Ситуационная задача по диарее
Пациент А., 25 лет, обратился с жалобами на жидкий стул до 4 раз в день, в утренние часы, который сопровождался неотложными позывами на акт дефекации и болью в животе, консистенция стула от неоформленного до водянистого, без патологических примесей, боль купировалась после акта дефекации, вздутие живота после приема пищи, общая слабость, боли в поясничной области, чувство нехватки воздуха.
Анамнез заболевания: Считает себя больным около 2-х лет, когда после стрессовой ситуации стали появляться срывы стула в утренние часы, к врачу на обследование и лечение не обращался. Самостоятельно периодически принимал активированный уголь, бифидумбактерин – без эффекта.
Анамнез жизни: образование высшее, работает юристом. Не женат. На Д-учете у врачей не состоит. Вредных привычек нет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост 176 см, вес 67 кг. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 62 в 1 мин. АД 110 и 70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, чувствительный по ходу толстой кишки, пальпируются участки спазмированной толстой кишки. Печень размерами 10х9х7см по Курлову. Селезенка не пальпируется.
Лабораторные исследования: Общий анализ крови: Hb -148 г/л, эритроциты-4,5·1012/л, лейкоциты-6,2·109/л, СОЭ 18 мм/ч; АСТ-24 ед, АЛТ-38 ед, тимоловая-0,9, общий билирубин 17,8 мкмоль/л, общий белок-78 г/л, фибриноген- 3,4 г/л , амилаза-4,9 ммоль/л.
Кал на я/г отрицательный. Копрограмма: жидкий кашицеобразный, св. коричневый, слизь ++, растительная клетчатка непереваренная и переваренная +, мышечные волокна +, жирные кислоты +, лейкоциты 1-2, эритроциты не найдены.
ФГДС: при осмотре пищевод без особенностей. Желудок-просвет сохранен, складки ровные, эластичные, расправляются воздухом, в просвете небольшое количество светлой слизи. Слизистая желудка блестящая, обычного цвета, в антральном отделе на фоне поверхностной атрофии умеренно гиперемирована, произведена биопсия. Привратник проходим, симметричный, смыкается полностью. Просвет луковицы 12 п.к. сохранен, слизистая обычной окраски, блестящая. Гистология из желудка: в препарате слизистая желудка обычного строения.
Эталон ответа к задаче № 56
1. Ответ – Диарейный синдром – консистенция стула от кашицеобразного до водянистого, т.е. повышено содержание воды до 75-95% в каловых массах, кратность стула увеличена до 4 раз в сутки
2 Дифференциальный диагноз:
1-синдром раздраженного кишечника: ЗА:начало заболевания после стрессовой ситуации, длительный анамнез заболевания(2 года), работа интеллектуальная, связана со стрессом и ответственностью, наличие кишечных симптомов (жидкий стул до 4 раз в сутки преимущественно в утреннее время после завтрака,с неотложными позывами на акт дефекации, боли в животе, купирующиеся после акта дефекации, вздутие живота и негастроэнтерологических (чувство нехватки воздуха, общая слабость). Нет органических изменений по результатам ФГДС с биопсией, нет отклонений в анализах крови. ПРОТИВ:необходимо исследование толстого кишечники и проведение колоноскопии для исключения органической патологии, проведение УЗИ органов брюшной полости, повышенный уровень СОЭ.
2-глютеновая энтеропатия (целиакия): ЗА:эпизоды диареи ПРОТИВ:возникновение диареи при употреблении пищи, содержащей глютен, стеаторея, появление синдрома мальабсорбции и мальдигестии, которые ведут к появлению нарушения белкового, жирового обмена, витамино-минеральных расстройств, начало заболевания в детстве, похудание, наличие герпетиформного дерматита, возможно наличие сопутствующей анемии, имеются морфологические изменения тонкой кишки (гиперрегенераторной атрофии и гиперплазии крипт, лимфоидная инфильтрация). Для исключения целиакии является определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе и эндомизию. Также назначение аглютеновой диеты дает хороший лечебный эффект.
3-сальмонеллез: ЗА:эпизоды диареи,повышенный уровень СОЭ.ПРОТИВ:заболевание протекает 2-3 дня, характерен эпиданамнез, начало заболевания связано со употреблением обсеменненого продукта, характерен интоксикационный синдром (лихорадка), стул по типу «болотной тины», стул может быть в любое время суток и не зависит от приема пищи. боли в животе могут быть различной интенсивности, но преимущественно в околопупочной области. Также заболевание может начинаться с рвоты. Отсутствие эффекта от приема угля и пробиотиков. Бак. посев кала позволяет выделить Salmonell. В копрограмме нет воспалительных изменений.
