Регидратационная терапия при кишечных инфекциях

Регидратационная терапия при кишечных инфекциях thumbnail

Этапы регидратационной терапии. Расчет регидратационной терапии

Водно-электролитная терапия, проводимая внутривенно вводимыми полиионными кристаллоидными растворами, как и оральная, осуществляется в два этапа: I — восстановление потерь жидкости и солей, отмечавшихся до начала инфузионной терапии; II — коррекция продолжающихся водно-электролитных потерь.

Приступая к I этапу регидратационной терапии, прежде всего следует определить объем жидкости, который целесообразно ввести больному. С этой целью выявляется степень обезвоживания. При I степени обезвоживания потеря жидкости не превышает 3 % массы тела, при II — потеря жидкости составляет 4—6 %, при III — 7—9 %, при IV (декомпенсированное обезвоживание) — ю % и более. Определив степень обезвоживания по клиническим и лабораторным показателям с помощью таблицы и выяснив массу тела больного (со слов пациента или путем взвешивания в отделении) можно вычислить величину потери жидкости. Важность правильной оценки степени обезвоживания заключается в том, что она определяет метод и темпы регидратационной терапии — ключевого звена в лечении больных с острыми кишечными инфекциями.

Примеры расчетов: 1) у больного обезвоживание III степени, масса тела — 80 кг. При данной степени обезвоживания потеря жидкости в среднем составляет 8 % массы тела, или 6400 мл. Это значит, что объем внутривенно вводимых жидкостей на I этапе лечения будет равен 6400 мл; 2) у больного обезвоживание IV степени, масса тела 90 кг. При данной степени обезвоживания потери жидкости составляют не менее 10 % массы тела, или 9 л. Объем вводимых внутривенно растворов на I этапе лечения срставит 9 л.

В целом при холере и нехолерных острых кишечных инфекциях сходство клинических проявлений обусловлено общими патофизиологическими механизмами — остро развивающимся изотоническим обезвоживанием, дефицитом электролитов, гемоконцентрацией, метаболическим ацидозом, гемодинамической недостаточностью с функциональной перегрузкой правых отделов сердца и легочной гипертензией, тромбогеморрагическим синдромом, гипоксией, недостаточностью внешнего дыхания и функции почек. Такое сходство определяет целесообразность синдромального подхода при проведении регидратационной терапии.

регидратационная терапия

Водно-солевая терапия при холере с обезвоживанием II—IV степени должна обязательно включать I этап регидратации, при котором оптимальная скорость внутривенной инфузии составляет 70—120 мл в минуту, а объем вводимой жидкости определяется дефицитом массы тела в соответствии с указанной степенью обезвоживания.

Водно-солевая терапия при острых кишечных инфекциях нехолерной этиологии должна проводиться при тяжелом течении болезни со скоростью 70—90 мл/мин в объеме 60—120 мл/кг, а при среднетяжелом течении — со скоростью 60—80 мл/мин, в объеме 55—75 мл/кг.

Опыт показывает, что регидратация больных с острыми кишечными инфекциями, проведенная в объеме менее 60 мл/кг и со скоростью менее 50 мл/мин, наряду с более длительным сохранением симптомов обезвоживания и интоксикации не способствует восстановлению возникших изменений и у больных развиваются вторичные нарушения гомеостаза. Указанные нарушения являются фактором повторного прогрессирования обезвоживания, гемодинамических нарушений, микроциркуляторных расстройств, изменений гемостаза, развития осложнений, в том числе острой почечной и коронарной недостаточности, тромбоза мезентериальных сосудов.

