Селективная деконтаминация при дисбактериозе

Б. Р. Гельфанд, С. 3. Бурневич, Е. Б. Гельфанд

В интенсивной терапии у больных хирургического профиля (абдоминальная хирургия, травматология) метод деконтаминации ЖКТ с использованием антибактериальных препаратов селективного спектра действия — селективная деконтаминация ЖКТ (СДЖКТ) — применяют в течение последних 18 лет.

Впервые в комплексном лечении больных с тяжелой политравмой режим СДЖКТ применен H. K. F. Van Saene и С. Р. Stoutenbeek в 1983 г. Представленные первые результаты свидетельствовали о прогрессивном снижении уровня нозокомиальных инфекционных осложнений с 81 до 16% у этой категории больных, что явилось причиной расширения областей клинического применения этого режима антибактериальной профилактики и терапии (АПТ) убольных хирургическо- Ллго профиля. С этого времени различные клинические исследо-

вания по оценке эффективности режима СДЖКТ проведены у кардиохирургических больных, при заболеваниях пищевода и желудка, гепатопанкреатодуоденальной зоны, перитонитах различной этиологии, деструктивном панкреатите, при сочетанной и комбинированной травме, у крайне тяжелых больных с абдоминальным сепсисом различной этиологии,

ПОН и длительной ИВЛ.

В хирургической практике идеологической основой применения СДЖКТ является профилактика внутригоспиталь- ного и эндогенного инфицирования у наиболее тяжелой категории больных, которым осуществлено или планируется выполнение обширного и длительного по времени хирургического вмешательства или серии операций, сопряженных с длительной интенсивной терапией, продленной ИВЛ с продолженной катетеризацией магистральных сосудов и мочевыводящих путей. По этим же причинам СДЖКТ нашла свое применение в лечении крайне тяжелых больных с комбинированными и сочетанными повреждениями, ожоговой травмой, ПОН в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и реанимации различного профиля.

Основной методологией СДЖКТ является устранение гаст- роэнтерогенного источника патологической бактериальной

Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта

контаминации и (ре)инфицирования у этой категории больных с учетом минимального воздействия на колонизационную резистентность организма, представленную в первую очередь нормальной микрофлорой ЖКТ. Эти правила определили главную направленность режима СДЖКТ у хирургических больных — профилактика распространения или локальное (селективное) устранение условно-патогенных бактерий и их токсинов из просвета ЖКТ. Следствием этого является «разрыв» основных звеньев патогенеза внутрибрюшных и экстра- абдоминальных гнойно-септических осложнений.

Вторым веским обоснованием применения режима СДЖКТ явились результаты комплексных исследований, показавших важнейшую роль условно-патогенной микрофлоры ЖКТ как дополнительного источника эндогенной контаминации и инфицирования у больных с различными формами тяжелого абдоминального сепсиса. Это положение подтверждено многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями при первичном, вторичном и третичном перитоните различной этиологии, механической кишечной непроходимости, деструктивном панкреатите, холангите и механической желтухе, циррозе печени с печеночной неЛл              достаточностью. Известно, что при этих нозологических фор-

мах развитие синдрома кишечной недостаточности приводит к нарушению барьерной функции ЖКТ с транслокацией (перемещением) условно-патогенных микроорганизмов за пределы кишечной трубки (spillover-effect). В этих условиях установлено, что эндогенная микрофлора ЖКТ и ее разнообразные (эндо)токсины поступают как в брюшную полость и забрюшинное пространство, так и в портальный и системный кровоток. При подавляющем большинстве неотложных заболеваний органов брюшной полости создается крайне неблагоприятная ситуация, когда составные элементы химуса ЖКТ являются «мотором» развития полиорганной недостаточности и ИТШ независимо от основной причины нарушения микробиоценоза и моторно-эвакуаторной функции пищеварительного канала. По образному выражению J. L. Meakins и J. S. Marshall (1986), патологическое содержимое ЖКТ у этих пациентов длительное время остается фактически «недренируемым абсцессом».

В связи с этим в хирургических стационарах и ОИТ больные с абдоминальным сепсисом (с перитонитом и панкреонекро- зом — как наиболее тяжелой его формой) представляют самую проблемную в выборе адекватных методов лечения кишечной недостаточности группу больных.

