Шпаргалки 03 кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость — нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Летальность при этом заболевании высокая и напрямую зависит от сроков доставки больного в хирургический стационар.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология острой кишечной непроходимости:

■ спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций;

■ странгуляции, заворот кишки, инвагинации;

■ закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид);

■ рубцевание кишки (стриктура, стеноз);

■ сдавление кишки извне (опухоли других органов);

■ ущемление при грыже;

■ нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогеннои, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).

Патогенез заболевания обусловлен:

■ всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки;

■ развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии;

■ потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.

Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообращения в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По длительности заболевания:

■ острая;

■ хроническая.

По механизму развития:

■ механическая (странгуляционная и обтурационная);

■ динамическая (паралитическая и спастическая);

■ смешанная (спаечная, инвагинационная).

По локализации:

■ тонкокишечная (высокая, низкая);

■ толстокишечная.

По клиническому течению условно выделяют три периода:

■ ярких клинических симптомов;

■ мнимого благополучия;

■ развитие осложнений (перитонит, шок).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса. Для любой острой кишечной непроходимости характерны:

■ внезапное начало заболевания;

■ схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер;

■ вздутие живота и задержка стула и газов;

■ отсутствие перистальтики кишечника;

■ многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

Возможные осложнения. Обезвоживание организма, токсикоз, перитонит.

Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Позвольте больному принять удобную для него позу.

■ Уложите больного на спину.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообразные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении?

■ Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?

■ Отходят ли газы?

■ Когда последний раз был стул?

■ Были ли в анамнезе абдоминальные операции?

■ Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?

■ Наблюдаетесь ли у онколога?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, холодный пот, мраморность кожи конечностей) и видимых слизистых (язык сухой, обложен белым налётом).

■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

■ Осмотр живота: наличие послеоперационных рубцов, грыжи, вздутия, асимметричности, видимой перистальтики; оценка участия живота в акте дыхания.

■ Перкуссия живота: тимпанит.

■ Пальпация и аускультация живота: болезненный, на ранних стадиях заболевания — усиление перистальтики и шум плеска, которые с появлением симптомов раздражения брюшины исчезают и сменяются вздутием живота; иногда наблюдают опухолевидное образование.

■ Осмотр брюшной стенки на наличие грыжи (паховой, бедренной, пупочной) и признаков её ущемления.

■ Выявление симптомов острой кишечной непроходимости: □ Вааля — локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над нею вследствие заворота;

□ Склярова — при лёгком сотрясении передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке.

■ Пальцевое ректальное исследование:

□ симптом Обуховской больницы — расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о низкой толстокишечной непроходимости.

■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, отсутствие стула.

Лечение

Показания к госпитализации. Больного с острой кишечной непроходимостью экстренно госпитализируют в хирургическое отделение стационара.

Транспортировка больного на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой, уменьшающий интенсивность абдоминальной боли.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Назначение любых анальгетиков

■ Промывание желудка.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при острой кишечной непроходимости — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.

Во время транспортировки в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл.

Клинический пример
Больной 40 лет. Жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов.
Несколько лет назад перенес операцию в связи с прободением язвы желудка.
При осмотре состояние средней тяжести. Лицо осунувшееся, сухой язык. ЧСС 120 в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот вздут, через брюшную стенку пальпируются вздутые петли кишечника. Определяется шум плеска. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен.
Ds. Острая кишечная непроходимость.
Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно.

Лапароскопия аппендикса

Острый аппендицит

Боли в правой подвздошной области, усиливающуюся при кашле, чихании, ходьбе. Иррадиации боли нет!
Симптомы:
1. Щёткина- Блюмберга (симптом раздражения брюшины).
2. Ситковского (усиление боли при повороте больного на правый бок).
3. Бартомье Михельсона (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на правом боку).
4. Кохера — Волковича (боль вначале локализуется в эпигастрии, а затем переходит в правую подвздошную область).
5. Образцова (при пальпации в области аппендикса с вытянутой вверх ногой — резкое усиление боли).
6. Ровзинга (при толчкообразной пальпации в левой половине живота -боли справа за счёт передвижения газов).
7. Воскресенского (симптом «рубашки»).

Острый холецистит

Боли в правом подреберье, эпигастрии. Тошнота, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения, горечь во рту. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, симптом Ортнера (поколачивание по рёберной дуге справа — резкое усиление боли), Мерфи (симптом «прерванного вдоха» — при введении пальцев рук в правое подреберье просят больного вдохнуть при этом происходит резкое усиление боли), Френикус — симптом (боль в правом плече и надплечье). Может быть повышение температуры тела до фебрильных цифр, желтуха, задержка стула, вздутие живота.