4-язвенный колит-ЗА:начало заболевания после стрессовой ситуации и в молодом возрасте, жалобы на учащение стула (до 4 раз в сутки), неотложные позывы на акт дефекации, боли в животе ноющего характера, которые уменьшаются после дефекации. При пальпации спазмированные участки толстой кишки. Наличие системных признаков воспаления ( повышенный уровень СОЭ). ПРОТИВ:кал без патологических примесей(в копрограмме нет эритроцитов), необходимо проведение колоноскопии с биопсией для исключения патологии (при ЯК язвы и эрозии слизистой толстой кишки), ректоманоскопии, в копрограмме нет эритроцитов.
5-лактазная недостаточность: ЗА:стул имеет жидкую или кашицеобразную консистенцию, вздутие живота, боли в животе. Могут быть и негастроэнтерологиеские симптомы (тахикардия, потливость, слабость, головная боль). ПРОТИВ:непереносимость молока и молочных продуктов, возникновение диареи и других кишечных симптомов после употребления этих продуктов. Положительный эффект при исключении этих продуктов из рациона. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой.
3. Ответ – Синдром раздраженного кишечника с диарей. Диарея только в утренние часы, нет «симптомов тревоги»: похудания, повышения температуры тела, отсутствия аппетита, кровь в кале, лейкоцитоз или лейкопения, повышения СОЭ (есть!), изменения биохимический показателей крови, нет лейкоцитов и эритроцитов копрограмме. По Римским критериям 3 (2007г): если рецидивирующая боль или дискомфорт в животе отмечается в течение не менее чем 3 дней в месяц за последние 3 месяца при общей продолжительности симптомов не менее 6 месяцев, при этом: боль уменьшается после дефекации; сочетается с изменением частоты стула; сочетается с изменением консистенции стула.
4. ОАМ, бак.посев кала, Фиброколоноскопия с биопсией (не будет изменений: N: слизистая прямой кишки и сигмовидной кишки обычной окраски, просвет сохранен, дефектов слизистой и объемных образований не выявлено. Консультация психотерапевта(может выставить диагноз: соматоформная вегетативная дисфункция желудочно-кишечного тракта.) исследование функции щитовидной железы (ттг, т4, АТ к ТПО), анализ кала на скрытую кровь, определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе и эндомизию, кал на токсины A и В Cl. Difficile( min 4 образца кала), определение уровня кальпротектина в кале, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
5. Синдром раздраженного кишечника с диареей.
6. Лечение у гастроэнтеролога и психотерапевта амбулаторно. Выдается бл. Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета): с ограничением грубой клетчатки, молочных продуктов (пробное исключение для диф.дс лакт.недост.), алкоголя, кофеина, сорбитола,острых приправ, копченого, газообразующих продуктов. Режим питания: регулярно, без длительных перерывов, ведение пищевого дневника.
Назначают лоперамид (иммодиум ) 2мг по 1-2 табл. 1 раз за 30 мин.до завтрака и 1-2 табл.после жидкого стула, до 16мг в сутки(8 капсул max суточная доза). Метеоспазмил по 1 капсуле 3 раза в день перед едой- 3 недели. По данным анализа кала на дисбактериоз назначают коррекцию дисбактериоза, например, энтерол 250 мг 1 капс 2 раза в день 10-14 дней. Также – назначение психотерапевтом психотропных препаратов( докспепин 75 мг 1 раз в день) и проведение сеансов психотерапии(гипнотерапия, релаксационнаятерапия).
7. Осложнений нет.
8. Показаний к хирургическому лечению нет
9. Прогноз у так называемых «пациентов» с СРК неблагоприятный. Прежде всего нарушается трудоспособность пациентов, как причина временной нетрудоспособности, СРК вышел на второе место после ОРЗ по нетрудоспособности. Продолжительность временной нетрудоспособности за год у больных СРК в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни «пациентов» с СРК на протяжении длительного времени снижено.
10. Первичная профилактика -нормализация режима труда и отдыха, психосоциальная адаптация, режим питания. Вторичная профилактика – это наблюдение «пациентов» с СРК у гастроэнтерологов и психотерапевтов и своевременная коррекция психотических расстройств.
Источник
Лечение и тактика фельдшера при брюшном тифе, паратифе, дизентерии, сальмонеллезе
Ситуационная задача №1
Больная С., 30 лет, обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на слабость, умеренную головную боль, повышение температуры до 39,4 С,° схваткообразные боли в низу живота. Стул за ночь около 15 раз, в испражнениях заметила слизь и кровь.
