Сформированные и несформированные кишечные свищи

Сформированные и несформированные кишечные свищи thumbnail

Наружные кишечные свищи. Причины, диагностика

Причины образования кишечных свищей весьма разнообразны и в основном их можно сгруппировать по следующим основным факторам.

1. Причины, обусловленные патологическими процессами в брюшной полости: перитонит, гнойно-деструктивные процессы, кишечная непроходимость, инородные тела, эвентрация, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, открытая и закрытая травма полых органов брюшной полости и т.п.

2. Причины, обусловленные тактическими ошибками: неправильный выбор и размеры операционного доступа, удаление аппендикса из плотного инфильтрата, неправильная оценка жизнеспособности кишечной стенки, вскрытие абсцессов брюшной полости внутрибрюшинным доступом, неоправданно длительное нахождение дренажей и тампонов в брюшной полости, позднее дренирование гнойников в брюшной полости, ошибки при интубации и декомпрессии тонкой кишки т.п.

3. Причины, обусловленные техническими ошибками: десерозация и грубые манипуляции на кишечнике (особенно у больных, оперированных по поводу кишечной непроходимости), подшивание кишки к брюшной стенке при ушивании лапаротомной раны, технические ошибки при формировании кишечного шва, кишечных стом, оставление в брюшной полости инородных тел, грубые манипуляции при зондировании ран брюшной стенки, использование длительного и неконтролируемого отсасывания по дренажам из брюшной полости и кишечным зондам (Т.П. Макаренко и А.В. Богданов, 1986).

Кишечный свищ (fistulae intestinalis) — патологическое отверстие в кишечной стенке или ход, через которое просвет желудочно-кишечного тракта сообщается с поверхностью тела, полостями организма (в том числе полыми органами брюшной полости). Таким образом, основной морфологический субстрат любого кишечного свища — сквозная рана кишечной стенки и свободное выхождение кишечного химуса за пределы кишечной трубки.

В значительной степени от морфологических характеристик кишечного свища и его сформированности зависят клинические проявления заболевания, прогноз, тактика консервативной терапии и хирургического лечения.

Кишечный свищ

Сформированные кишечные свищи

К сформированным кишечным свищам относятся губовидные и трубчатые свищи.

Трубчатый кишечный свищ имеет в тканях канал разной длины, который соединяет просвет кишки с поверхностью кожи или полые органы между собой. Канал выстлан грануляционной и рубцовой тканью.

В трубчатом свище различают наружное и внутреннее отверстие, внутреннее соответствует отверстию в кишечной стенке. Слизистая оболочка кишки чаще не видна или видна глубоко в тканях и не подходит к кожному отверстию свища. Трубчатые свищи неполные, потери кишечного химуса через них, как правило, бывают необильными. При узком и длинном канале выделения из свища имеет примесь гноя или чередование выделения гноя и кишечного содержимого.

Губовидный свищ морфологически имеет наружное отверстие, приводящий и отводящий участки кишки, несущей свищ. Губовидные свищи могут быть одноустными и двуустными. У двуустных свищей приводящий и отводящий участки кишки отделены друг от друга выпяченной задней стенкой кишки, получившей название шпоры.

Шпора может быть мягкой, подвижной, легко вправимой в просвет свища. Такую шпору принято называть «ложной». Ригидную, или «истинную», шпору невозможно вправить в просвет свища из-за выраженного рубцового процесса в кишечной стенке, а сама кишечная петля, несущая свищ, сложена в виде «двухстволки». Вершина шпоры всегда выстоит в свищевое отверстие. Как правило, формирование шпоры препятствует пассажу кишечного содержимого ниже свища, делая свищ практически полным. При больших диаметрах свищевого отверстия иногда наблюдается проляпс слизистой оболочки, при этом выпавшую слизистую можно легко вправить в просвет кишечного свища.

Несформированный кишечный свищ — это сквозной дефект стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов, когда отсутствует сращение слизистой оболочки непосредственно с кожей и отсутствует сформированный свищевой ход. При этом в краях дефекта кишечной стенки, образующей кишечный свищ, всегда наблюдаются явления гнойно-деструктивного воспаления.

– Также рекомендуем “Клиника наружного кишечного свища. Проявления”

Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:

  1. Диагностика мезентерального тромбоза. Исследования
  2. Наружные кишечные свищи. Причины, диагностика
  3. Клиника наружного кишечного свища. Проявления
  4. Диагностика наружного кишечного свища. Методы исследования
  5. Лечение наружного кишечного свища. Принципы
  6. Обтурация кишечных свищей. Принципы
  7. Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы
  8. Постколэктомический синдром. Патогенез
  9. Осложнения формирования резервуаров после резекции толстой кишки. Питание
  10. Задачи нутритивной коррекции после резекции толстой кишки. Потребности в белке

Источник

Клиническая выраженность, виды лечения и его исходы существенно различаются у больных со сформированными и несформированными кишечными свищами.

У больных со сформированными кишечными свищами воспалительный процесс закончился или стойко отграничился, интоксикация прекратилась, организм адаптировался, и идет процесс репарации: раны как таковой нет, а имеется сформировавшийся свищевой ход, по которому истекает кишечное содержимое.

Сформированные кишечные свищи имеют различный морфологический вид: губовидные, трубчатые, решетчатые.

Губовидными называются такого рода свищи, когда слизистая оболочка кишки непосредственно переходит в кожу. В строении губовидного свища различают следующие элементы: наружное свищевое отверстие, переднюю, заднюю и боковые стенки кишки, приводящее и отводящее колено кишки, несущей свищ. При широком наружном свищевом отверстии задняя стенка может пролабировать. Губовидные свищи могут быть со шпорой. При выраженной шпоре (высокой) весь пассаж совершается через приводящее колено, в отводящее колено кишечное содержимое не затекает — такой свищ функционирует как anus praeternaturalis.

Губовидные свищи бывают с перемычками, когда мышечная стенка кишки распалась не вся и осталась часть ее в виде мостика.

Свищ может функционировать как противоестественный задний проход не только из-за высокой шпоры, но и потому, что просвет отводящего колена может быть полностью или частично облитерирован или отводящее колено может быть деформировано, перегнуто рубцовой тканью.

Когда свищ функционирует как противоестественный задний проход, в отводящем отделе кишечника развиваются атрофические изменения в основном за счет мышечного слоя. Нефункционирующий отдел кишечника может спадаться, запустевать и даже облитерироваться.

Надо полагать, что облитерация в отводящем отделе наступает не как следствие атрофических процессов, возникающих от его бездействия, а от воспалительного процесса, сопровождающего формирование противоестественного заднего прохода. Об этом говорят наблюдения, показывающие, что облитерация развивается не во всей выключенной кишке, а на каком-то небольшом протяжении в отводящем колене, непосредственно рядом с противоестественным задним проходом или несколько ниже его.

В отделах кишечника, выключенных из функции, кроме макроскопически видимых, имеются и микроскопические изменения со стороны отдельных слоен тканей. При гистологическом исследовании отмечают атрофию слизистой, выражающуюся в общем се истощении вследствие атрофии железистого аппарата.

Для изучения изменений в приводящем и отводящем коленах врачами проведены гистологические исследования препаратов, полученных во время операции у ряда больных. В отводящих отделах (не функционировавших) обнаружено слизистое перерождение бокаловидных клеток эпителия, диффузная круглоклеточная инфильтрация стромы и склероз подслизистой. Обращает на себя внимание выраженная атрофия мышечного слоя в отводящем отделе. Остальные слои кишечной стенки в приводящих отделах особенно не отличаются друг от друга.

