Шпаргалка оз карта вызова смп кишечная колика

Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

Рвота: характер рвотных
масс (съеденной пищей, водой, желчью), связь её с попытками приема воды или
пищи, чувство облегчения после рвоты.

Диарея: указать консистенцию
каловых масс, их цвет, объём (обильные, скудные), наличие примесей слизи и крови.

Боль в
животе:  характер,
локализация, интенсивность, иррадиация (при наличии).

Тенезмы и
ложные позывы.

При
наличии повышенной температуры перечислить имеющиеся симптомы
интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.).

При
наличии обезвоживания – указать наличие жажды и сухости во рту.

Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:

– с какого
(в течение какого) времени ухудшение;

–
последовательность появления симптомов/жалоб;

– динамика
клинических проявлений, в том числе динамика локализации боли в животе;

– 
лекарственные препараты, которые принимал больной, их эффект;

Эпиданамнез:

– пища,
которую употреблял больной в течение суток перед заболеванием, где питался
(дома, в предприятиях общепита, на улице), самочувствие людей, питавшихся
вместе с больным, контакт с инфекционными больными;

– выезд в
эндемичные регионы, особенно в страны с низким санитарным уровнем, в течение 1
недели до начала заболевания; при наличии повышенной температуры – выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;

–
перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие заболеваний
желудочно-кишечного тракта и сахарного диабета;

Аллергологический
анамнез;

У женщин –
гинекологический анамнез.

Объективно (указаны параметры, на
которые следует обратить внимание):

– тяжесть
состояния;

–
температура тела на момент осмотра;

– влажность
кожи и слизистых оболочек, тургор;

– при
наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;

– указать
ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

– наличие и
характер налёта на языке;

– описать
состояние живота (вздутие, урчание, перистальтика, наличие и локализация
болезненности и т.д.);

– наличие и
частоту рвоты, характер рвотных масс;

– характер,
окраску каловых масс, наличие/отсутствие примесей;

– как давно
больной мочился последний раз.

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

        
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб,
температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример: «Острая
кишечная инфекция»

Жалобы на тошноту, рвоту
съеденной пищей, позывы на рвоту при попытках пить, обильный водянистый стул
коричневого цвета без примесей, сильные схваткообразные боли в эпигастрии,
озноб, недомогание, слабость, сухость во рту, повышенную температуру.

Анамнез: Заболел накануне вечером –
появилась тошнота, сильные схваткообразные боли в эпигастрии, 5 раз была рвота
съеденной пищей. Затем присоединился обильный водянистый стул без примесей 6
раз, озноб, ломота в теле, температура 38,5оС. Самостоятельно
промывал желудок, принял активированный уголь (10 таб.) и панадол, рвота и
диарея продолжаются.

Эпидемиологический
анамнез: последнюю неделю из Москвы не выезжал, в тропических странах
последние 3 года не был. Утром в день заболевания вместе с женой ел яичницу с
колбасой дома. У жены были боли в животе и жидкий стул.

Анамнез
жизни: хронический
гастрит; аппендэктомия 5 лет назад. Поллиноз на цветение деревьев.
Лекарственную непереносимость отрицает.

Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):

– состояние
удовлетворительное

– кожные
покровы сухие, обычной окраски, тургор не снижен

–
температура 37,6о С

– ЧДД 18 в
1 мин.

– ЧСС 96,
АД 110/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст.

– язык
сухой, обложен белым налётом

– живот
умеренно вздут, урчит, мягкий, болезненный вокруг пупка; симптомов раздражения
брюшины нет, перистальтика усилена

– рвота 5
раз водой

– стул
водянистый, обильный, коричневого цвета, без примесей

– мочился
последний раз 2 часа назад.

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии боли уменьшились, рвота прекратилась. Состояние удовлетворительное.
Температура 37,6оС, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин.,
ЧДД 18 в 1 мин.

