Симптом цеге мантейфеля при кишечной непроходимости

Клиническая картина

Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости – боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости и её уровня, а также от длительности заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характерен схваткообразный их характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без чёткой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, которые периодически усиливаются. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота – несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Мондор А.). Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и с большими промежутками.

Задержка стула и газов – патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию.

Клинические проявления непроходимости зависят не только от её вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса.

Принято различать три стадии острой кишечной непроходимости:

Начальная – стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью 2-12 ч в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.
Промежуточная – стадия мнимого благополучия, характеризуемая развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Продолжительность её составляет 12-36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.
Поздняя – стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса, часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины. Она наступает спустя 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, характерна перитонеальная симптоматика.

Диагностика

Анамнез

Сбор анамнеза играет важную роль в успешной диагностике острой кишечной непроходимости. Перенесённые операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко служат предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимости. Указания на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, особенно чередование запоров с поносами могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.

Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симптомов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, что зависит как от формы и уровня кишечной непроходимости, так и времени, прошедшего от начала заболевания. Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда возникает коллапс, температура может снижаться до 35 °С. В дальнейшем, при развитии системной воспалительной реакции и перитонита возникает гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом «токсических ножниц»). Язык сухой, покрыт грязным налётом.

Клинические исследования

Осмотр

Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходимость необходимо начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление как причину возникновения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедренным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжейки в узких грыжевых воротах не сопровождают выраженные локальные болевые ощущения, поэтому больные далеко не всегда сами активно жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.

Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер непроходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходимости относят вздутие живота. Степень его может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным: чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.

Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у истощённых больных, через брюшную стенку возможно увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих. Видимая перистальтика – несомненный признак механической непроходимости кишечника. Она обычно возникает при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя), – ранний симптом механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота (симптом Шимана).

Пальпация

Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щёткина-Блюмберга. При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тевенара – резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки. Иногда при пальпации удаётся определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При сукуссии (лёгком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» – симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер непроходимости.

Перкуссия

Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жидкостью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюшной полости. Притупление выявляют также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Аускультация

Аускультация живота, по образному выражению наших учителей-хирургов, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца» (Мондор А.). В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивают звонкую резонирующую перистальтику, которую сопровождает появление или усиление болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого-Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путём поколачивания брюшной стенки или её пальпацией. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мёртвая (могильная) тишина» – несомненно, зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Пальцевое ректальное исследование

Обследование больного острой кишечной непроходимостью обязательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непроходимости, определяемый при ректальном исследовании, – атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не более 500-700 мл воды.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Источник

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА – острое хирургическое заболевание, в основе которого лежит нарушение проходимости и эвакуации кишечного содержимого.

По механизму возникновения непроходимость кишечника делят на механическую и динамическую, по характеру и степени нарушения кровообращения в кишке — на стран гуля циомную и обтурационную. Странгуляционная непроходимость включает в себя заворот, узлообразование и спаечную болезнь. Промежуточное место между странгуляционной и обтурационной непроходимостью занимает инвагинация кишечника. Странгуляционная непроходимость характеризуется сдавлением или ущемлением брыжейки, нарушением кровообращения в стенке и пассажа содержимого кишки. При обтурационной непроходимости нарушается в основном пассаж содержимого кишечника вследствие закупорки (обтурации) ее просвета инородным телом или опухолью.

Другие классификации механической непроходимости учитывают также ее происхождение, тяжесть клинического течения, уровень непроходимости (высокая и низкая). Ведущим моментом в динамической непроходимости является нарушение моторной функции кишечника — спазм или парез.

Механическая непроходимость кишечника.

Заворот тонкого кишечника. Перекручивание отдельных петель вместе с брыжейкой вокруг оси происходит по часовой стрелке на 180—360°. Завороту способствуют удлинение кишечника и его брыжейки, спайки, усиленная перистальтика. Проявляется острейшей приступообразной болью. Характерны частая рвота, задержка стула и газов.

