Решение задач с дисбактериозом

Лечение и тактика фельдшера при брюшном тифе, паратифе, дизентерии, сальмонеллезе

Ситуационная задача №1

Больная С., 30 лет, обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на слабость, умеренную головную боль, повышение температуры до 39,4 С,° схваткообразные боли в низу живота. Стул за ночь около 15 раз, в испражнениях заметила слизь и кровь.
Заболела 1 день тому назад: появилось недомогание, озноб, схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру состояние ухудшилось.
При осмотре: больная вялая, температура тела: 38,9 °С, Пульс 96 уд./мин., ритмичный, АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотренные испражнения имеют вид “лужицы слизи” с прожилками крови.
Из эпиданамнеза: работает продавцом в продуктовом магазине.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Определите необходимость госпитализации больного.
3. Перечислите методы лабораторной и инструментальной диагностики.
4. Осуществите профилактические мероприятия в очаге.

Ситуационная задача №2

Фельдшер был вызван к больному, 37 лет. Больной жаловался на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул. Заболел накануне вечером, когда появились озноб, слабость, боли в животе, тошнота. Ночью была рвота съеденной пищей, а затем жидкий стул водянистый, до 10 раз за ночь, температура 38,5 °С, знобило, пытался промыть желудок. Накануне был в гостях вместе с женой. Ели салат, жена также жаловалась на недомогание, расстройство стула. Объективно: состояние средней тяжести, бледный, пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 100/70 мм.рт.ст., язык суховат. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обильный, зловонный, темно-зеленого цвета, “болотная тина”, мочится.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Определите тактику фельдшера при лечении больного на дому.

4. Проведите дифференциальную диагностику с холерой.

Ситуационная задача №3

К фельдшеру ФАП обратился больной, 40 лет, с жалобами на высокую температуру, сильную головную боль, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 8 дней назад. Отметил снижение работоспособности, температуру не измерял, продолжал работать. Через 5 дней самочувствие ухудшилось. Температура повысилась до 38,2°С, усилилась слабость, головная боль. В последующие дни температура нарастала, головная боль усиливалась, отметил неприятное ощущение вздутия в животе, задержку стула.
При осмотре на 8-й день болезни состояние тяжелое, бледный, вялый. Температура 39,6° С. При осмотре кожи: на животе, и на груди обнаружены 3 элемента розеолезной сыпи. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс 82 уд/мин. АД 110/60. Язык сухой, обложен коричневым налетом, отпечатки зубов по краям. Живот при пальпации умеренно вздут, увеличение печени и селезенки. Из эпиданамнеза: 2 недели гостил у родственников в деревне, где купался в пруду, ел немытые овощи и фрукты.

Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз..
2. Составьте план обследования.
3.Перечислите возможные осложнения.
4. Определите тактику фельдшера.

Эталоны ответов

Ситуационная задача №1

1. Диагноз: “Острая дизентерия, средней тяжести”. Основывается на наличии синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, головная боль) и колитического синдрома (схваткообразные боли в низу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью, прожилками крови, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка).
2. Госпитализация больного острой дизентерией проводится по клиническим показаниям (наличие интоксикации, выраженный колитический синдром – в кале примесь крови); по эпидемиологическим показаниям: больная относится к декретированной группе.
3. Основной метод ранней лаб. диагностики – бактериологическое исследование кала; в разгаре болезни – серологический метод диагностики. Инструментальный метод исследования – ректороманоскопия.

4. Необходимо:

а) определить наличие показаний для госпитализации;

Назначают комплексную терапию, включающую диету (стол № 4, затем № 1 и перед выпиской № 15), витаминотерапию, при обезвоживании — пероральную регидратацию (реже внутривенное введение солевых растворов).

Этиотропная терапия проводится с учётом лекарственной резистентности выделенных шигелл. Для лечения больных со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами можно назначать ампициллин (взрослым по 1 г через 6 ч, детям по 100 мг/кг в сутки) в течение 5—6 дней. Взрослым можно назначать тетрациклин (детям до 10 лет его не назначают) в дозе 0,3 г 4 раза в сутки в течение 6 дней, а также фторхинолоны (например, ципробай по 0,25—0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней).

