Сестринский процесс при дисбактериозе кишечника

Вид работы:
Курсовая работа (т)
Предмет:
Медицина, физкультура, здравоохранение
Язык:
Русский
,
Формат файла:
MS Word
16,56 Кб
Опубликовано:
2012-10-25

Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.

Сестринский процесс при заболеваниях кишечника

Введение

Актуальность темы определяется тем, что лечение заболеваний кишечника и функциональных нарушений является нелегкой задачей. Лишь у 40% пациентов удается добиться полного исчезновения симптомов и наступления выздоровления. У 60% больных медикаментозная терапия способна временно ослабить проявления болезни. Учитывая, что в развитии заболеваний участвуют многие факторы риска и нередко правильно устанавливается причина, а лечение часто оказывается неэффективным, эта проблема остается одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии.

Следует отметить, что патологии в большей степени подвержены как мужчины, так и женщины в возрасте от 20 до 40 лет.

Частота обращений больных в амбулаторно-поликлиническое звено довольно высока. На первое место – 70%- идут функциональные нарушения кишечника. Эти болезни имеют важную социальную значимость, поскольку они являются частой причиной потери трудоспособности. Система пищеварения находится под постоянным влиянием факторов внешней среды, в первую очередь характера питания, условий труда и быта.

Предмет изучения:

Сестринский процесс при заболеваниях кишечника.

Объект исследования:

Сестринский процесс при заболеваниях кишечника.

Цель исследования:

Изучение сестринского процесса при заболеваниях кишечника.

Задачи:

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

·этиологию и предрасполагающие факторы заболеваний кишечника;

·клиническую картину и особенности диагностики заболеваний кишечника;

·принципы оказания первичной медицинской помощи при заболеваниях кишечника;

·методы обследований и подготовку к ним;

·принципы лечения и профилактики данного заболевания (манипуляции, выполняемые медицинской сестрой).

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

·два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с данной патологией;

● основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

Методы исследования:

● научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

● эмпирический – наблюдение, дополнительные методы исследования:

организационный (сравнительный, комплексный) метод;

субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

● биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

● психодиагностический (беседа).

Практическое значение курсовой работы:

Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи.

1. Заболевания кишечника

Среди различных болезней кишечника в клинической практике наиболее часто встречаются заболевания воспалительной природы – энтерит и колит.

Энтерит

Хронический энтерит (enteritis chronica) представляет собой длительно протекающее заболевание, при котором наблюдаются воспалительные и дистрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, с нарушением моторной, секреторной, всасывательной и других функций кишечника. Заболевание протекает с ремиссиями и обострениями.

Колит

Хронический колит (colitis chronica) представляет собой воспалительно-дистрофическое заболевание толстой кишки, протекающее с морфологическими изменениями слизистой оболочки и нарушениями моторной, всасывательной и других функций толстого кишечника. Заболевание встречается у лиц любого возраста и пола.

кишечник диагностика заболевание лечение

1.1 Этиология

Причины развития хронического энтерита весьма разнообразны:

·Алиментарные нарушения;

·Безрежимное питание;

·Алкоголизм;

·Интоксикация лекарственными и химическими веществами;

·Врожденный дефицит ряда пищеварительных ферментов.

Выделяют так называемые «вторичные» энтериты, развивающиеся на фоне каких-либо других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Причины развития хронического колита:

·Заболевание является результатом перенесенного острого колита;

·Заболевание инфекционного происхождения (при бактериальной дизентерии, сальмонеллезе);

·Паразитарные заболевания (например, гельминтозы);

·Простейшие (кишечная амеба, лямблии);

·Заболевания, при которых происходит выделение токсичных веществ через слизистую оболочку толстой кишки (в частности, хроническая почечная недостаточность).

Предрасполагающими факторами являются:

·Аномалии развития толстой кишки;

·Атеросклеротические поражения сосудов кишечника (ишемический колит);

·Облучение (радиационный колит);

·Злоупотребление алкоголем;

·Пищевая аллергия;

·Длительный прием некоторых лекарственных средств.

1.2 Патогенез

Патогенез хронического энтерита:

·Непосредственное хроническое повреждающее воздействие этиологического фактора на стенку тонкой кишки (токсическое, раздражающее);

·Дисбактериоз, сопровождающийся раздражением и токсическим действием на слизистую оболочку кишечной стенки;

·Действие бактериальных токсинов на слизистую оболочку кишечной стенки;

·Нарушение функции системы иммунитета в целом и иммунной системы кишечника;

·Нарушение моторной и всасывательной функций кишечника.

