Роль эндоскопических методов в диагностике и лечении кишечной непроходимости
Непроходимость кишечника – это комплекс симптомов, развивающихся на фоне полного или частичного нарушения продвижения пищи по кишечнику. Непроходимость кишечника является грозным состоянием, которое при отсутствии лечения неизбежно осложняется перитонитом, некрозом кишки и приводит к гибели пациента. Поэтому начать лечить такое заболевание нужно как можно раньше.
Причины и виды острой кишечной непроходимости
В зависимости от того, что послужило причиной ее развития, выделяют:
- Динамическую, или функциональную непроходимость. Она развивается из-за нарушения перистальтики кишечника – его спазма или паралича.
- Механическую непроходимость кишечника. Она развивается из-за закрытия просвета кишки и невозможности транзита его содержимого. Здесь различают:
- Странгуляционную непроходимость кишечника, от латинского strangulatio – удушение. Она развивается из-за сдавления кишки или ее брыжейки, в результате которого нарушается кровоснабжение кишечника. Это очень опасное состояние, поскольку может привести к некрозу кишечной стенки.
- Обтурационная непроходимость кишечника. Развивается из-за закупорки (обтурации) просвета кишки инородными телами (конкременты, паразиты), опухолью или рубцовой деформацией.
По месту развития выделяют толстокишечную и тонкокишечную непроходимость.
В онкологии непроходимость кишечника чаще всего носит обтурационный характер и развивается, как осложнение колоректального рака, когда опухоль перекрывает просвет толстой кишки, как правило, в его терминальных стадиях. Обтурация может развиться и в результате сдавления кишки опухолью другого органа, например, матки или предстательной железы.
Непроходимость тонкого кишечника возникает реже. Как правило, ее причиной является канцероматоз висцеральной брюшины. Первичные опухоли в этом отделе встречаются крайне редко.
Последствия непроходимости кишечника
Развитие непроходимости запускает каскад патологических процессов, которые действуют на организм системно. При опухолевой обтурации начало, как правило, носит стертый характер из-за неполной окклюзии просвета кишки, но по мере роста опухоли, ситуация усугубляется. Острая непроходимость, как правило, развивается из-за полной обтурации плотными каловыми массами на суженном опухолью участке кишки.
В первое время после развития непроходимости, отмечается усиление перистальтики кишки. Он как бы хочет преодолеть препятствие. По мере того, как скапливается кишечное содержимое, стенка кишки перерастягивается, возникают водно-электролитные и метаболические нарушения, моторная функция резко ослабевает, а затем и вовсе наступает паралич кишечника.
На втором этапе развиваются нарушения секреторно-резорбтивной деятельности кишечника и нарушения пристеночного пищеварения, блокируется ферментативная активность энтероцитов, поскольку они отторгаются, а регенеративная активность крипт сначала угнетается, а затем и вовсе прекращается.
В таких условиях активируется деятельность кишечных бактерий, и так называемого симбионтного пищеварения. Оно не физиологично и по эффективности уступает нормальному, пристеночному пищеварению. В результате происходит гниение и брожение, а также накопление большого количества продуктов неполного расщепления белков, часть из которых оказывает токсическое действие.
По мере прогрессирования процесса происходит нарушение иммунных механизмов защиты, что приводит к активному размножению анаэробных бактерий, выделяющих экзо- и эндотоксины. Они действуют на организм системно – нарушают микроциркуляцию тканей, приводят к расстройству ЦНС, нарушают клеточный метаболизм. Благодаря этим эффектам увеличивается проницаемость кишечной стенки для бактерий, и они могут распространяться в брюшную полость, кровоток и лимфоток, вызывая перитониты и даже сепсис.
Прогрессируют и водно-электролитные нарушения. За счет нарушения работы кишки происходит усиленная фильтрация жидкости, обратно она не всасывается и скапливается в приводящей петле кишечника. В нормальных условиях в сутки в просвет ЖКТ поступает около 10 л жидкости (с учетом пищи, питья, слюны и секретов пищеварительных желез). Около 8-9 литров должно всасываться обратно, но этого не происходит из-за нарушения реабсорбции. Жидкость скапливается в приводящем отделе кишки, вызывая его расширение. Это, в свою очередь, приводит к рефлекторной рвоте, что еще больше усугубляет обезвоживание. На этом фоне быстро развиваются электролитные нарушения, которые в конечном итоге приводят к почечной и сердечной недостаточности.