Формирование губовидного и, тем более, трубчатого свища всегда сопровождается большими воспалительными изменениями в кишечной стенке, несущей свищ, в окружающих тканях и органах. Воспалительные изменения наблюдаются также и при искусственно наложенных свищах, хотя они менее выражены.

Трубчатыми кишечными свищами называют такие, когда кишечное содержимое изливается наружу по свищевому каналу, выстланному грануляционной или рубцовой тканью. В редких наблюдениях описано, что свищевой ход был выстлан покровным эпителием.

У трубчатых кишечных свищей диаметр наружного просвета значительно меньше, чем у губовидных, от нескольких миллиметров до точечного.

Если кишечная петля, несущая свищ, непосредственно прилегает к рубцовой ткани наружной брюшной стенки, канал трубчатого свища может быть очень коротким. Обычно это наблюдается на тех отделах живота, где имеется тонкий мышечный слой. Свищи такого строения имеют прямой ход. Чаще трубчатые свищи бывают длинными, с извитым ходом. Такие свищи обычно образуются по ходу раневого канала, но могут формироваться по ходу разрывов ткани и по месту гнойных затеков (при воспалительных процессах). Трубчатые свищи с длинным каналом нередко имеют причудливо извитые ходы, местами с сужениями, расширениями в виде лакуны и дивертикула. Свищевой ход может иметь разветвление и открываться наружу не одним, а несколькими отверстиями. Наблюдаются и такие формы, когда 2-3 свищевых отверстия на одной или 2-3 кишечных петлях, спаявшихся между собой, впадают в одну отграниченную полость и открываются наружу через одно свищевое отверстие.

По ходу трубчатого свища возможны значительные расширения в виде полостей, и такого рода свищи называются «мешотчатыми».

Трубчатые кишечные свищи могут иметь очень длинный канал и на своем пути проходить через большие мышечные массивы, органы, плевральную полость, костную ткань позвонков, ребер и костей таза.

Трубчатые свищи, имеющие длинный свищевой ход, чаще бывают следствием огнестрельных, ранений. У больных с кишечными свищами неогнестрельной этиологии такая форма встречается сравнительно редко.

Кроме губовидных и трубчатых свищей по морфологическому виду врачи выделяют в отдельную группу решетчатые свищи. Анатомически решетчатый свищ выглядит так: к кожным краям разошедшейся раны припаялась стенка кишечной петли с множественными мелкими некротическими участками, через которые пролабирует слизистая.

Как трубчатые, так и губовидные свищи бывают единичными и множественными.

По происхождению губовидные сформированные свищи различаются: самопроизвольно возникшие и искусственно наложенные.

Сформированные кишечные свищи могут быть осложненными, когда по ходу свищевого канала и прилежащих к нему тканей и органов имеется очаг воспалительного характера.

Осложнения по ходу свищевого канала отмечаются в основном у больных с трубчатыми свищами: там, где свищевой канал имеет большую или меньшую протяженность среди тканей и органов.

При неосложненных трубчатых свищах общее состояние больного удовлетворительное; обычно его беспокоят выделения на поверхность тела из свищевого хода. Такие свищи могут периодически закрываться и вновь открываться.

При осложненных трубчатых свищах по ходу их могут периодически возникать боли, инфильтраты с повышением температуры и появлением лейкоцитоза. Вскрытие затеков, ликвидация очагов воспаления (секвестрэктомия, резекция кости) способствуют закрытию свища. Однако в отдельных наблюдениях у больных с осложненными трубчатыми свищами отмечается тяжелое течение.

Состояние больных с осложненными губовидными свищами может быть тяжелым и в отдельных случаях клиническое течение сходно с таковым у больных с несформированными свищами. После вскрытия гнойных затеков кожные покровы в окружности свища воспаляются, становятся отечными, усиливается мацерация; периодически повышается температура, снижается аппетит, утрачивается тонус; нередко появляется сомнение в выздоровлении, угнетается психика.

Больные становятся беспокойными, временно отказываются от пользования калоприемником, стремятся к тому, чтобы больше лежать. В этот период у больного отмечается значительное нарушение обменных процессов. Особенно глубокие нарушения обмена веществ могут вызвать множественные осложненные губовидные свищи тонкой кишки, приводящие в отдельных наблюдениях к развитию кахексии.

Тяжесть состояния больных не всегда зависит от уровня кишечного свища и местных изменений. Особенно тяжело протекают свищи у лиц, перенесших разлитой гнойный перитонит с последующим осложнением: плеврит, поддиафрагмальный, подпеченочный и межкишечные абсцессы, абсцесс дугласова пространства и т.д. Организм у таких больных резко ослаблен основным заболеванием, и после временной компенсации и стабилизации процесса при изменении вирулентности инфекции или при новом внедрении ее в мацерированную кожу возникает новая волна воспалительного процесса гиперэргического характера, который снова может привести к глубоким нарушениям гомеостаза.

Другие статьи по теме:

Кишечные свищи: классификация

Несформированные кишечные свищи

Источник

5

Тяжелое осложнение различных заболеваний
и повреждений органов брюшной полости.
Наиболее часто встречается наружные
кишечные свищи, при которых кишечное
содержимое выделяется наружу или в
полость абсцесса с полным или частичным
нарушением пассажа по кишечнику. Чем
выше по кишечнику расположен свищ, где
более жидкое и активное содержимое, тем
потери кишечного содержимого, а вместе
с ним и воды, белков, электролитов и
ферментов более существенны, а влияние
на окружающие ткани более разрушительно.

Этиологическая классификация кишечных свищей.

1.
Врожденные:

  • аномалии
    пупочной области,

  • аномалии
    ректальной области.

2.
Приобретенные:

А)
Самопроизвольные:

  • повреждения,

  • заболевания
    (деструктивные, воспалительные,
    злокачественные);

Б)
Огнестрельные,

В)
Послеоперационные:

  • деструктивно
    – воспалительные,

  • хирургические
    ошибки (тактические, технические),

  • лечебные.

Во всех случаях наружные кишечные свищи
самопризвольно образуются лишь при
условии, если пораженная петля кишки
до прободения оказалась уже отграниченной
от свободной брюшной полости и при
дальнейшем развитии процесса содержимое
кишки находит себе выход наружу через
брюшную стенку.

Кишечным свищом называется патологическое
сообщение просвета кишки с поверхностью
кожи или внутренним органом.

При внутреннем свище кишечное содержимое
поступает в полость другого органа –
в кишку, желчный пузырь и внепеченочные
желчные ходы, мочевыводящие пути
(мочеточник, мочевой пузырь) или во
влагалище. При наружном свище кишечное
содержимое поступает во внешнюю среду.

Наружные кишечные свищи могут быть
сформированными и несформированными.
Несформированные кишечные свищи
встречаются в ранние сроки своего
образования, когда еще не ликвидирован
гнойно – воспалительный процесс и
имеется разлитой или ограниченный
перитонит с признаками гнойной
интоксикации.

Среди несформированных наружных кишечных
свищей выделяют 2 разновидности: свищ
через полость и зияющий свищ. Свищ через
полость в ране не виден. Просвет его
сообщается с внешней средой через
полость, отграниченную от свободной
брюшной полости спайками, либо открывается
в глубокие карманы гнойной или
гранулирующей раны. При зияющем свище
слизистая оболочка или просвет кишки
видны непосредственно в ране. В отличие
от губовидного свища слизистая оболочка
зияющего не фиксирована окружающими
тканями и может быть вправлена в просвет
кишки.

Сформированные кишечные свищи в свою
очередь делят на губовидные, трубчатые
и переходные.

