Шум плеска при кишечной непроходимости
Симптом Склярова – «шум плеска», который выслушивается у больных с кишечной непроходимостью при легких толчкообразных движениях передней брюшной стенки.
Общие сведения
Хотя первое описание кишечной непроходимости относится к 1781 г. (Амбодик-Максимович), а Пирогов и другие врачи конца XIX века не только знали, но и лечили данное заболевание, позднее начало лечения оставляет кишечную непроходимость лидирующей причиной смерти больных с симптомокомплексом «острого живота».
Поскольку задержка стула и вздутие живота является частым, но необязательным признаком кишечной непроходимости, своевременной диагностике способствует выявление у больного различных синдромов и симптомов данной патологии.
К таким симптомам относится описанный в 1923 г. И. П. Скляровым характерный «шум плеска», который выявляется при пальпации брюшной стенки больного.
Причины развития
Причиной появления симптома Склярова является заполнение газом и жидкостью перерастянутой паретичной (частично неподвижной в результате пареза) петли кишечника.
Перерастяжение и парез кишечника возникает в результате острой кишечной непроходимости, которую вызывают предрасполагающие и производящие факторы.
К предрасполагающим факторам относятся:
- врожденные аномалии и особенности строения кишечника (мегаколон, незавершенность поворота кишечника, ахалазия прямой кишки, болезнь Гиршпрунга и др.);
- приобретенные факторы (развивающийся после операций и воспалений спаечный процесс, грыжи, новообразования, желчные камни, гельминты и т.д.).
Производящими факторами являются:
- резкое повышение внутрибрюшного давления, которое вызывает перемещение кишечных петель;
- перегрузка пищеварительного тракта и др.
Патогенез
В результате возникшего при кишечной непроходимости перерастяжения кишки, вздутия и спадения лимфатических сосудов и внутристеночных вен всасывание в приводящем отделе кишечника в значительной степени снижается, причем степень нарушения всасывания зависит от уровня расположения обтурации (при высокой непроходимости страдает значительно, а при низкой не нарушается длительное время).
На начальном этапе заболевания содержимое кишечника состоит преимущественно из газов, но чем дольше длится патологическое состояние, тем больше накапливается в кишечнике жидкого содержимого (включает пищеварительные соки, разлагающиеся пищевые массы и поступающий в просвет кишечника в результате повышения проницаемости сосудистой стенки транссудат).
Вздутие кишечника провоцирует нарушение кровообращения в кишечной стенке, атонию кишечника и паралич жома привратника, в результате чего в желудок поступает разложившееся содержимое тонкого кишечника. Из желудка это содержимое извергается в виде «каловой рвоты».
Рвота и появляющийся у больного выпот в просвет кишечника и в брюшную полость способствуют развитию гуморальных нарушений.
Симптомы
О наличии симптома говорит появление при пальпации плеска жидкости в кишечнике, который может выслушиваться по всему животу или быть локализованным в отдельном его участке.
Симптом Склярова наблюдается при наличии других симптомов кишечной непроходимости.
К ведущим симптомам острой кишечной непроходимости относятся:
- приступообразные боли в животе, которые постепенно переходят в постоянные;
- задержка стула и газов (на начальном этапе заболевания выявляется при низкой кишечной непроходимости, а при высокой кишечной непроходимости может проявиться спустя некоторое время);
- рвота, которая вначале носит рефлекторный характер, а на позднем этапе развития заболевания (при развитии перитонита) становится неукротимой;
- вздутие живота.
Диагностика
Для выявления симптома Склярова пальпация при острой кишечной непроходимости должна проводиться максимально осторожно, поскольку грубые движения не только вызывают в ответ на пальпацию развитие болевой схватки, но и могут спровоцировать разрыв ущемленной или приводящей кишки.
При пальпации:
- оценивается консистенция брюшной стенки;
- выявляются участки с локальной болезненностью;
- оценивается напряжение мышц живота;
- проверяется наличие симптомов раздражения брюшины.
Для распознавания кишечной непроходимости проводится обзорная рентгеноскопия, УЗИ и рентгенография брюшной полости.
Лечение
Лечение, направленное на устранение кишечной непроходимости, может быть:
- Консервативным (проводится при динамической и спаечной непроходимости, а также в качестве предоперационной подготовки). Не должно превышать 2 часов.
- Хирургическим (проводится при механической и странгуляционной кишечной непроходимости или при неэффективности консервативного лечения).
Источник
Клиническая картина
Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости – боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости и её уровня, а также от длительности заболевания.
Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характерен схваткообразный их характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без чёткой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, которые периодически усиливаются. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.
Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота – несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Мондор А.). Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и с большими промежутками.
Задержка стула и газов – патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию.
Клинические проявления непроходимости зависят не только от её вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса.
Принято различать три стадии острой кишечной непроходимости:
- Начальная – стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью 2-12 ч в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.
- Промежуточная – стадия мнимого благополучия, характеризуемая развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Продолжительность её составляет 12-36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.
- Поздняя – стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса, часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины. Она наступает спустя 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, характерна перитонеальная симптоматика.
Диагностика
Анамнез
Сбор анамнеза играет важную роль в успешной диагностике острой кишечной непроходимости. Перенесённые операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко служат предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимости. Указания на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, особенно чередование запоров с поносами могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.
Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симптомов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.
Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, что зависит как от формы и уровня кишечной непроходимости, так и времени, прошедшего от начала заболевания. Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда возникает коллапс, температура может снижаться до 35 °С. В дальнейшем, при развитии системной воспалительной реакции и перитонита возникает гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом «токсических ножниц»). Язык сухой, покрыт грязным налётом.
