Способы закрытия кишечных свищей
Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы
Хирургическое закрытие свищей осуществлялось В.В. Атамановым в среднем через 7 месяцев после первой установки обтурирующего устройства. Однако формирование свища происходит медленно, нередко больные с такой патологией лечатся многие месяцы. Как правило, это больные с неполным кишечным свищем либо случаи, когда удается выполнить полноценную длительную и надежную обтурацию.
При несформированных тонкокишечных свищах в сочетании с большим дефектом брюшной стенки, представляющим собой фиксированную эвентрацию из спаянных в плотный конгломерат петель кишечника, перспективны ранние нерадикальные операции, выполняемые из доступа вне гнойной раны. Цель таких вмешательств — прекращение поступления кишечного содержимого в кишку, несущую кишечный свищ. Полное выключение из пищеварения участка кишки, несущей свищ, или уменьшение и минимизация потерь кишечного химуса позволяет в ближайшем послеоперационном периоде наладить больному энтеральное питание, а завершающий этап операции выполнить после заживления ран и санации гнойных полостей.
В своей работе мы используем следующие принципы и подходы к хирургическому лечению больных с наружными кишечными свищами.
При несформированных толстокишечных свищах, особенно открывающихся в обширную полость или рану, необходимо произвести операцию по отключению участка толстой кишки, несущей свищ. Для этого из локального прицельного доступа производим мобилизацию участка толстой кишки (терминального отдела подвздошной кишки) выше свища и ее пересечение. Проксимальный отрезок выводим в виде концевой колостомы, а дистальный ушиваем наглухо. Такая операция (а не двухствольная колостомия) полностью исключает поступление кала в рану, улучшая тем самым условия для санации гнойной раны и заживления.
При несформированных свищах двенадцатиперстной кишки необходимо адекватное дренирование зоны свища, сбор дуоденального химуса, его утилизацию в кишечник и обеспечение эффективного энтерального питания. Если позволяют местные условия, то лучшим вариантом в таких случаях служит еюностома по Майдлю. При невозможности выполнить еюностомию по Майдлю энтеральное питание можно осуществлять через назоинтестинальный зонд, подвесную еюностому.
При несформированных свищах тонкой кишки срочность и характер хирургического пособия зависят от высоты свища и объема кишечных потерь.
1. При низких тонкокишечных свищах, т.е. свищах дистальной части подвздошной кишки, опасность раннего истощения больных маловероятна. Отключать такие свищи необходимо в тех случаях, когда свищ открывается либо в обширную рану, либо в полость в животе или забрюшинной клетчатке. Если отделяемое из свища не мешает процессам заживления (в том числе, когда свищ открывается в небольшую рану), то лучше операцию выполнить после полного формирования свища и стихания процессов гнойного воспаления.
2. При несформированных тонкокишечных свищах, возникших в первые 10 дней после первичной операции, на фоне относительно благополучного состояния брюшной полости и отсутствии перитонита мы неоднократно с успехом выполняли одномоментное радикальное вмешательство. Проводили релапаротомию, выделение и резекцию участка кишки, несушей свищ, и формирование первичного анастомоза.
При перитоните формирование межкишечных анастомозов противопоказано вследствие высокого риска несостоятельности. В таких условиях культи тонкой кишки лучше вывести в виде концевых кишечных стом. Такие лечебные свищи более удобны для ухода, сбора и утилизации кишечного химуса, энтерального питания.
3. При несформированных тонкокишечных свищах, открывающихся в полость отграниченного абсцесса брюшной полости, не сообщающихся с нагноившейся лапаротомной раной, релапаротомию не производим. Оперативное пособие ограничиваем дренированием полости абсцесса через контрапертуру двухпросветной силиконовой трубкой ТММК-33 с проведением в послеоперационном периоде аспирационно-промывного лечения. Дренирование и опорожнение абсцесса, эффект вакуума способствуют быстрому уменьшению полости абсцесса и самопроизвольному закрытию кишечного свища. При значительных объемах кишечных потерь в таких случаях целесообразно исключить питание пациента per os и назначить парентеральное питание.
4. При несформированных тонкокишечных свищах в сочетании с большим дефектом брюшной стенки, представляющим собой фиксированную эвентрацию из спаянных в плотный конгломерат петель кишечника, высоких тонкокишечных свищах, при полных свищах или потерях тонкокишечного химуса более 500 мл, при невозможности обтурации и утилизации выделяемого через свищ тонкокишечного химуса необходимо проведение ранней операции по отключению петли тонкой кишки, несущей свищ. В зависимости от конкретной ситуации вариантами такого вмешательства могут быть двухстороннее или одностороннее отключение участка кишки, несущей свищ.