Губовидный свищ характеризуется
тем, что слизистая оболочка кишки
срастается с кожей и иногда выступает
над ней, образуя как бы губу. В тех
случаях, когда наружу выделяется не все
кишечное содержимое, свищи называют
неполными. В развитии и функционировании
губовидных свищей большое значение
имеет так называемая шпора – пролабирование
задней стенки кишки через отверстие
свища. Шпора препятствует попаданию
кишечного содержимого в отводящую часть
кишки и способствует выделению всего
кишечного содержимого наружу. Свищ
становится полным. В связи с тем, что
все кишечное содержимое выделяется
наружу и не попадает в отводящую часть
кишки, в последней наступают вторичные
атрофические процессы и рубцовые
изменения; в приводящем участке отмечаются
явления гипертрофии. Губовидные свищи,
как правило, самостоятельно не заживают.
Их приходится ликвидировать только
хирургическим путем. Шпора может быть
подвижной, нефиксированной, иначе
ложной, либо фиксированной – истинной.

Трубчатые свищи возникают в тех
случаях, когда между дефектом в стенке
кишки и кожей имеется различной длины
и формы канал. В трубчатых свищах
выделяют свищевой канал, наружное и
внутреннее отверстие.

Переходные свищи – это свищи, у
которых свищевое отверстие кишки в
одной части выстлано слизистой оболочкой,
сросшейся с кожей, а в другой – представляет
грануляционную ткань.

Свищи кишечника могут быть простыми
(неосложненными), когда стенки кишки и
окружающие ткани не изменены, и
осложненными, когда в стенке кишки,
окружающих тканях и соседних органах
имеются значительные изменения –
каловая флегмона, гнойники брюшной
полости и брюшной стенки, последствия
повреждений мочевого пузыря, костей
таза и др.

Кишечные свищи могут быть единичными
и множественными. Свищи, расположенные
близко друг от друга по ходу кишечной
петли, называют соседними множественными,
а свищи, расположенные в разных отделах
желудочно – кишечного тракта, – отдаленно
расположенными множественными свищами.
Если свищи локализуются в тонкой и
толстой кишке одновременно, их принято
называть смешанными.

Губовидные свищи в зависимости от
строения свищевого отверстия различают
одноустные (одноствольные), либо двуустные
(двуствольные).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

µíÙ#™w”عs*‚èTõ–6è¶ä¿ìAn…ƒ,v6qîŽ@üøM¡ôUX?4…c³^µëç²î” eWˆÚ
Ø]´ÿ;~DW˜ÚìþÆÂàzÒ**ø´_t/›egnÉ˗$M°qA›s
õžHÍzX;éÆ ¯¨é­¦H÷— çß®H-”JWîëä620±æ…Ëšç![¤þª£R*úh4`e¥hCßU6¤xxžÞP#Ÿ,½|áý#9—x–Td}kóDð jü‡º~«c÷/ lÞý~ÃËîٞ%bÑz´É/*ÊóqÊ$ïé‘5þy§üÚLõ:y
endstream
endobj
154 0 obj
>stream
=E¼!„Þ_ʃ/wlV8Т-c”+€‘mz[ÌJ.Ákd0ä²;Dªäg¬r áô4ä·âš?Ï/§TJiø%ÔÕÓK‹û`dê¢W”cFiÁ_6g¯£Ü0ꌬËLöQuÙuk„Àádß6՚¡2º3«‚%rHáÚ}Rg)[ºú´¥ˆ¸¨ò‘-PŸ-ŽE^,:R.)¥@/7‰QPsåOxß4Yñcüܚÿ²}):ûŒ}Ø
‘¸4U3ìÛ»@H .w0iRŽ´ºQ¢rWgîÑÇBA=NŧXfg2’ÂÓØç{ܧC±¼çÏ­ `vX*UÕ{€z_eƸÏ¾·3n.ú‘w#¢Ü-zÃTÏQñ°%*é&¸TKxó}V ÆÔ?eºšp´FuJ
—Qÿ,õÇVõÇdÕ·ÂË=åŸ) ÃU0ò·H @¢2µ¤tµv2 ä9U¯&­ ®Ç¥£‘8Ïy{¢v,¿ó%Èd¦TÆqìéru~FpU.¨’sqA&Ø>õ‘DRH KÁXÄ>—ºƒ3cbÍ1¸?ØîõÝJÚTPN¼Q–Y%- ˹(­äqDêK¹Xïý•ÊóKß#ME”œ––µ}¼PγEÕÇ°ýÌ(ngâ!µü¸û¯ ø¶Uü|•áÖh_ƒŽ§InlÐÐÞnhhAÚáS3-³#º
GÜýÿ#Ù½T/]bÙ:ò!¦´^Õ`uvXpædH
endstream
endobj
155 0 obj
>stream
¦EÛ)ÒxßlˆR⥷;
¸WiõE⦱þó³B[wz€o!휝×~J*»êˆ0CŒÓ&J–]=’–¹
ÕX2=¨p}E&×FBO·2ø÷›öÎ1Æ«†h’éQŒÙ3Ç·Üñöæ÷srJ›¢¸6X´SbjV“ÆŠ†Î”6œ·Í7ÄÒ Ÿ„6H¢‡û&çyèV¤Ü[’ „5ìJøÄ|Ô”É@ïˆñȗËzYF”m¾µFGž[Öè(Ÿ¬_íi}¸¢ŒÁÑ”£€ýcºÌâ»9êRÙ²p >í»’CÔߟõ.0!´$‡áñ¹v{¯¯÷Ò*[Ðn‘Äó¬…ÈC’wDMörúß$dÈc!ÛãµÃa î-_¸Oø|QÏùÉóú²ÆN
vöŒ–™ìœýßÌjÝ°Û: Èl˜½qlo¿‡Øž°w«ÚŒcߘ”)Q2Ô(î³ÉÉÕ+çO÷¶‹(OžUJRŠsƒ@ÁÑëÜ«“(uçSp?ƒ€Y­  ‘-2Á3F©úî0Ɨ›j…±nûŠ}%Ìn­üŒb¬sG½›Çø&Dm
endstream
endobj
156 0 obj
>stream
Õç¢_)À”x•¸ý‹úsÔ(qÖ*¸2ÖaJÃcÆÁ¦
!IÏdQæ÷’šŽÿl@@hç@|½’¤–!@þ’Q¢Ä”—eÏõò¡”ǁ
õp»©‹‡ØoFŠªJSÚMTuP.GÜ¡íÛÚÊ[w¿,ÝÉ¿e× %ÍË9¡ÇÝijD¥äà…}ûD
gi;ˆ
Hœd -€zMÃü‹qRSP”~½’.+-ÍúnÄê0fÍcñ­Ç”¥‰¹øŒ‰Bô~Mèô»ÅXÛÂÃÎIÏÃ;è>myd5{ºÛ _[aùÊǪD®ÀéI©ãg3ȔM)h£GÜ si·…ÅO†ð‰þ§ÆU/iº&`¦t)ԈªKØM$j:Û=ß^¤
:Oßò‰i D].ç,âj %WtǍ–pô‚É5¡VàÀ’!7µ5RåÌùôG*¯ŽIxü§QWB
#*g¹Ê0RX×~à‹}¹R쌪ó½o±«¢d¹‹,æc¼(+v4Ç2ÓD`ªï¶|iˆëjY… {°ù½vmt&ôù8bЛ†®ðhJ¨¥¹%¨ÛßtòšË
øYg
¥
endstream
endobj
157 0 obj
>stream
Ân_ßhôãڍ£²U­oÎ:p9þïV)V!(.EU’sK ß‘N7b(ôµ y³k¿fê{²“Pªj­Ó¤9—”³ÎùëûȾ$uXì*ח©«Â´?çÛ
úÑB#l9ÐtQ$ýéòŽ&eˆ‚¯ªô65¶ü*3Vñ[UOËO)‹O²ÈǤù…ðp%Ôµ ±üÛøC˜+vØC
÷6y2–ñ¤Î‰[$Y”OˆG’v’ˆ iú¯öŽE÷Ô?G0’Ýàf¯Ïà5Ä”g‰Þr*žXÎò­|D(kôÚɹkçXý°€…ÿó¾iO‰UÃùˆì-¯íŠ’ç6e‚ü­ôªÌUdÆÂÇÏÒ9;•wPTÍ·…N—Áå õárÜu ¯q+ùœIK{ˆ#o¥‰R²ãÚ/ýð&Œñ !MѯÝzU¹P“’
ÿJuàÚt6âS¯ó‰OËÌL*(8/žf~€åuÄ iøˆèj
fӃý”P¡+yr(¼­üõdq&HT¿ºUx˜¸Ô%¼}FŒ7ä• ©Æ7+fÚ³òëM³rûîÇòûËæõ˜+æü,Xã”6 !ÁÇ-y{W‰ú£•jJÛ@^k9Ñ~fÎK “Æ‘sâË̺”go•UyÉi”Ê€ LûvÇ¥^Ûm¯®ž”0/ÓgÀkÂwyý/¾&î{Eà…¡5’×â5àIT¼î[©…f‚.Ûæ&Ò Ö´§iÂ]½ž¤X˜ZÀƟ/ƒªÒÇz€M¯5qjNlÝ9$ÌfVçY¤v¡´DÀ€ú?èF^UmÞ~%Þ]]|ˆçˆëƒá®XJ[ÿå
u%¼ðb° wŠjIÞL•QäÍ
=¸å?ΌP‰ò–I±£WüDóiMõفßôõµ˜ -÷ÖhI)m䕗o¤ú•©ê’ù&攛Wº§Y£Í—¿ (µ»X†äg´·ñOØה=ц ¬Âë;-¤`BR¶²¿ù+¼RLøúä”óC3 šæ†s}»@A¢õŒDâö¹µP&êOìpÄS±fԜç.àfµD«î1Bâ`o%¸loŠ)s„Å×FSL£df2}ú÷à‡>‡œU,>Ïæ¤o‘T_
|̾d“ˆFÆ̵ š/àçÙGùÜ]Sퟄ­6_”ÓsxD]ÀqñìΖµ)èc—èðܙ‰ÑÑ«m)­¶0Žã~½·¦(yçÕtß=¶ñ[×5#£Fï×nCÇNÙZº‘öž³¨ˆ&‹ª¦Ölz2E¦I”êæjá!ìçߝ1]»?ᶡ1œ “¦xä&Ùíëè ÷ª- DþÇçõ 1$ÿƒ.äÐZ’=—°W›ÑS û67óVzie&C¥`ÎÑK=±;òqô¢ÓuF¢™ ÐPj²Aøéñ âè·óÅk‘Á23ÿü‘o–Iÿ•©‰‘¯1µ;ÓHKUöÚš&Nq¤b¢ÔVãàwÑò€®§#—É÷éÔ´¸/›ÆRwz1;‘r¬½>ú¶/¯V×Ï&¥®ÏÌ¨ ø¹{ÀQ·äëEù¤¤bŸ¸5ÊCµs§RBŽP*›¾jà¹ñÑÌuâ•aFq=Ô%/–­ŒJTP‡â8ª]]gm-?¹¹j †â„…ótX![ˆ¨¹q;œ€d¥ü;_nž§WšÈ¾ÀX^*âHRšÂtÚ³„…‡ëÈ¢ÒL7™`B1¸/7G¾ß3°%W‡•‚¯=H9žÞtñ¥9ÂãîtÅÃkÚÎۍÿ6Â3sS»ä‘Зÿ%ò/‹’vʬÐà«-ÉêqäúÅlÿê9í¬ÇÍ&‘y¡ØRÑ.ډ>²IêFÊ-R†R›vµ.ÇÞE
×·¨û¢ôûÏꨚ}B=û道ç,—ã·ÌïÌÏÒu+|„žP›íaÕdD‡Ôñ•Ò”½úºvrñà;8”+™¬d«à¡8¶UÝyƔS_ʖ…Ï¡3°‹ääIGUFaÏ>LúQƀvж¤
j+º“©•B/ëAè|Ǻö¢o3nä“ùA¦õ­™ØG þðqѬ$+¿2ÜP†GWÕߪ.Õ¯l
Šø$FšF²ÛÏE.ø9S€¼Ê²+?ð‚wgƒöõºžq}Lö’ ¸y‹í¡qÄg®Nþùàz‡Õø|a¿WV sQÕuâZÈ0 ¹¹â8,øÜã*pø¦à•·@ö#ÅÙàrðä𚾠!jÃÌÑ~­7ÔSw—9þmÂdՕóO€`‹ad®Ó
Msm(&ekVKgVPÌ÷¼0ú°Ö:Çw#Íã6µ
hžŽŒy5 €¶=­,Ü_¶ãb¯>{iûŒû9¢

