Санация кишечного резервуара грибов рода

Действующее вещество

Натамицин* (Natamycin*)

Аналоги по АТХ

G01AA02 Натамицин

Фармакологическая группа

• Противогрибковое средство [Противогрибковые средства]

Нозологическая классификация (МКБ-10)

список кодов МКБ-10

Состав

Описание лекарственной формы

Таблетки кишечнорастворимые, покрытые оболочкой: круглые, белого или почти белого цвета.

Суппозитории вагинальные: торпедовидной формы, от белого с желтоватым оттенком до светло-желтого с коричневатым оттенком цвета.

Крем для наружного применения: от белого до светло-желтого цвета.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие — противогрибковое.

Фармакодинамика

Противогрибковый полиеновый (тетраеновый) антибиотик группы макролидов. Оказывает преимущественно фунгицидный эффект. Натамицин необратимо связывается с эргостерином клеточной мембраны клетки гриба, что ведет к нарушению ее целостности, потере содержимого цитоплазмы и гибели клетки. К натамицину чувствительны большинство патогенных дрожжевых и плесневых грибов, включая роды Candida, Aspergillus, Cephalosporium, Fusarium и Penicillium, и некоторые простейшие (T.vaginalis). Менее чувствительны к натамицину дерматофиты и P.boydii.

Резистентность к натамицину среди дрожжевых грибов в клинической практике не встречается.

Натамицин в лекарственной форме таблетки кишечнорастворимые, покрытые оболочкой, действует только в просвете кишечника.

Фармакокинетика

Натамицин не всасывается из ЖКТ, не оказывает системного действия.

При наружном и местном применении практически не всасывается через неповрежденную кожу и слизистые оболочки.

Показания препарата Пимафуцин®

Суппозитории вагинальные

вагинит, вульвит, вульвовагинит, вызванные главным образом грибами Candida.

Таблетки

кандидоз кишечника;

острый псевдомембранозный и острый атрофический кандидоз у пациентов с кахексией, иммунной недостаточностью, а также после терапии антибиотиками, кортикостероидами, цитостатиками;

санация кишечного резервуара грибов рода Candida при кандидозе кожи и слизистых оболочек, в т.ч. при кандидозных вагинитах, вульвитах, вульвовагинитах.

Крем

Грибковые заболевания кожи и слизистых оболочек, вызванные чувствительными к препарату возбудителями, в т.ч.:

вульвит, вульвовагинит, баланопостит, вызванные главным образом грибами Candida;

кандидоз кожи и ногтей;

наружный отит, либо первично вызванный грибками, либо осложнившийся кандидозом;

дерматомикоз.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение при беременности и кормлении грудью

Пимафуцин® может использоваться в период беременности и лактации.

Нет данных о неблагоприятном влиянии препарата на плод.

Побочные действия

Суппозитории вагинальные

Местные реакции: возможно легкое раздражение, ощущение жжения.

Таблетки

Со стороны пищеварительной системы: возможны тошнота и диарея, возникающие в первые дни приема таблеток и проходящие самостоятельно в ходе лечения.

Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются или замечены любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, следует сообщить об этом врачу.

Крем

Местные реакции: редко — возможно легкое раздражение, ощущение жжения в месте нанесения препарата.

Взаимодействие

Лекарственное взаимодействие препарата Пимафуцин® с другими ЛС не описано.

Способ применения и дозы

Суппозитории вагинальные

Интравагинально.

При вагините, вульвите, вульвовагините назначают по 1 супп. в течение 3–6 дней. Суппозиторий вводят во влагалище в положении лежа, как можно глубже, 1 раз в сутки на ночь. При упорном течении вагинита, вызванном Candida albicans, дополнительно назначают Пимафуцин® в виде таблеток для приема внутрь (по 1 табл. 4 раза в сутки в течение 10–20 дней) для санации очага кандидозной инфекции в кишечнике.

Для лечения кандидозного поражения половых органов партнера используют Пимафуцин® в форме крема. Продолжительность курса лечения устанавливают индивидуально. После исчезновения симптомов заболевания рекомендуется продолжать лечение еще несколько дней.

Меры предосторожности при применении. Особых мер предосторожности не требуется.

Таблетки

Внутрь. Прием пищи не оказывает влияния на эффективность препарата.

При кандидозе кишечника взрослым рекомендуется принимать по 1 табл. 4 раза в сутки, детям по 1 табл. 2 раза в сутки. Средняя продолжительность курса лечения — 1 нед.