При этих вмешательствах операцию начинаем с введения в приводящую и отводящую кишку через свищ катетеров Фолея и раздувания баллонов катетеров для их надежной фиксации.
Катетеры Фолея удлиняем дренажными трубками и их маркируем. После многократной обработки кожи живота и раны (куда открывается кишечный свищ) последнюю изолируем от предполагаемого операционного поля салфетками и пеленкой, фиксируя их цапками к коже по окружности раны. После повторной обработки и изоляции операционного поля проводим лапаротомию из доступа вне раны, ориентируясь на данные обследования, и в той зоне, где располагаются приводящая и отводящая петли кишки, несущей свищ. Это могут быть параректальный, трансректальный, косой или огибающие рану по полуокружности доступы.
После разделения сращений (вдали от раны) выделяем кишечные петли с раздутыми баллонами. Выделенные участки кишки пересекаем сразу ниже баллонов катетера Фолея, культи кишок с катетерами ушиваем наглухо. Оставшиеся 2 культи анастомозируем любым способом, удобным для данного конкретного случая (бок в бок, конец в конец, конец в бок).
Несомненно, вариант операции двухстороннего отключения наиболее выгоден и оптимален, однако произвести его удается только в том случае, если приводящая и отводящая петли тонкой кишки располагаются рядом или близко друг с другом. Если приводящая и отводящая кишка лежат далеко друг от друга и разделены обширной гнойной раной, то менее травматична, а иногда и единственно возможна операция одностороннего отключения кишки, несущей свищ.
Одностороннее отключение кишки, несущей свищ, заключается в выделении приводящей петли выше свища, ее пересечении и ушивании дистальной культи наглухо. Проксимальную культю вшивают в отводящую петлю кишки ниже свища по типу анастомоза «конец в бок». Оптимально в таких условиях формирование тонко-тонкокишечного анастомоза. Сохранившийся свищ в такой ситуации имеет некоторое сходство с еюностомой по Майдлю.
Если длина образованной У-образной петли (от анастомоза до свища) 30— 50 см и более, то выброса кишечного химуса через свищ, как правило, не бывает. Если указанная петля короткая, то возможно поступление кишечного химуса через свищ. Но потери при этом никогда не бывают полными, а сам свищ легче обтурировать.
При технической невозможности формировать тонко-тонкокишечный анастомоз и при длине приводящей кишки не менее 50 см мы неоднократно, восстанавливая пассаж кишечного химуса, формировали еюно-колоанастомоз по типу «конец в бок» с участком толстой кишки, наиболее близко расположенной к приводящей кишке и свищу. Если оставшийся отрезок тощей кишки не менее 50 см, включение в пассаж толстой кишки обеспечивает компенсацию энтерального питания и позволяет выждать необходимое время (иногда не менее 3—6 мес) для проведения реконструктивного этапа операции и включения в пассаж выключенных отделов тонкой кишки. Неоднократно такое вмешательство позволяло спасти жизнь больных с высокими полными свищами тощей кишки.
Успех выполнения операций по отключению участка кишки, несущей свищ, у больных с высокими полными тонкокишечными свищами обеспечивают:
1) сокращение потерь и усиленное парентеральное питание в предоперационном периоде;
2) полноценное предоперационное обследование с определением количества и локализации кишечных свищей, местоположения свищевого отверстия, оценкой проходимости отводящих отделов кишечника, а также данные о топографии и локализации (относительно раны и свищевого отверстия) отводящего и приводящего колен кишки, несущей свищ;
3) наличие приводящей кишки и отводящей (или ободочной) в отграниченном от раны участке брюшной полости и возможности доступа к нему;
4) проведение операции из лапаротомного доступа вне гнойной раны, ориентируясь на топографию кишки несущей свищ;
5) обязательная маркировка приводящего и отводящего участков кишки, несущей свищ, лучше катетерами Фолея с раздуванием баллонов и обязательной интраоперационной ориентировкой на маркированные участки кишечника.
Следует также отметить, что предложенная операция Мезоннева не отключает кишечный свищ и существенно не уменьшает потери химуса.