,5±`„ÈXeDú©Œ*Qúfá:Ä@º¨epµß1^¡—ÑŽzh+úJäG•«û€{‹¨¸¡—…UñS=ÞÅ¢]C
’P‡†¯UøX;;k™‚R>IÁ¶C–0“o©Ö3Û`ï˜û×¥ÁࣆÙy–)%ÎÆZ›z¥¡M #@w±Œ”¥ª´®äì‚:£ý7z ÌîVû~¸ù$,Æ5ҕE¯·ŸËÞ$[E¡>ÐkYOInTÑÿ¼×¦à¯þÉÁª(ÖÔ¯‚ê¿šàø2¯p>+ÿä.g>1–V˜+]va܃€””’ï³(
O$ª$ ÔÔ7½`Õ¤Q»¯öiGóbÜ(çhñ)õ>ãJ1
õŠO[yÀ
ŠÔ•´?òcÏ彨y
«Óðw¾iÍÇÃw”Qw=bøu¢¶qä®î“™4rÍU΄Dge¬¤F=_źDùÈՒ©–à¯Ã×:áYâ!1­þFdÙÊg1ïlMъµ²±b/šF¥Iî6™|Ô¸¼Øk‘hþŠrM)M˜“¹q
å1‘™%˜À¹ŽÒÁZg–™Ý,XNLÇÆ.âÉy¬2¹GsÖrCdܶÊî>†ãby’å*ø¹Ÿœs´…þ8o(%ÎËFïGqžÐÆïUÿúB&¤¹Z•Äè £õä ¥2ùd«Èß=Ӊ„Lä¼T]-Vó“6f[á(æN~Kª*Ò¢MhŽXÍ4„¯iæ!¡Í@«ø‡-¥Í|eD»`:¬òʙöʎv©Y¹ee²§È}â »ìͽ—G²>:àé&©^‘¼ÓwJêòuLôJmqk]„I’7áðF´Ú4•õÔԗȅشÞàÃÔeg[¤Kâü‡MùNôNFÁ`jRÏGÔ¹öÞÊ.¼Ü¿ $Âå ”ðÜom*Ø]É=ž¶nîCoÉBucöÀUg…qP­¥S ã6“dvÔÒü¯RHŸ¾=r7÷n‰
ƒÉJTý¯äy>„áûÖOÉÜê8´kÔ °ÍMÍ}òŸÑá)鞡ìãäΫ“ÕG`jLîQèG/[ù¹…lŽ1(‚—Ú˜„0Ì8Û”o!b3¶†?³‚#€Qò>þk’“Cè46¹F¾Ð¥z⽿߈½’7§ªµ”š–My&*҃þh6‚zÑ(#Â7UF«¤$ü@$3© ÃWð;8¼ÞðÀÚ®Yc’vvÌGG§ WhƒðX)¯žÀ_ÁD({
™f¬à˜ºN ÒS›˜’}æù>¡d‘z%¢ô²Ïo’ƒDšV>ï¬0ՃýS¡iÁ:åᓰ”¬x?tbú§E’g*VÎs¶7¸¸&wéÉfãê¥ôk&]IH™ÝÁ1jŠäFÄóÐށë6%³µ½¶žßâ;ª HCëQ-,/d$F’éÔíC=Ë–#“”&=·LàÀ¤›,0@¼ðþ/&5ªêÌlÁö;‡Bî4åÄt7êq‘`˅:@È*¶+9ȓíƒE›?ÿ,ÿj‹¶moË╚WÏЀRŽírº¢e2»Mâ7á¡É û‹âÑrÁ“#Ã3&ÉûÒäm_µd¦Ç-¢×7q;òvìö Iy¥©¡}樄ÈryicÄv‹:¨B[kü%æÞ(ZQë›Ày ­¥
®Z]([lábßÑ«$^ìïpfu”½ÞjácQþÛÛ@(]ü_&ž´ÑA#TüÐRŠ ?»g”·¶[I(Ÿ°PI#ȝÊ*V Š¹5¸ç¿$îX2FǍ9¿nxI8K&SíY@6ïl_FNýò*ø™9X×þV#ˆ=ÒüWí[ä×îçù”*|CՓʥKe?3*²@`µO Óÿ?Sh|ÂÖ{±‡ÙôFH˜®æU‘O I:7n> ê>sQ{>lù[fç~²qRÓ0ûÔfdu…i¤ö›§¥‚B¸ïxÁC
Û¡†ðôϝ·†P¾iÉFèt8Çĕ¥àD¼e…ë»»‹6ƒ£¤ € µ–îb>ÏÆG1˜× ÕŽ‡D&êøá
>?Vf
t„˜pς‰ ¬÷IŽÝÔ^4aóއèä5Æ=‹3©.Îæó×¢Jé¨V_η*ƒÆ…”;¦ôû½‚x,sÖgíÊÉ!˜0›E¬©úF›À%¦T 4æ÷̵þæ+Ãr ·í;Ü.ßS}¯7¨QWëXFDE‰ãTƒ^2„Åx?ZÃ:è
+¥$¦4ÈS2ÜA#]ì¦zl² ó’ë¦ÁK-L™¸U¡ïiÄp/öPçK
lwɂüSÄ7­L!‰û›*“;
ãÜ;Lw÷!÷¼û÷c|ý{š`û—¯­ áMiÒHwܯ¾î¡‘¹nѦB¡}†›Ç
[;PE
È¢¹†4Wºax„dD̗߰¼4JLë;¯Û:™áÚã5’ZÅ>ÃëƒxþF“¸ÃgÐ큞pÎL¸Ô(¿P“j@ìB&3œG‡d¸Èÿr*Ù¢Z»UN–kB‡Ïˆr>“ràøÏö÷Ù å¦W¡ »zÉˎµpxæîSòlV{ØÃXÑÅN=ç_jïö-f–òž©2…çÎ
2d3ýO²¢µîóUd)Az“R
kyˆ¼Ë7ið½£C†,æêS~{jґ>Ûl‰ªÈޚ_˜ALÔz–3svîtåßïeäp³>õE ƒ¯¦ Yû0Y*äÍbO œš¿ìԇâ¿ÙE¬Jq5k’¹æ
cwöëå&ÅÞ_7Neþð­}‚-þ +çnxhOHϓ
¶µ2ňöŸöù:)pkáè:IK@/‡…Êbàû•Ï+’/¢P…’¶òõ÷ %C;rq(éÂõßûÛr ýÀ¢ É^wŠv´é ÖÄôÚ%íåAOŸ&Jœ)报úE£ƒ˜1ò®[W2¯ÜJåÎA |)`Xü`]ÃHwӚ :h|ÙO[]1¿uµ=ób5ÃQ’­2@¦8ÎZ¬)
ÚÙÅJÄûü½fë¹ù6Û0¿œÅZ¾ D·Äî¼¢óêåw¹”}aÃD©Í?¥ Ðò$~¥äi–µÀú ÇñtЖ9†åx(…ó¢.°ìIí°ó3ÞYqñ‚ùoµÖûæ’Ћû[ÚÂ7‹ƒs””/´8bz M™*cIåÑñÔê¾#̋í£y/^½u@š£2_µ°¹nâÿÒ2²L?Œ6*ï¶9ñ«Ïý†ï¤Íh7ÑÅv!5ËÄ2ˑæ­õMóŒ7ÍDÜ8
©()ãVF>«¹w}+J{2-cæXEÈg.äÎÑZÌn£‰>R78Þk>çIðÌ9×N!ZR‚æÆð°üKtpå9ÍArì˜ Zì:ý©ŽŸu2Iސ¨¾}©×=›Ro»~Kl¥ ÓJóH©wàŋ§ZÈ܉þ-L±F
>ç¥;Ù΅:CÜK}:¨õOÝóm¯`ÁøJ’ø%É&Šö+ÀC. Mï߸¿KÉ +˜{‰è´RøÝ+÷­I̅HfU³´R+ñ
:þi`ÿ–omyaŸœï
¶Ã¾˜½¸ò~­?:ÌiI:]fضt—ÒY¢‹·ôÈKqyÿ¶XÄ^ŒÈ!ÌDU³Úäác6!¾K:ÖvªQSX”¼„~;À½¬