Завершение I этапа регидратационной терапии происходит при восстановлении гемодинамики, прекращении рвоты и нормализации диуреза. У значительной части больных возникает необходимость в проведении II этапа регидратации. Лечение осуществляется с помощью тех же полиионных кристаллоидных растворов с учетом продолжающихся потерь жидкости с испражнениями, рвотными массами и мочой за определенный период (при больших потерях их объем определяют каждые 2 ч, при малых — каждые 4—6 ч). Скорость введения жидкости на II этапе лечения может колебаться в зависимости от объема продолжающихся потерь и обычно составляет 40—60 мл/мин. Баланс потерь и количество выделяемой жидкости каждые 2 ч фиксируются в истории болезни. Такой учет потерь жидкости (с рвотой, калом, мочой) и объема вводимых растворов является принципиально важным в лечении больных с острыми кишечными инфекциями, если проводится регидратационная терапия.

Внутривенное введение жидкости прекращается после исчезновения рвоты, отчетливой стабилизации гемодинамики и восстановления выделительной функции почек. Важным критерием для решения вопроса о прекращении внутривенных инфузий является значительное преобладание количества выделенной мочи над количеством испражнений в течение последних 4 ч.

Общий объем внутривенно вводимой жидкости в тяжелых и затяжных случаях может достигать несколько десятков литров.

Часто после I этапа лечения с помощью внутривенной инфузий II этап осуществляется методом оральной регидратации. При этом принципы лечения и объем вводимой жидкости остаются неизменными.

Безусловно, необходима коррекция метаболического ацидоза, который у части больных бывает декомпенсированным.

Коррекция метаболического ацидоза у большинства больных осуществляется полиионными кристаллоидными растворами. Наиболее эффективны растворы “Трисоль” и “Квартасоль”. Когда же это не удается осуществить коррекция метаболического ацидоза проводится с помощью 4 % раствора натрия гидрокарбоната или раствора трисамина.

Учебное видео степени дегидратации по Покровскому и их коррекция

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Также рекомендуем “Трисамин и гемодез. Полиглюкин и реополиглюкин”

Оглавление темы “Инфузионная терапия при инфекционных заболеваниях”:

1. Оральная регидратация при кишечной инфекции. Энтеродез при регидратации

2. Внутривенная регидратационная терапия. Препараты для внутривенной регидратации

3. Этапы регидратационной терапии. Расчет регидратационной терапии

4. Трисамин и гемодез. Полиглюкин и реополиглюкин

5. Регидратационная терапия при ИБС. Объем инфузий при ишемической болезни сердца

6. Регидратация при гипертонической болезни. Объем инфузий при гипертонической болезни

7. Регидратация при сахарном диабете. Объем инфузий при сахарном диабете

8. Нарушения гомеостаза при алкоголизме. Инфузионная терапия при алкоголизме

9. Инфузии в пожилом возрасте. Объемы инфузионной терапии в старости

10. Осложнения инфузионной терапии. Причины осложненной регидратации

Источник

Регидратация (водно-электролитная терапия) – это процесс восполнения потерянных организмом объемов жидкости и ионов. Для его осуществления применяют различные средства для регидратации, причем вводить их можно:

  • питье или зондовое введение (перорально),
  • капельницы (парентерально — внутривенно).

Выбор конкретного препарата существенно зависит от причины дегидратации, степени ее выраженности и вида нарушений обмена веществ.

Механизмы обезвоживания

Постоянство водно-электролитного баланса в организме зависит от объема жидкости и концентрации различных ионов: натрий, калий, кальций, бикарбонаты, хлор. Прежде всего, обезвоживание наступает, когда изменяется содержание калия, натрия и молекул воды, что негативно влияет на клетки. Существует три типа дегидратации с разным механизмом возникновения:

  1. Изотоническая, при которой частицы натрия и калия одновременно с водой устремляются внутрь клеток.
  2. Гипертоническая, когда содержание натрия увеличивается в крови, а жидкость стремится «за ним» из клеток.
  3. Гипотоническая, при которой вода и натрий начинают переходить внутрь клеток и резко снижается объем жидкости между ними.