Заворот слепой кишки встречается сравнительно редко. При наличии собственной брыжейки возможен заворот и перегиб слепой кишки вокруг ее поперечной или продольной оси.

Заворот сигмовидной кишки среди всех видов механической КН по частоте занимает третье место. Возникновению способствует длинная подвижная петля кишки в виде двустволки с узкой у основания брыжейкой. Важную роль играет также переполнение ее нижних отделов каловыми массами и газами. Усиление перистальтики приводит к закручиванию обеих колен сигмы на 180— 720°. В зависимости от степени перекручивания и сдавления брыжейки заболевание может принимать подострую и острую форму.

При подострой форме болевой синдром выражен нерезко, возможна одно-двукратная рвота пищей, принимающая позже застойный характер. Ранним симптомом является задержка стула и газов.

Острая форма проявляется сильной приступообразной болью в левой половине живота, иногда с развитием шокоподоб-ного состояния. Состояние больного при этом быстро ухудшается. При его осмотре в глаза бросается асимметричная форма живота, как бы перекошенного вправо за счет смещения в правую подвздошную область валика раздутой сигмовидной кишки. Выявляются положительные симптомы Кивуля (высокий тимпанит с металлическим оттенком при перкуссии раздутой кишки), Склярова, Обуховской больницы. Патогномоничным для заворота сигмы является признак Цеге-Мантейфеля: в прямую кишку можно ввести с клизмой не более 500 мл воды, которая тут же выливается вследствие паралича сфинктера прямой кишки.

Узлообразование на кишечнике — самая тяжелая и опасная для жизни форма кишечной непроходимости. Она заключается в закручивании или завязывании одной петли кишки (чаще тонкой) с другой. Заболевание протекает бурно: возникают острая схваткообразная боль в животе и многократная рвота, шокоподобное состояние. Рано развиваются парез кишечника, гангрена петель в узле. В брюшной полости скапливается большое количество кровянистого выпота.

Инвагинация кишечника является самой частой формой КН у детей, у взрослых встречается редко. Характеризуется внедрением одного участка кишки в просвет другого. Образуются минимум три цилиндра: наружный, в который внедряется собственно инвагинат, состоящий из среднего и внутреннего цилиндров. Между средним и внутренним цилиндром может сдавливаться брыжейка кишки. Встречаются инвагинаты из 5 и 7 цилиндров. Место внедрения инвагината называют шейкой, а его верхушку — головкой. Различают следующие виды инвагинации: тонкокишечную (весь инвагинат состоит только из тонкой кишки); толстокишечную; слепо-ободочную; подвздошно-ободочную; еюно-гастральную (тощая кишка внедряется через двенадцатиперстную в желудок); множественную (внедрение происходит сразу в нескольких местах). Чаще всего встречается слепо-ободочная и подвздошно-ободочная инвагинация. Механизм развития этой патологии не ясен.

Спаечная кишечная непроходимость является следствием спаечной болезни. В настоящее время это наиболее частый вид острой странгуляциоиной непроходимости, составляет среди всех ее видов 70—80%. Сама по себе спаечная болезнь может протекать в хронической форме, сопровождаясь периодическими болями в животе, его вздутием, задержкой стула и газов. Во многих случаях эти расстройства удается ликвидировать (купировать) с помощью консервативных методов лечения (спазмолитики, сифонные клизмы, инфузия растворов и др.). Однако часто на фоне спаечной болезни развивается клиника острой кишечной непроходимости по типу странгуляционной или обтурациопной.

Странгуляционная спаечная непроходимость возникает при ущемлении кишечной петли плотной спайкой (швартой). На месте ущемления в кишке образуется странгуляционная борозда вследствие отека стенки. Клинически этот вид непроходимости проявляется острыми болями в животе, рвотой, задержкой стула и газов, вздутием живота. При осмотре живота можно обнаружить послеоперационный рубец, выявить симптомы Валя, Склярова и др.