Ho—à+ÃvO.Øg…Kù}¥NSAãwfñcÉ[jÌOP•Ï/^’ÜW^?Dƒˆ(Ùؚ¾}sÆõ¼íL#G7e­ð“®-Ðu£ÃÄ®²”
Êf“P1|üS×(÷ åÆXgÚ ×½®z1>¶U£”[‹ÄŽì/4†°™Fْà ›¦Q(ù+r;ﻊiYx3Σ&‚žõÞuÐÛ£4»‘q%‹J}â^Œ[ä؇§ŠY‘*¿–äåz$[¾M±çÐÓÛ)–Ä!5KZå‚plä6‚+i)·B(¨À
ˆ ܧŠÚe[ñ䫌“foOë±B„£·ŒœÌ°yErwB·(š·ŠV#ä²ÿoB#•vì²79‚pL$Ç9ÚË5xÍp÷šä£õT“oKe>‡]î›>kÅÈ‹”‘ìúôÌrH}wƒŽ+”ˆËù=–@óõ‹­T¤
Î$I)êpõ(€[™>®o#ãì˜l–›gž„{“1ï¨ØiX–Üv^¶ÀžpñL`¨ÉÜ¡BØ(†ù¢Wÿû¸[{ûDaÐIՁGÈ¡¯™S`¨I˜srIV¿¿—ë‹Äiº
ý=ÅXÔ,+ _곍âIýj—¯‚ÝÅ:ØdEGÚäE}”à.¨HÂ>âØÿh‡QÓ (oÖïBÈ [_dõî-‚f©Ñ2MÈ»¸0Ý;®
钐(ìÛÈËp؎e¸ô(wŽªM°ÿ­%alò{Î%äÃXŧð¨†Nãÿ%ÚØ=¥_»þy~ÁˆüÐgê‰Tzº’´:V^Ÿ9iÂú‰ürï3µ“4h^¢ÔZ) )þۉÒäú>™N>ÅŸ„;¸äȶ¢§˜QNq{ÚöÅ
~úÌ5Kþ|÷+|¾ð^câ9Üt3¥ü³MfÌo®˜BP»9˜Î¸^ð3+¸_ò~SVªâ,éyBŠMcB–hõ¥>m÷P¨„Dhµü‘¥±µ@*¡¬¢§D¶h¹•ÇÀT‰‹%¼õæô‚®uæ|GX&sÓ’ÌZ‚ X%­²ôZ;½=¸%9!9,D:ÕgÜæ½í©ß¬c¯êþ8@^`ú|©0WîSá6ýË9¤*/u ›ƒS
ËÃoÜÐ-›GÔ©L”jpÐÌl|:Ù
/[lÝW»³~cå^O,½þ}º}7yÃvXè}b¦°þéÑÊ/¡µ ¶FF•ò*ÚKt &FéÜN¾­B½XQ0ñøªŒ2š)è ¾Ùd?Ö
~’*ºŽî®£–¶ì+ͼXª¿DÊeœþ}”©.áãí˜ã­J«ªî%>T_•dÊy=Ân”¤¸B™LY@p³cRºêˊIƒ2çj§õkgš@ë”#ãŽ|µ”tÝ°Ô(h_ˆùç%7‡Nb§œel}¶ýo›Ô”òlçﳸŠ^DÄ.ÈÕÃZƒº:ʗkéfra©µ¥átŠ;½+5κ¸Â»aQ¾sŒímúðë¯ô 49/ÕÇÊ@pà–©YÖ|XJE7šç•»Õ²Í2Ï}‚^½’òˆé†¦Ï^-oe¢¥+ŽnqžvB©_ĖVt)HÖŅȺ;¾…Wl®;áv×lØ”ÔùT¯P;ŸêÄl¤ÔCè¾Ý*ÄqZò•†(ùxîɸ£ˆQü›Ï×‚¾û©Çý+¡Ðÿ¸µsâ
±ƒ7à^Ñ#OMxÓʒcõÖÄñ]ö8È%4rKlúqåÌô!EW¶F?ârUËҀFå×9²ü¯Ö™X‚YvϬ’¾ƒ”’ä¹ßJT¬¶®6×Q¨¿VaAƒ¥‘õ·“µœÐcÜ5°¡¬@c™»-éãL‘a3ÃãiMHP6dþÑúû…ê ›žÞMT¨ç2Mv4K¯è±žª&¯ö¢Äù±¹©º‰a:ÃÄQÅ Á¨áéä%wøkNïyYf2â §P|E,9úfsYrwÒG´Úì>R8Fƒh‹db^l Hó¸ÅÑGšW£hWo$VWeQHD’¾¿`$&ƒ‹wO³/•îhTºKѲžIHñ‹Þ
ZÑôH
&ͧÇýŠ8T]†·4A´²­³A”GⅬXc‹^h§Äå>âCís¼QëB”ûfj´l)Ñ!žÎïÇì-·á2•œ~ûΘ+P«˜xÝ´d·-³—E«:š«nO»NÛ!Ç&€1˜éü2Ýâj 7œHVñ}-ƒ÷t^¤N(î„Ü|⋽þO;M’ûûîj»›Jš»2µº¢é§Èӝó:]ÊÁî:%Oge>V¾“–¡œ‘w&0Š¢?ìóÍ,$;3Üï?@ÁãǙí{Ýg °ºã}ýÛ
*Ú~‰– ní.êq£âÜ¿ Bô´y>¨ÒbkþÜpÊQ0 /´IˆgCS ƒ¥#¼×$1’÷7sô@ȖÄÅ&”…ü)Æþ‹!Ä4°oÈÕtÁ%öv
«–]l¯c?VheÀ³G%D KAÔ̘üêg‹]œ9²À[|°~Õ³ã‘ë)óG‰¹å}m®²Ý&zúNÿÅúkb‘Ö~ždÒ´XäA*¦uòí€,ü
Š©7»Iò`%ÂxZ&ꅐ¿ÿªÍ,Èú%_`_s-à1}ô¥ÅËüÜ8‡S±nV÷¿§XÎۂ@•s5÷js/ë§F¦_ÑVåsÏc§w‹YBwð˜èi7XæˆÏÞjÝë$ië?PLP¢}@¹Ç­ÖîY‘•Ñý¤¬çé¡ñ¦N¡Ìò.)UßàŒŒPá¸pÌ`wFõ²î‡U
,]ûüi£yÅþûl#”hYMH8f8óݔPÛBçiïEjîíïoÊ

