Симптомы стрептококка в желудочно кишечном тракте

Клинические симптомы стрептококковой инфекции разнообразны и зависят от вида возбудителя, локализации патологического процесса и состояния инфицированного организма. Болезни, вызываемые стрептококками группы А, можно разделить на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы. К первичным формам относят стрептококковые поражения ЛОР-органов (ангина, фарингит, ОРЗ, отит и др.), кожи (импетиго, эктима), скарлатину, рожу. Среди вторичных форм выделяют заболевания с аутоиммунным механизмом развития (негнойные) и токсико-септические заболевания. К вторичным формам заболевания с аутоиммунным механизмом развития относят ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты, а к токсико-септическим заболеваниям – метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, некротические поражения мягких тканей, септические осложнения. К редким формам причисляют некротический фасцит и миозит; энтерит; очаговые поражения внутренних органов, СТШ, сепсис и др.

Клинико-лабораторные симптомы стрептококковой инфекции с признаками инвазии:

Падение систолического артериального давления до уровня 90 мм рт.ст. и ниже.
Мультиорганные поражения с вовлечением двух органов и более:
- поражение почек: содержание креатинина у взрослых равно или превышает 2 мг/дл, а у детей в два раза больше возрастной нормы;
- коагулопатия: количество тромбоцитов менее 100х106/л; усиление внутрисосудистого свёртывания крови; незначительное содержание фибриногена и присутствие продуктов его распада;
- поражение печени: возрастная норма содержания трансаминаз и общего билирубина превышена в два раза и более:
- острый РДС: острое начало диффузной лёгочной инфильтрации и гипоксемии (при этом отсутствуют признаки поражения сердца); повышение проницаемости капилляров; распространённый отёк (наличие жидкости в плевральной или перитонеальной области); снижение содержания альбумина в крови;
- распространённая эритематозная пятнистая сыпь с десквамацией эпителия;
- некроз мягких тканей (некротический фасцит или миозит).
Лабораторный критерий – выделение стрептококка группы А.

Случаи стрептококковой инфекции разделяют на:

вероятные – наличие клинических признаков болезни при отсутствии лабораторного подтверждения или при выделении другого возбудителя; выделение стрептококка группы А из нестерильных сред организма;
подтверждённые – наличие перечисленных признаков болезни с выделением стрептококка группы А из обычно стерильных сред организма (кровь, спинно-мозговая жидкость, плевральная или перикардиальная жидкость).

Различают четыре стадии развития инвазивной формы стрептококковой инфекции:

I стадия – наличие локализованного очага и бактериемии (при тяжёлых формах тонзиллофарингитов и стрептодермий рекомендованы посевы крови);
II стадия – циркуляция бактериальных токсинов в крови;
III стадия – выраженный цитокиновый ответ макроорганизма:
IV стадия – поражение внутренних органов и токсический шок или коматозное состояние.

Чаще заболевают молодые люди. Инвазивной форме стрептококковой инфекции свойственны стремительное нарастание гипотензии, мультиорганных поражений, РДС, коагулопатии, шока и высокая летальность. Предрасполагающие факторы: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, заболевания сосудистой системы, применение глюкокортикоидов, алкоголизм, ветряная оспа (у детей). Провоцирующим моментом может послужить незначительная поверхностная травма, кровоизлияние в мягкие ткани и др.

Некротический фасцит (стрептококковая гангрена)

Подтверждённый (установленный) случай:
- некроз мягких тканей с вовлечением фасции;
- системное заболевание, включающее один или несколько признаков: шок (падение артериального давления ниже 90 мм рт.ст.), диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови, поражение внутренних органов (лёгкие, печень, почки);
- выделение стрептококка группы А из обычно стерильных сред организма.
Предположительный случай:
- наличие первого и второго признаков, а также серологическое подтверждение стрептококковой (группы А) инфекции (4-кратное нарастание антител к стрептолизину О и ДНКазе В);
- наличие первого и второго признаков, а также гистологическое подтверждение некроза мягких тканей, вызванного грамположительными возбудителями.