При диарее дегидратация объясняется одним из трех вариантов механизмов:

ПатогенезХарактеристики
ОсмотическаяОбъемный водянистый стул из-за повышенной осмолярности содержимого кишечника, которая «тянет» жидкость в просвет кишки.
СекреторнаяОбильный жидкий стул (часто без самих каловых масс) из-за токсического влияния на особый фермент в кишечной стенке, который усиленно «выбрасывает» молекулы воды в просвет кишечника.
ЭкссудативнаяЖидкий малообъемный стул из-за воспаления, эрозий и язв на слизистой кишечника.
Читайте также:  Анализ кишечная инфекция краснодар

При диарее дегидратация объясняется одним из трех вариантов патогенеза заболевания, послужившего для нее причиной:

Причины

Регидратация организма показана пациентам со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

  1. Инфекционная патология, прежде всего, по типу гастроэнтерита, энтероколита, гастроэнтероколита. Самыми известными инфекционными агентами, деятельность которых приводит к обильной рвоте или диарее, выступают возбудители холеры, сальмонеллеза, эшерихиоза, амебиаза.
  2. Пищевое отравление.
  3. Ожоги.
  4. Лихорадка.
  5. Тепловое поражение.
  6. Почечная недостаточность.
  7. Несахарный диабет.
  8. Шок (инфекционно-токсический, гиповолемический).
  9. Отечный синдром с полостными отеками (гидроперикард, гидроторакс, асцит и пр.).
  10. Отсутствие потребления жидкости при развитии гидрофобии у больных бешенством.
  11. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
  12. Синдром мальабсорбции.
  13. Передозировка мочегонных средств.

Степени обезвоживания

Необходимость определения степени выраженности дегидратации организма объясняется прямой ее зависимостью от объема и пути введения вводимых препаратов. Для этого учитывают многие показатели:

ПоказательЛегкая степеньСредняя степеньТяжелая степеньОчень тяжелая степень
Процент потерянной жидкости (%)3 и менее4-66-910 и более
Диарея или рвота (количество раз в сутки)5 и менее10-2020 и болееБеспрерывно
ЖаждаСлабаяУмереннаяРезко выраженнаяНеутолимая / отсутствие возможности пить
ДиурезНормальныйСнижениеОлигурияАнурия
Глазные яблокиНормальныеНормальныеЗападаютРезко западают
Слизистая оболочкаВлажныеСуховатыеСухиеРезко сухие, красные
Судороги в конечностяхНетТолько в нижних отделах конечностей без болейБолезненные, продолжительныеРаспространенные с тоническим напряжением мышц
ДыханиеНормальноеНормальноеУмеренное учащениеВыраженное учащение
Кожный тургорНормальныйНормальныйСниженРезко снижен
Цианоз кожиНетВ области носогубного треугольникаАкроцианозДиффузный резкий
ГолосНормальныйНормальныйХриплыйАфония
Пульс (уд/мин)НормаДо 100100-120Более 120
Уровень систолического АДНормаДо 10060-100Менее 60

Препараты для пероральной регидратации предпочтительно назначать при дегидратации легкой и средней степени. Для пациентов с тяжелым и очень тяжелым обезвоживанием без сомнения подойдут препараты парентеральной регидратации. Кроме того, в случаях, когда можно справиться пероральными лекарствами, они также помогают профилактировать парентеральный путь передачи инфекции. Внутривенные вливания регидратантов в большем проценте случаев вызывают побочные реакции.

Этапы регидратации

Существует два этапа регидратационного лечения (это касается и пероральных, и внутривенных препаратов).

  • На первом этапе происходит восстановление жидкостного и электролитного объема, который был у пациента до старта терапии. Сигнал к завершению первого этапа – стабилизация гемодинамических показателей, улучшение объема диуреза и угасание эпизодов диареи.
  • Практически всегда необходим второй этап – активная коррекция тех водно-электролитных нарушений, которые продолжают определяться у пациента. Обязателен контроль гидробаланса пациента за сутки с подсчетом всей потребляемой жидкости за сутки, в т.ч. в блюдах, и объема диуреза.