Симптомы кишечной непроходимости
- Боли. Это один из самых первых признаков непроходимости кишечника. Он отмечается абсолютно у всех больных. При опухолевой непроходимости боль возникает внезапно, без видимых причин, и может даже являться одним из первых признаков рака. Она имеет схваткообразный характер. Наибольшая болезненность приходится на момент перистальтических сокращений, после чего она немного утихает на пару минут. Постепенно интенсивность болевых ощущений усиливается и через несколько часов они уже носят нестерпимый характер. Стихают они только на 2-3 сутки, когда уже развивается паралич кишки – «шум в начале, тишина в конце», симптом «могильной тишины», когда вообще нет звуков перистальтики.
- Рвота. Если непроходимость располагается на уровне тонкой кишки или правого отдела толстого кишечника, рвота будет присутствовать на ранних стадиях, как признак рефлекторного раздражения ЖКТ. При непроходимости терминальных отделов, рвоты сначала скорее всего не будет или она будет с большими промежутками. В перерывах больные могут страдать от тошноты, икоты или отрыжки. Если непроходимость кишечника сохраняется, рвота приобретает неукротимый характер, сначала выходит застойное содержимое желудка, а потом и кишечника, вплоть до рвоты каловыми массами. Это плохой признак, поскольку он говорит о том, что рвота является симптомом токсического отека головного мозга, и устранить ее с помощью дренирования ЖКТ невозможно.
- Задержка стула. Этот симптом наблюдается при непроходимости на уровне сигмовидной и прямой кишки. При высокой непроходимости в первое время стул может сохраняться.
- Вздутие живота. Здесь выделяют 4 признака: асимметрия живота, пальпируемая выпуклость кишечника, перистальтические сокращения кишечника, которые можно видеть невооруженным глазом, тимпанический звук при перкуссии.
- Кровянистые или слизистые выделения из прямой кишки. Обычно они возникают при раке терминальных отделов кишечника и связаны с секрецией слизи опухолью, ее распадом или травмированием каловыми массами.
В процессе развертывания клинической картины непроходимости кишечника выделяют три периода:
- Ранний – до 12 часов. Основным симптомом этого периода является схваткообразные опухоли в животе. Рвота развивается редко и только при обтурации (закупорке) на уровне тонкого кишечника.
- Промежуточный период – от 12 часов до суток. В это время симптоматика продолжает нарастать и превращается в развернутую картину. Боль становится интенсивной и даже нестерпимой, без схваток, отмечается увеличение живота, рвота, возникают признаки дегидратации.
- Поздний период – более 24 часов. Состояние больного ухудшается, повышается температура, развивается системный воспалительный ответ, вплоть до перитонита и сепсиса. Нарастает отдышка и сердечная недостаточность.
Диагностика кишечной непроходимости
Заподозрить диагноз кишечная непроходимость можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструметального обследования.
Наиболее простой, быстрый и доступный метод диагностики – это обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках обнаруживаются характерные признаки:
- Чаша Клойбера – видны расширенные петли кишечника в виде куполов, и в них горизонтальный уровень жидкости. Эта картина напоминает перевернутую вверх дном чашу. Чаш может быть несколько, на снимке они наслаиваются друг на друга.
- Кишечные аркады – возникают из-за раздувания газами петель тонкой кишки, в нижних коленах кишки визуализируется горизонтальный уровень жидкости.
- Складки Керкинга – из-за растяжения тощей кишки на рентгенограммах она приобретает вид растянутой пружины.
- Могут также применяться рентгенологические исследования с контрастированием, например, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, или ирригоскопия. Однако данные методы занимают много времени и затягивают принятие решения о необходимости операции.
Из других методов диагностики применяются:
- Эндоскопическое обследование, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Такое исследование помогает определить локализацию новообразования и уровень стеноза в обтурированном сегменте кишечника. В ряде случаев через стенозированный участок удается провести зонд и дренировать приводящий отдел кишки. Колоноскопия не проводится при тяжелом состоянии пациента, наличии симптомов перитонита и угрозе перфорации опухоли.
- КТ. С помощью этого исследования удается визуализировать опухоль, ее размеры и протяженность стеноза (сужения). Кроме того, можно оценить взаимоотношение рака с окружающими тканями и определить наличие метастазов.