Некротический фасцит может быть спровоцирован незначительными повреждениями кожных покровов. Внешние признаки: припухлость; эритема красного, а затем – синюшного цвета; образование быстро вскрывающихся везикул с желтоватой жидкостью. Процесс охватывает не только фасции, но и кожу и мышцы. На 4-5-й день возникают признаки гангрены; на 7-10-й день – резкая очерченность зоны поражения и отслоение тканей. Симптомы стрептококковой инфекции стремительно нарастают, развиваются ранние мультиорганные (почки, печень, лёгкие) и системные поражения, острый РДС, коагулопатия, бактериемия, шок (особенно у пожилых и лиц с сопутствующим сахарным диабетом, тромбофлебитом, иммунодефицитным состоянием). Подобное течение процесса возможно и у практически здоровых людей.

Стрептококковая гангрена отличается от фасцитов другой этиологии. Для неё характерен прозрачный серозный экссудат, диффузно пропитывающий дряблую белесоватую фасцию без признаков гнойного расплавления. От клостридиальной инфекции некротический фасцит отличает отсутствие крепитации и выделения газа.

Стрептококковый миозит – редкая форма инвазивной стрептококковой инфекции. Основные симптомы стрептококковой инфекции – сильная боль, не соответствующая выраженности внешних признаков заболевания (припухлость, эритема, повышение температуры, ощущение растяжения мышц). Характерно стремительное нарастание признаков локального некроза мышечной ткани, мультиорганные поражения, острый дистресс-синдром, коагулопатия, бактериемия, шок. Летальность – 80-100%.

Синдром токсического шока – заболевание, представляющее прямую угрозу жизни. В 41% случаев входными воротами инфекции служит локализованная инфекция мягких тканей; летальность – 13%. Пневмония – второй по частоте первичный очаг поступления возбудителя в кровь (18%); летальность – 36%. Инвазивная стрептококковая инфекция в 8-14% случаев приводит к развитию синдрома токсического шока (летальность – 33-81%). Синдром токсического шока, вызванный стрептококком группы А, превосходит синдром токсического шока другой этиологии по тяжести клинической картины, скорости нарастания гипотензии и органных поражений, уровню летальности. Характерно быстрое развитие интоксикации. Симптомы шока возникают через 4-8 ч и зависят от локализации очага первичной инфекции. Например, при развитии синдрома токсического шока на фоне глубокой кожной инфекции с вовлечением мягких тканей наиболее частый начальный симптом – внезапная интенсивная боль (основная причина обращения за медицинской помощью). При этом объективные симптомы (припухлость, болезненность) на начальных этапах развития заболевания могут отсутствовать, что служит причиной ошибочных диагнозов (грипп, разрыв мышц или связок, острый артрит, приступ подагры, тромбофлебит глубоких вен и др.). Описаны случаи заболевания с летальным исходом у практически здоровых молодых людей.

Сильная боль, в зависимости от её локализации, может быть связана с перитонитом, инфарктом миокарда, перикардитом, воспалением тазовых органов. Боли предшествует возникновение гриппоподобного синдрома: лихорадка, озноб, мышечные боли, диарея (20% случаев). Лихорадку обнаруживают примерно у 90% больных; инфекцию мягких тканей, приводящую к развитию некротического фасцита – у 80% больных. У 20% госпитализированных возможно развитие эндофтальмита, миозита, перигепатита, перитонита, миокардита и сепсиса. В 10% случаев вероятна гипотермия, в 80% – тахикардия, гипотензия. У всех больных обнаруживают прогрессирующую почечную дисфункцию, у половины больных – острый респираторный дистресс-синдром. Как правило, он возникает уже на фоне гипотензии и характеризуется тяжёлой одышкой, выраженной гипоксемиеи с развитием диффузных лёгочных инфильтратов и отёка лёгких. В 90% случаев необходимы интубация трахеи и ИВЛ. Более чем у 50% больных наблюдают дезориентацию во времени и пространстве; в некоторых случаях возможно развитие комы. У половины пациентов, имевших на момент госпитализации нормальное артериальное давление, в течение последующих 4 ч обнаруживают прогрессирующую гипотензию. Нередко возникает ДВС-синдром.

