Регидратация при кишечных инфекциях
Этапы регидратационной терапии. Расчет регидратационной терапии
Водно-электролитная терапия, проводимая внутривенно вводимыми полиионными кристаллоидными растворами, как и оральная, осуществляется в два этапа: I — восстановление потерь жидкости и солей, отмечавшихся до начала инфузионной терапии; II — коррекция продолжающихся водно-электролитных потерь.
Приступая к I этапу регидратационной терапии, прежде всего следует определить объем жидкости, который целесообразно ввести больному. С этой целью выявляется степень обезвоживания. При I степени обезвоживания потеря жидкости не превышает 3 % массы тела, при II — потеря жидкости составляет 4—6 %, при III — 7—9 %, при IV (декомпенсированное обезвоживание) — ю % и более. Определив степень обезвоживания по клиническим и лабораторным показателям с помощью таблицы и выяснив массу тела больного (со слов пациента или путем взвешивания в отделении) можно вычислить величину потери жидкости. Важность правильной оценки степени обезвоживания заключается в том, что она определяет метод и темпы регидратационной терапии — ключевого звена в лечении больных с острыми кишечными инфекциями.
Примеры расчетов: 1) у больного обезвоживание III степени, масса тела — 80 кг. При данной степени обезвоживания потеря жидкости в среднем составляет 8 % массы тела, или 6400 мл. Это значит, что объем внутривенно вводимых жидкостей на I этапе лечения будет равен 6400 мл; 2) у больного обезвоживание IV степени, масса тела 90 кг. При данной степени обезвоживания потери жидкости составляют не менее 10 % массы тела, или 9 л. Объем вводимых внутривенно растворов на I этапе лечения срставит 9 л.
В целом при холере и нехолерных острых кишечных инфекциях сходство клинических проявлений обусловлено общими патофизиологическими механизмами — остро развивающимся изотоническим обезвоживанием, дефицитом электролитов, гемоконцентрацией, метаболическим ацидозом, гемодинамической недостаточностью с функциональной перегрузкой правых отделов сердца и легочной гипертензией, тромбогеморрагическим синдромом, гипоксией, недостаточностью внешнего дыхания и функции почек. Такое сходство определяет целесообразность синдромального подхода при проведении регидратационной терапии.
Водно-солевая терапия при холере с обезвоживанием II—IV степени должна обязательно включать I этап регидратации, при котором оптимальная скорость внутривенной инфузии составляет 70—120 мл в минуту, а объем вводимой жидкости определяется дефицитом массы тела в соответствии с указанной степенью обезвоживания.
Водно-солевая терапия при острых кишечных инфекциях нехолерной этиологии должна проводиться при тяжелом течении болезни со скоростью 70—90 мл/мин в объеме 60—120 мл/кг, а при среднетяжелом течении — со скоростью 60—80 мл/мин, в объеме 55—75 мл/кг.
Опыт показывает, что регидратация больных с острыми кишечными инфекциями, проведенная в объеме менее 60 мл/кг и со скоростью менее 50 мл/мин, наряду с более длительным сохранением симптомов обезвоживания и интоксикации не способствует восстановлению возникших изменений и у больных развиваются вторичные нарушения гомеостаза. Указанные нарушения являются фактором повторного прогрессирования обезвоживания, гемодинамических нарушений, микроциркуляторных расстройств, изменений гемостаза, развития осложнений, в том числе острой почечной и коронарной недостаточности, тромбоза мезентериальных сосудов.
Завершение I этапа регидратационной терапии происходит при восстановлении гемодинамики, прекращении рвоты и нормализации диуреза. У значительной части больных возникает необходимость в проведении II этапа регидратации. Лечение осуществляется с помощью тех же полиионных кристаллоидных растворов с учетом продолжающихся потерь жидкости с испражнениями, рвотными массами и мочой за определенный период (при больших потерях их объем определяют каждые 2 ч, при малых — каждые 4—6 ч). Скорость введения жидкости на II этапе лечения может колебаться в зависимости от объема продолжающихся потерь и обычно составляет 40—60 мл/мин. Баланс потерь и количество выделяемой жидкости каждые 2 ч фиксируются в истории болезни. Такой учет потерь жидкости (с рвотой, калом, мочой) и объема вводимых растворов является принципиально важным в лечении больных с острыми кишечными инфекциями, если проводится регидратационная терапия.
