Раствор для кишечного диализа

Клинико-фармакологическая группа: &nbsp

Детоксицирующие средства, включая антидоты

Входит в состав препаратов

АТХ:

B.05.D Растворы для перитонеального диализа

Фармакодинамика:

Раствор для перитонеального диализа с концентрацией глюкозы 1.5%, 2.3% и 4.25%, представляет собой раствор электролитов, содержащий глюкозу и лактатный буфер, вводимый внутрибрюшинно для лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности и острой почечной недостаточности различного генеза методом перитонеального диализа (ПД).

Метод постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) обеспечивается присутствием диализного раствора (обычно 2 литра) в брюшной полости, который замещается свежим раствором от 3 до 5 раз в день.

Основной принцип, лежащий в основе перитонеального диализа – использование брюшины как полупроницаемой мембраны, через которую возможен обмен растворенных веществ и воды между кровью и диализным раствором путем диффузии в соответствии с их физико-химическими свойствами.

Электролитный состав раствора не отличается от физиологического, хотя он адаптирован (например, содержание калия) для применения у пациентов с уремией, чтобы сделать возможной заместительную почечную терапию путем интраперитонеального обмена веществ и жидкости.

В течение диализной процедуры вещества, в норме выводящиеся с мочой, как например, продукты азотистого метаболизма (мочевина, креатинин), неорганические фосфаты, мочевая кислота, другие растворенные вещества и вода, выводятся из организма с диализатом.

Водный баланс может поддерживаться применением растворов с различной концентрацией глюкозы, обеспечивающей удаление жидкости (ультрафильтрацию). Вторичный метаболический ацидоз компенсируется наличием лактата в диализном растворе. Лактат полностью метаболизируется до гидрокарбоната.

Ультрафильтрация перитонеальной жидкости (удаление веществ, в норме выводящихся с мочой – мочевины, креатинина, неорганических фосфатов, мочевой кислоты, других веществ и воды).

Компенсация метаболического ацидоза (для растворов, содержащих лактат)

Фармакокинетика:Проникновение ионов через перитонеальную мембрану путем осмоса и диффузии. Абсорбированные электролиты включаются в клеточный метаболизм. Глюкоза метаболизируется различными способами: гликолизом – до пирувата, в пентозофосфатном цикле – до углекислого газа и воды. Элиминацию в неизмененном виде осуществляют почки.Показания:

Острая или хроническая почечная недостаточность, выраженная гипергидратация, нарушение электролитного баланса, интоксикация ксенобиотиками.

Перитонеальный диализ у пациентов с синдромом недостаточности питания (концентрация альбумина в сыворотке крови менее 35 г/л).

XIV.N17-N19.N17 Острая почечная недостаточность

XIV.N17-N19.N18.0 Терминальная стадия поражения почек

Противопоказания:

Противопоказания для перитонеального диализа как метода:

– заболевания, влияющие на целостность брюшной стенки или перитонеальной полости, такие как: свежая рана, ожоги или обширные воспалительные поражения кожи (дерматит) в районе места выхода катетера, перитонит; перфорация полых органов брюшной полости; операции на брюшной полости в анамнезе с развитием фиброзных спаек, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, дивертикулез), внутрибрюшные опухоли, недавнее оперативное вмешательство на брюшной полости, паралитическая кишечная непроходимость, грыжи брюшной области; внутренние или наружные абдоминальные фистулы;

– заболевания органов дыхания, особенно пневмония;

– сепсис;

– лактатный ацидоз;

– кахексия и значительное снижение массы тела, особенно если невозможно адекватное питание;

– в случаях, когда уремия, не поддается терапии перитонеальным диализом; тяжелая гиперлипидемия;

– применение у пациентов, которые физически или умственно (психоз, деменция) неспособны выполнять предписания врача по проведению процедур перитонеального диализа.

Противопоказания для раствора с содержанием глюкозы 1.5%, 2.3%, 4.25%:

– выраженная гипокалиемия;

Противопоказания для раствора с содержанием глюкозы 4.25% дополнительно:

– гиповолемия;

– артериальная гипотензия.