Обширные некротические изменения мягких тканей требуют хирургической санации, фасциотомии и, в отдельных случаях, ампутации конечностей. Клиническую картину шока стрептококкового генеза отличают определённая торпидность и склонность к персистированию, устойчивая к проводимым лечебным мероприятиям (антибиотикотерапия, введение альбумина, допамина, солевых растворов и др.).

Поражение почек предшествует развитию гипотензии, что свойственно только стрептококковому или стафилококковому токсическому шоку. Характерны гемоглобинурия, повышение уровня креатинина в 2,5-3 раза, снижение концентрации альбумина и уровня кальция в сыворотке крови, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, снижение гематокрита почти в два раза.

Поражения, вызванные стрептококками группы В, встречают во всех возрастных категориях, но среди них доминирует патология новорождённых. У 30% детей обнаруживают бактериемию (без конкретного очага первичного инфицирования), у 32-35% – пневмонию, а у остальных – менингит, часто возникающий в течение первых 24 ч жизни. Заболевания новорождённых протекают тяжело, летальность достигает 37%. Часто у детей наблюдают менингиты и бактериемию, при этом 10-20% детей погибают, а у 50% выживших отмечают остаточные нарушения. У родильниц стрептококки группы В вызывают послеродовые инфекции: эндометрит, поражения мочевыводящих путей и осложнения хирургических ран при кесаревом сечении. Кроме того, стрептококки группы В способны вызывать поражения кожного покрова и мягких тканей, пневмонию, эндокардит и менингит у взрослых. Бактериемию наблюдают у лиц пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, заболеваниями периферических сосудов и злокачественными новообразованиями. Особо следует отметить стрептококковые пневмонии, возникающие на фоне ОРВИ.

Стрептококки серологических групп С и G известны как возбудители зоонозов, хотя в ряде случаев могут приводить к локальным и системным воспалительным процессам и у человека. Зеленящие стрептококки способны вызвать бактериальный эндокардит. Меньшие по значимости, но несравненно более частые симптомы стрептококковой инфекции – кариозное поражение зубов, вызываемое стрептококками биогруппы mutans (S. mutans, S. mitior, S. salivarius и др.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Стрептококковая инфекция – группа инфекционных болезней, вызываемых стрептококками различных серологических групп, с воздушно-капельным и алиментарным путём передачи возбудителя, протекающих с лихорадкой, интоксикацией, местными нагноительными процессами и развитием постстрептококковых аутоиммунных (ревматизм, гломерулонефрит) осложнений.

Коды по МКБ-10

А38. Скарлатина.
А40. Стрептококковая септицемия.
- А40.0. Септицемия, вызванная стрептококком группы А.
- А40.1. Септицемия, вызванная стрептококком группы В.
- А40.2. Септицемия, вызванная стрептококком группы D.
- А40.3. Септицемия, вызванная Streptococcus pneumoniae.
- А40.8. Другие стрептококковые септицемии.
- А40.9. Стрептококковая септицемия неуточнённая.
А46. Рожа.
А49.1. Стрептококковая инфекция неуточнённая.
В95. Стрептококки и стафилококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
- В95.0. Стрептококки группы А как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
- В95.1. Стрептококки группы В как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
- В95.2. Стрептококки группы D как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
- В95.3. Streptococcus pneumoniae как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
- В95.4. Другие стрептококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
- В95.5. Неуточнённые стрептококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
G00.2. Стрептококковый менингит.
М00.2. Другие стрептококковые артриты и полиартриты.
Р23.3. Врождённая пневмония, вызванная стрептококком группы В.
Р23.6. Врождённая пневмония, вызванная другими бактериальными агентами (стрептококком, за исключением группы В).
Р36.0. Сепсис новорождённого, обусловленный стрептококком группы В.
Р36.1. Сепсис новорождённого, обусловленный другими и неуточнёнными стрептококками.
Z22.3. Носительство возбудителей других уточнённых бактериальных болезней (стрептококков).