Патогенез хронического колита включает три основных звена:

·Кишечный дисбактериоз

·Иммунологические нарушения

·Дискинезия кишечника

Кишечный дисбактериоз встречается у 74 – 93% больных хроническим колитом. Помимо количественных изменений, отмечаются качественные сдвиги в составе микробов. Они приобретают патогенные свойства, меняется состав бактерий, нарушаются трофические регуляторные связи между организмом больного и кишечной микрофлорой.

.3 Классификация

Хронический энтерит

По причине возникновения различают:

Инфекционный, паразитарный, токсический, медикаментозный, алиментарный, послеоперационный, радиационный энтериты, энтерит при врожденной аномалии кишечника или энзимопатии, при недостаточности большого дуоденального сосочка и илеоцекального клапана, вторичные энтериты.

По локализации различают: воспаление тощей кишки (еюнит) и подвздошной кишки (илеит), а также выделяют тотальный энтерит, когда воспаление затронуло все отделы.

В зависимости от характера морфологических изменений различают: энтерит без атрофии, с умеренной парциальной и субтотальной атрофией ворсин.

В зависимости от глубины поражения выделяют колиты:

*Катаральный;

*Атрофический;

*Фолликулярный;

*Фибринозный;

*Некротический.

1.4 Клиническая картина

Симптоматика. Основным проявлениемхронического энтерита является расстройство опорожнения кишечника, что проявляется преимущественно в виде диареи (поноса).

Понос характеризуется частым опорожнением кишечника и выделением неоформленных каловых масс.

Частота: стул обычно 3-4 раза в день, обильный, так как нарушение переваривания и всасывания в тонкой кишке приводит к значительному увеличению количества непереваренной пищи, поступающей в толстую кишку.

При хроническом энтерите позывы к дефекации возникают спустя 20-30 минут после приема пищи и сопровождаются сильным урчанием в животе. Обращает на себя внимание своеобразный желтоватый цвет каловых масс, обусловленный присутствием в них невосстановленного билирубина и большого количества жира.

Больные хроническим энтеритом жалуются на:

·Боли в пупочной области;

·Метеоризм;

·Урчание в животе;

·Похудание;

·Слабость;

·Утомляемость;

·Сухость кожи;

·Ломкость ногтей;

·Выпадение волос.

В анализах кала обнаруживают:

·Нейтральный жир и жирные кислоты;

·Мышечные волокна;

·Непереваренную клетчатку.

Симптоматика: Основным проявлением хронического колита является нарушение функции опорожнения кишечника, что проявляется в виде диареи (поноса) или запора, смены поносов и запоров. При поражении толстой кишки стул может быть достаточно частым (обычно 3-4 раза в день, в период обострения до 10 раз). У некоторых больных в клинической картине доминирует запор (1 раз в 3 суток и более с преобладанием спазма или атонии кишечника).

Понос при хроническом колите носит черты так называемой толстокишечной диареи, характерные признаки которой обусловлены особенностями функционирования толстой кишки.

Наиболее частыми жалобами больных, страдающих хроническим колитом, являются:

·дефекации сопутствует схваткообразная боль внизу живота(тенезмы);

·боли по ходу толстой кишки, обычно уменьшающиеся после дефекации и отхождения газов;

·расстройства стула (запор, понос или их чередование);

·метеоризм, урчание в животе;

·жалобы общего порядка (повышенная раздражительность, ухудшение настроения и др.).

При исследовании кала в период обострения болезни можно выделить несколько типов изменений копрограммы. При преобладании в кишечнике бродильных процессов при микроскопии кала выявляется:

·большое количество клетчатки;

·иодофильной флоры и крахмала;

·мыла и жирные кислоты в незначительном количестве.

При преобладании в кишечнике гнилостных процессов в кале содержание различных веществ не отличается от нормы, однако при химическом исследовании отмечается резкое увеличение аммиака (в суточном количестве кала).

При тяжелом течении болезни при исследовании кала можно выявить:

·дисбактериоз – уменьшение количества бифидо- и лактобактерий;

·патогенного стафилококка;

·протея;

·гемолитического стрептококка.

При рентгенологическом исследовании толстого кишечника (контрастное вещество вводится в кишечник с помощью клизмы) выявляется смазывание рисунка слизистой оболочки, ассиметричная гаустрация, участки гипо- и гипермоторной дискинезии.