Противопоказания для раствора с содержанием кальция 1.75 ммоль/л:

– тяжелая гиперкальцемия.

С осторожностью:Гиперчувствительность, гипокалиемия, обширный спаечный процесс в брюшной полости, воспалительные заболевания кишечника, грыжа, кишечная непроходимость; заболевания легких (особенно пневмония), инфекционные заболевания кожи, кахексия, гипопротеинемия, слепота, тетраплегия, артрит (тяжелое течение), задержка умственного развития; психоз, колостома, гиперлипидемия, беременность, кормление грудью. Для препарата нутринил ПД 4 с 1,1% содержанием аминокислот: неконтролируемый ацидоз, тяжелая печеночная недостаточность, гипераммониемия, гиперчувствительность к одной или нескольким аминокислотам, входящим в состав препарата, детский возраст (эффективность и безопасность не установлены)Беременность и лактация:

Категория рекомендаций FDA не определена. Адекватные и хорошо контролируемые исследования у человека и на животных не проводились. Применять с осторожностью.

Нет сведений о проникновении в грудное молоко. Применять с осторожностью.

Раствор для перитонеального диализа следует применять у беременных и/или кормящих грудью женщин только после тщательного сопоставления возможной пользы для матери и риска для плода и ребенка.

Способ применения и дозы:

Острая или хроническая почечная недостаточность, выраженная гипергидратация, нарушение электролитного баланса, интоксикация ксенобиотиками:

Интраперитонеальную инфузию (через перитонеальный катетер) выполняют с соблюдением правил асептики. Вводимый объем (в каждом цикле) зависит от массы тела пациента – 1,5-2 л (30-40 мл/кг на процедуру). Время введения – 5-20 мин.

Раствор необходимо подогреть до температуры тела. Время нахождения раствора в брюшной полости в зависимости от показаний и состояния пациента определяет врач (чаще проводят 3-5 ежедневных смен раствора в объеме 2 л через 4-8 ч и введение гипертонического раствора на ночь). При обнаружении перед началом процедуры напряжения брюшной стенки следует уменьшить дозу. Пациентам с избыточной массой тела и/или устойчивым к большим объемам наполнения вводят 2,5-3 л раствора.

Перитонеальный диализ у пациентов с синдромом недостаточности питания (концентрация альбумина в сыворотке крови менее 35 г/л) :

Интраперитонеально. 2 л раствора, содержащего 1,1% аминокислот, обеспечивают введение 22 г аминокислот, что эквивалентно 0,3 г/кг в сутки для взрослого пациента с массой тела около 70 кг.

Рекомендованная суточная норма потребления белка около 1,2-1,3 г/кг для взрослых и 3 г/кг – для детей. При определенных катаболических процессах возможно введение больших количеств. Необходимость повторного лечения оценивают по клиническим и биохимическим показателям через 3 месяца.

Применение у детей.

Интраперитонеально. Вводить 1 л раствора.

Побочные эффекты:

Нарушения водно-электролитного обмена, в том числе гипокалиемия, гипопротеинемия, повышение или снижение артериального давления, нарушение кислотно-основного состояния.

Судороги, гипергликемия (у пациентов с сахарным диабетом), потеря аминокислот и водорастворимых витаминов, метаболический ацидоз, гиперазотемия.

Вследствие процедуры диализа: боль в животе, ощущение растяжения в брюшной полости, диспепсия, грыжа; боли в плечевом поясе, одышка (вследствие поднятия диафрагмы), кровотечения, перитонит, диарея, спазмы кишечника, кишечная непроходимость, гипо- или гиперволемия, смещение или закупорка катетера, инфицирование места установки катетера, снижение ультрафильтрации.

Передозировка:

Симптомы: одышка.

Лечение: при избыточном введении – удаление раствора из брюшной полости в любое время.

Взаимодействие:

При смешивании различных лекарственных средств необходимо обращать внимание на pH и присутствие солей, обязательно проверить совместимость.

Возможно снижение концентрации лекарственных средств, принимаемых одновременно; необходима коррекция их дозы.

Вследствие низкого pH раствора может потребоваться введение натрия гидрокарбоната.