Чем вызывается стрептококковая инфекция?

Стрептококковая инфекция вызывается стрептококками. Наиболее значимы стрептококковый патоген – S. Pyogenes, он является бета-гемолитическим, а в классификации Lancefield отнесен к группе А. Таким образом мы получаем: бета-гемолитический стрептококк группы А (ГАБГС).

Какие симптомы имеет стрептококковая инфекция?

Два наиболее частых острых заболевания, вызываемых бета-гемолитическим стрептококком группы А, – фарингит и кожные инфекции. В дополнение к этому, отсроченные негнойные осложнения, такие как острая ревматическая лихорадка и острый гломерулонефрит, иногда появляются через 2 и более недель после перенесенной стрептококковой инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А. Болезни, вызываемые другими видами стрептококков, обычно менее распространены и включают инфекции мягких тканей или эндокардит. Некоторые не-ГАБГС инфекции преимущественно возникают в определенных популяциях (например, стрептококки группы В – у новорожденных и у родильниц, энтерококки – у больничных пациентов).

Инфекции могут распространяться по протяжению пораженных тканей и по лимфатическим путям в региональные лимфатические узлы. Также могут возникать местные гнойные осложнения, такие как перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит. Также может возникать бактериемия. Возникнет ли нагноение, зависит от остроты заболевания и восприимчивости пораженной ткани.

Стрептококковый фарингит обычно вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Приблизительно у 20 % пациентов при этом заболевании возникают такие симптомы стрептококковой инфекции, как боль в горле, лихорадка, покраснение стенок глотки и гнойный налет на миндалинах. У остальных 80 % симптомы стрептококковой инфекции менее выраженны, и исследование выявляет те же признаки, что и при вирусном фарингите. Шейные и подмаксиллярные лимфатические узлы могут увеличиться в размерах и стать болезненными. Стрептококковый фарингит может привести к перитонзиллярному абсцессу. Кашель, ларингит и заложенный нос не характерны для стрептококковой фарингеальной инфекции. Наличие данных симптомов обычно указывает на заболевание другой этиологии, чаще всего вирусной или аллергической. 20 % людей являются бессимптомными носителями бета-гемолитического стрептококка группы А. Кожные инфекции включают импетиго и целлюлит. Целлюлит может очень быстро распространяться. Это связано с бесчисленными литическими ферментами, которые продуцируют в основном стрептококки группы А. Эризипелоид является частным случаем целлюлита.

Некротизирующий фасциит, вызываемый гноеродным стрептококком, – это острая кожная или редко мышечная инфекция, которая распространяется по фасциальным перемычкам. Стрептококки при некротизирующем фасците происходят из кожи или внутренностей, а повреждение может быть хирургическим, тривиальным, удаленным от места заболевания или слепым, как при дивертикуле толстой кишки и аппендикулярном абсцессе. Это заболевание чаще возникает у внутривенных наркоманов. Ранее известный как стрептококковая гангрена и популярно называемый мясопожирающей бактерией, синдром также может быть полимикробным, когда в воспалении принимает участие также аэробная и анаэробная сапрофитная флора, включающая и Clostridium Perfringens. Когда данный синдром захватывает брюшину, он называется гангреной Fournier. Часты сопутствующие заболевания, такие как нарушенный иммунитет, диабет и алкоголизм. Симптомы стрептококковой инфекции начинаются с лихорадки и интенсивной местной боли. Тромбоз микроциркуляторного русла вызывает ишемический некроз, что ведет к быстрому распространению инфекции и непропорционально нарастающей интоксикации. В 20-40 % случаев в процесс вовлекаются смежные мышцы. Часто возникают шок и почечная дисфункция. Даже при проведении адекватного лечения смертность все равно остается высокой. Септицемия, гнойный сепсис, эндокардит и пневмонии стрептококковой этиологии остаются серьезными осложнениями, особенно если этиологический микроорганизм представляет собой мультирезистентный энтерококк.