Внутривенное введение жидкости прекращается после исчезновения рвоты, отчетливой стабилизации гемодинамики и восстановления выделительной функции почек. Важным критерием для решения вопроса о прекращении внутривенных инфузий является значительное преобладание количества выделенной мочи над количеством испражнений в течение последних 4 ч.
Общий объем внутривенно вводимой жидкости в тяжелых и затяжных случаях может достигать несколько десятков литров.
Часто после I этапа лечения с помощью внутривенной инфузий II этап осуществляется методом оральной регидратации. При этом принципы лечения и объем вводимой жидкости остаются неизменными.
Безусловно, необходима коррекция метаболического ацидоза, который у части больных бывает декомпенсированным.
Коррекция метаболического ацидоза у большинства больных осуществляется полиионными кристаллоидными растворами. Наиболее эффективны растворы “Трисоль” и “Квартасоль”. Когда же это не удается осуществить коррекция метаболического ацидоза проводится с помощью 4 % раствора натрия гидрокарбоната или раствора трисамина.
Учебное видео степени дегидратации по Покровскому и их коррекция
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
– Также рекомендуем “Трисамин и гемодез. Полиглюкин и реополиглюкин”
Оглавление темы “Инфузионная терапия при инфекционных заболеваниях”:
1. Оральная регидратация при кишечной инфекции. Энтеродез при регидратации
2. Внутривенная регидратационная терапия. Препараты для внутривенной регидратации
3. Этапы регидратационной терапии. Расчет регидратационной терапии
4. Трисамин и гемодез. Полиглюкин и реополиглюкин
5. Регидратационная терапия при ИБС. Объем инфузий при ишемической болезни сердца
6. Регидратация при гипертонической болезни. Объем инфузий при гипертонической болезни
7. Регидратация при сахарном диабете. Объем инфузий при сахарном диабете
8. Нарушения гомеостаза при алкоголизме. Инфузионная терапия при алкоголизме
9. Инфузии в пожилом возрасте. Объемы инфузионной терапии в старости
10. Осложнения инфузионной терапии. Причины осложненной регидратации
Источник
Внутривенная регидратационная терапия. Препараты для внутривенной регидратацииОбезвоживание при острых кишечных инфекциях у взрослых носит изотонический характер. Поэтому внутривенная регидратационная терапия должна осуществляться изотоническими полиионными кристаллоидными растворами. Задачами терапии являются восстановление нарушенных параметров гомеостаза, в том числе водно-солевого и кислотно-основного, гемодинамики, микроциркуляции и гемостаза. При холере нарушения водно-солевого обмена четко определяют весь комплекс клинических и патофизиологических изменений. У больных с пищевыми токсикоинфекциями, сальмонеллезами, эшерихиозами, дизентерией они не определяют все нарушения гомеостаза, но часто становятся доминирующими и имеют решающее значение для исхода заболевания. Для пищевой токсикоинфекции средней тяжести течения наиболее характерно обезвоживание II степени, для тяжелого течения — III степени. Обезвоживание при тяжелом течении пищевой токсикоинфекции обусловлено потерей внеклеточной и внутриклеточной жидкости, а при заболевании средней тяжести наблюдается сочетание дефицита внеклеточного пространства с переходом воды в клетки [Малеев В.В., 1986]. По данным Н.Я.Аксеновой (1982), при обезвоживании II степени объем внутрисосудистой жидкости не изменяется, а интерстициальной — уменьшается. Для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекциями в нашей стране используются полиионные кристаллоидные растворы “Трисоль”, “Квартасоль”, “Хлосоль”, “Ацесоль”.