Диуретики – увеличение риска развития нарушений водно-электролитного баланса.

Для профилактики отложения фибрина в катетере возможно добавление в перитонеальный раствор гепарина натрия.

Кальцийсодержащие лекарственные средства или витамин D – риск развития гиперкальциемии.

Может потребоваться коррекция дозы инсулина или гипогликемических средств, принимаемых внутрь.

Сердечные гликозиды – усиление их аритмогенного действия, необходим контроль концентрации K+.

Особые указания:

Возможна перекрестная гиперчувствительность к препаратам этой группы.

Не применять раствор при обнаружении протечек.

Проникновение ионов через перитонеальную мембрану обусловлено осмосом и диффузией; абсорбированные электролиты включаются в клеточный метаболизм.

Растворы отличаются степенью осмотического давления (в зависимости от содержания декстрозы); гиперосмолярный по отношению к плазме раствор способствует фильтрации жидкости из нее в брюшную полость и электролитов в плазму.

Разъединяемые (двухпакетные и Y-образные) системы превосходят обычные системы для профилактики перитонита, связанного с продолжительным амбулаторным перитонеальным диализом. Неизвестны преимущества применения двухпакетных или Y-образных систем, хотя количество исследований ограничено. Необходимы дальнейшие рандомизированные клинические исследования, сравнивающие применение двухпакетных и Y-образных систем (как стандарта лечения) с новыми техниками проведения перитонеального диализа.

Для профилактики дегидратации, гиповолемии и уменьшения потерь белка рекомендовано выбирать раствор с наименьшей необходимой осмолярностью.

Раствор для перитонеального диализа используют для неотложной и долговременной терапии как отдельно, так и в комбинации с другими растворами.

Использование гипертонических растворов для перитонеального диализа может привести к дегидратации.

Развитие перитонита уменьшает возможность эффективного обмена ионов через перитонеальную мембрану.

При длительном перитонеальном диализе (перитоните) для компенсации потерь рекомендована диета с высоким содержанием белка (не менее 1,2-1,5 г/кг в сутки).

Потеря белка, аминокислот, водорастворимых витаминов при проведении перитонеального диализа требует их восполнения.

При длительном перитонеальном диализе возможно увеличение массы тела вследствие поглощения глюкозы из диализирующего раствора; необходимо соблюдать низкокалорийную диету.

При выборе состава диализирующего раствора (концентрации декстрозы, Na+, Ca2+ и K+) необходимо учитывать характер метаболических нарушений у больных с уремией, особенности питания и терапевтические аспекты.

Во время процедуры необходимо соблюдать правила асептики и контролировать биохимические и гематологические показатели, показатели гидратации и осмолярность плазмы.

Помутнение (нити фибрина) в выводимом растворе, боли в животе могут свидетельствовать о развитии инфекции.

Не применять внутривенно..

Необходим контроль концентрации электролитов в плазме крови (Ca2+, Mg2+ и гидрокарбоната), массы тела, биохимических и гематологических показателей, баланса введенной и выведенной жидкости.

Не применять за одну процедуру 5 л раствора и более.

Содержащаяся в растворе декстроза может привести к гипергликемии. Необходим регулярный контроль концентрации глюкозы, коррекция дозы инсулина при сахарном диабете.

После вскрытия защитной обертки следует проверить герметичность мешка путем его сдавливания.

Препарат предназначен для однократного использования! Введение остатков раствора от предыдущего введения недопустимо.

Никогда не используйте пакеты с непрозрачным содержимым. Все неиспользованные части раствора следует выбросить. Растворы для перитонеального диализа не могут быть применены внутривенно. Из-за существующего риска несовместимости и микробной контаминации другие лекарственные средства могут быть добавлены в перитонеальный раствор только по назначению лечащего врача. В этом случае раствор должен использоваться незамедлительно (без хранения) после тщательного смешивания и проверки прозрачности.