При упорном течении вагинитов, вызванных грибами рода Candida, совместно с местными противогрибковыми препаратами (например, суппозитории Пимафуцин®) для санации очага кандидозной инфекции в кишечнике применяют таблетки Пимафуцин® (по 1 табл. 4 раза в сутки в течение 10–20 дней). Продолжительность курса лечения устанавливают индивидуально. После исчезновения симптомов заболевания рекомендуется продолжать лечение еще несколько дней.

Меры предосторожности при применении. Пациентам с редкой врожденной непереносимостью галактозы, фруктозы, дефицитом лактазы Лаппа, глюкозо-галактозной мальабсорбцией или сахаразно-изомальтазной недостаточностью необходимо принимать во внимание, что препарат содержит лактозы моногидрат (66 мг) и сахарозу (122 мг). Если у пациента одно из перечисленных заболеваний, перед приемом препарата Пимафуцин® обязательно следует проконсультироваться с врачом. Пимафуцин® в данной лекарственной форме не рекомендуется для применения у детей грудного возраста ввиду возможного затруднения при проглатывании таблеток.

Крем

Наружно.

При вульвите, вульвовагините, баланопостите крем наносят на пораженные участки 1 или несколько раз в сутки. При упорном течении вульвита, вульвовагинита, вызванных Candida albicans, дополнительно назначают Пимафуцин® в виде таблеток внутрь или суппозитории вагинальные.

При дерматомикозах (в т.ч. кандидозы кожи и ногтей, опрелости у детей) крем наносят на пораженную поверхность кожи и ногти один или несколько (до 4) раз в сутки.

При микозе наружного слухового прохода пораженную поверхность смазывают кремом один или несколько (до 4) раз в сутки. Перед применением препарата ухо очищают. После применения препарата в слуховой проход помещают турунду из натурального материала (хлопок, шерсть).

Продолжительность курса лечения устанавливают индивидуально. После исчезновения симптомов заболевания рекомендуется продолжать лечение еще несколько дней.

Передозировка

О случаях передозировки препарата Пимафуцин® не сообщалось.

Особые указания

Суппозитории вагинальные

Суппозитории вагинальные под действием температуры тела быстро растворяются, образуя пенистую массу, что способствует равномерному распределению активной субстанции. В случае хронической или рецидивирующей инфекции местное лечение может быть дополнено назначением таблеток и крема Пимафуцин®.

Цетиловый спирт, который входит в состав вагинальных суппозиториев, может вызвать чувство легкого жжения в генитальной области при повышенной чувствительности к данному компоненту. В период менструаций терапию суппозиториями прерывают. В период лечения суппозиториями нет необходимости в исключении половых контактов. Однако рекомендуется провести обследование половых партнеров и в случае выявления кандидозного поражения провести курс лечения препаратом Пимафуцин®. Также следует предусмотреть использование в период лечения барьерных контрацептивов.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Не влияет.

Форма выпуска

Суппозитории вагинальные, 100 мг. По 3 супп. в стрипе из алюминиевой фольги. 1 или 2 стрипа помещают в картонную пачку.

Таблетки кишечнорастворимые, покрытые оболочкой, 100 мг. По 20 табл. во флаконе из коричневого стекла, закрывающемся металлической навинчивающейся крышкой. По 1 фл. помещают в картонную пачку.

Крем для наружного применения, 2%. В тубах алюминиевых или пластиковых по 30 г. По 1 тубе помещают в картонную пачку.

Производитель

Суппозитории вагинальные, крем

Производитель/упаковщик/выпускающий контроль: Теммлер Италиа С.р.Л., Италия Виа деле Индустри, 2, 2006 Каругате, (Ми), Италия.

Владелец регистрационного удостоверения: ЛЕО Фарма А/С, Дания Индустрипаркен, 55, ДК — 2750 Баллеруп, Дания.

Претензии по качеству принимаются ООО «ЛЕО Фармасьютикал Продактс». 125315, Россия, Москва, Ленинградский пр-т, 72, корп. 2.

Тел.: (495) 789-11-60.

e-mail: info.ru@leo-pharma.com

Таблетки

Астеллас Фарма Юроп Б.В., Нидерланды Хогемаат 2, 7942 JG Меппель, Нидерланды.

Упаковщик (первичная и вторичная (потребительская) упаковка): Астеллас Фарма Юроп Б.В., Нидерланды или Хаупт Фарма Берлин ГмбХ, Германия.

Выпускающий контроль качества: Астеллас Фарма Юроп Б.В., Нидерланды.

Условия отпуска из аптек

Без рецепта.

Условия хранения препарата Пимафуцин®

При температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Пимафуцин®

таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 100 мг — 4 года.

крем для наружного применения 2% — 4 года.