При эндоскопическом исследовании(колоноскопия) выявляется изменение слизистой оболочки толстой кишки в виде усиления или обеднения сосудистого рисунка, участков атрофии, воспалительных изменений.

При исследовании крови изменения в виде анемии, гипопротеинемии выявляют лишь при тяжелом течении болезни с преобладанием диареи.

1.5 Осложнения заболеваний кишечника

·Кровотечения

·Некроз ткани кишечника

·Перфорация стенки кишечника

·Спаечные процессы

1.6 Неотложная помощь

Первая помощь при кровотечении кишечника

1.Немедленно вызвать врача

2.Уложить пострадавшего на носилки на бок с приподнятым ножного конца

3.Ввести внутривенно 10% раствора кальция хлорида 10 мл; 5% раствора аминокапроновой кислоты до 100 мл; 12,5% раствора этамзилата 2 мл

.Наложить пузырь со льдом на живот

.Не давать пациенту пить

.Госпитализировать в хирургическое отделение.

1.7 Диагностика

Лабораторные методы диагностики энтерита:

·Общий анализ крови – анемия (при тяжелом течении);

·Биохимический анализ крови-гипокальциемия, гипохлоремия, гипонатриемия, снижение содержания железа;

·Анализ кала(капрограмма) – цвет светло-желтый или зеленовато-желтый, кусочки непереваренной пищи, слизь;

·Анализ кала на простейших и яйца гельминтов;

·Анализ кала на скрытую кровь.

Исследование кала на скрытую кровь

Исследование кала на скрытую кровь проводят для диагностики наличия кровотечения в кишечнике.

Исследование кала на скрытую кровь выполняют при помощи химической реакции на гемоглобин или микроскопического исследования. В настоящее время популярны иммуноферментные методы диагностики скрытой крови, основанные на антителах к гемоглобину.

Медицинская сестра должна подготовить пациента к исследованию. Подготовка пациента к сбору кала на исследование скрытой крови должна включать следующие этапы:

. Соблюдение специальной диеты. Пациент, готовящийся сдавать кал на исследование на скрытую кровь, обязан за три дня до сбора кала полностью отказаться от употребления в пищу мяса и печени, а также других продуктов, в состав которых входит значительное количество железа. К таким продуктам относятся яблоки, зеленый лук, сладкий болгарский перец, шпинат. В этот период показана молочная диета. Можно есть картофель, каши, хлеб.

. Отказ в течение трех дней от приема железосодержащих лекарственных препаратов.

. Отказ от использования любых слабительных средств и клизм. Дефекация за несколько дней до сдачи анализа и в день анализа должна осуществляться только естественным путем.

Инструментальное обследование пациентов при энтерите

–Рентгенологическое исследование кишечника – (контрастное вещество вводится в тонкую кишку через зонд) выявляется нарушение моторики, изменение рельефа слизистой оболочки;

–Колоноскопия – дает возможность визуально диагностировать такие заболевания, как образование язвы, полипы, а также провести биопсию и удалить эти поражения;

–Ректороманоскопия – Данная процедура используется для выявления различных новообразований прямой кишки.

Лабораторные методы диагностики колита:

·Общий анализ крови;

·Биохимический анализ крови;

·Анализ кала(копрограмма);

·Бактериологическое исследование кала – дисбактериоз;

·Анализ кала на простейших и яйца гельминтов;

·Анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальное обследование пациентов при колите:

-Рентгенологическое исследование кишечника(ирригоскопия);

-Колоноскопия;

-Ректороманоскопия.

Подготовка пациента к колоноскопии:

Накануне исследования:

·Последний приём пищи в 12 часов, в дальнейшем обязательно употреблять достаточное количество жидкости (минеральная вода, некрепкий чай);

·В 16 часов – принять 40-60 г. касторового масла или 100 мл 25% р-ра магнезии (MgSO4);

·В 19 часов – очистительная клизма 1,5 л прохладной воды;

·В 20 часов – вторая клизма (1,5 л);

В день исследования:

·В 7 часов – очистительная клизма 1,5 л;

·В 8 часов – вторая очистительная клизма 1,5 л воды.
Необходимо отмыть кишечник до «чистой воды», для чего могут понадобиться еще несколько клизм;

·Взять с собой простыню.

1.8 Лечение

Пациенты с хроническим энтеритом чаще лечатся амбулаторно, но в тяжелых случаях лечение осуществляется в стационаре.