Инструкции

Источник

В качестве детоксикационной терапии в послеоперационном периоде может быть применен кишечный диализ. Он осуществляется путем промывания энтеростомической трубки водой или специально приготовленным диализирующим раствором. С помощью диализа происходит вымывание токсических продуктов и метаболитов не только из просвета тонкой кишки, но и из крови. Этому способствует достаточно высокий клиренс мочевины, креатинина, мочевой кислоты и молекул средней массы с поверхности кишечника. Так, при перфузии через тонкую кишку диализных растворов клиренс мочевины составляет 27,8 мл/мин. Посредством кишечного диализа из организма можно удалить до 71 г мочевины, 2,9 г креатинина, 2,5 г мочевой кислоты. Установлено, что максимальное выделение азотистых шлаков через стенку кишки достигается при скорости перфузии около 2 л диализата в час (33 мл/мин). Дальнейшее повышение скорости не увеличивает их выведение.

Однако интенсивное промывание тонкой кишки (наряду с положительным клиническим эффектом) может сопровождаться расстройством водно-электролитного и белкового балансов организма. Избежать нарушений гомеостаза позволяет тщательный подбор диализных растворов с учетом состояния обменных процессов организма.

Установлено, что промывание паретически измененной кишки большими объемами воды (5-7 л) в течение первых суток оказывает выраженный детоксикационный эффект, существенно не меняющий ионного и белкового состава крови. Дальнейшее такое же интенсивное промывание неизменно приводит к потере организмом белков и ионов калия. Поэтому большое распространение в качестве диализнои среды получили солевые растворы, электролитный состав которых аналогичен химусу.

Многочисленными биохимическими исследованиями показано, что электролитный состав энтеральной среды существенно отличается от солевого состава плазмы. Содержание основных анионов и катионов в ней составляет: для натрия – 96,6 ммоль/л, калия – 20,5 ммоль/л, кальция – 7,5 ммоль/л, магния – 6,6 ммоль/л, фосфора – 15,6 ммоль/л, хлора – 98,6 ммоль/л. Достаточно постоянны концентрации мономеров основных питательных веществ: небелкового азота – 2,5 г/л, глюкозы – 3,0 г/л. Близкий к таковому должен быть и ионный состав диализирующих жидкостей.

Добавлением глюкозы можно увеличить осмотичность раствора до 400- 450 мосм/л, что значительно улучшает реабсорбцию токсических веществ. Регулировать перемещение воды и электролитов через стенку кишки можно и с помощью изменения концентрации ионов гидрокарбоната. Градиент концентрации, при котором не происходит перемещения ионов из диализного раствора в кровь и в обратном направлении, для натрия составляет 85 мэкв/л, для калия – 6 мэкв/л, для кальция – 4 мэкв/л, для хлора – 40 мэкв/л. При меньших значениях градиента концентрации возможно поступление ионов из диализного раствора в кровь, а при более высоких значениях – ионы из крови перемещаются в просвет кишки.

Поэтому при ацидозе для поддержания нормального содержания в сыворотке крови ионов калия и натрия можно использовать следующий состав диализного раствора: НСОз – 40 мэкв/л, Na+ – 40 мэкв/л, К+ – 2 мэкв/л, Са2+ – 10 мэкв/л, С1 – 12 мэкв/л. Это соответствует 3,4 г/л натрия гидрокарбоната, 0,15 г/л калия хлорида, 1,11 г/л кальция хлорида [30].

При отсутствии электролитных нарушений и ацидоза кишечный диализ производится раствором, содержащим 1,68 г/л натрия гидрокарбоната, 0,82 г/л калия хлорида, 2,22 г/л натрия хлорида, 0,11 г/л кальция хлорида (НСОз – 20 мэкв/л, Na+ – 58 мэкв/л, К+ – 11 мэкв/л, Са2+ – 1 мэкв/л, СГ – 50 мэкв/л).

При явлениях печеночно-почечной недостаточности может оказаться эффективным диализный раствор, содержащий 2,36 г/л натрия хлорида, 0,29 г/л калия хлорида, 0,11 г/л кальция хлорида, 1,68 г/л натрия гидрокарбоната.

Интенсивное промывание тонкой кишки сбалансированными растворами позволяет не только снизить уровень мочевины и креатинина (соответственно на 20 и 25 % от исходной величины), но и корригировать метаболический ацидоз без существенного нарушения электролитного состава крови.