Заболела 1 день тому назад: появилось недомогание, озноб, схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру состояние ухудшилось.
При осмотре: больная вялая, температура тела: 38,9 °С, Пульс 96 уд./мин., ритмичный, АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотренные испражнения имеют вид “лужицы слизи” с прожилками крови.
Из эпиданамнеза: работает продавцом в продуктовом магазине.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Определите необходимость госпитализации больного.
3. Перечислите методы лабораторной и инструментальной диагностики.
4. Осуществите профилактические мероприятия в очаге.
Ситуационная задача №2
Фельдшер был вызван к больному, 37 лет. Больной жаловался на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул. Заболел накануне вечером, когда появились озноб, слабость, боли в животе, тошнота. Ночью была рвота съеденной пищей, а затем жидкий стул водянистый, до 10 раз за ночь, температура 38,5 °С, знобило, пытался промыть желудок. Накануне был в гостях вместе с женой. Ели салат, жена также жаловалась на недомогание, расстройство стула. Объективно: состояние средней тяжести, бледный, пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 100/70 мм.рт.ст., язык суховат. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обильный, зловонный, темно-зеленого цвета, “болотная тина”, мочится.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Определите тактику фельдшера при лечении больного на дому.
4. Проведите дифференциальную диагностику с холерой.
Ситуационная задача №3
К фельдшеру ФАП обратился больной, 40 лет, с жалобами на высокую температуру, сильную головную боль, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 8 дней назад. Отметил снижение работоспособности, температуру не измерял, продолжал работать. Через 5 дней самочувствие ухудшилось. Температура повысилась до 38,2°С, усилилась слабость, головная боль. В последующие дни температура нарастала, головная боль усиливалась, отметил неприятное ощущение вздутия в животе, задержку стула.
При осмотре на 8-й день болезни состояние тяжелое, бледный, вялый. Температура 39,6° С. При осмотре кожи: на животе, и на груди обнаружены 3 элемента розеолезной сыпи. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс 82 уд/мин. АД 110/60. Язык сухой, обложен коричневым налетом, отпечатки зубов по краям. Живот при пальпации умеренно вздут, увеличение печени и селезенки. Из эпиданамнеза: 2 недели гостил у родственников в деревне, где купался в пруду, ел немытые овощи и фрукты.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз..
2. Составьте план обследования.
3.Перечислите возможные осложнения.
4. Определите тактику фельдшера.
Эталоны ответов
Ситуационная задача №1
1. Диагноз: “Острая дизентерия, средней тяжести”. Основывается на наличии синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, головная боль) и колитического синдрома (схваткообразные боли в низу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью, прожилками крови, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка).
2. Госпитализация больного острой дизентерией проводится по клиническим показаниям (наличие интоксикации, выраженный колитический синдром – в кале примесь крови); по эпидемиологическим показаниям: больная относится к декретированной группе.
3. Основной метод ранней лаб. диагностики – бактериологическое исследование кала; в разгаре болезни – серологический метод диагностики. Инструментальный метод исследования – ректороманоскопия.
4. Необходимо:
а) определить наличие показаний для госпитализации;
Назначают комплексную терапию, включающую диету (стол № 4, затем № 1 и перед выпиской № 15), витаминотерапию, при обезвоживании — пероральную регидратацию (реже внутривенное введение солевых растворов).
Этиотропная терапия проводится с учётом лекарственной резистентности выделенных шигелл. Для лечения больных со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами можно назначать ампициллин (взрослым по 1 г через 6 ч, детям по 100 мг/кг в сутки) в течение 5—6 дней. Взрослым можно назначать тетрациклин (детям до 10 лет его не назначают) в дозе 0,3 г 4 раза в сутки в течение 6 дней, а также фторхинолоны (например, ципробай по 0,25—0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней).
б) заполнить и отправить экстренное извещение, сделать выписку из амбулаторной карты, зарегистрировать больного в журнале по учету инфекционной заболеваемости;
в) осмотреть людей, совместно проживающих с больным, с целью выявления среди них болеющих дизентерией;
г) выявить среди проживающих лица декретированной группы и детей, посещающих ДДУ, провести бак. обследование;
д) проводить мед. наблюдение за проживающими в течение 7 дней после госпитализации
больного;
е) организовать проведение заключительной дезинфекции.
Ситуационная задача №2
1. Диагноз: “Сальмонеллез”. Должен возникнуть на основании признаков: интоксикация в сочетании с явлениями гастроэнтерита, а также эпид. анамнеза – одновременное заболевание 2-х членов семьи после употребления в пищу салата.