- УЗИ. При непроходимости визуализируется увеличение просвета кишечника, скопление в нем воздуха (газов), утолщение стенки кишки за счет воспаления. При развитии системных воспалительных процессов может обнаруживаться свободная жидкость в брюшной полости.
Лечение кишечной непроходимости и первая помощь
Если у пациента подозревают непроходимость кишечника, его немедленно госпитализируют в стационар, поскольку сроки начала лечения напрямую сказываются на прогнозе. Применяются как консервативные, так и хирургические методы.
В рамках консервативной терапии применяются следующие процедуры:
- Декомпрессия кишки. С этой целью может применяться удаление кишечного содержимого выше места обструкции с помощью зондовой аспирации или постановке клизм.
- Коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение потери жидкости. С этой целью назначаются инфузии кристаллоидных растворов.
- Купирование боли. Назначаются спазмолитики и анальгетики, например, атропин, платифиллин и др.
- Восполнение потери белка – инфузия белковых препаратов.
- Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
- Стентирование просвета кишки. С помощью эндоскопа в место непроходимости кишки вводится саморасширяющийся стент. Он раздвигает опухолевые ткани и поддерживает кишку в расправленном состоянии, обеспечивая свободный пассаж ее содержимого. Таким образом, выигрывается время на более тщательную подготовку к плановому вмешательству.
Для онкологических пациентов это особенно актуально, поскольку обширное опухолевое поражение приводит к необходимости наложения колостомы. Установка стента при опухолевой непроходимости дает время для проведения неоадъювантной или периоперационной химиотерапии. Это позволит уменьшить объем опухолевой массы и, возможно, даже провести радикальную операцию. В других случаях это дает шанс наложить обходные анастомозы. Для пациентов в терминальной стадии колоректального рака, у которых есть высокие риски осложнения хирургического вмешательства и наркоза, стентирование является основным методом лечения непроходимости кишечника. После проведения процедуры, пациента продолжают наблюдать и к хирургическому лечению прибегают только в случае развития жизнеугрожающих осложнений.
Во всех остальных случаях показана операция, поскольку опухоль будет продолжать расти и рано или поздно возникнет рецидив непроходимости.
При компенсированном состоянии хирургическое вмешательство может быть отложено на срок до 10 дней, при субкомпенсированном его проводят как можно раньше, после стабилизации с больного. А если есть симптомы перитонита, выполняется экстренная операция.
В любом случае, во время хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника проводят вскрытие брюшной полости (лапаротомию) с ее ревизией. Определяют расположение опухоли, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие видимых метастазов. Также выполняют оценку жизнеспособности кишечной стенки с целью определения объема резекции.
В идеале выполняется радикальное удаление опухоли посредством резекции пораженного отдела кишки и восстановление непрерывности кишечника посредством наложения анастомоза. К сожалению, при развитии непроходимости на фоне злокачественного процесса, такой объем операции одноэтапно произвести очень сложно и рискованно, поскольку имеются обширные опухолевые поражения.
Как правило, в таких случаях проводятся паллиативные операции:
- Наложение обходного анастомоза вокруг фрагмента кишки с опухолью. Тем самым непроходимый (обтурированный) отдел исключается из пищеварительной цепи.
- Выведение стомы – отдел кишечника, расположенный выше места непроходимости, выводится на переднюю брюшную стенку в виде отверстия. Через него кишечное содержимое будет отводиться в специальный мешок – калоприемник.
Стомирование является калечащей операцией и тяжело переносится пациентами в моральном плане. Но в этой ситуации на первое место выходит спасение жизни пациента. По возможности, после стабилизации его состояния и устранения последствий кишечной непроходимости проводят дальнейшее лечение, например, химиотерапию, лучевую терапию, и при удовлетворительных результатах проводят реконструктивные вмешательства для восстановления целостности кишки.
Источник
Применение инструментальных методов исследования при подозрении на кишечную непроходимость предназначено как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня обтурации кишечной трубки и причины развития этого патологического состояния.
Рентгенологическое исследование остаётся основным специальным методом диагностики острой кишечной непроходимости. Оно необходимо при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (-графию) органов брюшной полости. При этом могут быть выявлены следующие признаки.
Кишечные арки (рис. 1) выявляют, если тонкая кишка раздута газами. При этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.