б) заполнить и отправить экстренное извещение, сделать выписку из амбулаторной карты, зарегистрировать больного в журнале по учету инфекционной заболеваемости;
в) осмотреть людей, совместно проживающих с больным, с целью выявления среди них болеющих дизентерией;

г) выявить среди проживающих лица декретированной группы и детей, посещающих ДДУ, провести бак. обследование;

д) проводить мед. наблюдение за проживающими в течение 7 дней после госпитализации

больного;

е) организовать проведение заключительной дезинфекции.

Ситуационная задача №2

1. Диагноз: “Сальмонеллез”. Должен возникнуть на основании признаков: интоксикация в сочетании с явлениями гастроэнтерита, а также эпид. анамнеза – одновременное заболевание 2-х членов семьи после употребления в пищу салата.
2. Провести объективное обследование, общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. Провести бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, кала, мочи. Посев проводят в ранние сроки.

3. Лечение больного возможно на дому при соблюдении всех принципов терапии.

1. С целью удаления токсинов и сальмонелл из желудка проводится его промывание раствором соды (1-2%), кипяченой водой, изотоническим раствором или раствором перманганата калия до чистых промывных вод

2. С целью связывания токсинов и микробов, которые уже проникли в кишечник, назначаются сорбенты: карболонг — по 10г 2-3 раза в день, полисорб или силлард — по 4г 2-3 раза в день, энтеросгель или сорбогель — по 15-20г 2 раза в день, смекта — по 1 пакету 3 раза в день.

3. Диета должна быть механически и химически щадящей, исключаются цельное молоко и тугоплавкие жиры, ограничиваются углеводы (стол №4).

4. Из методов патогенетической терапии основное место занимают дезинтоксикация и регидратация. При легком и среднетяжелом течении дезинтоксикационную терапию проводят орально (частое дробное обильное питье до 2,5-3 л/сут). При тяжелом течении или в случае, когда больной не в состоянии принимать необходимый объем жидкости орально (неукротимая рвота, отказ от питья и др.), показана инфузионная дезинтоксикационная терапия растворами 5% глюкозы, 0,9% натрия хлорида, реополиглюкина. Регидратационная терапия проводится в зависимости от степени обезвоживания оральными (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, оралит) или инфузионными (трисоль, квартасоль, хлосоль, Рингер-лактат, ацесоль) солевыми растворами.

5. Применение полиэнзимных препаратов (фестал, панзинорм-форте, панкурмен и др) способствует снижению нагрузки на ферментативную систему кишечника и улучшает процессы переваривания пищи.

6. С целью профилактики и лечения дисбактериозов используют биопрепараты (линекс, бактисуптил, бифиформ).

При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза у взрослых использование антибактериальных препаратов не только не показано, но даже вредно, т.к. они увеличивают продолжительность диареи, интоксикации, способствуют развитию дисбактериоза, угнетают иммуногенез, что затягивает процесс очищения организма от возбудителя. К антибиотикотерапии необходимо прибегать лишь в показанных случаях: при развитии осложнений или обострении сопутствующих заболеваний, у больных с ослабленным иммунитетом, в том числе имеющим СПИД, а также при генерализованной форме сальмонеллеза. Предпочтительны амоксициллин, котримоксазол (бисептол), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.). Отменять препараты следует после нормализации температуры тела, значительного улучшения состояния больного и выраженной регрессии кишечных расстройств.

4. При холере начало болезни с диареи, рвота присоединяется позже, нет выраженной интоксикации, нехарактерны боли в животе, испражнения водянистые, без запаха, “рисовый отвар”. Рвота без тошноты, фонтаном, температура тела нормальная, при развитии обезвоживания снижается.

Ситуационная задача №3

1. Диагноз: “Брюшной тиф”. Постепенное начало со ступенеобразным повышением температуры тела, головной боли, снижение аппетита, метеоризм, вялость, характерный язык, увеличение печени и селезенки, относительная брадикардия, гипотония, розеолезная сыпь на 8-10 день болезни с локализацией на животе, груди, элементы единичные. Эпиданамнез: употребление немытых овощей и фруктов.
2. Провести объективное обследование и лаб. исследование. Общий анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ ускоренная, анэозинофилия, тромбоцитопения. Бак. исследование крови, мочи, кала, желчи. Серологическое исследование – положительный титр 1:200 и выше.

3. Специфические осложнения связаны с морфологическими изменениями в желудочно-кишечном тракте – кишечные кровотечения, перфорация язвы кишечника и перитонит. Осложнения, связанные с развитием тяжелой интоксикации: инфекционно-токсический шок, коллапс. Осложнения, связанные с присоединением вторичной флоры: пневмония, отит, паротит.