§cBeµeµcѦÝïà5ñ”Lr·Ö~…ï曝cœi${é*?êÍðm¶ê€hÂz—™§†¹nâ5.¤fÏäÌÒðߣ¯wõoMšˆwP©°Ã²vCºap9ô§Ý“{½.kì!¡Œé¹¸XÒcŸqn´œä‹9’ž£ô²ä¤vÀóòé…ABaÿc& OÂZ’WøXR1;ŒÄ5Œ6{¶Ã5¤_oÛ?gæÁ[½êEJ²ù‘èÞÂî8@ä(°zVOj¶¡ ÛiGÉ;Âë´¦“ÌÖZ[ƒN{é;®M _ÇúµÞ>K׬ŸI3Å_AiÓ*x=AXô`ÈçY‡žRLuá©Ç¶höÐ-d˜}êPû(oäå·©gìqèEì3LȄœ8îÝà”VWö’‹Ó¬8e ¬cš“-~˜hr!’ÝnSn>–Ò=ÎhÐe0ª’%|ñ“6IdÜy` ·¼Ô°Ï=3ùæ´ú]=Ò$ÑðcØ
ÌÏϧ†h̯Åcò5èòz«GX˜Ÿh1°*ô’Oþ!$¢·BP¬l‰¥GíÌ·¼øDkiºFÊî$ÄqÔô¹N.¹¿5;f ëPìüZ:ÜÑБ`e%æÖ³^¸…û¤&½|vDayÏÍêÀ2=¥ë¡˜%À4ÎÝÄ=23h­,Ð.˜íg¼;œu}Ϛ}¤Å›[úì‘@#ÉEA(“°Øò:Y„XH’µ€:„Úǚ;À$páñš ´~ožÅõWš%˜‰ÀÚ,P
_Ç#¸‘‚ÙA),«Ã¾U„íÈIXÞK_ š&ßT³•øÐa×
_ad—ˆaª…³
ó‚2=F¨ú_LÚ3^í,F¯«ŒF°ÿmñþ35ÃàbOÝ1ã@¬c»5F«(¶¯º Ó]ÒqˆDî
Ï.,úàÕ¦X7…þO¾sÖK¿ZÉóO¿§}Ãýp”aîÂԊ‰ø¦ÿÇ[bÔ)£Ð@­úcyG@Ÿ«Ê=v^hÅ:…k%¯5¤ETÎYÄ¥Z3&¿î)»……ù–„e慜

