С образный кишечный резервуар

До 1980 года единственной операцией при лечении неспецифического язвенного колита и врожденного семейного полипоза была проктоколэктомия (полное удаление толстой и прямой кишки) с последующим формированием постоянной концевой илеостомы по Бруку.
Несмотря на неудобства, которые приходится испытывать после наложения классической илеостомы, большинство людей с удачно сформированной стомой  ведут вполне нормальную, здоровую и активную жизнь.
За последние 25 лет были разработаны и усовершенствованы новые методики формирования кишечных стом. Они включили в себя операции по резервуарно – удерживающей илеостомии, созданию тазового тонкокишечного резервуара и сагиттальную аноректопластику. Каждая операция включает формирование нескольких типов стом.
К резервуарно-удерживающей илеостомии относятся кишечные резервуары по Коку, по Бруку и по Барнетту. Тазовые тонкокишечные резервуары, называемые илеоанальным резервуарным анастамозом (ИРА),  бывают разной формы: J-образный резервуар (самый распространенный), S-образный резервуар, W-образный резервуар. При сагиттальной аноректопластике удаляется пораженный сегмент кишки, затем кишечник сшивается без создания резервуара. Как ИРА, так и сагиттальная аноректопластика позволяют эвакуировать кал без нарушения его прохождения через заднепроходный канал.

Грегг И. Шор, доктор мед. наук,
 старший хирург, член совета хирургического отделения  толстой и тонкой кишки,
 госпиталь Св. Антония, Санкт-Петербург, Флорида, США

Внутрикишечные резервуары

Удерживающая илеостома – это  резервуар, сформированный из тканей тонкой кишки и способный сдерживать значительный объем фекалий. Резервуар по Коку и по Барнетту создается ниже линии пояса с формированием стомы на поверхности кожи.  Кандидатами на операцию по формированию данных вариантов резервуара могут стать люди со стомой, кому были удалены мышцы сфинктера или у кого они работают плохо и им нельзя проводить операцию по формированию тазового тонкокишечного резервуара, либо такой резервуар функционирует не достаточно хорошо.

Илеоанальный резервуарный анастамоз представляет собой резервуар, сформированный из тканей тонкой кишки, соединенный напрямую с анусом и мышцами сфинктера, поэтому выход фекалий производится через естественное отверстие.

История

Операция по резервуарно – удерживающей (клапанной) илеостомии впервые была проведена в 1969 году шведским хирургом Нильсом Коком. С тех пор ее техника претерпела множество изменений и усовершенствований, что сделало процедуру достаточно надежной и позволило улучшить качество послеоперационной жизни.

 После своего официального представления, на сегодняшний день резервуарно – клапанную илеостомию по Коку делают лишь несколько медицинских центров в США и по всему миру, т.к. большее предпочтение отдается илеоанальному резервуарному анастамозу и, в особенности, формированию J-образного резервуара. Многие пациенты остаются довольными функциональным результатом.  За многие годы изменились критерии длины отводящего колена резервуара, значительно улучшилась хирургическая  техника, исключающая дезинвагинацию клапана. Позднее, после создания доктором Вильямом Барнеттом «живого воротничка» протечки клапана после операции снизились на 10%. Сегодня дисфункция клапана остается самой распространенной проблемой при формировании илеостомы.

Снижение риска возникновения осложнений так же связано с профессиональными навыками и опытом оперируюшего хирурга, специалиста по колоректальной хирургии.

Кому разрешено формирование внутрикишечного резервуара?

Сначала следует обсудить все детали с хирургом. Главным критерием создания внутреннего резервуара является наличие илеостомы и отсутствие прямой кишки или анального отверстия. Минимальная длина тонкого кишечника должна составлять 4 м для сведения к минимуму потенциального риска развития синдрома короткого кишечника, если формирование резервуара окажется безуспешным и его придется удалить. При тучной конституции тела делать операцию так же не рекомендуется, т.к. высока вероятность возникновения дисфункции клапана из-за слишком толстого подкожно – жирового слоя стенок брюшнины.