4. При выявлении больного необходима обязательная госпитализация его в инфекционный стационар:

Режим постельный до 10-го дня нормальной температуры тела. Диета № 1, комплекс витаминов. Этиотропная терапия проводится до 10-го дня нормальной температуры тела хлорамфениколом, ампициллином, ампициллином с гентамицином, бактримом, фторхинолонами. Патогенетическое лечение включает инфузионно-дезинтоксикационную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, гипербарическую оксигенацию.

подача экстренного извещения;
проведение заключительной дезинфекции;
мед. наблюдение за контактными в течение 25 дней с ежедневной термометрией,
однократное обследование контактных на бактерионосительство;
проведение сан.просвет.работы.
Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

Источник

1. На основании жалоб (на отсутствие аппетита, вялость, слабость, неустойчивость настроения, частые схваткообразные боли в животе, жидкий стул до 8-10 раз в сутки с примесью слизи, гноя и прожилками крови, тенезмы), анамнеза заболевания (заболевание началось в возрасте 4 лет, когда впервые появился жидкий стул до 6-7 раз в сутки с примесями слизи, крови, снизился аппетит, появилась вялость и слабость, схваткообразные боли в животе, потеря в весе. В лечении антибактериальная терапия, пробиотки, сорбенты, в динамике с улучшением за счет купирования жидкого с примесями стула, болевого синдрома. В течение года ребенок чувствовал себя удовлетворительно, но периодически беспокоили боли в животе. Две недели назад вновь появилась слабость, гиподинамия, сниженный аппетит, стали отмечать периодическое повышение температуры тела до 38° С. Появился жидкий стул до 8-10 раз в сутки слизисто-кровянистого характера. Ребенок стал терять в весе. Повторно проведена антибактериальная терапия, про- и пребиотики. Температура нормализовалась, жидкий стул стал реже, но сохраняются примеси крови, болевой абдоминальный синдром, астено-вегетативные проявления, ранее не обследовался), на основании объективных данных (физическое развитие дисгармоничное, среднее по росту, очень низкое по массе, дефицит массы 11%, самочувствие страдает за счет астенического синдрома, частого жидкого стула, повышенной температуры тела, болей в животе. Тургор тканей несколько снижен, подкожно жировая клетчатка умеренно истончена на конечностях и туловище. Язык густо обложен белым налетом, влажный, живот несколько вздут за счет скопления газов, при пальпации болезненный по всему ходу кишечника, в остальных отделах безболезненный. размеры печени и селезенки соответствуют норме) ставится предварительный диагноз: Неспецифический язвенный колит, обострение. Морфологический вариант, форма будут уточнены после добследования.

2. Алгоритм обследования:

· сбор жалоб и анамнеза жизни, анамнеза заболевания, семейного анамнеза, аллергоанамнеза.

· объективное обследование (выявление интоксикационного, диспепсического, болевого, астеновегетативного синдромов, внекишечных проявлений)

· общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на МОР, анализ кала на диз.группу, анализ кала на я/глистов, соскоб на э/б № 3)

· дополнительное обследование (биохимический анализ крови – протеинограмма, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, ороземукоид, общий Ig E, ИФА крови для определения инфекционных маркеров – ЦМВ, ВПГ, лямблий, токсокар, маркеры гепатита, анализ кала на дисбактериоз, копрограмма, колоноскопя, при невозможности выполнения колоноскопии – рентгенография, УЗИ кишечника)

· консультации смежных специалистов (гастроэнтеролог, инфекционист, аллерголог, фтизиатр, кардиолог, гематолог, окулист) по показаниям.

3. В ОАК – отмечается снижение эритроцитов, гемоглобина и ЦП, что соответствует железодефицитной анемии средней степени тяжести; также отмечается умеренный лейкоцитоз, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ, свидетельствующие о воспалительном процессе и соответствующие тяжелой степени тяжести течения НЯК.

В биохимии крови определяется гипопротеинемия, диспротеинемия.

В копрограмме признаки воспаления в толстой кишке, характерные для НЯК.

В анализе кала на дисбактериоз признаки дисбактериоза: выявляется преобладание гемолитической кишечной палочки, увеличение содержания St.aureus, сниженное количество бифидум- и лактобактерий.