Регидратационная терапия при кишечных инфекцияхПараллельно с регидратационной терапией обязательна коррекция причин, вызвавших обезвоживание:

  • Одновременно с регидратацией при диарее инфекционного происхождения назначают антибактериальные или противовирусные препараты,
  • контролируют анализы крови и мочи, температурную реакцию,
  • а в конце добавляют пробиотические препараты, восстанавливающие микрофлору желудочно-кишечного тракта.
  • Диарея, обусловленная дисбактериозом, приемом антибиотиков и сопровождающаяся явлениями обезвоживания, требует назначения противодиарейных средств, к примеру, энтерола. Регидратация при приеме энтерола проводится по тем же принципам, что описаны выше.
  • Шоковое состояние требует назначения глюкокортикостероидов.

Пероральные регидратанты

Оральная регидратация – введение специальных растворов внутрь с помощью обычного их питья или через назогастральный зонд.  К зарегистрированным на территории РФ средствам для пероральной регидратации относят:

Парентеральные регидратанты

Растворы для регидратации с парентеральным путем введения практически всегда назначаются пациентом в капельном режиме. При их применении более внимательно относятся к контролю электролитов крови, так как обычно в них содержится большее количество компонентов.

Регидратационная терапия при кишечных инфекциях

Рингер

  • Состав: сложный раствор хлорида натрия (хлористый калий + хлористый кальций + хлористый натрий).
  • Раствор: вводить внутривенно капельно из расчета 5-20 (30-50 при клинической необходимости) мл на 1 кг массы тела в сутки со скоростью 60-80 капель в минуту; максимальный суточный объем – 3 литра.
  • Противопоказан беременным (осторожно) и кормящим грудью пациенткам, пациентам с отечным синдромом, сердечной и почечной недостаточностью, гипернатриемией, гиперхлоремией, при параллельной терапией глюкокортикостероидами.
  • Цена: 40-60 руб.
Регидратационная терапия при кишечных инфекциях

Стерофундин

  • Состав: Декстроза + хлористый калий + хлористый кальций + хлористый магний + хлористый натрий + яблочная кислота.
  • Раствор: вводить из расчета по 40 мл на 1 кг массы тела в сутки с максимальной скоростью по 5 мл на 1 кг массы тела в час.
  • Противопоказан пациентам с неконтролируемым сахарным диабетом, эклампсией, отечном синдроме.
  • Цена: 800-900 руб.
Регидратационная терапия при кишечных инфекциях

Дисоль

  • Состав: Натрия ацетат + хлористый натрий.
  • Раствор: подогретый до 36-38 градусов по Цельсию раствор вводить внутривенно струйно в течение 1-го часа, далее – внутривенно капельно со скоростью от 40 до 120 капель в минуту в течение 24-48 часов.
  • Противопоказан беременным и кормящим грудью пациенткам, пациентам с отечным синдромом, сердечной недостаточностью.
  • Цена: 40-60 руб.
Регидратационная терапия при кишечных инфекциях

Трисоль

  • Состав: Хлористый калий + натрия гидрокарбонат + хлористый натрий.
  • Раствор: вводить из расчета примерного объема потерянной жидкости со скоростью от 40 до 120 капель в 1 минуту в течение 48-72 часов.
  • Противопоказан беременным и кормящим грудью пациенткам, пациентам с отечным синдромом, сердечной недостаточностью, гиперкалиемией.
  • Цена: 100-150 руб.
Регидратационная терапия при кишечных инфекциях

Ацесоль

  • Состав: Хлористый калий + натрия ацетат + хлористый натрий.
  • Раствор: вводить из расчета примерного объема потерянной жидкости со скоростью по 40-12 капель в 1 минуту в течение 48-72 часов; струйно – за 1-3 часа.
  • Противопоказан пациентам с отечным синдромом, сердечной недостаточностью, гиперкалиемией.
  • Цена: 20-50 руб.
Регидратационная терапия при кишечных инфекциях

Квинтасоль

  • Состав: Калия хлорид + хлористый кальций + хлористый магний + натрия ацетат + натрия хлорид.
  • Раствор: вводить внутривенно капельно из расчета 5-20 мл на 1 кг массы тела в сутки со скоростью 60-80 капель в минуту.
  • Противопоказан пациентам с отечным синдромом, сердечной недостаточностью, гиперкалиемией.
  • Цена: 30-80 руб.