Клинические исследования
Осмотр
Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходимость необходимо начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление как причину возникновения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедренным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжейки в узких грыжевых воротах не сопровождают выраженные локальные болевые ощущения, поэтому больные далеко не всегда сами активно жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.
Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер непроходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходимости относят вздутие живота. Степень его может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным: чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.
Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у истощённых больных, через брюшную стенку возможно увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих. Видимая перистальтика – несомненный признак механической непроходимости кишечника. Она обычно возникает при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.
Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя), – ранний симптом механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота (симптом Шимана).
Пальпация
Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щёткина-Блюмберга. При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тевенара – резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки. Иногда при пальпации удаётся определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.
При сукуссии (лёгком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» – симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер непроходимости.
Перкуссия
Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жидкостью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюшной полости. Притупление выявляют также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.
Аускультация
Аускультация живота, по образному выражению наших учителей-хирургов, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца» (Мондор А.). В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивают звонкую резонирующую перистальтику, которую сопровождает появление или усиление болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого-Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путём поколачивания брюшной стенки или её пальпацией. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мёртвая (могильная) тишина» – несомненно, зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.
Пальцевое ректальное исследование
Обследование больного острой кишечной непроходимостью обязательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непроходимости, определяемый при ректальном исследовании, – атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не более 500-700 мл воды.
А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко
Источник
Шум плеска в желудке. Шум плеска от удара Образцова
Довольно часто, при чрезмерном переполнении желудка жидким содержимым, особенно при расширении или атонии желудка, быстрая перемена положения больного сопровождается шумом плеска.
В этих случаях можно вызвать шум плеска при достаточном сотрясении брюшного пресса в любом его участке — это шум плеска от сотрясения по Образцову. В других случаях шум плеска может быть вызван только при ударе пальцами по самому желудку.
Надо заметить, кроме того, что некоторые неврастеники и истерики, придавая большое значение замеченному ими у себя плеску, научаются путем толчкообразных сокращений диафрагмы вызывать по желанию шум плеска и делают это чрезвычайно искусно, обыкновенно это астеники-энтерептотики, у которых имеется атонический желудок.
В общем шум плеска от удара можно вызвать у каждого здорового человека, раз в желудке имеется жидкое содержимое и воздух; при этом достаточно двух-трех ложек содержимого. Только натощак или же через довольно продолжительный (7-8 часов) промежуток времени после последнего приема пищи или питья не удается вызвать шум плеска у здорового человека.
Поэтому этот феномен сам по себе никакого диагностического значения не имеет. Точно так же, если шум плеска легко вызывается спустя долгое время (5-6 часов) после еды, то это служит указанием или на моторную недостаточность желудка, или же на сужение выхода или пилороспазм, или, наконец, на чрезмерное выделение желудочного сока на съеденную пищу (gastrosuccorrhea digestiva).
Обратное явление, когда нормально шум плеска должен быть, дает указание на понижение секреции и повышение моторной способности желудка. Так, например, отсутствие шума плеска в желудке через час после пробного завтрака (Boas-Ewald) нередко указывает на желудочную ахилию, при которой, благодаря отсутствию НСl облегчается переход содержимого в кишки (отсутствие кислотного замыкательного рефлекса Hirsch-Mering—Сердюкова).
В других случаях невозможность вызвать шум плеска, в то время, как в желудке имеется содержимое, может вызвать подозрение на счет раздражения брюшины около желудка или же на присутствие спаек вокруг него; напряжение брюшного пресса и болезненность его мешают ударить пальцами по жидкости, а следовательно, вызвать плеск.
Шумом плеска от удара воспользовался Образцов для определения положения нижней границы желудка, назвав свой метод „перкуторной пальпацией”. Этот метод состоит в том, что 4-мя пальцами правой руки производят короткий удар по подложечной области.
Ударные движения пальцами производятся таким образом, что отодвинув немного вверх кожу производят удар, не отнимая от поверхности живота пальцы, вместе с кожей, быстрым сгибательным движением пальцев, при чем во время соприкосновения концов пальцев с жидкостью получается своеобразное ощущение от удара по находящейся в желудке жидкости.
При известном навыке описанное движение удается очень легко и не требует никакого напряжения руки исследующего. Исследование начинается от нижней границы печени и продолжается вниз, пока шум плеска от удара не перестанет получаться. При этом силу удара варьируют в зависимости от напряжения брюшного пресса и самих стенок желудка, при чем, как выражается Образцов, „в зависимости от указанных условий может потребоваться и forte и pianissimo”.
Видео техники определения дна желудка перкуссией и аускультацией
– Также рекомендуем “Техника определения шума плеска по Образцову. Определение уровня дна желудка”
Оглавление темы “Объективное исследование желудка и кишечника”:
1. Шум плеска в желудке. Шум плеска от удара Образцова
2. Техника определения шума плеска по Образцову. Определение уровня дна желудка
3. Значение определения нижней границы желудка. Расположение нижней границы желудка
4. Техника пальпации желудка. Прощупывание привратника у пациента
5. Ценность пальпации желудка. Инструментальные методы исследования желудка
6. Лучевые методы исследования желудка. Рентгенография желудка
7. Ценность рентгенографии желудка. Значение объективного исследования желудка
8. Исследование кишок. Вздутие живота – метеоризм
9. Дифференциация вздутия кишок. Западение брюшной стенки у пациента
10. Перистальтика кишечника. Виды движения кишечных петель
Источник