При колоноскопии выявлены морфологические признаки обострения НЯК, умеренной активности.

4. Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Крона, целиакией, дивертикулитом, опухолями и полипами толстой кишки, туберкулёзом кишечника, болезнью Уиппла и др.

5. На основании жалоб (на отсутствие аппетита, вялость, слабость, неустойчивость настроения, частые схваткообразные боли в животе, жидкий стул до 8-10 раз в сутки с примесью слизи, гноя и прожилками крови, тенезмы), анамнеза заболевания (заболевание началось в возрасте 4 лет, когда впервые появился жидкий стул до 6-7 раз в сутки с примесями слизи, крови, снизился аппетит, появилась вялость и слабость, схваткообразные боли в животе, потеря в весе. В лечении антибактериальная терапия, пробиотки, сорбенты, в динамике с улучшением за счет купирования жидкого с примесями стула, болевого синдрома. В течение года ребенок чувствовал себя удовлетворительно, но периодически беспокоили боли в животе. Две недели назад вновь появилась слабость, гиподинамия, сниженный аппетит, стали отмечать периодическое повышение температуры тела до 38° С. Появился жидкий стул до 8-10 раз в сутки слизисто-кровянистого характера. Ребенок стал терять в весе. Повторно проведена антибактериальная терапия, про- и пребиотики. Температура нормализовалась, жидкий стул стал реже, но сохраняются примеси крови, болевой абдоминальный синдром, астено-вегетативные проявления, ранее не обследовался), на основании объективных данных (физическое развитие дисгармоничное, среднее по росту, очень низкое по массе, дефицит массы 11%, самочувствие страдает за счет астенического синдрома, частого жидкого стула, повышенной температуры тела, болей в животе. Тургор тканей несколько снижен, подкожно жировая клетчатка умеренно истончена на конечностях и туловище. Язык густо обложен белым налетом, влажный, живот несколько вздут за счет скопления газов, при пальпации болезненный по всему ходу кишечника, в остальных отделах безболезненный. размеры печени и селезенки соответствуют норме), учитывая данные дополнительного обследования (В ОАК отмечается умеренный лейкоцитоз, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 37 мм/ч, в биохимии крови определяется гипопротеинемия, диспротеинемия, в копрограмме слизь, большое количество эритроцитов, лейкоцитов, в анализе кала на дисбактериоз выявляется преобладание гемолитической кишечной палочки, увеличение содержания стафилококков, сниженное количество бифидум- и лактобактерий, данные колоноскопии: слизистая оболочка толстой кишки на всем протяжении гиперемирована, резко отечна, зернистая с множественным эрозиями, отмечается контактная кровоточивость, гаустры и складки сглажены, в сигмовидной кишке определяются язвы, 3-4 мм в диаметре, прикрытые фибрином, в просвете прямой и сигмовидной кишки – большое количество гноя и слизи) ставится клинический диагноз:

Основной: Неспецифический язвенный колит, хроническое течение, тяжелая степень тяжести, умеренная активность, обострение.

Сопутсвующий: Дисбактериоз кишечника, обусловленный преобладанием гемолитической кишечной палочки, St.aureus, снижением бифидо-и лактобактерий, декомпенсированная форма.

Учитывая жалобы (на слабость, вялость), анамнез заболевания (в течение последних двух лет отмечается кровь в кале), объективные данные (кожа чистая, бледная, сухая, тоны сердца ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум, пульс 110 уд. в минуту), данные лабораторного исследования (в ОАК – отмечается снижение эритроцитов до 3,5 Т/л, гемоглобина до 90 г/л, ЦП – 0,8) ставится сопутствующий диагноз: постгеморрагическая железодефицитная анемия, средней степени тяжести.

6. Лечение.

В период обострения лечение проводится в специализированных отделениях.

На весь интоксикационный период постельный режим.

Высококалорийная, механически и химически щадящая диета, с исключением жареной, жирной, богатой экстрактивными веществами пищи. Также из питания больного ребенка следует исключать облигатные аллергены, продукты стимулирующие перистальтику и усиливающие газообразование, а также учитывать индивидуальную пищевую гиперчувствительность. В период обострения ограничивается количество клетчатки, кондитерских изделий, соков. При длительной ремиссии рацион питания можно значительно расширить, однако молоко и молочные продукты противопоказаны на протяжении всей жизни.

