Реализация новых рекомендаций по клиническому ведению диареи воз

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации: Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

1. Основные понятия и определения

Диарея – изменение фекалий с увеличением объёма или частоты дефекаций.

Инфекционная диарея – диарея, обусловленная инфекционными причинами, часто с тошнотой, рвотой или схваткообразными болями в животе.

Острая диарея – эпизод продолжительностью до 14 дней.

Персистирующая диарея – более 14 дней.

Хроническая диарея – более 30 дней.

2. Этиология и эпидемиология

Этиологические агенты: бактерии, вирусы, простейшие.

Этиология, патогенез и клинико-лабораторная картина диареи схожи, что позволяет эмпирическую терапию до выявления возбудителя.

Эпидемиология

• Диарея – вторая причина смерти детей до 5 лет, ежегодно умирает 760 тысяч.
• Ежегодно в мире регистрируется 1.7 млрд случаев диареи.
• Одна из основных причин недостаточности питания детей до 5 лет.

Эпидемиологические факторы и группы риска:

• поездки в развивающиеся страны;
• посещение/работа в детском учреждении;
• употребление в пищу небезопасных продуктов;
• купание в загрязненных водоемах или питьё воды из них;
• посещение ферм и «детских» зоопарков;
• контакт с больным;
• регулярный или недавний приём лекарств;
• предрасполагающие к развитию инфекционной диареи состояния;
• анальный секс или орально-анальные половые контакты;
• принадлежность к декретированным группам.

3. Классификация

• Внебольничная или диарея путешественников;
• Нозокомиальная диарея (через 72 часа госпитализации).

Два различающихся по патофизиологии, клинике, этиологии и лечению синдрома:

• «водянистая» диарея
• «кровянистая» (дизентериеподобная) диарея.

«Водянистая» диарея

Причина – энтеротоксины, продуцируемые:

• cholerae;
• энтеротоксигенными и энтеропатогенными E.coli;
• некоторыми сальмонеллами;
• cereus;
• perfringens;
• aureus;
• Lamblia;
• Вирусы.

«Кровянистая» диарея (дизентериеподобный синдром)

Причина – поражение стенки кишки и выделение токсинов:

• Shigella spp.;
• энтероинвазивные E. coli;
• рarahaemolyticus;
• некоторые сальмонеллы (чаще S. enteritidis);
• Y. еnterocolitica;
• C. jejuni;
• C. difficile;
• histolytica.

Системные проявления кишечных инфекций:

• Проникновение патогенов в лимфоидную ткань кишки и пролиферация в локусах;
• Иногда бактериемия;
• Редко формирование внекишечных очагов инфекции.

В наибольшей степени способность к генерализации свойственна сальмонеллам тифопаратифозной группы.

«Диарея путешественников»  – ежесуточные 3 и более случая неоформленного стула при перемене места постоянного жительства.

Возбудители – все известные кишечные патогены в зависимости от географического региона.

4. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания у пациентов всех возрастов

Обследование пациента

Всестороннее изучение анамнеза – первый шаг при профузной диарее, в сочетании с дегидратацией и лихорадкой, или «кровянистой» диарее.

Эпидемиологический анамнез

• Контакт с инфекционным больным или носителем;
• Контакт с больным животным или животным сырьём;
• Факт употребления сырой воды или подозрительных продуктов;
• Заражение конкретной нозологической формой инфекционной или паразитарной болезни;
• Сведения об иммунизации.

Клиническое обследование

Выявление:

• Лихорадки;
• Изменений пульса и АД;
• Симптомов эксикоза;
• Болезненности при пальпации живота;
• Расстройств сознания.

Клинические особенности:

• когда и как началось заболевание;
• характеристика испражнений;
• частота стула и количество испражнений;
• симптомы дизентерии (лихорадка, тенезмы, примесь крови и/или гноя);
• симптомы эксикоза: жажда, тахикардия, ортостатическая гипотензия, уменьшение диуреза, вялость и заторможенность, снижение тургора кожи;
• сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, спазмы, головная боль, мышечные боли, расстройства сознания.

Дегидратация

Степени дегидратации у детей (ВОЗ, 2013):

1. Ранняя – без признаков/симптомов.
2. Умеренная: жажда, беспокойство и раздражительность, снижение тургора, западение глаз.
3. Тяжелая: выраженные симптомы, шок, спутанность сознания, анурия, холодные и мокрые конечности, учащенный и слабый пульс, низкое или неопределяемое АД и бледность кожи.

Дифференциальный диагноз острой диареи взрослых:

• Синдром раздраженного кишечника
• Воспалительные заболевания толстой кишки
• Ишемическое поражение кишечника
• Приём слабительных
• Частичная обструкция
• Ректосигмоидный абсцесс
• Синдром мальабсорбции
• Дивертикулы тонкой кишки
• Склеродермия
• Целиакия

Дифференциальный диагноз острой диареи детей:

• Менингит
• Бактериальный сепсис
• Пневмония
• Средний отит
• Инфекции мочевых путей

6. Осложнения заболевания

• Гиповолемический шок при «водянистой» диарее.
• Токсикоинфекционный шок при «кровянистой» диарее.

7. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

Лечение клинических синдромов, а не их этиологии из-за сложностей микробиологической диагностики.

Частота выделения культур при исследовании фекалий – 6%.

7.1. Регидратация

Устранение и профилактика обезвоживания.

В подавляющем большинстве случаев – пероральное введение глюкозы или полиионных растворов с крахмалом.

Пропись раствора для регидратации (ОРР) на 1 л воды (по рекомендации ВОЗ):

• 5г NaCl,
• 5 г NaHCO3 или 2.9 г цитрата Na,
• 5 г KCl,
• 20 г глюкозы или ее полимеров (40 г сахарозы; 4 ст. ложки сахара; 50–60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля).

Можно использовать один из готовых растворов для оральной регидратации:

• Цитроглюкосалан;
• Регидрон;
• Гастролит.

Количество выпитой жидкости должно в 1.5 раза превышать потери с испражнениями и мочой.

При тяжёлой дегидратации или невозможности пить – полиионные растворы в/в:

• Трисоль;
• Дисоль;
• Ацесоль;
• Хлосоль.

7.2. «Противодиарейные» препараты

Не дают какой-либо практической пользы.

Не назначаются при острой диарее у детей.

Опасны для детей адсорбенты, тормозящие перистальтику препараты и висмут субсалицилат.

Адсорбенты (каолин, аттапульгит, смектит, активированный уголь, холестирамин) не имеют доказанной значимости при рутинном лечении острой диареи детей.

Средства, тормозящие перистальтику кишечника (лоперамида гидрохлорид, дифеноксилат с атропином, кодеин):

• Не способны значимо сократить объем стула у детей раннего возраста;
• Могут вызвать тяжелую паралитическую непроходимость кишечника;
• Увеличивают период инфицирования за счёт задержки экскреции возбудителей;
• Седативный эффект может привести к смерти.

Висмута субсалицилат при частом приёме сокращает объём стула у детей на 30%, что редко имеет практическое значение.

7.3. Диета

Недопустимо лишение пациента пищи более 4 часов.

Приём пищи – через 4 часа после введения ОРР или в/в введения жидкости.

Разрешается:

• Соответствующее возрасту питание;
• Более частое кормление грудью или питательными смесями новорожденных, нет необходимости в специальных формулах или растворах;
• Дети должны получать соответственно большее количество жидкости;
• Частое необильное питание в течение дня – 6 раз;
• Энергетически богатая и содержащая микроэлементы пища;
• Максимально возможное увеличение приёма энергетически богатой пищи после эпизода диареи.

Запрещаются консервированные фруктовые соки.

Пробиотики (Lactobacillus GG) продемонстрировали эффективность только в лечении и профилактике ротавирусной инфекции у новорожденных, доказательств их эффективности при другой диарее нет.

7.4. Выбор антимикробных препаратов

Целесообразность антимикробной терапии и её характер зависят от этиологии и особенностей диарейного синдрома.

Первичный осмотр пациента и визуальное исследование фекалий позволяют судить об этиологии до получения результатов бактериологического исследования.

Простая микроскопия фекалий (x 400) с метиленовым синим позволяет оценить число лейкоцитов.

Антибактериальная терапия не показана и проводится только регидратация при «водянистой» диарее, вызванной:

• продуцирующими энтеротоксины бактериями;
• вирусами;
• простейшими.

Антимикробные препараты показаны:

• при холере для сокращения выделения и предотвращения распространения возбудителя;
• при выраженных признаках воспаления с лихорадкой.

Эмпирическая терапия острой диареи каждые 12 часов 3-5 дней:

• Норфлоксацин 0.4г;
• Ципрофлоксацин 0.5г;
• Офлоксацин 0.2г.

8. Показания к госпитализации больного

• «Кровянистая» диарея
• Высокая частота стула, включая большие объёмы кала
• Тяжёлое состояние
• Изменение ментального статуса
• Гиповолемический и/или токсико-инфекционный шок
• Невозможность оральной регидратации
• Возраст
• Лихорадка >38˚ у новорожденного до 3 месяцев или >39˚ у ребёнка с 3 до 36 месяцев
• Отсутствие ответа на оральную регидратацию
• Принадлежность к декретированным группам населения

9. Профилактика. Обучение пациентов.

Для выезжающих в районы, эндемичные по брюшному тифу и холере туристов, рекомендуется иммунизация парентеральной (Vi) холерной и пероральной (Ty21a) брюшнотифозной вакциной.

10. Прогноз

Прогноз благоприятный при адекватно проводимой дегидратационной терапии.