Обтурационная спаечная непроходимость возникает в случаях перегиба или сдавления кишки спайками без вовлечения в патологический процесс брыжейки.

Обтурационная кишечная непроходимость возникает вследствие перекрытия просвета кишки опухолью, инородным телом, клубком из глистов или сдавления кишки извне опухолью либо воспалительным инфильтратом. В большинстве случаев ее причиной становится рак толстой кишки (см. Рак ободочной кишки).

Динамическая непроходимость кишечника делится на паралитическую и спастическую. Первая является в большинстве случаев следствием пареза кишечника при перитонитах, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и закрытой травмы живота. Она наблюдается также при внутрибрюшных кровотечениях (внематочная беременность и пр.), образовании забрюшинных гематом, интоксикациях.

Основным признаком паралитической непроходимости являются резкое вздутие живота, полное отсутствие перистальтических кишечных шумов, задержка стула и газов, умеренная боль в животе, ощущения сухости во рту. При рентгенологическом исследовании выявляется метеоризм кишечника с наличием отдельных чаш Клойбера.

Спастическая кишечная непроходимость наблюдается при глистной инвазии, при интоксикации свинцом и заболеваниях ЦНС (истерия). Характеризуется схваткообразной болью по всему животу, рвотой. Общее состояние остается удовлетворительным. Живот при осмотре мягкий, не вздут, слегка болезнен.

Причины

Возникновению механической непроходимости кишечника способствуют аномалии его развития (дивертикулы, долихосигма, подвижная слепая кишка), наличие спаек, Рубцовых изменений брыжейки и другие факторы. Наряду с ними в возникновении заболевания определенную роль играют усиленная перистальтика кишечника, травма живота, нарушение режима питания, резкое повышение внутри-брюшного давления.

Патогенез весьма сложен и во многом зависит от вида непроходимости. На первый план выступает болевой фактор, возникающий вследствие сдавления нервов и сосудов брыжейки, что обусловливает ишемию в выключенной из кровообращения части кишечной трубки. Вследствие нарушения венозного кровообращения развивается отек стенки кишки и брыжейки, плазма крови начинает пропотевать в просвет кишки и в свободную брюшную полость. Одновременно нарушается диффузия газов — они скапливаются в просвете кишки, вызывая ее вздутие и перерастяжение. Нарушение артериального кровообращения приводит к некробиозу клеточных элементов сначала слизистой, а затем и мышечной оболочки кишки. Кишка утрачивает способность перистальтировать, омертвевает. Развивается перитонит. Омертвение кишки может наступить через 1—2 ч после заворота или ущемления.

Существенным изменениям подвергаются и участки кишечника выше места препятствия. В приводящем отделе кишечника скапливается химус, секрет пищеварительных желез желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, желчь (в сутки они вырабатывают 8—10 л секрета), а также газы. Секвестрация (отторжение) жидкости в кишечник, частая рвота приводят к сгущению крови, уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушению гомеостаза.

Возрастающий метеоризм ухудшает дыхание и сердечную деятельность. Общее состояние еще больше усугубляется вследствие нарастания интоксикации за счет продуктов аутолиза омертвевших тканей, бактериальных токсинов, развития разлитого перитонита и острой почечной недостаточности.

Морфологические и функциональные нарушения бывают менее выражены при обтурационной непроходимости кишечника. Отек стенки кишки происходит над местом обтурации. Выше него кишечник вздувается, как и при остальных видах непроходимости, ниже препятствия он находится в спавшемся состоянии.

Симптомы

Зависит от вида кишечной непроходимости (КН), высоты расположения препятствия в кишечной трубке. Особенно бурно и рано развивается симптоматика высокой КН. Наиболее ранним ее признаком является внезапно возникающая схваткообразная, порою нестерпимая боль. Вслед за этим открывается рефлекторная рвота желудочным содержимым. При высокой КН она бывает частой, но при завороте сигмы может отсутствовать. Вследствие потери жидкости организмом постоянным симптомом являются сухость во рту, ощущение чувства жажды. Почти у всех больных наблюдается задержка стула и газов. Кроме описанных общих проявлений КН у отдельных ее видов имеются свои особенности.