суппозитории вагинальные 100 мг — 2 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

    Введение

    Вопросы профилактики и лечения смешанных генитальных инфекций имеют особую значимость из-за их высокой частоты, сложностей диагностики и отсутствия патогномоничных клинических проявлений. Однако видовой состав и спектр возбудителей чрезвычайно широки. В 60–70% случаев этиологическим фактором воспалительных заболеваний женских половых органов выступают ассоциации возбудителей: Trichomonas vaginalis, Chlamidia spp., Ureaplasma spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacillus spp., Aerobacter aerogenes, Escherichia coli, Klebsiella spp., Shigella spp., Corynebacterium spp., Diphteroides spp., Micrococcus flavus, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Candida albicans [1–3].
    Современная лабораторная идентификация возбудителей не всегда достаточно эффективна для выбора оптимальной этиотропной терапии в связи с используемыми технологиями, особенностями самих микроорганизмов.
    Микрофлора влагалища изменчива под действием экзогенных и эндогенных факторов. На микроценоз влияют физиологические и гормональные изменения (пубертат, менопауза, беременность), фазы менструального цикла, нарушение менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства [2, 4, 5].
    Любой вариант нарушения микроценоза влагалища необходимо рассматривать как дисбиоз влагалищной микрофлоры. При этом происходит элиминация лактобацилл с колонизацией влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobiluncus spp.), гарднереллой и грибами рода Candida. Иногда при абсолютном преобладании условно-патогенных микроорганизмов присутствуют и лактобактерии в низком титре, чаще – лактобактерии анаэробного происхождения, не продуцирующие перекись водорода [6].
    При смешанных инфекциях имеется наибольший риск развития ассоциированных с ними осложнений. К ним относятся тяжелые воспалительные заболевания придатков матки с развитием выраженного спаечного процесса и трубно-перитонеального бесплодия, послеродовые и послеоперационные осложнения [6, 7].
    Большой проблемой являются вульвовагинальные инфекции. Частота их достигает 60–85% у пациенток гинекологических стационаров [1, 7, 8].
В настоящее время проводятся многочисленные клинические, микробиологические и патогенетические исследования, посвященные вульвовагинитам, предлагаются новые препараты и методы лечения, но распространенность данной патологии у женщин репродуктивного возраста остается высокой. Причем такие формы, как бактериальный вагиноз (БВ), кандидозный вульвовагинит, трихомонадный вагинит составляют 90% всех случаев [8, 9]. 
    Наличие генитальных инфекций во время беременности представляет опасность для матери и плода. Повышаются вероятность преждевременного прерывания беременности, риск антенатального и интранатального инфицирования, развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде [3, 5, 10]. Своевременная диагностика и проведение рациональной этиотропной терапии во время беременности — актуальные задачи.
    Особый интерес представляет выбор препарата, способного оказать санирующий эффект на нижние отделы родовых путей непосредственно перед родами, не оказывая побочного влияния на плод. Большое значение имеет наличие в арсенале врача препарата с достаточно широким спектром действия, способного подавлять все виды патогенных микроорганизмов. Препарат Бетадин (международное непатентованное название – повидон-йод) – антисептическое и дезинфицирующее средство широкого спектра действия, которое убивает бактерии, вирусы, грибы, простейшие, за исключением туберкулезной палочки.
    Бетадин – это комплексное водорастворимое соединение йода и поливинилпирролидона (нетоксический инертный синтетический полимер, выполняющий роль носителя, обладающий большой молекулярной массой и поэтому плохо проникающий через биологические барьеры). Антисептические и дезинфицирующие свойства бетадина обусловлены наличием йода в составе препарата. В комплексе с поливинилпирролидоном йод теряет свойство вызывать жжение тканей, но сохраняет высокую бактерицидную активность, что позволяет расширить область применения йода в акушерско-гинекологической практике [11]. 
    Йод относится к группе галогеновых антисептиков, спектр действия его распространяется на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы и простейшие. Бактерицидное действие йода объясняется его сильными окислительными свойствами, он активно взаимодействует с аминокислотами белков, в результате чего меняется четвертичная структура белка, теряется его каталитическая и энзимная активность. В основном йод нарушает структуры бактериальных трансмембранных белков и ферментов, не имеющих мембранной защиты [12].
    После введения во влагалище свеча Бетадин быстро растворяется и обволакивает слизистую оболочку влагалища, образуя на ее поверхности тонкий слой. При контакте препарата со слизистой оболочкой йод, медленно высвобождаясь из комплекса с поливинилпирролидоном, оказывает длительное антисептическое и дезинфицирующее действие. Молекулы Бетадина достаточно велики, они с трудом всасываются в кровь, поэтому препарат действует в основном местно, не оказывая токсического воздействия [12, 13].
    Кроме того, Бетадин эффективнее других антисептиков подавляет размножение микроорганизмов даже в большом разведении (вплоть до 1/256). 
    Свечи Бетадин показаны для лечения острого и хронического вагинита, БВ, кандидоза, инфекции Trichomonas vaginalis, инфекций влагалища после терапии антибиотиками или стероидными препаратами, а также для профилактики инфекционных осложнений перед хирургическими или диагностическими вмешательствами во влагалище.
Свечи Бетадин нельзя использовать при повышенной чувствительности к йоду и другим составляющим препарата, нарушении функции или аденоме щитовидной железы, герпетиформном дерматите Дюринга, одновременно с применением радиоактивного йода и у детей в период новорожденности.
    Кроме того, Бетадин выпускается еще и в форме 10% раствора для местного и наружного применения по 30, 120 и 1000 мл. В 1 мл раствора содержатся 0,1 г повидон-йода и вспомогательные вещества (глицерин, ноноксинол-9, лимонная кислота безводная, динатрия гидрофосфат, натр едкий 10% раствор (м/о) для установления рН, вода очищенная).
    Раствор Бетадина может применяться для дезинфекции родовых путей (без разведения), а также для обработки глазной щели и пупочной ранки у новорожденных. Применяемый для профилактики конъюнктивита у новорожденных раствор Бетадина эффективен как в концентрации 2,5% [14], так и в концентрации 1,25% [15]. Обработка кожи новорожденных 0,1% раствором Бетадина полностью исключает возможность развития нозокомиальной инфекции (в т. ч. ассоциированной с MRSA) [16]. Раствор Бетадина имеет хороший клинический эффект, не уступающий действию ряда антибактериальных препаратов, и может считаться необходимым и надежным средством для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в практике гинеколога [17]. 
    Нами было проведено исследование, целью которого стала оценка клинической эффективности препарата Бетадин в лечении бактериального вагиноза, смешанной урогенитальной инфекции и профилактике гнойно-воспалительных осложнений родов.