j¿³&ˆüi,w#aFCUę^VŒ›!Èt_äö„?gæK÷Š®Sí1Ÿ”¦¹LŸÍ9xÙtÚïßHtžÛÀhš‹_]
dÚuH&Âú¾µÜVÁhG®š2í¦!Y—[ô¦by}â;°¨þk•Õpۉ
Iûຑ{©Ux-†1¡Ò5«Ì¿³J¶HeæÂåvˆô^ðÄ¿æ„t{ً:ëõ1ÏKS­¿Å®Äj)c{Q½‡7c¾á¿ÿ1’$–MP6tÀðO0dÑ­°`qÉ«i¼`UD± 0a¶)îô:Y½TEçD”HÎÉ,ÂÄehžàÐú’o¬f+Eƒu¥•Ib·ô¿ü×È󗷋¦Ô®lÊÿ&·PóÛH/&Z)q”³.
¤•›14?ýJglq¦/—‘jžwç#šðaUHi”È€›îz«µ1ÞÁ]7§ÊODAŒV‹«!düÆ `Üýynŀo¦’º}4îÖlòóp[„S$1ù§(eì;T¾w*ãíwÁšý7™ÜÛ®êñwSôԔ¹˜g>ˆÉF=ݲ·¸>t qvo‡·®Ï©håÿחx6»l‹næä´O‹wn˜¨G·âH>,»»ÃO»¹ðO:AôDâ©uèl3†vLmÔñ&øòu $d¨.–¶!gŶ¼•¸,a’-O Œc8—2ÔæD½ÆdÚ?ßçdÙÉA`è®úÕ.Àx›ý†ôθ¯Æ&FT]_ýl¤v:¨ñÊ’HÄùÿwvþçiù ciðV˜÷)¡4fRǚÁWD¶9eÇéÛH–ûøZ(PèmºVYö—,£’Ý&B)d[·Š)®MmJ9§#q— ‘ÒµÿÚ0Tý’úAP´x$³i_ãÃ!‰”ú–5|Ñî­A›¼6‘šÇÃQí£êÉUèäˆðՇ½þd3‰6¿cRm:
`ËXBm‘©€nÞCøžá²^eË$ñ#†ÞU}«MÃ|ÜÝøè+l¯Å*¾ˆ{Ô¶(¾³Õ¬H;«ÜO_ÆàÈã¾ôæf’Q®H}ΒГ·ñ€ã}®BäGzä…ټɮˆFO›,
¡:
½¶o…NËÑƉ#,ÅkK£ Šæ‹DϤ,OvÀ€³X…Ïl:·r÷‘ÿ«äjÁ”ös8$}“–¬þžPþolGŸáµM§ŠEºÑR_Ü>`á6} ‘MÒZ xÙúvíb
ÑR1˜.⪎`M[·¬É¸ð¸chE·Œ¹.^¿k£œÇþgÓ22÷õ6‹äX™EïO€Æ‹ÙgŠíäW ¶c~9)‰Ÿ Êé_]syìkç–3
õ/w›êyTÓÌ¥Yˆ®·©C°¨îšá^

žÄƒ‰Î½êŒ¡{£ãÂJ‹¾)í©/tRoUÒÖZ¼ÚÊ0AÌüRb¾ö!XDóðWèŽ+
©¬ä¢äAÚUѨŒœÄ?ÑP–M2Kê®ã±?ƒÊÕ>Geù“ËÚþ¸ƒçÏ ×$0Ôú¿¥ÙB¦ŽÌ`Øa$6b‹‡×jöèiŸÂSՕ¢æjú’½eo¬ã^u¬‡ßš>L„Åý¿&êj ƒÂÞ(óSàšhz$g‡+åxƒÿû;»V­7Õ,Òö”Øì”+Ïä-+ÏÙSõ)…’ƒ®ðý© ù㮍ݐá2•.k©í
(WÓn“±¹UŠì0.üþÊÜQlÂÑTõkôÆL[Ûç11ÀƒÌƒèË_yt•ÈU¸¾·ÙÉúƒ¤0š wBßn
P£ÿ-ÿúB”½ùñµÂK* ½9-7_Ûõ§À‚¢^íB‘åYÜÁþŒ²[û¤Á¸žl×ڕR.¯9V½•ub²”ã
#®?#ô戬*1É·»º[!¯=Ë_këµw3Îr º|Œå

¯cžv§ÙÃ
W@°{MŸ¬yf
Þ, }²@XUl§Ù¶*?ÐC$/|&’z)àÏØu•ºqDýfÜ89µs÷YæïVKü|ú·;¶@ýœ
™º’øHIjèGJmÁÚ9¨BHSE­€Tý´ìâM^`µS®•‹l™”ˁT˜i>‚ UbÜwuIÁg¯ÜS²ãí4Ñʸ‡Í-Éaîözç€fˆR„ÞXOЀðhƒC¶“?—¹/º¾zJ¨€Öa׆éærºÕR}WD¦¾”ô^¹6ç6ùj«a¥’…‰ 0ٔ†Ï|N*á%¿½Z;8.ÊÜraèfË´UJ¬w^OÂîÅâÕåŒRŽçDq#ƒú.‚Ìqó“û>m§b| `æÅT¸Qf–›©×o³”í£›=Qb…~è±À ͔?åcj¸4C–i¹±Shÿü¹9ö‚ø´
Tá…3ÞC|w;zÁî5¥°]~ì¸ñŒÚêù .j=çkÀÓØOG?·„¬DÐnj¬ãH:*¡!ºa a~&t]oΑ‘ÿæ¾|‹âKW¾ÈÙÐ部¦)÷nÛÀh÷i¶(·îóH@%ðuÇQ¡D2íÁÈå¶,h2²pÕIƒÉ…7ñ°QMÐ+Þú}¼ 5Yº &ñã; ÜôÜÌItPÛBó_$ÿ±0XõbvÚÞoY” |–Ñ¿2҄¥~ý‡Î¦È¢wX~ú¸fÛYKßhà0-!›pŸ^ՃN7q;¿Qpà¢Q¦í8¦¤Ôe65ÈÉú9%ra…‡û‹[Sû¼° *4ÛDÍ­“,»P—ã’¤—Y¦ÀŽ‘Ø
‘ÉHñò4:֙¬Þ’ÕNL# §æCÌíë]¹M õçÉ0¾¿´ã²>èіònBGºY©2q(í°f±cŽ”ԙ›Üž:p¥ø7‚î™Y((ãi–—ÊQ†Õà†}vܙY™m¿çx°í­zW妡ßČô
½^…ԁœ5Ý%y¼&¬)Ɍ$TYî1u9†«ûf´ï/¾´åÙTšCú1V®7ß«”ŒÍÌNxX6ÊÓ%@ÀÕm60oKŽ_XËâÙvSJU+ûFo9„jk8’¨PL5iëZi«L¦q1×È¡ú^”⃨¿ê55Ó¦ªþêL—”Gh³xÝ’ £É®‡í§) X•4œƒ¼öl7lcAu›V—m­Ì/ÅÞüê½:I~cËÂ¥L¬’ʽó«è5
ÐÿIåŽe•…=™#nwG]¶„ƒ·c&¢™òaé±wn¡h
“­ŒòÙç|7—†éõ|&¿k6IɘíX ªJ/$ÿ¤Œ$v¸¢ÿVÃ8€„àZIûƒwÞ×/dqfsuЗO—#ÅÅqˆˆŽ@oŸ¡xUs7ŒàӟրǁÔB0?_$ø
¤„âܵ˖É,QJõ•ƒç·me@­c9›3âbPiò–’:ÀüñÜ:å6àF»Ž¿áWƒšÎ²D¢Ûøá¨ë2-·é¼ãmxôhà`ä7•ÓÀî¨=N`œ8mÚ÷푴›CҞg_“
uíOŒã·îÆØÒ¾ð€œ^™…™È”x€ROÑʼnÃlÏ_â/ý‚nݟcÅÔ3†rx]”:`‰tn xvB5×àån/j¢±w5ÊaF¢û+ÌfÙQ·ÊØdjwWۏb¶³ûA,>4Õ½º°ä­nÐrYÑ”ýS݂]aÁ[㌧yfùãZ&a˒pl‚¡ ð^™!-»„Æp`42—pêì¨r .l†¾°I7yÄ¢2;
{îØ-õÓ ˆ¬2ùÛ¾Äugç|Çj™­e¯ëb;$ó㙮 C*ã@hzð̾6¼3鋙àû«“IŽî*¶ì‘5¬DŠ_†p2″k/ÉÖNEEÑIgúŠ©Sf¶Î$c€+j՛NÀŽ£jëÒR¦jÜ!-e°M»ø‹ÝÖÁ²ù”ÊÐxnȹЛóùW¬ ŒûT;ÐÜæ3ÀA’Ž™ÍnJÿ ÆuR
UÂiàŠ$û#ZT‚Û˜Ú}¦Ë(†ˆøáڋ ߣ]k?´‚5V’Þݧø¯á—þ3¹x¥®¡–N>Nø5àáPÚ
}Ç=¸Gm”[A
v¤þ˦Z’óÆ*È&½%ê»)SNÛßΌ9ä¼ ŒëŠûhjW€Ñ“ì]Þ}õn¢§ãü2SêCftÌQøž«Ànðf= ªž@M0j×bsU!]¬yäÛLýÛ?B×ÃåÀâÒÉì#U(ÂÓVv+О”¼Nà×ñs—åZ¾q