Парентеральное введение жидкости, растворов, белков и глюкозы, при выраженной анемии – переливание эритроцитарной массы.

Сульфасалазин 50-60 мг/кг/день, месалазин от 20 до 50 мг/кг/день. Терапия длится от 1 до 3-х месяцев. Салофальк и пентаса в свечах, микроклизмах: свечи 250-500 мг 1-2 раза в день, микроклизмы 2-4 мг-1 раз вдень. Для профилактики и лечения гнойных осложнений применяют сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия. Сульфасалазин, 4-8 г/сут или салазопиридозин до 2 г/сутки в течение 3-7 недель.

В тяжелых случаях – глюкокортикостероиды. При гормонорезистентности иммуносупрессивные препараты: азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат, циклоспорин.

При железодефицитной анемии – препараты железа.

Все больные должны получать комплекс витаминов — препараты калия, кальция, комплекс микроэлементов.

Вяжущие и антидиарейные препараты (растительные – отвар коры дуба, черники, черемухи; химические – лоперамид («Имодиум», «Лопедиум» и др.)

Пробиотики (Мутафлор, Бифиорм, Линекс, Йогулакт, Эубикор, Нормофлорины и др.)

Хирургическое лечение. Показания: перфорация, профузное кишечное кровотечение, острая токсическая дилятация, непроходимость кишечника, выраженная дисплазия кишки).

7. Осложнения.

Системные осложнения многообразны: артриты и артралгии, гепатиты, склерозирующий холангит, панкреатиты, тяжёлые поражения кожи, слизистых оболочек (узловатая эритема, пиодермии, трофические язвы, рожистое воспаление, афтозный стоматит, пневмония, сепсис) и глаз (увеит, эписклерит).

Местные осложнения у детей развиваются редко. К ним относят кишечное кровотечение, перфорацию кишки, острую токсическую дилатацию или стриктуру толстой кишки, поражение аноректальной области (трещины, свищи, абсцессы, геморрой, слабость сфинктера с недержанием кала и газов), рак толстой кишки.

8. Диспансерное наблюдение.

Больные неспецифическим язвенным колитом подлежат обязательному диспансерному наблюдению у педиатра, гастроэнтеролога, проктолога до перевода во взрослую поликлинику.

После выписки из стационара всем больным следует рекомендовать курсы поддерживающего и противорецидивного лечения, включающего базисную медикаментозную терапию, диету и охранительно-восстановительный режим. Профилактическую вакцинацию проводят только по эпид.показаниям ослабленными вакцинными препаратами. Детей освобождают от экзаменов, физических нагрузок (занятий физкультурой, трудовых лагерей и т.д.). Обучение желательно проводить на дому.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода – 1 раз в 3 месяца, в последующем – 1 раз 6 месяцев и по показаниям, консультации других специалистов – по показаниям. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении: общий анализ крови, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз, протеинограмма, сывороточное железо, колоноскопия или ректороманоскопия).

9. Профилактика

Профилактика направлена, прежде всего, на предупреждение обострения заболевания, развития осложнений и малигнизации, что реализуется активным диспансерным наблюдением участкового педиатра. НЯК является предраковым заболеванием; риск малигнизации, по данным литературы, в первые 10 лет составляет только 3%, а в последующем возрастает на 20% каждые 10 лет. Раковое перерождение процесса у детей наблюдается в 3-4% случаев.

Специфическая профилактика НЯК в связи с неясностью её этиологии не разработана.

10. Возрастных отличий течения заболевания нет.

11. Листок нетрудоспособности выдается по уходу за ребенком до 7 лет при стационарном лечении на весь срок лечения, старше 7 лет – после заключения КЭК на срок, необходимый для ухода.

В листке нетрудоспособности записывается возраст лица, за которым осуществляется уход.

Листок нетрудоспособности не выдается по уходу:

– за хроническими больными в период ремиссии;

– в период очередного отпуска и отпуска без сохранения содержания;

– в период отпуска по беременности и родам;

– в период частичного оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком.

При стационарном лечении в графе «находился в стационаре» указывается время лечения в больнице, режим – «стационарный». При выписке из стационара листок нетрудоспособности выдается на весь период стационарного лечения (для иногородних – с учетом дней для проезда к месту жительства), при сохранении нетрудоспособности может быть продлен еще до 10 дней.

Источник