Клиника при заворот слепой кишки характерна для странгуляционной КН: острая схваткообразная боль в правой половине живота, многократная рвота, задержка стула и газов. Вследствие резкого вздутия и смещения слепой кишки кверху при пальпации правой подвздошной области, а также при илеоцекальной инвагинации возникает ощущение пустоты (симптом Шимана-Данса).

Клиника инвагинации зависит от степени нарушения кровообращения инвагината, его протяженности и локализации, а также от возраста больного. Особенно тяжело протекает болезнь у маленьких детей. При быстром омертвении инвагината, развитии шока и перитонита больные без срочной операции погибают в первые сутки. В случае менее выраженного сдавления брыжейки в инвагинате необратимые процессы могут развиваться в течение 5—7 суток. Незначительное нарушение кровообращения протекает по типу легкой обтурационной непроходимости, распознается иногда только через 2— 3 недели с момента начала заболевания.

Внедрение одной кишки в другую происходит постепенно, в виде отдельных порций в момент перистальтической волны. Поэтому и схваткообразная боль при этом имеет волнообразный характер. При толстокишечной инвагинации наблюдаются ложные позывы на стул (тенезмы). Иногда у больных отмечаются кровянистые выделения из прямой кишки.

Во время объективного обследования находят умеренно вздутый, мягкий и незначительно болезненный живот. Во многих случаях удается прощупать эластическое малоподвижное образование колбасообразной формы. Именно триада — схваткообразная боль в животе, выделение крови из прямой кишки и пальпируемое малоподвижное образование дают основание для постановки диагноза инвагинации кишечника.

Кровянистые выделения (симптом Крювелье) определяют нередко при первом пальцевом исследовании прямой кишки. Иногда – они появляются после клизмы. Сфинктер прямой кишки расслаблен, зияет. В момент ректального исследования можно прощупать головку инвагината, которая постепенно опускается при подвздошно-ободочной инвагинации вниз.

Диагностика

Непременным методом диагностики при остром заболевании живота является пальцевое исследование прямой кишки (ректовагинальное). При инвагинации па перчатке возможны следы крови, а при завороте сигмы ампула прямой кишки обычно пуста и раздута (симптом Обуховской больницы), сфинктер зияет.

Заворот тонкого кишечника. При объективном обследовании живот вздут, болезнен при пальпации. Нередко при этом выявляется симптом Валя: вздутие и видимая при истонченной стенке живота перистальтика проксимальных петель тонкой кишки, высокий тимпанит над ними при перкуссии. При аускультации живота в начале заболевания прослушиваются усиленные перистальтические шумы: то урчащие, то булькающие, постепенно ослабевающие по мере нарастания процесса некробиоза. В случаях развития некроза завернувшейся части кишки и пареза всего кишечника наступает «гробовая» тишина. Можно прослушать лишь звук падающей капли со стенки паретической петли, что в литературе известно как симптом Спасокукоцкого. При толчкообразном надавливании на живот иногда прослушивается также плеск скопившейся в кишечных петлях жидкости (симптом Склярова). Перкуссией можно выявить притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости за счет скопления в ней транссудата. Рентгенологически выявляются множественные раздутые газами кишечные петли с широкими горизонтальными уровнями в них жидкости (чаши Кпопбера).

Для диагностики тонко-толсто кишечной инвагинации применяют рентгенконтрастные клизмы.

Лечение

Лечение паралитической непроходимости консервативное: зондирование (или дренирование) желудка с промыванием раствором поваренной соли, стимуляция моторной функции кишечника гипертоническим раствором поваренной соли в виде малых клизм (10—20 мл), инъекциями прозерина, питуитрина. Применяют электростимуляцию кишечника, инфузионную терапию.

Лечение спастической кишечной непроходимости консервативное: инъекции спазмолитиков (атропин, платифиллин), поясничная новокаиновая блокада.

Источник