ЖАЛОБЫ: на ноющие, «дёргающие» боли внизу живота средней интенсивности с
распространением на поясницу, общее недомогание, слабость. Других жалоб больная
не предъявляет.

АНАМНЕЗ. Со слов больной сегодня на фоне первого дня месячных появились
вышеуказанные жалобы. Вызвала СМП. До прибытия бригады лекарственные препараты
не принимала. Подобные боли отмечались и ранее, на фоне первых двух дней
менструации. Месячные с 13 лет, установились сразу по 5 дней через 30, сегодня
первый день, пришли в срок. Ранее беременности, роды, аборты отрицает.
Гинекологические заболевания, травмы, операции отрицает. Хронические
заболевания отрицает. Эпиданамнез: выезд из Москвы последний месяц, пребывание
в тропических странах последние 3 года, контакт с инфекциями – отрицает.
Аллергии отрицает.

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние средней тяжести.

Сознание: ясное, по шкале
Глазго 15 баллов. Положение активное.  Кожные
покровы: сухие, обычной окраски, кожи сохранён. Сыпь: не обнаружена. Зев: слизистые
не гиперемированы. Миндалины: за дужками, налётов нет.

Лимфоузлы: не
увеличены. Пролежни: не обнаружены. Отеки: не обнаружены, t = 36,8°C.

Органы дыхания: ЧДД 18 в мин., одышка экспираторная, инспираторная, смешанная.
Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно:
везикулярное, проводится во все отделы лёгких. Хрипы не выслушиваются. Крепитация,
шум трения плевры над: крепитация не выслушивается. Перкуторный звук легочный
над всей поверхностью легких.

Кашля нет.
Мокрота отсутствует.

Органы кровообращения: Пульс 76 в мин ритмичный, наполнение удовлетворительное; ЧСС 76
ударов в минуту.  Дефицита пульса нет.
АД: 120/80 мм.рт.ст. привычное: 120/80 мм.рт.ст. максимальное: 130/80 мм.рт.ст.

Тоны сердца
звучные. Шум не выслушивается.  Шум
трения перикарда – нет. Акцент тонов – нет.

Органы пищеварения: Язык влажный, не обложен, ориентирован по средней линии. Глотание
не нарушено.

Живот форма:
правильная, мягкий, доступен глубокой пальпации, слабо болезненный при глубокой пальпации в
нижних отделах.
Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона,
Щеткина-Блюмберга, Валя не выявлены. Перистальтика: без особенностей. Печень:
не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Рвота
(частота): не было. Стул (консистенция, частота): регулярный, 1 раз в день, последняя
дефекация вчера вечером, стул оформлен, коричневый. Газы отходят.

Нервная система: Поведение спокойное. Контактна, ориентирована полностью.

Чувствительность:
не нарушена. Речь внятная, правильная.

Зрачки OD = OS,
обычные, широкие, узкие. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков
на свет в норме. Нистагм: не обнаружен

Асимметрия лица
не обнаружена. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига,
Брудзинского) не обнаружены. Очаговые симптомы: не обнаружены, мышечная сила и
объем активных движений в конечностях полные, сухожильные рефлексы D=S.  Координаторные пробы: ПНП и ПКП выполняет
правильно.

Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено, моча
соломенно-желтая, прозрачная. Симптом поколачивания: отрицателен с обеих сторон
отрицательный.

Status localis: На
прокладке умеренные, неинтенсивные кровянистые выделения.

Данные
инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.) – нет данных.

Диагноз: Альгоменоррея.

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике):

Sol. Drotaverini
40 mg внутримышечно.

Sol. Ketorolaci
30 mg внутримышечно.

Через 20 минут
состояние улучшилось, боли купированы полностью, новых жалоб нет. Объективно:
АД – 120/80 мм.рт.ст, ЧСС – 80 в мин., ЧД – 18 в мин., состояние удовлетворительное.
Передан актив в ЖК.

Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.

Основные
жалобы:

– повышение температуры
тела, озноб;

–
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;

– одышка;

– боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.

