура и постоянный озноб, что означает проникновение инфекции;
- сильные боли нарастающего типа, отеки и краснота в месте стом;
- гнойные выделения или сочащаяся кровь из стом или шва после операции;
- тошнота и потеря аппетита, рвотные позывы;
- неприятный запах урины;
- кашель и боли в грудине;
- постоянная одышка даже от незначительных нагрузок.
Оперативное вмешательство при лечении рака не является единственным способом. Хирургические кардинальные методы решения проблемы – это не только цистэктомия. Часто врачи сочетают различные виды лечения с химиотерапией или лучевой, ориентируясь на степень тяжести заболевания и его распространенность в организме. Чем меньше метастаз, тем больше шансов у больного на пути к выздоровлению.
YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your <a href=”/youtube/v3/getting-started#quota”>quota</a>.
Загрузка…
Источник