Медикаментозная терапия:

·Прием ферментных препаратов (фестал, панзинорм, мезим-форте и др.);

·Прием витаминов (Витамин В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, рибофлавин). При явлениях авитаминоза назначают витамины, в первую очередь В, В2, В6, В12, фолиевую кислоту, витамин А, при геморрагических явлениях – витамин К (викасол);

·Антибактериальные средства применяют по показаниям. Антибиотики широкого спектра действий при хроническом энтерите не находят большого применения из-за опасности дисбактериоза. Чаще назначают колибактерин, бифидумбактерин, бификол и особенно производные оксихинолина: энтеросептсл, интестопан, мексаформ, мексазу);

·Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры (применяют колибактерин, бификол (до 2 недель), бифидумбактерин и т.д.);

·При поносах показаны вяжущие средства (висмут, дерматол).

Диетотерапия

Основные требования к диетотерапии при энтерите – стол №4:

Категорически запрещается курение и прием алкоголя. Диетадолжна быть полноценной, содержать нормальное количество углеводов, жиров и полноценного белка в несколько увеличенном количестве (130-140 г.) Рекомендуется все суточное количество пищи принимать 4-5 раз (дробное питание).

Разрешается:

*хлеб и мучные изделия;

*супы: на слизистых отварах;

*крупы и макаронные изделия;

*овощи;

*фрукты, ягоды, сладости (приложение 4).

В период обострения процесса пища назначается в механически щадящем виде (слизистые отвары, супы, протертые каши, пюре, паровые котлеты и т.д.). При поносах хороший эффект оказывает ацидофильного молока (по 100-200 г. 3-4 раза в день) и несладких соков и киселей из фруктов и ягод, содержащих дубильные вещества (черника, черная смородина, груши и др.).

Исключаются:

·Тугоплавкие жиры животного происхождения;

·Ограничивают продукты, содержащие большое количество клетчатки.

Химический состав и калорийность:

·углеводы – 250г (40-50 г. сахара);

·белки-90г (60-65% животные);

·жиры-70г;

·калории-2000 ккал;

·соль – 8-10 г.

Так же важную роль в лечении играют:

·Физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, парафиновые аппликации, озокерит, диатермия, индуктотермия);

·Санаторно-курортное лечение.

Лечение больных хроническим колитом должно быть комплексным. В период ремиссии медикаментозное лечение обычно не проводится, рекомендуется регулярное питание с исключением продуктов, вызывающих обострение (например легко бродящие углеводы). Воздействие на факторы, способствующие развитию болезни, включает:

1.лечение кишечных инфекций

2.прекращение злоупотребления слабительными препаратами

.ликвидацию гельминтов

.лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ

Медикаментозная терапия:

·Для нормализации кишечной флоры рекомендуется прием лактобактерина, бифидумбактерина (по 5 доз на прием 1-2 раза в день в течении 2-3 недель).

Источник

Что понимают под дисбактериозом?
Какие методы диагностики являются современными и достоверными?
Какие лекарственные препараты применяются при дисбактериозе?

Вкишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых достигает 1014, что на порядок выше общей численности клеточного состава человеческого организма. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении, и в толстой кишке в 1 г кала содержится 1011 бактерий, что составляет 30% сухого остатка кишечного содержимого.

Нормальная микробная флора кишечника

В тощей кишке здоровых людей находится до 105 бактерий в 1 мл кишечного содержимого. Основную массу этих бактерий составляют стрептококки, стафилококки, молочнокислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 107–108 , в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий. Недавно нами было установлено, что концентрация пристеночной микрофлоры тощей кишки на 6 порядков выше, чем в ее полости, и составляет 1011 кл/мл. Около 50% биомассы пристеночной микрофлоры составляют актиномицеты, примерно 25% — аэробные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки и коринеформные бактерии), от 20 до 30% приходится на бифидобактерии и лактобациллы.

Количество анаэробов (пептострептококки, бактероиды, клостридии, пропионобактерии) составляет около 10% в тонкой и до 20% в толстой кишке. На долю энтеробактерий приходится 1% от суммарной микрофлоры слизистой оболочки.

До 90-95% микробов в толстой кишке составляют анаэробы (бифидобактерии и бактероиды), и только 5-10% всех бактерий приходится на строгую аэробную и факультативную флору (молочнокислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей).

Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки обладают выраженными антагонистическими свойствами. В условиях нормально функционирующего кишечника они способны подавлять рост несвойственных нормальной микрофлоре микроорганизмов.

Площадь внутренней поверхности кишечника составляет около 200 м2. Она надежно защищена от проникновения пищевых антигенов, микробов и вирусов. Важную роль в организации этой защиты играет иммунная система организма. Около 85% лимфатической ткани человека сосредоточено в стенке кишечника, где продуцируется секреторный IgA. Кишечная микрофлора стимулирует иммунную защиту. Кишечные антигены и токсины кишечных микробов значительно увеличивают секрецию IgA в просвет кишки.

Расщепление непереваренных пищевых веществ в толстой кишке осуществляется ферментами бактерий, при этом образуются разнообразные амины, фенолы, органические кислоты и другие соединения. Токсические продукты микробного метаболизма (кадаверин, гистамин и другие амины) выводятся с мочой и в норме не оказывают влияния на организм. При утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями и, следовательно, улучшают трофику слизистой оболочки. При дефиците клетчатки может нарушаться проницаемость кишечного барьера вследствие дефицита короткоцепочечных жирных кислот. В результате кишечные микробы могут проникать в кровь.

Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется, остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала.

Дисбактериоз

В понятие дисбактериоза кишечника входит избыточное микробное обсеменение тонкой кишки и изменение микробного состава толстой кишки. Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у большинства больных с патологией кишечника и других органов пищеварения. Следовательно, дисбактериоз является бактериологическим понятием. Он может рассматриваться как одно из проявлений или осложнение заболевания, но не самостоятельная нозологическая форма.

Крайней степенью дисбактериоза кишечника является появление бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) или даже развитие сепсиса.

Состав микрофлоры кишечника нарушается при болезнях кишечника и других органов пищеварения, лечении антибиотиками и иммунодепрессантами, воздействиях вредных факторов внешней среды.

Клинические проявления дисбактериоза зависят от локализации дисбиотических изменений.

Дисбактериоз тонкой кишки

При дисбактериозе тонкой кишки численность одних микробов в слизистой оболочке тонкой кишки увеличена, а других уменьшена. Отмечается увеличение Eubacterium (в 30 раз), α-стрептококков (в 25 раз), энтерококков (в 10 раз), кандид (в 15 раз), появление бактерий рода Acinetobacter и вирусов герпеса. Уменьшается от 2 до 30 раз количество большинства анаэробов, актиномицетов, клебсиелл и других микроорганизмов, являющихся естественными обитателями кишечника.

Причиной дисбактериоза могут быть: а) избыточное поступление микроорганизмов в тонкую кишку при ахилии и нарушении функции илеоцекального клапана; б) благоприятные условия для развития патологических микроорганизмов в случаях нарушения кишечного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости кишечника.

Повышенная пролиферация микробов в тонкой кишке приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот и потере их с калом. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает диарею и стеаторею, а дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и развитию желчнокаменной болезни.

Бактериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать витамин В12.

Некоторые микроорганизмы обладают цитотоксическим действием и повреждают эпителий тонкой кишки. Это ведет к уменьшению высоты ворсинок и углублению крипт. При электронной микроскопии выявляется дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети.

Дисбактериоз толстой кишки

Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).

В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).

Клинические особенности дисбактериоза

Клинические проявления чрезмерного роста микроорганизмов в тонкой кишке могут полностью отсутствовать, выступать в качестве одного из патогенетических факторов хронической рецидивирующей диареи, а при некоторых болезнях, например, дивертикулезе тонкой кишки, частичной кишечной непроходимости или после хирургических операций на желудке и кишечнике, приводить к тяжелой диарее, стеаторее и В12-дефицитной анемии.

Особенностей клинического течения заболевания у больных с различными вариантами дисбактериоза толстой кишки, по данным бактериологических анализов кала, в большинстве случаев установить не удается. Можно отметить, что больные хроническими заболеваниями кишечника чаще инфицируются острыми кишечными инфекциями по сравнению со здоровыми. Вероятно, это связано со снижением у них антагонистических свойств нормальной микрофлоры кишечника и, прежде всего, частым отсутствием бифидобактерий.

Особенно большую опасность представляет псевдомембранозный колит, развивающийся у некоторых больных, длительно лечившихся антибиотиками широкого спектра действия. Этот тяжелый вариант дисбактериоза вызывается токсинами, выделяемыми синегнойной палочкой Clostridium difficile, которая размножается в кишечнике при угнетении нормальной микробной флоры.