Ÿó{Ֆ°n±@,Û¬± ,Ö¹%­r“wÿæþåL°f@fn#ps1H5ÎlälÖ+
ÿfÍ¢-Jœçga|Z—¸ëJ•
#~ïßg¸¯@Îio “mâP6µ“q†Ä=#Äi†>”£HîcÓWX*¢nÑÚÓחL“¦/K˜fµˆclÓ’kÙ¸»Ê^kݏÐBE;þKª›=n‚^Zm?6gö0êàˆ„¶Šá^Ýõw›ÁI+¦P’eéäoµf„}Ռױ-M>%ŒšÒ—ŒlW ÀIµ¾†UAd>l?Fµ
ÉÒ«ÿè›ì
ZÏ:rˆà29¥bt·kE õMKxŒ/×@hýf-C£‘Io5•î|ø^¶/Iƒ:×7´HMԔ¶Çè Ì’˛MEmȸµsÔ£~yó·Yïr •jÕ×Øfa§]ê8ãœbJuüîz2¡ejA4ujÛ© Ì#—zšóY(/ﱸJ‰À8,­¨’
—²DqYêBaý‰ ÂmN°›­WûæCÓ®èÅÃÈcv;±û²óD”¯‚wŽóŒ1ͯNeey¶¸lÈñˌËåؐ>»P£¤XS¿‡|•k_ãò¿‚ÿ“9L‹«‰j•–u©y÷Sº9¨9OX”ÆæZïKU
CÄÙSÙâÀñÁ^ԍ²ì‚ð~LÎZƳã5¦KƒöMßk.¿coٟ@-物’
„í7dw¿H9ªšîòfŠaùބ`tѵÚØ·¬¸ûœzB˜ìæ쿦4±¾˜¤@¤8Z뭍o}ÌSæÒLSܶ߄4!êäf¾·£µ=jó’’ú“‡Ð2“ˆy _õŠ{|Ìã$>îXxZªºA¢=Ìþ3« ZÇZC‡šÀŸäZÚ$ÊWZbJ¿ ǽĻŒÚ•Ù‡Oe^HÆîfÉC—Lü”§Í¤£á½‰çºv=} Eðx%Y®øÚÊà~ya(EW؟V3šñВʸÀ¡öùoÕa¬:|&O§Åù••ãr?pðÂU‡/é€_ìn§XÙÝ-ýò¥Œ/ïßBëGÕN^É]p“*”!-)žÒªŽpCËP©XµQý¥Iøô=ÍÕëRŠƒ>5G(†¡xµRYˆƒßN•&jw¿ÑiID&Ø
5˜*Å&Eʓëè£W€>AG$U…ûW#ÀÎó&šL)zp>˜˜7Ó6nâÉöc´ÇCA4€¸cÃÀBKR2 ºEÊn`®2€Ú’ÚDù…¸¦Å©¸×¶~Sïí:™µ-ô¡ßiGä*yD&–Vc))j@¼âȏDVôÏ·ˆþ¨€oEð0FÁÖ)Ҍ]&Kã%ëÅ à¿à©kŠçª¢ënßò‚+fHlj$5³Qo‚²¸qÑ4,šH¤ÎÔþ]à¥2äª3É÷4µ÷øâ-.~ÿè•ÜXê
æÿð³QoÎMו˜á ·dë9ƒÛÊT• &„_£¼ùÊßd@«s@¢249˜„Á¾ïÈù¨RláÔÌ]ž©ï‡Ñ_™£ß?ô×rˆ¾p?k#R¨n¥hÿcŸV
„™´6Õ`ñK3d¸’{unѽàHßï
WٌSÀmNEÆ0–ñJ%½g§Œyu-ÿ8uäUY‚!S^0¥i˸p6‰ÚiðÇl)•§>tè¡Wþ‚˜?¤µŽ³ˆýK‚-pc‘é•_iqMl>c÷ùXmXï#^zn4Д³+! V½gnL>6YB%ÕhT¶QJò!‡¯¨vuÏý~ñšlž¿ºÛ*5
eWùPƒ_×N$m*ƒöW5$.¨3ÜÿǞÞ!JÚ´ÏÛ3ÞIŠß‚ݬ_frþك@7
V½ ôÉâ†i”Gã[§ø,( ¦qì+Kz)úÉB
zl @ê_ öc©uGr¢ ·pÿ‘í¸ð‚Bà‹qà 3¨·ðNÊÂ2䬌…s¬¶¼o{ƒS4Õi­ie¹WxFÈ䘙àº]gýå‰4={‘X~`½ÊéWmS^ú%xbÑßàҕRµéçø ¨E€L=Ôfž¦æMïv¬‹lÉ`Á÷¯ûٷ꥙ìiä|óWÀ÷e!»ä-‰;Ttä¢%”»Ïí1Ý|¢™h¶È¼FWo3jð¹Úþ%bįíþNšŸ¥†ýâm Q!ÞZ¬’³ò}«j§XD­Ìp={hþtmãzF ñq+£O°ÜxV!ï‹Ê1(ÇawFVÈmýØIlS>_îA=@Ә}:ˬÒýbòr¸›ÊÍ.åôo´ÂíI€m$MÈ#š·ïÄ_”Wg ¥ê}ÓöÑي~»ÃöÀmÔĵkb—Ûóq—¥çÐÖʨ_N “sBÛÐR“üAý–½iþç,g1µ‡¹] ÙÖ’‘xšcøj°´_ÚåYÞÆ(Yl8æK[Za棜Ël̖ú‰ƒÌ_ç¼T2æ4Ö–ë2Ï@ §ºE*w~Á˜!
OÙWï1ûA®¶û8JåÜh.’‘ÈM‘Y2®S±ßò€ôö~”Ö¸ïÏ.VÀF:rqÑr°tB®à´æa–Ô+¹G,vÈöóÛØoöY¶è§¦€¥ªw$µê¼¿øΠ“*Ml–ßš&šÔ¸;”ƋïmšSVù·Ew‡˜Lžò’§Ø›[è 2w¨ý>pßÑ#Åǃ¥n׈]S_$ˆØ핬ïE‚ƒy¢úÎ^Ñ4‰†³~ÍAœ*§ˆ_iãT‚Ìýó]!XJÚûW
‘£YÓM¨˜ä£5lµõÊm8=¶•[-gzÍH½?­¼¯CØó¨á~yÖfNÉT¥›‚qSë}ú”jÆïbÛnu5ÃÑÛ[N°ŒÒx8°5*eÍ+„%qA

Источник

Читайте также:  Инфузионная терапия при кишечной непроходимости