Стрептококковый инфекционно-токсический шок схож с таковым же, вызываемым золотистым стафилококком. Он может быть вызван токсинпродуциующими штаммами бета-гемолитического стрептококка группы А. Пациенты – обычно дети и взрослые с кожными инфекциями или инфекциями мягких тканей, не имеющие другой патологии.

Поздние осложнения стрептококковой инфекции

Механизм возникновения поздних осложнений во многом не изучен, но известно, что возникают реакции перекрестного иммунитета, при которых образовавшиеся антитела к антигенам стрептококка реагируют с тканями хозяина.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – воспалительное расстройство. Она возникает менее чем у 3 % пациентов в течение нескольких недель после перенесенной нелеченной инфекции верхних дыхательных путей, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А. Сегодня острая ревматическая лихорадка встречается значительно реже, нежели в доантибиотическую эру. Диагноз основывается на комбинации кардита, артрита, хореи, специфических кожных проявлений и лабораторных тестов. Самым важным моментом в лечении стрептококковых фарингитов является профилактика острой ревматической лихорадки.

Постстрептококковый острый гломерулонефрит является острым нефритическим синдромом, который сопровождает фарингит или кожную инфекцию, вызванную определенными нефритогенными штаммами бета-гемолитического стрептококка группы А. Данное последствие может быть вызвано лишь определенным числом стрептококковых серотипов группы А. Общая частота атак после перенесенного фарингита или кожной инфекции составляет приблизительно 10-15 %. Наиболее часто она возникает у детей спустя 1-3 недели после перенесенного заболевания. Почти все дети выздоравливают и не имеют постоянных почечных нарушений, однако это возможно и у некоторых взрослых. Лечение стрептококковой инфекции антибиотиками не оказывает существенного влияния на формирование постсрептококкового гломерулонефрита.

Как диагностируется стрептококковая инфекция?

Стрептококки почти не идентифицируются при культуральном исследовании на кровяном агаре овцы. Тесты быстрого определения антигенов сегодня доступны, что позволяет определить бета-гемолитический стрептококк группы А прямо при изучении мазков из горла. Многие такие тесты основаны на методологии иммунологических анализов. В последнее время более доступными стали оптические иммунологические тесты. Они имеют высокую чувствительность (более 95 %), но различаются между собой по специфичности (50-80 % и 80-90 % для самых последних оптических иммунологических тестов). Отрицательные результаты должны быть подтверждены культуральным исследованием (в частности, когда существует вопрос об использовании макролидов ввиду потенциальной резистентности). К моменту выздоровления доказательства инфекции могутбыть получены непрямым путем по измерению титров антистрептококковых антител в сыворотке крови. Обнаружение антител очень важно для диагностики послестрептококковых заболеваний, таких как острая ревматическая лихорадка и гломерулонефрит. Подтверждение требует последовательного повышения титров антител в образцах, так как однократное повышение титров антител может быть следствием ранее перенесенной длительной инфекции. Образцы сыворотки не следует брать чаще, чем через 2 недели, также их можно брать через 2 месяца. Титр антистрептолизина – о (асл-о) повышается только в 75-80 % случаев инфекции. Для полной диагностики в затруднительных случаях могут использоваться следующие тесты на определение: антигиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы В, антиникотинамидаденинди-нуклеотидазы или антистрептокиназы. Пенициллин, назначенный в первые пять дней от начала заболевания для симптоматического лечения стрептококкового фарингита, может вызвать более позднее появление и снижение по уровню асл-о ответа. Пациенты со стрептококковой пиодермией обычно не дают значительного асл-о ответа, но могут генерировать ответ к другим антигенам (в частности анти-ДНК-аза или антигиалуронидаза).

Какие анализы необходимы?

Как лечится стрептококковая инфекция?

Стрептококковый фарингит

Фарингеальные бета-гемолитические стрептококки группы А инфекции являются обычно самолимитироваными. Назначение антибиотиков может снизить продолжительность заболевания у детей, особенно при скарлатине, но имеют слабый эффект на развитие симптомов у взрослых. Как бы там ни было, применение антибиотиков позволяет предотвратить местные гнойные осложнения и острая ревматическая лихорадка.