Регидратация у детей

Детский организм более чувствителен к дефициту жидкости, при этом в нем содержится больший объем жидкости, нежели чем взрослый. Скорость детского обмена веществ и электролитов совместно с несовершенством нервной и гуморальной его регуляции делает ребенка уязвимым перед влиянием обезвоживающих факторов.

Каждому ребенку, особенно детям до года, показан осмотр врача. Так же, как и для взрослых, при легкой и средней степени обезвоживания применимы оральные растворы. Парентеральное введение препаратов подойдет при неэффективности перорального либо при тяжелом и очень тяжелом обезвоживании. В регидратации у детей очень важно дробное введение растворов через каждые 10-12 минут: по чайной ложке для малышей до года, по две чайные ложки для детей 1-3 лет, по столовой ложке для детей старшего возраста.

Примеры регидратирующих средств для детей указаны в таблице:

Торговое названиеСпособ применения, цена (руб.)
Квинтасоль Раствор: вводить внутривенно капельно из расчета 5-10 мл на 1 кг массы тела в сутки со скоростью 30-60 капель в минуту.
Рингер Раствор: вводить внутривенно капельно из расчета 5-10 мл на 1 кг массы тела в сутки со скоростью 30-60 капель в минуту.
Гидровит форте Порошок для перорального раствора: содержимое 3-5 упаковок растворить в 1/2 литра кипяченой охлажденной воды; режим дозирования из расчета по 150 мл на 1 кг массы тела.
Читайте также:  Переходит ли кишечная инфекция

Регидратация в домашних условиях

С целью устранения симптомов обезвоживания не всегда имеется возможность купить готовый солевой раствор в аптеке. В этом случае можно прибегнуть к домашнему приготовлению регидратационного раствора. Он так же, как и обычный сертифицированный препарат, должен восполнять дефицит жидкости и электролитов. Наиболее просто сделать пероральную смесь из следующих компонентов:

  1. Теплая чистая вода в объеме 4-х стаканов среднего объема.
  2. Три чайные ложки сахара (полные, с горкой).
  3. 1/2 чайной ложки поваренной соли.

Для регидратации в домашних условиях необходимо придерживаться определенных правил:

  • Не пить раствор весь залпом во избежание рвотных позывов.
  • Употребление должно быть постепенным, маленькими порциями по 1-2 чайные ложки в течение каждых 5 минут.
  • Идеальная температура раствора – 36,6-36,8 градусов по Цельсию (нормальная температура тела).
  • Временно ограничить прием пищи любой консистенции.
  • Постоянно контролировать уровень АД, пульс, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, объем мочеиспускания.

Восполнение потерянного объема жидкости вследствие различных причин должно проводиться осторожно и с учетом всех противопоказаний препаратов. При отсутствии эффекта от мероприятий по регидратации обязательно немедленное обращение к специалистам.

Источник

Регидратационная терапияОстрые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей. В 2015 г. показатель заболеваемости ОКИ в Российской Федерации составил 545,89 на 100 тыс. населения, что практически не отличается от показателя 2014 г. При этом на долю ОКИ неустановленной этиологии приходится 63,44% случаев.

Сохраняются выраженные различия в эффективности диагностики ОКИ на различных территориях Российской Федерации, наряду со снижением заболеваемости по отдельным нозологиям, отмечался рост заболеваемости кампилобактериозом — на 30,3%, ротавирусной — на 14%> и норовирусной — на 26,47о инфекциями.