– Также рекомендуем “Постколэктомический синдром. Патогенез”
Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:
- Диагностика мезентерального тромбоза. Исследования
- Наружные кишечные свищи. Причины, диагностика
- Клиника наружного кишечного свища. Проявления
- Диагностика наружного кишечного свища. Методы исследования
- Лечение наружного кишечного свища. Принципы
- Обтурация кишечных свищей. Принципы
- Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы
- Постколэктомический синдром. Патогенез
- Осложнения формирования резервуаров после резекции толстой кишки. Питание
- Задачи нутритивной коррекции после резекции толстой кишки. Потребности в белке
Источник
Обтурация кишечных свищей. ПринципыОдна из важнейших составляющих комплексного лечения кишечных свищей — минимизация потерь кишечного химуса. Частичное или полное прекращение потерь кишечного содержимого через свищ способствует быстрому устранению гиповолемии, нарушений водно-электролитного и белкового обмена, возобновлению питания больного через рот, выведению больного из гиперкатаболизма. Если удается произвести надежную обтурацию кишечного свища, то с хирургическим вмешательством лучше не торопиться, а выполнить его после полного формирования свища, стихания воспалительных явлений, рассасывания воспалительных инфильтратов в животе и брюшной стенке. Для обтурации свища и уменьшения потерь кишечного химуса предложены различные пелоты (в том числе и из свежего говяжьего мяса), трубки Пауля и Фриша, обтуратор конструкции Доронина, Митрохина, Хацкелевича, Дешкевича, Рокхида, гофрированный обтуратор-протез Колченогова, обтуратор Колченогова из резиновой груши, обтуратор Вицына, Вицына—Митрохина, Кюстера. Для обтурации кишечных свищей используют катетеры Петцера, Фолея. Часть из них не нашли широкого применения и имеют историческое значение. Обтурировать надежно несформированный кишечный свищ сложно, а иногда и невозможно. Как правило, обтурация несформированных кишечных свищей с локализацией на эвентрированных, выступающих в рану петлях к стойкому успеху не приводит, а лишь увеличивает размеры свища. Попытка установки обтуратора может иметь успех при краевом расположении свища, при наличии небольших дефектов брюшной стенки, при небольших размерах несформированного тонкокишечного свища, а также при наличии плотных гранулирующих краев в ране, окружающей кишечный свищ. При этом сокращение кишечных потерь позволяет более полноценно подготовить больного к операции и выполнить ее в более благоприятных условиях. В.В. Атаманов в докладе на VI Всероссийском съезде хирургов сообщил, что из 90 больных, леченных по данной методике, умерли 18 пациентов (20%), причем 12 из них— от сопутствующих гнойных осложнений, и лишь 4 умерли в стадии несформированного кишечного свища.
Определяющая успех особенность обтуратора Атаманова — мягкое прижатие к внутренней поверхности кишки в зоне свища эластичной резиновой пластины. При этом приспособление, обеспечивающее мягкое прижатие, должно (чтобы не сдавить кишечную стенку с двух сторон) опираться снаружи на плотные ткани. В качестве «опоры» могут быть использованы различные конструкции, а не только применяемая В. В. Атамановым проволочная стойка. После формирования свища обтуратор В.В. Атаманова может быть с успехом заменен на обтураторы Колченогова или Вицына—Митрохина, позволяющие надежно обтурировать кишечный свищ и отпустить больного на амбулаторное долечивание. В своей работе мы неоднократно с успехом использовали модернизированную конструкцию лепесткового обтуратора. В просвет кишки через свищ вводили овальную резиновую пластину, прошитую несколькими нитями-держалками. В свернутом состоянии пластину вводили в свищ и устанавливали в просвете кишки, закрывая свищевое отверстие. Нитями-держалками прошивали наружную часть обтуратора, состоящую из поролоновой пластины, герметично окруженной полихлорвиниловой оболочкой. Такая мягкая и легкая конструкция позволяет опереться на ткани, окружающие несформированный свищ, не вызывая в них некротических изменений. Однако такой модифицированный обтуратор не всегда дает ожидаемый эффект. При невозможности провести обтурацию высокого тонкокишечного свища и больших потерях кишечного химуса через свищ жизненно необходимо проводить сбор кишечного химуса и утилизацию его в отводящий отрезок кишки. Для этих целей известен аппарат Макнотона. Мы в своей работе для этих целей в приводящем направлении вводили двухпросветную «неприсасывающуюся» трубку и осуществляли аспирацию и сбор кишечного химуса. Такой дренаж позволяет надежно собирать кишечный химус без опасности присасывания к боковым отверстиям дренажа слизистой оболочки кишки. Сбор кишечного химуса необходимо проводить в чистую емкость, защищенную от воздействия дневного света черной непрозрачной бумагой. Возврат кишечных потерь нужно проводить либо капельно круглосуточно, либо порционно в отводящую петлю через предварительно заведенный в нее катетер Фолея регулярно по 50—100 мл по мере накопления кишечного химуса в банке-сборнике. – Также рекомендуем “Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы” Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:
|
Источник
Оглавление темы “Лапароскопия.”:
1. Лечение ранних послеоперационных кишечных свищей.