Большинству пациентов с болезнью Крона противопоказано создание внутрикишечного резервуара. Если у вас была неуспешная операция по созданию тазового тонкокишечного резервуара или по каким-то причинам его нельзя было сформировать, единственным решением для жизни без необходимости ношения дренажной системы остается создание резервуарно – удерживающей илеостомы.

Меня часто спрашивают пациенты с колостомой о том, могут ли им создать резервуарную илеостому? Резервуар формируется из тонкого кишечника, поэтому любой оставшийся сегмент толстой кишки удаляется. Если имеется всего лишь пара сантиметров незатронутой ткани, то сконструировать резервуар не получится. Если большая часть кишечника остается целой, то вариант по формированию резервуара может быть рассмотрен. В любом случае, формирование внутрикишечного резервуара согласовывается после всестороннего обсуждения с вашими врачами.

Резервуарно-удерживающая илеостомия

Для создания внутрикишечного удерживающего резервуара используется примерно 60 см тонкого кишечника (см. рис 1). Стому создают с правой стороны живота, обычно параллельно тазовой кости.

После операции резервуару дают «отдохнуть» со вставленным катетером от 2-х до 3-х недель. Это делается для нормального заживления наложенных швов и исключения дальнейшей протечки. Некоторым пациентам приходится оставаться в больнице на аспирации в течение нескольких недель, в то время как другие выписываются уже через неделю пребывания с катетером, пришитым к коже или прикрепленным к ней с помощью фиксатора и соединенным с ножным дренажным мешком.

Слева направо: Рис. 1 Внутрикишечный резервуар (обратите внимание на вставленный катетер) Рис. 2 J-образный резервуар, один из типов илеоанального резервуарного анастамоза

Через 1-6 недель можно будит вставлять катетер для опорожнения резервуара каждые 1-2 часа, со временем сведя весь процесс до 3-4 раз в день. Для впитывания периодически выделяющейся слизи из стомы рекомендуется накладывать на отверстие небольшой тампон. Для поддержания стула в жидком состоянии следует тщательно пережевывать пищу и пить больше жидкости.

Ограничения для ведения полноценной и активной жизни с резервуарно – удерживающей илеостомией сводятся к минимуму, хотя силовые физические упражнения желательно выполнять с пустым резервуаром. Прямая травма резервуара может создать ряд проблем, особенно если он наполнен.

Психологический настрой пациента

Операция по формированию резервауарно – удерживающей илеостомы требовательна не только  по отношению к хирургу, который должен обладать как высоким уровнем  квалификации, так и компетентным отношением к пациенту при его  дальнейшей реабилитации после операции, но так же и к самим пациентам. Вследствие чего, лучше всего получить консультации у врача, специалиста по колоректальной хирургии, кто расскажет вам о сопутствующих операции нюансах, имеющего опыт формирования резервуаров и ведения последующего медицинского наблюдения стомированных больных.

Пациенты должны быть мотивированы и осознавать, что существует значительный риск, при котором придется прибегнуть к последующему хирургическому вмешательству для решения возможных проблем после формирования резервуара.

Как и все операции, процедура формирования внутрикишечного резервуара имеет свои за и против. Очевидным преимуществом является возможность жизни без ношения дренажной системы. Стоимость затрат на аксессуары значительно снижается по сравнению с классической илеостомией. Конюли следует менять всего лишь 2-3 раза в год. Для тех, у кого были проблемы с илеостомой, это означает обретение новой свободы.

К отрицательным сторонам относятся все осложнения, которые могут возникнуть после операции и потребовать хирургического вмешательства: дезинвагинация клапана, свищ, резервуарный илеит. Так же может появиться кровотечение, непроходимость кишечника и перистомальная грыжа.