При инфекционной диарее тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических симптомов. Речь, в частности, идет об общеинфекционном синдроме (лихорадке, интоксикации, вялости), синдроме дегидратации (токсикозе с эксикозом), синдроме метаболического ацидоза, синдроме местных изменений (диарее, рвоте, метеоризме, парезе кишечника). Скорость и тяжесть развития последствий обезвоживания зависит от вида обезвоживания, его выраженности и своевременности лечебных мероприятий, направленных на его устранение.

Причиной частого возникновения дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обусловливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождаемых потерей воды и электролитов. Синдром дегидратации у детей со среднетяжелыми и тяжелыми формами острых вирусных гастроэнтеритов обусловлен значительными потерями жидкости со рвотой и патологическим стулом.

Как следствие — ухудшение центральной и периферической гемодинамики, развитие патологических изменений всех видов обмена веществ, накопление в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичное воздействие на органы и ткани больных. Доказано, что основной причиной развития синдрома дегидратации является ротавирусный гастроэнтерит.

Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает целенаправленное воздействие, прежде всего на макроорганизм, обуславливающее коррекцию водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. Основополагающей считается патогенетическая терапия: регидратация, диетотерапия, энтеросорбция и использование пробиотиков. При водянистой диарее эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признают абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий — регидратации и адекватного питания (2006).

Как показал наш опыт (преподавательский и экспертный), к сожалению, именно при проведении регидратационной терапии допускают самое большое количество ошибок. Даже при парентеральном введении жидкости для купирования дегидратации в большинстве историй болезни расчет необходимой жидкости либо отсутствует, либо выполнен некорректно. При проведении оральной регидратации расчет не проводится совсем.

Однако больше всего впечатляет тот факт, что даже при наличии солидного стажа практической работы врачи различных специальностей не понимают, зачем регидратирующую соль растворять в строго определенном объеме жидкости, почему нельзя смешивать глюкозо-солевые и бессолевые растворы. Не секрет, что нередки случаи проведения необоснованной инфузионной терапии, поскольку законные представители ребенка или медицинский персонал не хотят затруднять себя проведением оральной регидратации или не имеют для этого эффективных средств.

Прежде чем приступить к коррекции дефицита жидкости при ОКИ необходимо определить степень дефицита жидкости и объем патологических потерь. Мы попытались осветить различные подходы к оценке степени синдрома дегидратации: традиционный подход российских педиатров-инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов и широко вошедшие в повседневную практику критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition — Европейская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов/European Society for Paediatric Infectious Diseases — Европейская ассоциация детских инфекционистов) (2008, 2014). Тяжесть синдрома дегидратации оценивается в первую очередь по проценту потери массы тела.

Тяжесть дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания

 легкаясредняятяжелая
Dell (1973)51015
Robson (1987)4-56-9Более 10

Используя критерии ВОЗ, оценивая степень дегидратации, можно сразу определить дефицит жидкости.

  • Нет признаков обезвоживания – < 5 % массы тела, < 50 мл/кг
  • Некоторая степень обезвоживания – 5—10 % массы тела, 50—100 мл/кг
  • Обезвоживание в тяжелой форме – более 10 % массы тела, более 100 мл/кг

Универсальных лабораторных тестов, способных оценить тяжесть дегидратации, не существует. Целью определения тяжести дегидратации является объем дефицита (в мл) для последующего восполнения. Оценка тяжести дегидратации по клиническим данным, естественно, субъективна. Для этих целей ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации CDS (Clinical Dehydration Scale): 0 баллов — дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов — легкая дегидратация, 5—8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени.