    Материал и методы

    Нами были обследованы 42 беременные на сроке гестации 34–36 нед., в возрасте от 18 до 42 лет, с клиническими признаками БВ. Диагноз был установлен при помощи микроскопии влагалищных мазков, бактериологического исследования цервикальной слизи, определения количества лактобактерий, обследования на инфекции, передающиеся половым путем, методами полимеразной цепной реакции (ПЦР). 
    В качестве основного симптома при БВ выступали обильные выделения из половых путей белого или серого цвета (92%), иногда пенящиеся (21%), часто с неприятным запахом (64%). При осмотре в зеркалах выделения равномерно распределялись по стенкам влагалища и влагалищной части шейки матки и легко удалялись со слизистой марлевым тампоном.
    Жалобы на зуд встречались гораздо реже (38%). У 19% женщин с БВ жалобы отсутствовали. Диагноз у последних был поставлен на основании данных микроскопии влагалищных мазков и результатов бактериологического исследования цервикальной слизи. 
    Таким образом, в зависимости от наличия жалоб БВ подразделяется на 2 варианта: бессимптомный и с клиническими проявлениями;
    – в первом случае отмечается отсутствие клинических проявлений наряду с положительными результатами лабораторных анализов;
    – во втором случае отмечаются обильные, жидкие, белого или сероватого цвета, с неприятным запахом выделения. Характерны частое сочетание с патологическими процессами шейки матки (псевдоэрозией, лейкоплакией, эндоцервицитом, эндометриозом) и рецидивирующее течение. 
    Для диагностики БВ обычно используют 4 скрининговых диагностических теста (так называемые «критерии Амселя»):
    1. Патологический характер вагинальных выделений.
    2. рН вагинального отделяемого >4,5. Щелочная среда влагалищного содержимого является результатом элиминации лактобактерий (или резкого снижения их содержания). При попадании в вагинальное отделяемое цервикальной слизи, крови или спермы может наблюдаться ложный положительный результат. Для выполнения рН-метрии можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой или различные модификации рН-метров.
    3. Положительный аминный тест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, обусловленный выработкой диаминов в процессе декарбоксилирования аминокислот анаэробами. Соли этих веществ в щелочной среде превращаются в летучие амины.
    4. Выявление «ключевых клеток» при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого. «Ключевые клетки» – это зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами (гарднереллой, мобилункусом, грамположительными кокками). Можно получить ложные положительные результаты, выявив эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобактериями; в этом случае необходимо произвести микроскопию влагалищных мазков, окрашенных по Граму. 
    Диагностически значимым считается наличие хотя бы 3-х положительных признаков из 4-х.
    Высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике БВ обладает культуральный метод. Его высокая информативность обусловлена качественно-количественными показателями состава микробиоценоза влагалища. Соответственно, при БВ наблюдаются уменьшение количества лактобацилл и повышение содержания условно-патогенной флоры. Недостатки метода: относительная дороговизна и длительность выполнения.
    Метод молекулярной диагностики путем количественной ПЦР в режиме реального времени позволяет оценить общую бактериальную массу, количество лактобактерий и бактерий, являющихся маркерами БВ, во влагалищном отделяемом, и широко используется современными диагностическими лабораториями. Однако целесообразность выявления таким методом большого количества микроорганизмов, ассоциированных с БВ, не доказана.
    Лечение БВ проводилось в 2 этапа:
    1. Селективная деконтаминация (выборочное устранение возбудителей заболевания), для чего назначались препараты с антимикробным действием, направленные на снижение количества анаэробных микроорганизмов.
    2. Восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища с помощью эубиотиков. Микробиоценоз – микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, которые в нормальном состоянии находятся на слизистых влагалища.
    Лечение БВ в настоящем наблюдении проводилось всем пациенткам путем назначения препарата Бетадин по 1 свече в сутки во влагалище в течение 14 дней. Эффективность терапии оценивали на основании клинических данных и результатов лабораторных исследований. 

