Стандарт оказания неотложной помощи желудочно кишечные кровотечения

Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением неуточненным

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением неуточненным.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения использовать стандарт медицинской помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением неуточненным при оказании скорой медицинской помощи.

Заместитель Министра
В.Стародубов

Стандарт медицинской помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением неуточненным

УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 5 сентября 2006 года N 647

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: желудочно-кишечное кровотечение неуточненное

Код по МКБ-10: K92.2

Фаза: острое состояние

Стадия: первое обращение

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: скорая медицинская помощь

1.1 Диагностика

1.2 Лечение из расчета 20 минут

Текст документа сверен по:
рассылка

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Автор: В.Г.Вербицкий, д.м.н., профессор, и.о. заведующего кафедрой факультетской хирургии медицинского факультета СПбГУ, ведущий научный сотрудник отдела неотложной хирургии СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. 
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (более 100).  Массивные желудочно-кишечные кровотечения нередко (10-15%) являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по лока¬лизации и источнику, характеру (клиническому течению) и в зависимости от степени кровопотери.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
K92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (80% случаев), когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперс-тной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — ис-точник в тощей и подвздошной (5%), толстой кишках (15%) (см. таблицу 1). 

Таблица 1 – Причины желудочно-кишечных кровотечений

Классификация ЖКК по клиническому течению: продолжающееся, профузное (как правило, с геморрагическим шоком), остановившееся (состоявшееся) и рецидивное (повторное).

Классификация по степени тяжести кровопотери (Лыткин М.И., Румянцев В.В., 1972).
– Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80—100 в ми¬нуту; систолическое АД >100 мм рт.ст.; диурез >2 л/сут.
– Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней сте-пени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100—120 мм рт.ст.; диурез
– Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; возможно нарушение сознания вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеоб-разный стул или стул малоизмененной кровью. ЧСС >120 в минуту; систолическое АД

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основанием для  диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются:
– бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, слабость (коллаптоидное состояние);
– частый и мягкий пульс, снижение АД.
– рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»;
– мелена и/или черный кал – самостоятельные или при пальцевом исследовании прямой кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).
При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.
Рвота:
– алой кровью – синдром Мэллори—Вейсс, рак пищевода или кардии желудка;
– тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пище¬вода и желудка при портальной гипертензии);
– по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).
Кровянистая слизь – дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки.
Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.
Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению призна-ков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоци-ровать его обострение.
У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие пе-чёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, при-ведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
– Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклеро¬зом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).
– Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокар¬да. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.
– Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
– Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
– Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, призна¬ки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болез¬ней), кахексия (онкозаболевания).
– Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).
– Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.
– Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбуха¬ния заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).
– Наличие ассоциированных (явных) симптомов.
• Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжа¬ющемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения).
• Примесь крови в кале.
• Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. 
При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экс¬тренно госпитализировать. Медицинская эвакуация осуществляется в положении лёжа на носил¬ках с приподнятых головным концом.
Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может ре-цидивировать.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экс-тренная госпитализация больного в стационар. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать виталь¬ные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).
При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД
Критериями адекватности восстановления ОЦК при массивной кровопо-тере служат: уровень САД – 80-100 мм рт.ст., величина ЦВД – не более 12 см вод. ст., скорость диуреза – не менее 40 мл/час, содержание гемоглобина не менее 90 г/л, насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95% (FiO2
Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит то-ропиться с инфузионной терапией.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Все больные с признаками желудочно-кишечного кро¬вотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в многопрофильные стационары скорой медицинской помощи, где круглосуточно обеспечивается дежурная эндоскопическая служба (с возможностями современной лечебной эндоскопии) и штатная служба (кабинет, отделение) переливания крови.
Согласно Международным рекомендациям в лечебном учреждении должны быть созданы протоколы для мультидисциплинарного ведения пациентов с ЖКК, в том числе они должны включать доступность эндоскописта, обученного проведению эндоскопического гемостаза.
Основанием для  диагноза желудочно-кишечного кровотечения в условиях СтОСМП являются следующие признаки: 
• рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»; 
• мелена и/или черный  кал при пальцевом исследовании прямой кишки;
• коллаптоидное состояние и холодный липкий пот;
• бледность кожи, снижение Нв. 
Достаточно одного из перечисленных критериев для отнесения больного к группе ЖКК.
В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тя¬жести состояния, все больные с желудочно-кишечным кровотечени¬ем разделяются на 2 основные группы: «тяжелое ЖКК» – с высоким риском рецидива кровотечения и неблагоприятного исхода и «нетяжелое ЖКК». 

Протокол обследования больных с ЖКК в СтОСМП:
Всем больным  этой группы в СтОСМП выполняется: 
• измерение АД и ЧСС; 
• устанавливается желудочный зонд; 
• пальцевое исследование прямой кишки; 
• общий анализ крови; 
• ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики).
• Обязательные исследования: ФГДС (А, 1++), консультация терапевта, группа крови, резус-фактор, RW.
• Дополнительные исследования (по показаниям): Rg-графия груди, биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, калий и натрий; тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы.  

Критерии отнесения к группе «тяжелое ЖКК»:
– возраст старше 60 лет;
– неоднократные рвота малоизмененной кровью («кофейной гущей») и/или  мелена;
– коллапс, потеря  сознания;
– тахикардия – частота сердечных сокращений ≥ 100 в мин;
– гипотензия – систолическое АД ≤ 100 мм рт.ст.;
– концентрация  гемоглобина менее 100 г/л;
– поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по желудочному зонду;
– наличие сопутствующих заболеваний в ст. суб- и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного.

Наличие 4-х и более перечисленных признаков позволяет диагностировать у больного «тяжелое ЖКК», что требует направления его в ОРИТ (БИТ – блок интенсивной терапии) для дальнейшего обследования и лечения. Согласно Международным рекомендациям для раннего выделения групп с низкой/высокой степенью риска рецидива кровотечений и летальности возможно использовать иные прогностические шкалы: O. Blatchford (2000), пре-эндоскопической и полной шкалами T.A. Rockall (1996) (С, 2++).
Степень тяжести кровопотери уточняется по клинико-лабораторным по-казателям.

Клинико-лабораторные критерии для определения тяжести кровопотери при желудочно-кишечных кровотечениях

ФГДС при тяжелом ЖКК должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния больного в течение 2 часов после поступления в стационар. По Международным рекомендациям большинств?