Шкала дегидратации Clinical Dehydration Scale (CDS)

Внешний вид

  1. Нормальный
  2. Жажда, беспокойство, раздражительность
  3. Вялость, сонливость

Глазные яблоки

  1. Тургор нормальный
  2. Слегка запавшие
  3. Запавшие

Слизистые оболочки

  1. Влажные
  2. Липкие, суховатые
  3. Сухие

Слезы

  1. Слезоотделение в норме
  2. Слезоотделение снижено
  3. Слезы отсутствуют

Перед началом лечения ребенка с инфекционной диареей необходимо тщательно собрать и проанализировать анамнез заболевания, оценить тяжесть состояния. Особое внимание обращают на частоту, консистенцию, ориентировочный объем фекалий, наличие и кратность рвоты, возможность приема жидкости (объем и состав), частоту и темп диуреза, наличие или отсутствие лихорадки. Обязательно определяют массу тела до начала лечения, далее взвешивают пациента ежедневно. В ходе терапии ведут строгий учет полученной и выделенной жидкости (взвешивание подгузников и памперсов, измерение объема рвотных масс, установка урологического катетера и т. д.).

Комплексный подход к диагностике синдрома дегидратации представлен нашими белорусскими коллегами В.В. Курек и А.Е. Кулагиным (2012), данный подход не сложен в использовании в практическом здравоохранении.

Клиническая оценка дегидратации

Дефицит объема

  • Анамнез заболевания, объективный осмотр ребенка

Нарушение осмолярности

  • Концентрация натрия в плазме, осмолярность плазмы

Нарушение кислотно-основного состояния

  • рН, рСО2, НСО3 капиллярной крови
Читайте также:  Может ли кишечная инфекция дать осложнение на почки

Уровень калия

  • Калий плазмы

Функция почек

  • Мочевина и креатинин плазмы, удельный вес мочи (или осмолярность мочи), рН мочи, микроскопия осадка мочи

Синдром дегидратации возникает при потере воды и электролитов, причем их количественная потеря может быть разной. В зависимости от этого различают три вида дегидратации: гипертоническую, гипотоническую и изотоническую. Повышение уровней белка крови, гемоглобина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме.

Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) возникает на фоне потери преимущественно воды, которая вследствие повышения концентрации натрия в плазме перемещается в кровеносное русло. Потери происходят в основном с диареей. В результате возникает внутриклеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, «плачем без слез». Кожа сухая, теплая, большой родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы > 150 ммоль/л, уменьшенный объем эритроцита и высокое содержание гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи повышены. Потери натрия — 3—7 ммоль/кг.

Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) возникает в случае преимущественной потери электролитов (натрия, калия), встречается при преобладании рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). При этом виде дегидратации жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы менее 135 ммоль/л, увеличение объема эритроцита и уменьшение концентрации гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи понижены. Потери натрия — 8—10 ммоль/кг.

Изотоническая (нормотоническая) дегидратация считается наиболее распространенной и сопровождается одновременной потерей жидкости и солей. Как правило, содержание натрия плазмы нормальное, хотя уровень его потерь колеблется от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцита и концентрация гемоглобина, осмолярность плазмы и мочи — в пределах нормы.

Обычно при ОКИ не бывает изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации. Наблюдается тотальное обезвоживание, но в большей степени из внеклеточного сектора. Симптомы гипонатриемии заключаются в развитии неврологической симптоматики: от тошноты, головной боли, потери сознания до комы, судорожного статуса и летального исхода. Тяжесть симптомов зависит как от степени гипонатриемии, так и от темпов ее нарастания. Быстрое снижение содержания внутриклеточного натрия осложняется перемещением воды внутрь клетки, что может привести к отеку головного мозга.

Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80% случаев развивается изотоническая дегидратация, в 15% — гиперосмолярная, в 5%> — гипоосмолярная.