Раствор “Трисоль“. Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия гидрокарбоната — 4 г на 1 л апирогенной воды, или Na+ — 133 ммоль, К+ — 14 ммоль СП — 99 ммоль, НС03 — 48 ммоль; рН 8,4, осмолярность — 294 мосм/л. Раствор “Квартасоль“. Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хлорида — 1,5 г, натрия ацетата — 2,6 г, натрия гидрокарбоната — 1 г на 1 л апирогенной воды; или Na+ — 112 ммоль, К+ — 20 ммоль, С1~ — 101 ммоль’ НС03” — 12 ммоль, ацетат — 19 ммоль; рН 8,55, осмоляр-ность — 264 мосм/л. Раствор “Хлосоль“. Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хлорида — 1,5 г, натрия ацетата — 3,6 г на 1 л апирогенной воды; или Na+ — 108 ммоль, К+ — 20 ммоль, СГ — 101 ммоль, ацетата — 26 ммоль; рН 7,0, осмолярность — 294 мосм/л. Раствор “Ацесоля“. Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия ацетата — 2 г на 1 л апирогенной воды; или Na+ — 100 ммоль, К+ — 14 ммоль, СП —99 ммоль, ацетата— 15 ммоль; рН 6,87, осмолярность — 244 мосм/л. При отчетливо выраженном ацидозе у больных с обезвоживанием предпочтителен раствор “Трисоль”, оптимальным следует считать также растворы “Квартасоль” и “Хлосоль”. Менее эффективен раствор “Ацесоль”. При выраженной гиперкалиемии у больных с обезвоживанием все указанные выше растворы не применяются, а используется раствор Дисоль (состав: натрия хлорида — 6 г, натрия ацетата — 2 г на 1 л апирогенной воды; рН 7,1, осмолярность — 252 мосм/л. Мы считаем нецелесообразным использование для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекциями раствора “Лактосоль” (Рингер-лактат). Его состав в миллимолях: Na+— 136; К+— 4,0; Са2+— 1,5; Mg2+ — 1,0; Сl- — 115; лактата — 30; рН — 6,5, осмолярность — 287 мосм/л. Лактат оказывает аллергизирующее действие на многих больных и содержит явно недостаточное количество ионов калия (0,3 г на 1 л раствора, или 4 ммоль/л). При развивающейся почечной недостаточности он противопоказан, и его не следует использовать для лечения лиц пожилого и старческого возраста. Таким же несбалансированным полиионным кристаллоидным раствором следует считать раствор “Мафусол”, рекомендуемый для лечения обезвоживания А.Г.Рахмановой и соавт. (1995). Состав раствора: натрия хлорида — 6 г, калия хлорида — 0,3 г, магния хлорида — 0,12 г, натрия фумората — 14 г на 1 л апирогенной воды. Использование указанного раствора нецелесообразно, так как он не обеспечивает борьбу с гипокалиемией и при содержании 20 г натрия на 1 л раствора создает угрозу гипернатриемии. Нецелесообразно также применение для регидратации так называемого изотонического раствора натрия хлорида (8,5 г натрия хлорида на 1 л апирогенной воды). Во-первых, этот раствор не возмещает дефицит ионов калия, во-вторых, он не является изотоническим для организма, так как содержание ионов Na+ и Сl- (по 154 ммоль/л) избыточно по сравнению с концентрацией указанных ионов в плазме крови. При внутривенном введении значительных количеств изотонического раствора натрия хлорида развивается гиперосмолярность плазмы крови с вторичным обезвоживанием клеток. С целью регидратации нецелесообразны внутривенные инфузии 5 % раствора глюкозы, так как последняя не только не устраняет дефицит электролитов, но и снижает их концентрацию, особенно ионов калия, в плазме крови. Применение изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы усугубляет грубые сдвиги водно-электролитного баланса и КОС, часто является причиной неблагоприятных исходов. В практике лечения больных с острыми кишечными инфекциями следует решительно отвергнуть как патогенетически необоснованное применение гипертонических растворов натрия хлорида. Учебное видео степени дегидратации по Покровскому и их коррекцияПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь – Также рекомендуем “Этапы регидратационной терапии. Расчет регидратационной терапии” Оглавление темы “Инфузионная терапия при инфекционных заболеваниях”: |
Источник