79

Абдоминальная хирургическая инфекция

Важным фактором, определяющим направленность СДЖКТ в хирургии и интенсивной терапии, является характеристика условно-патогенной микрофлоры ЖКТ. Так, основными возбудителями большинства гнойно-септических осложнений у больных хирургического профиля являются преимущественно микроорганизмы грамотрицательного спектра. Подавляющее большинство этих микроорганизмов имеет «первичное или вторичное» гастроэнтерогенное происхождение. В связи с этим селективная элиминация преимущественно данных бактерий с помощью антибактериальных препаратов, вводимых в просвет желудка и кишечника, позволяет сохранить собственную индигенную анаэробную микрофлору ЖКТ, которая, как известно, имеет низкий патогенный потенциал в естественных местах своего обитания.

Следующим фактором, обосновывающим необходимость СДЖКТ, являются эпидемиологические особенности развития нозокомиальной инфекции в ОИТ хирургического профиля. Так, частота развития нозокомиальной инфекции респираторного тракта у этой тяжелой категории больных широко варьирует — от 7 до 60%, что определяется степенью тяжести пациентов, длительностью ИВЛ. На этом фоне Лл              ИВЛ-ассоциированная              пневмония развивается, как прави-              Лл

ло, при проведении ИВЛ более 48 ч. Летальность у хирургических больных с нозокомиальной пневмонией превышает 50%, и почти у трети больных нозокомиальная пневмония является основной причиной смерти. Главными возбудителями инфекционных легочных осложнений являются условно-патогенные бактерии грамотрицательного спектра.

В этой связи основными критериями эффективности режима СДЖКТ должны являться не столько показатели летальности и продолжительности стационарного лечения, сколько характеристика уровня инфекционных осложнений дыхательной системы (пневмония, трахеобронхит, плеврит) и связанная с ними стоимость лечения. Основные требования, предъявляемые к препаратам для СДЖКТ в абдоминальной хирургии:

• низкая степень всасывания из просвета ЖКТ для неад- сорбируемых препаратов (аминогликозиды, полимикси- ны, амфотерицин В), что позволяет создать максимальные концентрации антибиотика в ЖКТ;
• для фторхинолонов (преимущественно нофлоксацина и пефлоксацина), входящих в варианты схемы режима СДЖКТ, высокие концентрации в просвете ЖКТ создаются вследствие нарушения всасывательной его функ-

Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта

ции у наиболее тяжелой категории хирургических больных с развитием кишечной недостаточности и стойкого пареза ЖКТ;

• антибактериальные препараты, используемые для СДЖКТ, «перекрывают» практически весь спектр аэробной условно-патогенной микрофлоры ЖКТ;
• бактерицидный механизм действия, низкая инактивация этих антибиотиков в ЖКТ в сочетании с методами энтеральной зондовой декомпрессии, детоксикации и энтеросорбции предполагают повышение эффективности СДЖКТ за счет устранения объема кишечного химуса.

Следовательно, препаратами выбора в большинстве клинических исследований является следующий комплекс:

• тобрамицин (гентамицин) — 320 мг/сут;
• полимиксин Е (колистин) или М — 200—400 мг/сут;
• амфотерицин В — 2000 мг/сут;
• флуконазол — 50—150 мг/сут.

Альтернативой препаратам из группы аминогликозидов являются фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), которые в ряде ситуаций комбинируют с полимиксином М (колистин).

Лл              ¦ норфлоксацин — 800 мг/сут;              Лл

• ципрофлоксацин — 1000 мг/сут;
• пефлоксацин — 800—1200 мг/сут.

Системный компонент режима СДЖКТ необходим для того, чтобы на период достижения оптимальной концентрации энтерально вводимых препаратов обеспечить терапевтическую концентрацию антибиотика в системном кровотоке и в очагах некротической деструкции в отношении потенциальных возбудителей при эндогенном (ре)инфицировании. Кроме того, парентеральное использование антибиотиков позволяет предупредить колонизацию или инфицирование мочевыводящих путей, респираторного тракта и кожных покровов «госпитальными» микроорганизмами в период стабилизации энтерального компонента СДЖКТ.

Энтерально препараты вводят четыре раза в сутки в назо- гастральный или назоинтестинальный зонды. При восстановлении функции ЖКТ больной принимает препараты per os.

Ротоглотка и ротовая полость обрабатываются гелями или пастами, содержащими 2%-ный комплекс этих антибактериальных препаратов. Длительность СДЖКТ варьирует от семи суток и определяется индивидуально в соответствии с тяжестью состояния больного, длительностью пареза ЖКТ, интубации трахеи и катетеризации полых органов, результатами

81

Абдоминальная хирургическая инфекция

микробиологических исследований в динамике заболевания. Обязательным является микробиологический мониторинг проводимого лечения не реже двух раз в неделю.