Осложнения

1)   Резервуарный илеит или воспаление внутрикишечного резервуара. Симптомы: плохое самочувствие, колики внутри живота, жар и  частые позывы к дефикации.

a)   При легком расстройстве назначается диета, прием антиспазмотиков и антидиарейных препаратов.

b)   В умеренных случаях прописываются антибиотики или пробиотики.

c)   В тяжелых случаях производится госпитализация больного, назначается «отдых» кишечнику и прием антибиотиков, возможна терапия стероидами. В редких случаях, когда илеит не удается вылечить вышеперечисленными способами, резервуар удаляют.

2)   Стеноз. Это сужение просвета стомы, которое может возникнуть при ее заживлении. Простая амбулаторная операция исправит дефект.

3)   Дезинвагинация клапана. Швы клапан расходятся, он возвращается к первоначальному состоянию. В таком случае, клапан укорачивается, сложенный сегмент расправляется. По этой причине интубация катетера становится затруднительной, может возникнуть подтекание кишечного содержимого через стому. Для лечения требуется хирургическое вмешательство.

4)   Свищ. Своеобразный канал, образующийся в тканях и органах желудочно-кишечного тракта. Лечение зависит от этиологии образования:   лечение трифосфопиридиннуклеотид (НАДФ), отдых кишечника и операция.

Тазовые тонкокишечные резервуары

В 40х-50х годах прошлого века, операции на тонком кишечнике, проводимые через анальное отверстие, часто оканчивались серьезными осложнениями в виде императивных позывов к акту дефекации (внезапный, непреодолимый позыв) и разрыву перианальной кожи.  В 1980х появилась техника формирования тазовых тонкокишечных резервуаров. После процедуры эвакуация каловых масс происходит через естественный задний проход, практически без изменений своего маршрута.

Как создается такой резервуар?

Для создания тазового тонкокишечного резервуара, требуется примерно от 20 до 45 см тканей тонкой кишки. Когда толстая и прямая кишка удаляются, остается только анальное отверстие. Прямая кишка едва может удержать весь объем выходящих каловых масс. При создании функционального резервуара, тонкий кишечник перегибают и сшивают созданные петли посредством швов и скобок.

Операция проходит в одну, две или три ступени, в зависимости от состояния здоровья пациента и его кишечника. Обычно на период в три месяца формируется временная петлевая илеостома, что бы дать кишечнику зажить надлежащим образом.

Кому разрешено формирование тазового тонкокишечного резервуара?

«Золотым стандартом» на сегодняшний день является формирование J-образного резервуара пациентам, у кого имеется не поддающийся лечению язвенный колит или врожденный семейный полипоз. Операцию возможно выполнить в том случае, если у человека имеется правильно функционирующий сфинктер и целое анальное отверстие.

Иногда во время операции обнаруживается невозможность конструкции тазового тонкокишечного резервуара по причине недостаточной длины тонкого кишки. В такой нестандартной ситуации создается резервуарно-удерживающая илеостома, поэтому пациенту не придется делать еще одну операцию или формировать временную илеостому.

Те, у кого имеется другая клиническая картина или противопоказания к применению анестезии, или серьезному хирургическому вмешательству, либо проводится лечение вследствие развития болезни Крона, не могут быть кандидатами на формирование данного типа резервуаров.

Послеоперационный период

Сразу же после операции вполне естественно испытывать частые позывы к дефикации и легкое недержание. Когда резервуар заживет и сможет вмещать достаточное количество каловых масс, позывы сведутся к 3-8 разам в день. В среднем частота позывов при полном заживлении сведется к 4-6 разам в день. Каких либо серьезных физических ограничений или придерживания специальной диеты после выздоровления не потребуется.

За и против

Основным преимуществом формирования тазового тонкокишечного резервуара является возможность  эвакуации стула через естественный задний проход.  При этом отсутствует необходимость пользоваться катетером или какими-либо другими аксессуарами.

