Шпаргалки 03 написание карты кишечная колика

Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

Рвота: характер рвотных
масс (съеденной пищей, водой, желчью), связь её с попытками приема воды или
пищи, чувство облегчения после рвоты.

Диарея: указать консистенцию
каловых масс, их цвет, объём (обильные, скудные), наличие примесей слизи и крови.

Боль в
животе:  характер,
локализация, интенсивность, иррадиация (при наличии).

Тенезмы и
ложные позывы.

При
наличии повышенной температуры перечислить имеющиеся симптомы
интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.).

При
наличии обезвоживания – указать наличие жажды и сухости во рту.

Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:

– с какого
(в течение какого) времени ухудшение;

–
последовательность появления симптомов/жалоб;

– динамика
клинических проявлений, в том числе динамика локализации боли в животе;

– 
лекарственные препараты, которые принимал больной, их эффект;

Эпиданамнез:

– пища,
которую употреблял больной в течение суток перед заболеванием, где питался
(дома, в предприятиях общепита, на улице), самочувствие людей, питавшихся
вместе с больным, контакт с инфекционными больными;

– выезд в
эндемичные регионы, особенно в страны с низким санитарным уровнем, в течение 1
недели до начала заболевания; при наличии повышенной температуры – выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;

–
перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие заболеваний
желудочно-кишечного тракта и сахарного диабета;

Аллергологический
анамнез;

У женщин –
гинекологический анамнез.

Объективно (указаны параметры, на
которые следует обратить внимание):

– тяжесть
состояния;

–
температура тела на момент осмотра;

– влажность
кожи и слизистых оболочек, тургор;

– при
наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;

– указать
ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

– наличие и
характер налёта на языке;

– описать
состояние живота (вздутие, урчание, перистальтика, наличие и локализация
болезненности и т.д.);

– наличие и
частоту рвоты, характер рвотных масс;

– характер,
окраску каловых масс, наличие/отсутствие примесей;

– как давно
больной мочился последний раз.

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

        
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб,
температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример: «Острая
кишечная инфекция»

Жалобы на тошноту, рвоту
съеденной пищей, позывы на рвоту при попытках пить, обильный водянистый стул
коричневого цвета без примесей, сильные схваткообразные боли в эпигастрии,
озноб, недомогание, слабость, сухость во рту, повышенную температуру.

Анамнез: Заболел накануне вечером –
появилась тошнота, сильные схваткообразные боли в эпигастрии, 5 раз была рвота
съеденной пищей. Затем присоединился обильный водянистый стул без примесей 6
раз, озноб, ломота в теле, температура 38,5оС. Самостоятельно
промывал желудок, принял активированный уголь (10 таб.) и панадол, рвота и
диарея продолжаются.

Эпидемиологический
анамнез: последнюю неделю из Москвы не выезжал, в тропических странах
последние 3 года не был. Утром в день заболевания вместе с женой ел яичницу с
колбасой дома. У жены были боли в животе и жидкий стул.

Анамнез
жизни: хронический
гастрит; аппендэктомия 5 лет назад. Поллиноз на цветение деревьев.
Лекарственную непереносимость отрицает.

Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):

– состояние
удовлетворительное

– кожные
покровы сухие, обычной окраски, тургор не снижен

–
температура 37,6о С

– ЧДД 18 в
1 мин.

– ЧСС 96,
АД 110/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст.

– язык
сухой, обложен белым налётом

– живот
умеренно вздут, урчит, мягкий, болезненный вокруг пупка; симптомов раздражения
брюшины нет, перистальтика усилена

– рвота 5
раз водой

– стул
водянистый, обильный, коричневого цвета, без примесей

– мочился
последний раз 2 часа назад.

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии боли уменьшились, рвота прекратилась. Состояние удовлетворительное.
Температура 37,6оС, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин.,
ЧДД 18 в 1 мин.

Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

Основные
жалобы:

– боли:

–
интенсивность (чаще выраженная),

– характер
(приступообразные, волнообразные, интенсивные ноющие),

–
локализация (в поясничной области на стороне поражения),

–
иррадиация (в правое подреберье, околопупочную область, внутреннюю поверхность
бедра, половые органы,

– может
быть дизурия;

– может
отмечаться гематурия;

– могут
отмечаться: потливость, тошнота и рвота на высоте болевого синдрома.

В
анамнезе отразить: 

– время
возникновения болевого синдрома,

– начало
заболевания (чаще внезапное на фоне благополучия),

– динамика
развития симптомов,

– реакция
на изменение положения тела (положение тела не изменяет интенсивность боли),

– что и
когда принимал пациент для устранения симптоматики, доза препаратов, 
эффект от терапии, (прием спазмолитиков уменьшает или купирует боль),

– наличие
подтвержденной мочекаменной болезни и наблюдение у уролога поликлиники (или
отсутствие МКБ в анамнезе), постоянный или курсовой прием лекарственных
препаратов по данному заболеванию (перечислить лекарственные препараты),

–
хронические заболевания,

Аллергологический
анамнез;

У женщин –
гинекологический анамнез;

При
повышенной температуре – эпидемиологический анамнез.

В
объективных данных должно быть отражено:  

– тяжесть
состояния (на момент приступа – средней степени тяжести)

–  АД
(как правило повышено во время приступа), Ps – как правило тахикардия;

–
температура (при обычной почечной колике в пределах нормы, при остром блоке
почки – лихорадка, с потрясающим ознобом)

– 
рвота (указать количество раз, чем)

– поведение
больного (на высоте приступа – беспокойное, больной не может найти положение,
чтобы облегчить боль)

–
мочеполовая система: мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное,
моча соломенно-желтая, прозрачная, (или примесь крови – соответственно тактика
при гематурии).

– симптом
поколачивания: положительный с соответствующей стороны

Провести
терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб и показателей гемодинамики.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики во время транспортировки и при передаче больного в приемном
отделении.

Пример:

«Почечная
колика. Мочекаменная болезнь».

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: на ноющие
интенсивные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро,
мошонку, половой член, учащенное мочеиспускание, однократную рвоту на высоте
болей.

Анамнез: Заболел остро около
1 часа назад: на фоне благополучия появились ноющие волнообразные боли в
поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член.
На высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Изменение положения
тела не приводит к уменьшению болей. За 30 минут до бригады СМП принял таблетку
но-шпы, интенсивность боли снизилась незначительно. Вызвана бригада СМП. Со
слов больного страдает мочекаменной болезнью с 2010
г. Состоит на учете у уролога
поликлиники, получает курсовую терапию (нитроксолин, цистон, канефрон). Другие
хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней
тяжести, кожные покровы влажные, умеренно-бледные, tо 36,8оС,

– АД 140/80
(привычное 120/80), пульс 94 в 1 мин., ЧСС 94 в 1 мин.

– язык
влажный, чистый,

– живот
мягкий, безболезненный,

– рвота
однократно, съеденной пищей,

– поведение
беспокойное,

–
мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча прозрачная, без
патологических примесей,

– симптом
поколачивания: положительный справа.

Терапия
проводится в соответствии с Алгоритмами.

Указать
эффект от терапии (после каждого из этапов): тяжесть состояния, динамика
жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД.

В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика болевого
синдрома, данные гемодинамики  (пульс, ЧСС,  АД), ЧДД при
 транспортировке и передаче больного в приемном отделении.

Пример
описания анамнеза при почечной колике  без  мочекаменной болезни
в анамнезе:

Анамнез: со слов больного сегодня
около 1 часа назад на фоне полного здоровья появились боли в пояснице справа,
учащенное мочеиспускание. Около 40 минут назад принял 1 таблетку но-шпы, без
эффекта. Подобные жалобы отмечались 2 года назад, прошли самостоятельно. Не
обследовался, не лечился. Наличие хронических заболеваний отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.

Реаниматология

Неврология

Онкология

Терапия

Хирургия

Урология

Инфекционные болезни

Травматология

~ ~ ~

Токсикология

Акушерство и гинекология

Психиатрия и наркология

ЭКГ