Чаши Клойбера (рис. 2) — горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, имеют вид перевёрнутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего, он локализуется в тонкой кишке. Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот симптом может появиться уже через 1 ч, а при обтурационной непроходимости — через 3—5 ч с момента заболевания.
При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о наличии глубокого пареза кишечника и характерно для поздних стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. Кишечные арки.
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости — чаши Клойбера.
Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с отёком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой оболочки (рис. 3).
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. Симптом перистости («растянутой пружины»).
Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяют при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника бариевую взвесь либо дают per os (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Пе- роральное использование рентгеноконтрастного препарата (в объёме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа бария. Задержка его более 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке даёт основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает.
Экстренная ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить «симптом трезубца» — признак илиоцекальной инвагинации.
Колоноскопия в настоящее время играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. После клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный (отводящий) участок кишки очищается от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение даёт возможность не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления острой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.
УЗИ брюшной полости обладает небольшими диагностическими возможностями при острой кишечной непроходимости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, затрудняющей визуализацию органов брюшной полости. Вместе с тем, в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Обзор посвящен месту лапароскопических технологий в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза
Для цитирования. Сажин А.В., Мосин С.В., Дзусов М.А. Место лапароскопических технологий в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза (обзор литературы) // РМЖ. 2016. № 3. С. 190–192.
Несмотря на большие достижения современной медицины, одной из самых актуальных и сложных проблем в неотложной абдоминальной хирургии, представляющей большой научный и практический интерес, остается острая кишечная непроходимость (ОКН).
По данным разных авторов, заболеваемость ОКН составляет 4–20 случаев на 100 тыс. населения [1–3]. В структуре летальности больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости данное заболевание занимает одно из первых мест, составляя 4,3–18,9%, а среди лиц старше 70 лет – до 36,0% [1, 3]. При ОКН, осложненной перитонитом, летальность приближается к 100% [4].
В последние годы послеоперационная летальность при всех формах ОКН по Российской Федерации в среднем остается на уровне 15%, а в отдельных регионах – более 20% без явной тенденции к снижению [5–8].
Особый интерес представляют пациенты с острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза (ОКННГ), среди которых большинство пациентов с различными формами спаечной ОКН (60–70%), а также с обтурационной ОКН и другими, более редкими видами непроходимости (например, заворот сигмовидной кишки) [9–33].
Абдоминальные спайки образуются у 94–95% пациентов после лапаротомии [34, 35].
Общая летальность при ОКННГ, по данным иностранных и отечественных авторов, составляет от 1,6 до 43,0% [4, 9, 29, 36–45].
Лапароскопические технологии в диагностике ОКННГ
Неинвазивными методами исследования определить, вызвана ли непроходимость единичной шнуровидной спайкой либо множественными сращениями, не представляется возможным [46, 47]. При лапароскопической визуализации раздутых петель тонкой кишки диагностика ОКН не вызывает затруднений. Наиболее сложным этапом является установление конкретной причины непроходимости, в особенности у больных с низкой спаечной непроходимостью и локализацией сращений в малом тазу [48]. По данным разных авторов, диагностическая возможность и информативность видеолапароскопии составляет 60–100%, а возможность разрешения тонкокишечной непроходимости данным способом – 40–88% [49, 50].
Лапароскопический метод в диагностике и лечении кишечной непроходимости оценивается по следующим параметрам: длительность операции, длительность нахождения в стационаре, частота осложнений, летальность, количество рецидивов [49–52].
Применение лапароскопических технологий в лечении тонкокишечной непроходимости
Выполнение открытых оперативных вмешательств приводит к высокому риску рецидива и усугублению спайкообразования в раннем и отдаленном послеоперационных периодах [53–55]. При этом низкая частота раневых осложнений, редкое развитие послеоперационных грыж, значительно меньшая частота повторного спайкообразования – все это неоспоримые преимущества лапароскопического адгезиолизиса [56, 57]. По данным E.L. Leon et al. (1998) и M. Suter et al. (2000), частота послеоперационных осложнений составляет 7–31% [58, 59]. Большинство авторов отмечают уменьшение послеоперационной боли, невысокий индекс шока, более легкий послеоперационный период, сокращение продолжительности послеоперационного пареза кишечника, раннюю активизацию пациентов, уменьшение сроков пребывания в стационаре и снижение риска рецидива спаечной кишечной непроходимости [9, 11, 12, 59–67].