Прободная язва желудка или 12-перстной кишки

Сильнейшая боль в эпигастрии («удар кинжалом»), бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, дефанс, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, рвота. Больной лежит на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Перкуторно — печёночная тупость отсутствует, аускультативно — отсутствие кишечных шумов.
Медицинская помощь: спазмолитики — в/в, в/м, госпитализация.

Желудочное, желудочно-кишечное кровотечение

При язве желудка или 12-п. кишки. Слабость, г/кружение, рвота алой кровью или типа «кофейной гущи», бледность, сухость во рту, жажда, тахикардия, снижение АД, дёгтеобразный чёрный стул (мелена), м/б боли в эпигастрии. Симптом Бергмана — исчезновение болей вслед за начавшимся к/течением (при язвенной болезни).
Первая медицинская помощь: холод на живот, Sol. Calcii chloridi 10%-10,0 — в/в, инфузионная терапия.

Острая кишечная непроходимость

Острая сильная схваткообразная боль в животе, рвота, задержка стула и газов, тахикардия, артериальная гипертензия, возможно повышение температуры тела от субфебрильных цифр до фебрильной. Язык сухой, обложен налётом. Живот вздут, резко напряжён, асимметричен. При пальпации определяется опухолевидное выпячивание, «шум плеска». Аускультативно «шум падающей капли».
МП: спазмолитики — в/в, в/м, госпитализация.

Прерывание внематочной беременности (по типу разрыва маточной трубы)

Анамнез: нарушение менструального цикла, задержка mensis.
Острая внезапная боль внизу живота, иррадиация в прямую кишку, лопатку (Френикус — с.-м), подреберье. Тошнота. Стул — в N. | Ps, | АД, t° — в N. Язык — в N. «+» с.-м Щёткина-Блюмберга.
МП: спазмолитики — в/в, в/м; инфузионная терапия, госпит.-я.
Острый (обострение хр.) аднексит.
Анамнез: переохлаждение, гнойные бели, воспалительные з.-я придатков. Острые боли внизу живота с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, задний проход. Стул — в N. | t°, язык -влажный, при перитоните — сухой, «+» с.-м Щёткина-Блюмберга, ] Ps, | АД.

ЖКБ. Печёночная колика

Боли в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирующие в правую лопатку, плечо. «+» печёночные с.-мы — Ортнера, Мерфи (см. о.холецистит)

Острый панкреатит

После погрешности в диете — интенсивная боль в эпигастрии, вокруг пупка, в правом и левом подреберьях. Боль носит опоясывающий характер. Неукротимая рвота, не приносящая облегчения. М/б вздутие живота. Болезненность при пальпации в эпигастрии, вокруг пупка. «+» с.-м Мендельсона (боль при поколачивании по левой рёберной дуге).
Медицинская помощь: спазмолитики — в/м, госпитализация

Острая окклюзия мезентериальных сосудов

Причины: эмболия, тромбоз, расслаивающая аневризма брюшной аорты, травма.
На первой стадии (первые5-7 ч.) боль в животе, понос, шок. Расхождение между тяжёлым общим состоянием б.-ного и относительно небольшими изменениями, выявляемыми при осмотре живота: вздутие его и умеренная болезненность без симптомов раздражения брюшины, ослабление перистатики кишечника. М/б тестовидная опухоль между пупком и лобком.
Вторая стадия (через 7-12 ч.) — боль усиливается, но перитонеальных с. мов нет.
Третья стадия: больной кричит, мечется, не находит себе места, подтягивает ноги к животу, принимает коленно-локтевое положение.
Резкая боль в животе схваткообразного х.-ра, вздутие живота, задержка стула и газов, перистальтика останавливается. Кровянистый стул, шок, тахикардия, снижение артериального давления, рвота. Болезненность при пальпации в эпигастрии и вокруг пупка

Ущемлённая грыжа

Резкая боль в области грыжевою выпячивания, которое становится плотным, болезненным, невправимым. Тошнота, рвота, сухость во рту, тахикардия, снижение артериального давления. Положительный симптом «кашлевого толчка».

Смотрите также

• Лекция на тему острый живот
• Лекции и тесты по синдромной патологии
• Другие материалы для работников скорой медицинской помощи