2. Кишечный свищ. Классификация кишечных свищей.
3. Скрытая несостоятельность кишечного анастомоза.
4. Хирургическая рана. Классификация ран.
5. Профилактика инфецирования хирургических ран.
6. Ведение неосложненных ран. Лечение нагноений ран.
7. Лапароскопия. Значение лапароскопии.
8. Показания к лапароскопии. Лапароскопия при травме живота.
9. Лапароскопия при ранениях живота.
10. Клинико-анатомическая конференция. Формат клинико-анатомической конференции.
Лечение ранних послеоперационных кишечных свищей.
Попытка консервативного лечения оправдана, когда:
• отсутствует клиническая картина перитонита,
• отсутствуют данные на КТ о наличии множественных абсцессов,
• вы знаете или обоснованно предполагаете скрытую причину утечки кишечного содержимого, а именно — в каком месте кишечного шва это происходит.
Немедленная релапаротомия оправдана, когда:
• имеется явная клиническая картина перитонита,
• имеется картина SIRS или сепсиса с доказанным или подозреваемым внут-рибрюшным абсцессом (ЧПД, однако, тоже предусмотрено);
• явная картина АКС;
• вы сами не доверяете произведенной первичной операции. Горький опыт учит нас, что в подобных случаях «все возможно» и лучше оперировать повторно — вы никогда не знаете, какие находки вас ждут.
Экстренная релапаротомия ранних послеоперационных кишечных свищах.
Это решение основывается на нескольких факторах: 1) состоянии кишки; 2) состоянии брюшной полости; 3) состоянии пациента.
Очень редко — при стабильном состоянии больного, когда распространенность перитонита минимальна, когда стенка кишки выглядит «здоровой», а уровень сывороточного альбумина достаточно высок, вы можете позволить себе резецировать кишку, содержащую анастомоз. Такое вмешательство возможно только в случае, если утечка кишечного содержимого возникает на 2-й или 3-й день после операции — обычно вследствие технических дефектов. Экстренная операция еще до развития LIRS и SIRS может принести успех.
Другим, менее героическим вариантом оперативного пособия является экстериоризация несостоятельного анастомоза в качестве своего рода энтеросто-мии, если это возможно на уровне пострадавшей кишки.
Консервативное ведение ранних послеоперационных кишечных свищей
Принципы консервативного ведения просты, и их немного.
• Восстанавливайте жидкостный и электролитный баланс. Все потери, произошедшие через свищ, должны быть восполнены.
• Защищайте кожу вокруг свища от разъедающего действия кишечного содержимого. Часто в этом помогает тщательно подогнанный калоприемник. Другой вариант — соедините трубчатую стому с отсосом, покройте окружность свища специальным изолирующим составом («стомадгезивом») и закройте всю область стомы клейкой прозрачной пленкой (как при описанном в главе 37 «сэндвиче», только без сетки).
• Обеспечьте питание. При проксимальных свищах ЖКТ требуется полное парентеральное питание. Дистальные свищи тонкой кишки или толстокишечные свищи закрываются самостоятельно независимо от того, питается больной через рот или нет. Как уже подчеркивалось в нашей статье, использование естественного пути предпочтительнее.
• При высоких свищах ЖКТ часто полезно собирать кишечное отделяемое из свища и вводить его вновь вместе со смесями для энтерального питания в дистальный отдел кишки.
• Четко обозначьте для себя уровень свища. Это проще сделать с помощью фистулографии — введите водорастворимый контрастный препарат непосредственно в свищ: это позволит документировать уровень дефекта кишечной стенки, констатировать отсутствие дистальной обструкции и нарушений непрерывности кишечной трубки, т.е. послужит существенным информационным дополнением в успешном консервативном ведении вашего больного.
• Исключите или энергично лечите сопутствующую инфекцию: об этом мы уже говорили выше и подчеркиваем еще раз только для того, чтобы показать, что если ваш больной с кишечным свищом все же умирает, значит, вы плохо следовали нашим советам.
• Существенное замечание. Первоначальный объем отделяемого из свища имеет весьма малое прогностическое значение. Кишечный свищ, первоначальный дебит из которого составляет 1000 мл в сутки, имеет столько же шансов к спонтанному заживлению, как и свищ с отделяемым 500 мл.
• Искусственное снижение отделяемого из свища путем полного голодания или назначения соматостатина привлекательно, но какие-либо преимущества подобного ведения ничем не подтверждены.
– Также рекомендуем “Кишечный свищ. Классификация кишечных свищей.”
Источник