К 1999 г. было накоплено большое число доказательных данных об эффективности СДЖКТ. Следует отметить, что эти данные претерпели определенную эволюцию: от скептического отношения до убедительного подтверждения положительного влияния СДЖКТ на летальность больных и частоту развития инфекционных осложнений. Приведем хронологию этих доказательств:

• 1991 г. — заключение согласительной конференции ин- тенсивистов франкоязычных стран в Париже:

• доказательств благоприятного влияния СДЖКТ на летальность, длительность интенсивной терапии и стоимость лечения недостаточно;
• нет оснований рекомендовать СДЖКТ у больных с продленной ИВЛ;

• 1992 г. — результаты рандомизированного исследования у 445 больных (H. Gastinne, 1992, Франция):

СДЖКТ не способствует снижению летальности больных при проведении ИВЛ и увеличивает стоимость лече-

Ж              ния;              Лл

• 1996 г. — метаанализ 23 опубликованных работ, обобщающих результаты исследований у 4142 больных (X. Sun et al., 1996, США): СДЖКТ способствует снижению летальности у больных в ОИТ;
• 1997 г. — рандомизированное исследование у 205 больных после гастрэктомии (Н. Schardey, 1997, Германия):

СДЖКТ способствует профилактике несостоятельности эзофагоенального анастомоза;

• 1998 г. — метаанализ 33 работ, опубликованных в 1984—1996 гг.; результаты исследований у 5727 больных (R. D. Amico et al., 1998, Италия):

• СДЖКТ (без парентерального введения антибиотиков) — снижает частоту легочных инфекционных осложнений, но не влияет на летальность;
• СДЖКТ + парентеральное введение антибиотиков — снижает частоту пневмонии на 65%, летальность больных на 20%.

Отмечено, что применение лишь энтерального компонента СДЖКТ без системной АПТ у хирургических больных позволяет достоверно уменьшить частоту развития инфекции респираторного тракта, но не меняет структуру летальности. Использование СДЖКТ в комплексе с системной АПТ позволяет

Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта

достигнуть существенного снижения летальности в «однородных» группах больных;

• 1998 г. — рандомизированные многоцентровые исследования, 271 больной (M. S. Garcia et al., 1998, Испания):

СДЖКТ способствует снижению частоты развития нозокомиальной пневмонии (на 11—29%), внелегочной инфекции (на 19—31%), уменьшению летальности и длительности ИВЛ, снижает затраты на лечение;

• 1999 г. — систематический обзор публикаций 1995—

1998 гг. (R. A. Fowller et al., 1999, Канада):

• СДЖКТ снижает частоту развития нозокомиальной пневмонии;
• СДЖКТ снижает летальность в критических состояниях;
• противоречивые данные о затратах;

• 1999 г. — систематизированный обзор — 21 опубликованная работа (A. B. Nathens, J. A. Marshall, 1999, Канада):

• СДЖКТ у хирургических больных в ОИТ снижает летальность, уменьшает частоту развития нозокомиальной пневмонии, сепсиса, уроинфекции; при этом сни-

Лл              жается              продолжительность лечения в ОИТ;              Лл

• СДЖКТ у больных терапевтического профиля способствует только уменьшению частоты возникновения нозокомиальной пневмонии и уроинфекции и не влияет на летальность.

В хирургической практике стратегия использования СДЖКТ определяется сроками развития эндогенного инфицирования ЖКТ. В плановой хирургии ЖКТ (гастрэктомия, резекция пищевода, трансплантация печени) показано профилактическое предоперационное проведение СДЖКТ без парентерального его компонента АПТ. В неотложной абдоминальной хирургии, когда инфицирование больного имеет «первично эндогенный» характер и сопровождается «ранним» развитием тяжелой кишечной недостаточности, абсолютно показан режим СДЖКТ в сочетании с «ранней» системной АПТ. Это положение распространяется на больных, нуждающихся в проведении длительной ИВЛ — в течение более чем трех суток и при развитии печеночной недостаточности.

Представленные данные составляют теоретическую и практическую основу применения СДЖКТ как одного из «нетрадиционных» режимов АПТ в хирургической практике у больных с панкреонекрозом и перитонитом.

83

Абдоминальная хирургическая инфекция