2. Провести объективное обследование, общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. Провести бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, кала, мочи. Посев проводят в ранние сроки.
3. Лечение больного возможно на дому при соблюдении всех принципов терапии.
1. С целью удаления токсинов и сальмонелл из желудка проводится его промывание раствором соды (1-2%), кипяченой водой, изотоническим раствором или раствором перманганата калия до чистых промывных вод
2. С целью связывания токсинов и микробов, которые уже проникли в кишечник, назначаются сорбенты: карболонг — по 10г 2-3 раза в день, полисорб или силлард — по 4г 2-3 раза в день, энтеросгель или сорбогель — по 15-20г 2 раза в день, смекта — по 1 пакету 3 раза в день.
3. Диета должна быть механически и химически щадящей, исключаются цельное молоко и тугоплавкие жиры, ограничиваются углеводы (стол №4).
4. Из методов патогенетической терапии основное место занимают дезинтоксикация и регидратация. При легком и среднетяжелом течении дезинтоксикационную терапию проводят орально (частое дробное обильное питье до 2,5-3 л/сут). При тяжелом течении или в случае, когда больной не в состоянии принимать необходимый объем жидкости орально (неукротимая рвота, отказ от питья и др.), показана инфузионная дезинтоксикационная терапия растворами 5% глюкозы, 0,9% натрия хлорида, реополиглюкина. Регидратационная терапия проводится в зависимости от степени обезвоживания оральными (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, оралит) или инфузионными (трисоль, квартасоль, хлосоль, Рингер-лактат, ацесоль) солевыми растворами.
5. Применение полиэнзимных препаратов (фестал, панзинорм-форте, панкурмен и др) способствует снижению нагрузки на ферментативную систему кишечника и улучшает процессы переваривания пищи.
6. С целью профилактики и лечения дисбактериозов используют биопрепараты (линекс, бактисуптил, бифиформ).
При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза у взрослых использование антибактериальных препаратов не только не показано, но даже вредно, т.к. они увеличивают продолжительность диареи, интоксикации, способствуют развитию дисбактериоза, угнетают иммуногенез, что затягивает процесс очищения организма от возбудителя. К антибиотикотерапии необходимо прибегать лишь в показанных случаях: при развитии осложнений или обострении сопутствующих заболеваний, у больных с ослабленным иммунитетом, в том числе имеющим СПИД, а также при генерализованной форме сальмонеллеза. Предпочтительны амоксициллин, котримоксазол (бисептол), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.). Отменять препараты следует после нормализации температуры тела, значительного улучшения состояния больного и выраженной регрессии кишечных расстройств.
4. При холере начало болезни с диареи, рвота присоединяется позже, нет выраженной интоксикации, нехарактерны боли в животе, испражнения водянистые, без запаха, “рисовый отвар”. Рвота без тошноты, фонтаном, температура тела нормальная, при развитии обезвоживания снижается.
Ситуационная задача №3
1. Диагноз: “Брюшной тиф”. Постепенное начало со ступенеобразным повышением температуры тела, головной боли, снижение аппетита, метеоризм, вялость, характерный язык, увеличение печени и селезенки, относительная брадикардия, гипотония, розеолезная сыпь на 8-10 день болезни с локализацией на животе, груди, элементы единичные. Эпиданамнез: употребление немытых овощей и фруктов.
2. Провести объективное обследование и лаб. исследование. Общий анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ ускоренная, анэозинофилия, тромбоцитопения. Бак. исследование крови, мочи, кала, желчи. Серологическое исследование – положительный титр 1:200 и выше.
3. Специфические осложнения связаны с морфологическими изменениями в желудочно-кишечном тракте – кишечные кровотечения, перфорация язвы кишечника и перитонит. Осложнения, связанные с развитием тяжелой интоксикации: инфекционно-токсический шок, коллапс. Осложнения, связанные с присоединением вторичной флоры: пневмония, отит, паротит.
4. При выявлении больного необходима обязательная госпитализация его в инфекционный стационар:
Режим постельный до 10-го дня нормальной температуры тела. Диета № 1, комплекс витаминов. Этиотропная терапия проводится до 10-го дня нормальной температуры тела хлорамфениколом, ампициллином, ампициллином с гентамицином, бактримом, фторхинолонами. Патогенетическое лечение включает инфузионно-дезинтоксикационную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, гипербарическую оксигенацию.
- подача экстренного извещения;
- проведение заключительной дезинфекции;
- мед. наблюдение за контактными в течение 25 дней с ежедневной термометрией,
- однократное обследование контактных на бактерионосительство;
- проведение сан.просвет.работы.
- Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.
Источник