В
анамнезе должно быть отражено:

– с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;

– с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);

– как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);

– когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;

– была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;

– принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);

– обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;

– наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Эпидемиологический
анамнез:

– выезд
пациента за пределы города, когда, куда;

– контакт с
инфекционными больными;

Аллергологический
анамнез.

У женщин –
гинекологический анамнез.

В
объективных данных:

– оценить
тяжесть состояния;

– указать
положение пациента и состояние кожных покровов;

– измерение
температуры тела;

– указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;

– отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;

– отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;

– указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.

Пример:

«Внебольничная
пневмония»:

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку,  слабость.

Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился  приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.

В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.

Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек;   tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает.     SpО2 – 94%.

Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.

После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.

В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.

Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра (при наличии катаральных,
диспептических явлений – описать их).

Указать
уровень подъёма температуры, перечислить симптомы интоксикации (озноб,
недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)

Указать
наличие сыпи и зуда.

Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:

– с какого
(в течение какого) времени ухудшение;

–
последовательность появления симптомов/жалоб;

– уровень
подъёма температуры и её динамика;

– время
появления и динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);

– какие
лекарственные препараты принимал больной и с каким эффектом;

–
перенесенные заболевания (по возможности указать заболевания, перенесенные в
детстве);

Эпиданамнез:

– контакт с
лихорадящими больными и больными с сыпью;

– выезд в
эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;

– в случае
подозрения на корь – сведения о прививках.

Аллергологический
анамнез;

У женщин –
гинекологический анамнез.

В
объективных данных указать:

– тяжесть
состояния;

–
температуру тела на момент осмотра;

– бледность
или гиперемию кожи лица;

– наличие
склерита и конъюнктивита;

– наличие
гиперемии ротоглотки, энантемы;

– наличие и
характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность
к слиянию, наличие зуда;

– размеры
лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;

– ЧСС, АД
(в том числе привычные цифры АД);

– влажность
языка и наличие налёта;

– размеры
печени и селезенки;

– уровень
сознания, наличие менингеальных симптомов.

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до 
бригады).

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс,
ЧСС, ЧДД, температуру.

         
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб,
температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример: «Корь».

Жалобы: на повышенную температуру,
недомогание, ломоту в теле, головную боль, сухой кашель, светобоязнь, сыпь на
коже.

Анамнез: со слов больного
заболел  4 дня назад – появился озноб, ломота в теле, температура 38,3оС,
сухой кашель. Осмотрен участковым врачом, диагноз ОРВИ, принимал амиксин,
микстуру от кашля, панадол. Сегодня температура до 39,8оС,
выраженная головная боль, заметил сыпь на коже без зуда.

Эпидемиологический
анамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах
последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке
против кори не помнит.

Анамнез
жизни: в детстве перенес ангину, ветряную оспу, вирусный гепатит, краснуху. 
Аллергологический анамнез: была сыпь на пенициллин.

Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):

– состояние
средней тяжести

–
температура 39,6о С

– яркий
румянец щек;

– склерит,
конъюнктивит;

– слизистая
ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налётов;

– слизистая
щёк тусклая, шершавая, пятна Филатова-Коплика;

– шейные и
подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены, подвижны, безболезненны;

 –
дыхание жесткое

– скудные
рассеянные сухие хрипы

–
перкуторный звук легочный над всей поверхностью

– кашель
сухой, мокрота не отходит

–  ЧДД
18 в 1 мин.

– ЧСС 110,
АД 110/60 мм.рт.ст., привычное 120/70 мм.ст.ст.

– печень +1
см из-под реберного края,
селезенка не пальпируется

– сознание
ясное, полностью ориентирована, вяла

–
менингеальных симптомов нет.

Status localis: – на лице, шее, за ушами
обильная не сливная пятнисто-папулёзная сыпь без зуда.

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами.

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс,
ЧСС, ЧДД, температуру.

В случае
транспортировки в стационар указать тяжесть состояния, динамику жалоб,
температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.