Некоторые пациенты жалуются на «жжение заднего прохода». Такое явление происходит из-за частых актов дефекации и жидкой консистенции стула. После периода привыкания жжение исчезает. Частым осложнением при формировании тонкокишечного резервуара является резервуарный илеит. Так же сюда относятся непроходимость кишечника, инфекции органов таза, образование свищей и стеноз.

Осложнения

1)      Резервуарный илеит – сопровождается частыми позывами к дефекации, болезненными потугами, кровотечением и недержанием. Способы лечения см. в Осложнения при резервуарно-удерживающей илеостоме.

2)      Непроходимость кишечника – характерны тошнота, рвота, вздутие живота и невозможность акта дефикации. На ранних сроках во время выздоровления такое может случиться из-за недостаточного разжевывания пищи. На более поздних сроках такое происходит из-за образования спаек и заворота кишок. В большинстве случаев непроходимость можно вылечить, не прибегая к хирургическому вмешательству.

3)      Инфекции органов таза  – сопутствуют жар, озноб, вялость. Причиной инфекции служит протечка резервуара. Данное недомогание случается у 6% пациентов и лечится посредством антибиотикотерапии или размещением дренажной трубки в пораженном инфекцией очаге.

4)      Стеноз ( стриктура) – это невозможность полного опорожнения кишечника или частые, не проходящие позывы к дефекации. Это редкое серьезное заболевание, которое лечится растяжением кишечного соустья или применением  специальных дилататоров.

Ищем нужного врача

Формирование внутрикишечного резервуара – серьезная операция, требующая от хирурга высокой квалификации и соответствующих навыков. Неправильно сконструированный резервуар в дальнейшем может потребовать проведения дополнительных операций для устранения дефектов. Если же дефекты невозможно исправить, резервуар придется удалить или прибегнуть к наложению обходного анастамоза. Вот почему важность консультаций со специалистами, практикующимися на проведении операций на толстом и тонком кишечнике  и  нельзя недооценивать.

Поиск следует начинать с разговора с вашим стома-терапевтом, медсестрой, гастроэнтерологом или собственно с хирургом. Если у вас имеются показания к операции, следует проявить интерес к возможному альтернативному решению. Рекомендации от того, кто уже перенес операцию по формированию резервуарно-удерживающей илеостомы, помогут посмотреть на результаты в перспективе.

Для поиска квалифицированного врача можно обратиться в профессиональное общество хирургов.

Внутрикишечные резервуары позволят улучшить качество вашей жизни. Поиск правильного врача является первостепенной задачей, так как операция требует от него профессиональности и значительного практического опыта. Важность оказания поддержки и помощи при последующих осложнениях так же следует учитывать.

Заключение

Оценка качества жизни и удовлетворенность пациентов после проведения операции достаточно высокие. Так как техники операций постоянно модифицируются, осложнения после формирования резервуара сейчас случаются реже, его функциональность так же улучшается. Большинство проблем возникает на раннем послеоперационном периоде, поэтому их удается устранить до развития тяжелых последствий.

Психологический настрой после проведенной операции зависит от возникающих осложнений, от возможности ведения нормальной жизни, а в особенности от квалификации и компетентности группы поддержки, предоставляющей уход на дому, эмоциональную поддержку и постоперационную подготовку пациента по уходу за стомой на дому.

Возможность возвращения к полноценной и здоровой жизни без ношения специальных аксессуаров, без кровотечений в кишечнике из-за развития язвенного колита или без частых позывов к дефекации определяет психологическое состояние пациента. Часто, после полного выздоровления, люди испытывают эмоциональное облегчение и даже энтузиазм, когда им был дан второй шанс в жизни. Необходимость в оперировании и выбор типа операции  – два важных решения в жизни больного человека. Пациентам в данный период необходимо содействие и предоставление всей возможной информации о заболевании и способах его лечения.