У пациентов с ОКННГ при выполнении лапароскопических вмешательств отмечаются следующие технические сложности: уменьшение объема свободной брюшной полости; отклонение в положении и синтопии органов; ограничение обзора операционного поля и доступа к нему [68]. При выполнении лапароскопии при кишечной непроходимости хирург сталкивается с более высоким (по сравнению с открытым методом) риском повреждения внутренних органов, что связано с увеличением диаметра кишки, снижением ее подвижности, истончением стенки, а также вследствие имеющихся в определенных случаях фиксирующих висцеро-париетальных сращений. Данными обстоятельствами необходимо руководствоваться при выборе способа и области введения первого троакара [48]. К недостаткам видеолапароскопии при ОКННГ относится также невозможность назоинтестинальной интубации при наличии присоединившегося пареза кишечника [69].
В целях определения условий для выполнения лапароскопического адгезиолизиса предложена классификация спаек по локализации [70]:
• передние висцеро-париетальные спайки (между передней брюшной стенкой и тонкой кишкой);
• передние висцеро-париетальные спайки совместно с висцеро-висцеральными спайками (между петлями тонкой кишки);
• висцеро-висцеральные спайки (между петлями тонкой кишки);
• задние висцеро-париетальные спайки (между задним листком брюшины и тонкой кишкой);
• передние и задние висцеро-париетальные спайки совместно с висцеро-висцеральными спайками.
Большинство отечественных авторов придерживаются классификации спаечного процесса (СП) О.И. Блинникова и соавт. (1989):
• I степень – локальный СП, ограниченный областью рубца или частью брюшной полости (не более 1/3 этажа), при отсутствии спаек в других областях;
• II степень – локальный СП в сочетании с одиночными, редкими спайками в других областях;
• III степень – СП, занимающий этаж брюшной полости;
• IV степень – СП занимающий 2/3 брюшной полости и более [61, 71–73].
F. Coccolini et al. (2013) предложили стандартизированную классификацию, которую могли бы использовать хирурги различных медицинских учреждений для более эффективного ведения пациентов со спаечной ОКН. Эта классификация основана на макроскопической оценке спаечного процесса и его протяженности в различных регионах брюшной полости. Производится оценка степени спаечного процесса для каждой из 9 областей брюшной полости (правое и левое подреберья, эпигастрий, правая и левая боковые, подвздошные области, гипогастрий и околопупочная область) по баллам:
• 0 баллов – спаек нет;
• 1 балл – рыхлые спайки (в виде пленки), разделяемые тупым способом;
• 2 балла – плотные спайки, разделяемые острым инструментом;
• 3 балла – очень плотные васкуляризированные спайки, разделяемые острым инструментом, повреждение органа едва предотвращается.
Суммируя данные каждой анатомической области, клиницист может определить перитонеальный спаечный индекс (peritoneal adhesion index, PAI) в пределах от 0 до 30, предоставляя таким образом описание состояния полости брюшины [74].
Спаечная ОКН длительное время считалась противопоказанием к лапароскопической операции, однако в последние годы эта операция находит все больше сторонников. Общепризнанные показания и противопоказания к этой операции являются предметом дискуссий. Кроме того, можно считать, что прерогатива решения этого вопроса больше относится к опыту хирурга в лапароскопической технике, чем к общепринятым правилам. В отношении спаечной ОКН лапароскопическая операция является предпочтительной в случае первого эпизода ОКН и/или в случае наличия единичной спайки (например, ОКН после аппендэктомии или гистерэктомии) (уровень доказательности – 3b, степень рекомендаций – C) [11, 12]. В последнее время главными условиями для выполнения лапароскопической ликвидации кишечной непроходимости являются:
1) опыт владения хирургом лапароскопической техникой и строгий отбор пациентов;
2) введение первого троакара по открытой методике [46, 47, 52, 67, 75–79], которая должна быть выполнена у тщательно отобранных пациентов (уровень доказательности – 2c, степень рекомендаций – C), при этом наиболее безопасным является доступ в левом верхнем квадранте (уровень доказательности – 4, степень рекомендаций – C) [12];
3) активное изменение позиции операционного стола [46, 62, 80–82].