Основной принцип оральной регидратации — дробное и постепенное введение жидкости. На наш взгляд, наиболее удобен расчет возмещаемой жидкости при оральной регидратации, принятый российским медицинским сообществом. Оральная регидратация проводится в два этапа:

  • этап I — в первые шесть часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. При синдроме дегидратации первой степени количество жидкости для первичной регидратации на этом этапе составляет 40—50 мл/кг массы тела за первые шесть часов, при синдроме дегидратации второй степени — 80—90 мл/кг массы тела за первые шесть часов;
  • этап II — весь последующий период проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях, а также их потерь. Поддерживающую терапию проводят в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. За каждый последующий шестичасовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие шесть часов. Этот этап регидратации продолжают до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации — от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки (при массе не более 25 кг).

Необходимое количество жидкости для пероральной регидратации при синдроме дегидратации у детей, мл

 Эксикоз 1 степениЭксикоз 2 степени
Масса телаЗа 1 часЗа 6 часовЗа 1 часЗа 6 часов
54225066400
1083500133800
151257502001200
2016710002661600
2520812503332000

Можно воспользоваться расчетом возмещения жидкости, рекомендуемым ВОЗ для стран с развивающейся экономикой. В отсутствие значимой дегидратации реализуется план А: дети младше 24 месяцев — 50—100 мл после каждого эпизода диареи, дети старше 24 месяцев — 100—200 мл после каждого эпизода диареи. При умеренной дегидратации реализуется план В, при тяжелой — план С. Последний в странах с хорошей доступностью медицинской помощи не применяется, поскольку при серьезной дегидратации (второй-третьей степени) должна проводиться инфузионная терапия.

Оральная регидратация — план В

Масса тела, кг< 6От 6 до 10От 10 до 1212—19
ВозрастДо 4 мес4—12 мес12—24 мес2—5 лет
Объем раствора, мл200—400400—700700—900900—1400

Оральная регидратация — план С

ВозрастОбъем жидкости за временной отрезок
 30 мл/кгЗатем 70 мл/кг
Младше 12 месЗа 1 часЗа 5 часов
Старше 12 месЗа 0,5 часаЗа 2,5 часа

При проведении оральной регидратации используются не только глюкозо-солевые растворы, которые чередуют с приемом бессолевых растворов: рисового отвара, кипяченой воды, чая с небольшим количеством сахара, неконцентрированного изюмного отвара. Самым главным принципом оральной регидратации является дробность введения жидкости, для этого медицинский персонал или родители должны поить ребенка малыми порциями через 8—12 минут.

Эффективность оральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости, исчезновению клинических признаков обезвоживания, нормализации диуреза, улучшению общего состояния ребенка.

Противопоказаниями для проведения оральной регидратации является инфекционно-токсический шок (септический), гиповолемический шок, дегидратация 2—3-й степени, протекающая с нестабильной гемодинамикой, неукротимая рвота, потеря жидкости с рвотой и диарей, превышающей 1,5 л/ч (у взрослых), олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности, сахарный диабет, нарушения всасывания глюкозы.

ВОЗ рекомендует проводить оральную регидратацию с использованием глюкозо-солевых растворов при ОКИ, сопровождающихся водянистой диареей (холера, энтеротоксигенные эшерихиозы), а также при диареях другой этиологии, характеризующихся развитием энтерита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита. При использовании глюкозо-солевых растворов происходит замещение утрачиваемых солей. Глюкоза не только позволяет восполнить энергетические потери макроорганизма, но и обеспечивает транспорт натрия и калия через мембрану клеток слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к более быстрому восстановлению водно-солевого гомеостаза.

Регидратационная терапия, история становления которой началась в 1950-х гг., широко внедрена в повседневную практику. До начала 1990-х гг. использовались растворы с нормальной осмолярностью (290—315 мОсм/л), с начала 2000-х гг. стали применять растворы со сниженной осмолярностью (220—260 мОсм/л).

Согласно результатам многочисленных исследований, осмолярность улучшенных регидратационных растворов не должна превышать 245 мОсм/л (рекомендовано ВОЗ в 2004 г.). К растворам предъявл?