Основным симптомом псевдомембранозного колита является обильная водянистая диарея, началу которой предшествовало назначение антибиотиков. Затем появляются схваткообразные боли в животе, повышается температура тела, в крови нарастает лейкоцитоз. Эндоскопическая картина псевдомембранозного колита характеризуется наличием бляшковидных, лентовидных и сплошных «мембран», мягких, но плотно спаянных со слизистой оболочкой. Изменения наиболее выражены в дистальных отделах ободочной и прямой кишок. Слизистая оболочка отечная, но не изъязвлена. При гистологическом исследовании обнаруживают субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдомембран под поверхностным эпителием слизистой оболочки возникают экссудативные инфильтраты. Эпителиальный слой приподнимается и местами отсутствует; оголенные места слизистой оболочки прикрыты лишь слущенным эпителием. На поздних стадиях болезни эти участки могут занимать большие сегменты кишки.

Очень редко наблюдается молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру. Обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом.

Таким образом, оценка клинической значимости дисбиотических изменений должна основываться прежде всего на клинических проявлениях, а не только на результатах исследования микрофлоры кала.

Методы диагностики

Диагностика дисбактериоза представляет собой сложную и трудоемкую задачу. Для диагностики дисбактериоза тонкой кишки применяют посев сока тонкой кишки, полученного с помощью стерильного зонда. Дисбактериоз толстой кишки выявляют с помощью бактериологических исследований кала.

Микробная флора образует большое количество газов, в том числе водорода. Это явление используют для диагностики дисбактериоза. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе натощак находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тонкой кишки. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ppm.

Для диагностики дисбактериоза применяют также нагрузку лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается (рис. 1).

Сестринский процесс при дисбактериозе кишечника

Рисунок 1. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе

Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных бактериальных симбионтов — бифидобактерий и уменьшение количества молочнокислых палочек. Увеличивается количество кишечных палочек, энтерококков, клостридий, стафилококков, дрожжеподобных грибов и протея. У отдельных бактериальных симбионтов появляются патологические формы. К ним относятся гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и т. д.

Углубленное изучение микробиоценоза показало, что традиционные методы не позволяют получить истинную информацию о состоянии микрофлоры кишечника. Из 500 известных видов микробов в целях диагностики обычно изучаются лишь 10-20 микроорганизмов. Важно, в каком отделе — в тощей, подвздошной или толстой кишках — исследуется микробный состав. Поэтому перспективы разработки клинических проблем дисбактериоза в настоящее время связывают с применением химических методов дифференциации микроорганизмов, позволяющих получить универсальную информацию о состоянии микробиоценоза. Наиболее широко для этих целей используются газовая хроматография (ГХ) и газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Этот метод позволяет получить уникальную информацию о составе мономерных химических компонентов микробной клетки и метаболитов. Маркеры такого рода могут быть определены и использованы для детектирования микроорганизмов. Главным преимуществом и принципиальным отличием этого метода от бактериологических является возможность количественного определения более 170 таксонов клинически значимых микроорганизмов в различных средах организма. При этом результаты исследования могут быть получены в течение нескольких часов.

Проведенные нами исследования микробиоценоза в крови и биоптатов слизистой оболочки тонкой и толстой кишок у больных с синдромом раздраженного кишечника позволили обнаружить отклонения от нормы до 30-кратного увеличения или уменьшения многих компонентов. Существует возможность оценки изменений микрофлоры кишечника на основании данных анализа крови методом ГХ-МС-микробных маркеров.

Схема лечения дисбактериоза кишечника

Лечение

Лечение дисбактериоза должно быть комплексным (схема) и включать в себя следующие мероприятия:

устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;
улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
восстановление нарушенной моторики кишечника;
стимулирование реактивности организма.

Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Наиболее широко применяются антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (таривид, нитроксолин) и метронидазол.

Однако антибиотики широкого спектра действия в значительной степени нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому они должны применяться только при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.

Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.

При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лечение лучше проводить препаратами, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др.

При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: таривид, палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон.

Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.

У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, возникновение острой диареи следует связывать с Cl. difficile.

В этом случае срочно делают посев кала на Cl. difficile и назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. difficile используют холестирамин (квестран).

Бактериальные препараты

Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Курс лечения длится 1-2 месяца.

Возможен еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте. Он создан 50 лет назад и до настоящего времени применяется для лечения больных с патологией кишечника. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колон