В настоящее время большинство авторов в определении противопоказаний к выполнению операций из лапароскопического доступа придерживаются следующего мнения: к общим абсолютным противопоказаниям следует отнести острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (а также ранние его последствия), декомпенсацию кровообращения и дыхания любого происхождения, гипертонический криз; к местным противопоказаниям относят множественные рубцы, которые занимают более половины площади передней брюшной стенки, функционирующие каловые свищи, резкое перерастяжение петель кишечника, необратимые нарушения кровообращения в ущемленной кишке, так называемый «холодный» конгломерат из множества спаянных между собой петель кишки [83–85]. Наличие симптомов распространенного перитонита, по мнению некоторых авторов [75, 83, 84, 86, 87], также является абсолютным противопоказанием к лапароскопической операции. Однако в литературе имеется публикация исследования 59 пациентов, из которых лишь у 17 (28,8%) пришлось отказаться от лапароскопического адгезиолизиса из-за высокого риска ятрогенного повреждения внутренних органов в условиях распространенного спаечного процесса и некроза кишечника (у 3-х больных). Таким образом, автор считает, что все случаи спаечной ОКН, осложненной перитонитом в реактивной фазе, являются показаниями к видеолапароскопии [85].
Конверсия
Согласно Европейским рекомендациям (2010) по диагностике и лечению спаечной тонкокишечной непроходимости и их дополнениям (2013), в случае наличия распространенного спаечного процесса следует соблюдать низкий порог конверсии в открытую операцию (уровень доказательности – 2c, степень рекомендаций – C). Конверсия в лапароскопически-ассистированную операцию (мини-лапаротомия не более 4 см) или в лапаротомию должна быть произведена пациентам с плотными спайками, либо при наличии спаечного процесса в малом тазу (уровень доказательности – 3b, степень рекомендаций – C) [11, 12].
Некоторые авторы считают, что конверсия в открытую или ассистированную операцию не рассматривается как неудача процедуры или осложнение [11, 12].
Актуальные проблемы в лечении ОКННГ, основные тенденции развития и изучения новых хирургических технологий в диагностике и лечении ОКННГ
Анализируя данные зарубежной и отечественной литературы, можно прийти к выводу, что этиология и патогенез ОКННГ к сегодняшнему дню являются достаточно изученным вопросом, однако сохраняются такие проблемы, как частота осложнений, летальность и др.
В настоящее время опубликованы крупные исследования, включающие данные о большом количестве лапароскопических операций при острой тонкокишечной непроходимости. По данным ряда авторов, доля лапароскопических операций варьирует от 11,4 [88] до 97,0% [89]. Имеется ряд работ, в которых описываются явные преимущества лапароскопических операций при ОКННГ по сравнению с открытыми операциями [52, 57, 90–95]. При этом количество осложнений после выполненных лапароскопических операций на 25% меньше, чем после открытых операций [11]. Такая разница в частоте применения лапароскопии может говорить о значительных различиях в выборе показаний к применению лапароскопической операции при ОКННГ или о применении недостаточно четких рекомендаций.
Кроме того, можно предположить, что на выбор метода операции большое влияние оказывает такой показатель, как лапароскопические навыки хирурга, которые в настоящее время являются нестандартизованным показателем, в основном базирующимся на эмпирическом опыте отдельных клиник. Можно предположить, что с увеличением «лапароскопической активности» хирурга и при необоснованном расширении показаний к лапароскопической хирургии, количество осложнений может быть выше.
Заключение
Интенсивное развитие медицинской науки в последние годы привело к более глубокому пониманию механизмов патогенеза ОКННГ.
Несмотря на широкое внедрение в повседневную клиническую практику таких высокоточных методов диагностики, как КТ и МРТ, диагностическая лапароскопия в ряде случаев остается методом окончательного выбора тактики ведения пациента с ОКННГ.
Активное внедрение новых лапароскопических технологий требует создания алгоритма ведения пациентов с ОКННГ, который до сих пор в нашей стране не разработан в полной мере (показания, противопоказания, критерии конверсии и т. д.).
Притом что лапароскопические операции не могут являться заменой открытым операциям у 100% ОКННГ и для их выполнения требуется селекция пациентов по различным критериям, применение лапароскопии и лапароскопических операций у части пациентов с ОКННГ может приводить к уменьшению летальности и количества осложнений. К сожалению, отсутствуют данные о кривой обучаемости хирургов лапароскопическим операциям при ОКННГ и соотношении между частотой лапароскопических операций, конверсий и послеоперационных осложнений.
Источник