Препаратом выбора является пенициллин. Одна инъекция бензатинпенициллина G 600 000 ЕД внутримышечно для маленьких детей (менее 27,3 кг) и 1,2 млн ЕД внутривенно для подростков и взрослых часто оказывается достаточной. Оральный пенициллин V может быть использован в том случае, когда есть уверенность в том, что пациент выдержит необходимый 10-дневный курс и будет следовать назначениям. Назначается 500 мг пенициллина V (250 мг для детей менее 27 кг). Оральные цефалоспорины также эффективны. Цефдинир, цефподоксим и азитромицин могут быть использованы для 5-дневного курса терапии. Отсрочка терапии на 1-2 дня до появления лабораторного подтверждения не влечет за собой увеличения продолжительности заболевания и частоты возникновения осложнений.

В тех случаях, когда пенициллин и бета-лактам противопоказаны, назначают эритромицин 250 мг внутрь или клиндамицин 300 мг внутрь курсом 10 дней, однако отмечается появление резистентности бета-гемолитических стрептококков группы А к макролидам (некоторые авторы рекомендуют подтверждать in vitro чувствительность в тех случаях, когда собираются назначать макролид и есть вероятность резистентности к макролидам в сообществе). Триметоприм-сульфаметоксазол, некоторые фторхинолоны и тетрациклины ненадежны для лечения стрептококковых инфекций. Клиндамицин (5мг/кг внутрь) является более предпочтительным препаратом у детей с частыми обострениями хронического тонзиллита. Возможно, это обусловлено тем, что при хроническом тонзиллите возникает ко-инфекция в криптах миндалин пенициллиназапродуцирующими стафилококками или анаэробами, которые инактивируют пенициллин G, а клиндамицин имеет хорошую активность в отношении этих агентов. Также стало известно, что клиндамицин быстрее подавляет продукцию экзотоксина, чем другие препараты.

Боль в горле, лихорадка, головная боль могут лечиться анальгетиками и антипиретиками. Постельный режим и изоляция не являются необходимыми. Близкие контакты людей, имеющих симптомы стрептококковой инфекции или в анамнезе постстрептококковые осложнения, должны быть изучены на наличие стрептококков.

Кожные стрептококковые инфекции

Целлюлит часто лечится без выполнения культурального исследования. Это обусловлено тем, что изолировать культуру в этом случае очень сложно. Поэтому используются для лечения средства, эффективные не только в отношении стрептококков, но и стафилококков. Некротизирующий фасцит должен лечиться в условиях ОИТР. Необходимо проводить обширное (возможно, повторное) хирургическое вычищение. Рекомендуемым стартовым антибиотическим средством является беталактам (часто препарат широкого спектра действия, до тех пор, пока этиология не подтверждена культуральным исследованием) плюс клиндамицин.

Несмотря на то что стафилококки сохраняют чувствительность к лактамным антибиотикам, исследования на животных показали, что пенициллин не всегда эффективен при большом бактериальном инокуляте, так как стрептококки растут медленно.

Другие стрептококковые инфекции

Препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных группами Б, Ц и Г, являются пенициллин, ампициллин и ванкомицин. Цефалоспорины и макролиды в целом эффективны, но назначать их надо с учетом чувствительности микроорганизмов, особенно у тяжелых больных, иммунодефицитных или ослабленных пациентов и у людей с инородными телами в очаге инфекции. Хирургический дренаж и вычищение раны как дополнение антимикробной терапии могут оказаться спасительными для жизни пациента.

S. bovis относительно чувствителен к антибиотикам. Несмотря на то что в последнее время отмечены резистентные к ванкомицину изоляты S. bow’s, микроорганизм сохраняет чувствительность к пенициллину и аминогликозидам.

Большинство зеленящих стрептококков чувствительны к пенициллину G, а остальные – к лактамам. Нарастает резистентность, и терапия при наличии таких штаммов должна руководствоваться результатами тестов по определению чувствительности in vitro.

Источник