    Результаты

    До лечения при микроскопии влагалищного мазка количество лейкоцитов колебалось от 11 до 32 в поле зрения. На этом фоне в бактериальных посевах у 37% женщин были выявлены Candida albicans, у 19% – Staphylococcus epidermidis в концентрации 106 КОЕ, у 17% – Enterococcus faecalis и у 23% – Staphylococcus saprophyticus (104 КОЕ). В 67% наблюдений в большом количестве были выявлены ключевые клетки (гарднереллы), в 11% определялись условно-патогенные штаммы уреаплазмы, а в 6% – микоплазмы, выявленные методами ПЦР.
    После проведенного лечения при первом и втором контрольных обследованиях методом ПЦР мы не выявили условно-патогенных микроорганизмов.
    После терапии уже на втором визите жалоб не предъявляла ни одна пациентка. Анализ лабораторных данных показал, что через 1 нед. после терапии только у 2 пациенток был выявлен Staphylococcus epidermidis, а при втором контрольном визите у всех женщин отсутствовала условно-патогенная флора, был отмечен рост титра лактобактерий.
    После курса лечения препаратом Бетадин проводили терапию эубиотиками, на фоне которых нормализовался биоценоз влагалища, титр лактобактерий при повторном исследовании был в пределах нормы.
    Через 4 нед. после терапии у 96% пациенток пейзаж влагалищного мазка нормализовался: количество лейкоцитов было 4–8 в поле зрения. В бактериальных посевах после лечения условно-патогенная флора не выявлялась. 
    Независимо от схемы лечения (с применением эубиотиков или без них) при контрольном исследовании у 69% женщин титр лактобактерий был в пределах нормы. 
    Через 1 мес. после терапии жалобы на умеренные выделения из половых путей, не сопровождавшиеся зудом и неприятным запахом, предъявляли лишь 5% женщин.   Кроме того, в процессе терапии препаратом Бетадин пациентки в подавляющем большинстве наблюдений не отмечали каких-либо побочных реакций, связанных с применением свечей, в виде неприятных ощущений в области наружных половых органов и влагалища (жжения, зуда, отека и т. д.).
    Впоследствии нами были проанализированы исходы беременности и послеродового периода у 39 из 42 пациенток, включенных в исследование. 
    Анализ течения послеродового периода показал отсутствие достоверно значимых гнойно-воспалительных осложнений у всех пациенток, прошедших санацию родовых путей препаратом Бетадин в среднем за 4–6 нед. до родоразрешения.

     Выводы

    Таким образом, проведенные нами исследования показали высокую эффективность препарата Бетадин при лечении БВ и смешанной урогенитальной инфекции среди беременных. У 100% пациенток через 1 мес. после терапии полностью исчезли клинические симптомы БВ, у 96% нормализовался микробный пейзаж влагалища. Результаты лечения сохранялись и в послеродовом периоде, обеспечивая отсутствие гнойно-воспалительных осложнений у всех пациенток, включенных в исследование.
    Успешное лечение БВ зависит от правильной диагностики и патогенетически обоснованной терапии (т. е. лечения, воздействующего на все звенья процесса развития дисбактериоза влагалища). Для предупреждения возникновения новых эпизодов БВ рекомендуется использование вагинальных антисептиков (свечи Бетадин) и пробиотиков.