Оральная регидратация при кишечной инфекции. Расчет объема инфузииК.И.Чекалина и соавг. (1987), изучая особенности интоксикационного синдрома при острых кишечных инфекциях, выявили у больных отчетливо выраженную гиперцитремию и рассматривали последнюю как маркер интоксикации. Вместе с тем авторы исследования отметили способность цитрата воздействовать в качестве отрицательного модификатора фосфофруктокиназы и блокировать тем самым катаболизм углеводов на раннем этапе гликолиза и рассматривали этот процесс как дополнительный механизм обратной связи, позволяющий цитрату уменьшить его собственное накопление . Регидратационная терапия растворами ОРС, содержащими цитрат натрия, приводит к более быстрому купированию интоксикации и нормализации уровня цитремии. Важнейшим условием эффективности оральных регидратационных растворов является наличие в них глюкозы. По мнению N.Hirschhorn (1968), оптимальное количество глюкозы, необходимое для активации всасывания электролитов и воды в кишечнике, колеблется от 80 до 120 ммоль/л. По данным автора, растворы ОРС, содержащие более 160 ммоль/л глюкозы, способствовали уменьшению абсорбции натрия и усилению диареи. Рекомендуемое N.Pierce и др. (1977), R.Palmer и др. (1977), D.Nalin и др. (1978), M.Santosham (1981) количество глюкозы, по их мнению, было оптимальным и не вызывало “осмотической диареи”, или “осмотического штрафа”. Продолжительность I этапа регидратации с целью ликвидации имеющихся потерь жидкости обычно 1,5—3 ч, и в 80—84 % случаев ее осуществления бывает достаточно для получения стойкого клинического эффекта; II этап — регидратация с целью коррекции продолжающихся потерь жидкости, осуществляется в течение 2—3 сут. По нашим данным, клинический эффект достигался на 2-е (в 14—18 % случаев) и на 3-й сутки (в 2 %). Объем вводимых растворов ОРС зависит от степени обезвоживания и массы тела больного. При отсутствии отчетливой выраженности обезвоживания для определения объема вводимой жидкости выявлялась степень интоксикации. В клинической практике чаще всего наблюдается сочетание различных степеней выраженности обезвоживания и интоксикации.
Обычно у больных с острыми кишечными инфекциями (пищевые токсикоинфекции, сальмонеллезы, эшерихиозы, шигеллезы) с обезвоживанием I степени растворы ОРС применяются в объеме 30—40 мл/кг, а II—III степени—в объеме 40—70 мл/кг для I этапа регидратации. Важным при проведении оральной регидратации является скорость введения растворов. По нашим данным, наиболее выраженный клинический эффект наблюдается при скорости их введения 1—1,5 л/ч, уменьшение скорости их введения до 0,5 л/ч приводило к необходимости перехода на внутривенную регидратацию или затяжному течению II этапа лечения. Увеличение скорости введения растворов ОРС более 1,5 л/ч способствовало усилению рвоты и снижению эффективности терапии. Температура растворов ОРС, применяемых для лечения, равняется 37—40 °С. Холодные растворы значительно хуже всасываются в кишечнике. Практически необходимо рекомендовать больным дробное применение раствора ОРС — по 1 стакану (200 мл) в течение 8—12 мин. Пример расчетов. У больного массой тела 80 кг, страдающего сальмонеллезом в гастроинтестинальной форме с обезвоживанием II степени, потеря жидкости относительно массы тела составляет 4—6 % (в среднем 5 %). Определяем, что потеря жидкости равна 4 л, а значит такое количество раствора необходимо ввести больному на I этапе лечения за 3—4 ч. Объем жидкости, вводимый на II этапе лечения, определяется потерей жидкости с рвотой и диареей в последующие сутки. Данные литературы и наши наблюдения позволяют утверждать, что ни у одного из больных с острыми кишечными инфекциями, страдающих сопутствующими заболеваниями (ИБС, гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония), не было зарегистрировано ухудшения состояния, в том числе отрицательной динамики на ЭКГ и увеличения АД, превышающего исходное. Все перечисленные выше растворы ОРС полностью соответствуют общепринятым критериям оценки лечебных препаратов — клинической эффективности, безвредности и доступности. Таким образом, наши исследования показали: • у больных со среднетяжелым и легким течением острых кишечных инфекций оральная регидратация по сравнению с внутривенным введением растворов имеет значительные преимущества и приводит к более быстрой и полной ликвидации клинических признаков заболевания; – Вернуться в оглавление раздела “Микробиология.” Оглавление темы “Осложнения кишечной инфекции”: |
Источник