В качестве осмоактивных веществ, помимо глюкозы, используются многоатомные спирты (маннит, сорбит, ксилит). При добавлении в диализный раствор осмоактивных веществ необходимо учитывать возможность поступления их из просвета кишки в кровоток и связанные с этим диуретическое и дегидратационное действия. Хуже других многоатомных спиртов всасывается маннит. Тем не менее в процессе диализа из кишечника абсорбируется до 7-8 % маннита.

Под влиянием сорбита наступают учащение и усиление потенциалов действия гладкой мускулатуры кишечника. При этом рассматривается несколько механизмов действия препарата на нервно-мышечный аппарат стенки кишки. Существует возможность получения мышечной оболочкой кишки энергии, освобождающейся в процессе обмена сорбита и образования фруктозы. Не исключаются действия гормонального типа в виде стимуляции секреции вилликинина и его стимулирующего воздействия на гладкомышечные волокна. Особенно заметный эффект сорбит оказывает на уровне терминального отдела подвздошной кишки, что дает основание для наиболее частого применения его в качестве осмоактивного вещества в диализирующих растворах. Реже используется ксилит. Вместе с тем заслуживает внимания положительное действие его на печень. Одновременно с улучшением гликогенообразующей функции печени ксилит способствует повышению уровней АТФ и АДФ в гепатоцитах.

В диализный раствор следует добавлять 30 г/л маннита или 40 г/л сорбита, или 40 г/л ксилита. Это способствует повышению осмотичности перфузионной жидкости до 420-450 мосм/л.

Кроме осмоактивных веществ, в состав диализирующих растворов могут быть включены и другие медикаментозные препараты.

Имеются сообщения об успешном использовании при кишечном диализе антибиотиков. Так, положительный эффект был получен при многократном (2-4 раза в день) введении 20 мг/кг канамицина на протяжении первых 3-4 сут послеоперационного периода.

Хотя после 2-3-кратного введения антибиотика рост микробов в посевах содержимого тонкой кишки часто прекращается, все же широкого распространения интестинальная антибактериальная терапия в лечении перитонита и кишечной непроходимости не получила.

Устойчивость анаэробной микрофлоры и возникающие дисбактериозы кишечника требуют не только тщательного подбора антибиотиков, но и строгого подхода к определению показаний к их применению. Для предупреждения развития дисбактериоза А. Л. Прусов и соавт. [1983] вполне оправданно рекомендуют за 2 сут до предполагаемого извлечения зонда в просвет тонкой кишки вводить колибактерин, бификол, фестал, мексазу и другие препараты, регулирующие микрофлору кишечника.

В последние годы широко используются орошение просвета кишки кислородом и введение оксигенированного диализирующего раствора. Приготовленный под давлением кислорода в 2-3 атм диализный раствор не только обладает антибактериальными свойствами, но и повышает активность дыхательных ферментов слизистой оболочки кишки. Устранению гипоксического состояния слизистой оболочки способствует включение в диализный раствор антигипоксантов. Исследования механизмов повреждения клетки при гипоксии показали, что одна из наиболее вероятных возможностей поддержания биопотенциала клетки может быть реализована посредством стимуляции адаптационных механизмов к гипоксии, работающих на конечных этапах цикла Кребса.

Наиболее эффективным среди антигипоксических средств, механизм действия которых основан на инверсионных превращениях системы сукцинат-фумарат-малат и генерации АТФ, является натрия фумарат. На его основе создан многокомпонентный гиперосмолярный (400-410 мосм/л) солевой раствор мафусол, в состав которого входят натрия хлорид 6,0 г/л, калия хлорид 0,3 г/л, магния хлорид 0,1 г/л и натрия фумарат 14,0 г/л. Использование мафусола в качестве диализиру-ющего раствора или включение натрия фумарата в его состав способствует восстановлению энергетического баланса клетки и ингибирует процессы перекисного окисления липидов.

Сбалансированность и отсутствие побочных действий натрия фумарата позволяют использовать его при диализе в количестве 3-5 л.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Кишечный диализ и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Раствор для кишечного диализа

Читайте также в этом разделе: