Стандарт оказания скорой помощи при желудочно кишечном кровотечении

К92.2    Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое

Основные клинические симптомы

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

• Симптомы основного заболевания;
• Рвота желудочным содержимым с примесью неизмененной крови или неизмененной кровью или «кофейной гущей»;
• Мелена («дегтеобразный стул»);
• Возможна клиника внутреннего кровотечения, симптомы острой кровопотери.

Острая кровопотеря I класса (дефицит ОЦК < 15%, объем кровопотери < 750 мл):

• Бледность кожных покровов;
• Умеренная тахикардия;
• Индекс Алговера = 0,78.

Острая кровопотеря II класса (дефицит ОЦК = 15 – 30%, объем кроеопотери = 750 – 1500 мл):

• Бледность кожных покровов;
• Холодный гипергидроз;
• Замедленное ( > 2 секунд) наполнение капилляров ногтевого ложа;
• Тахипноэ = 20-30 в минуту;
• Тахикардия > 100 в минуту;
• Артериальная гипотензия;
• Индекс Алговера = 0,99.

Острая кровопотеря III класса (дефицит ОЦК = 30 – 40%, объем кровопотери = 1500 – 2000 мл):

• Нарастающая бледность кожных покровов;
• Холодный гипергидроз;
• Замедленное ( > 2 секунд) наполнение капилляров ногтевого ложа;
• Тахипноэ = 30-40 в минуту;
• Тахикардия 100-120 в минуту;
• Выраженная артериальная гипотензия; (снижение САД менее 90 мм pт.ст. у нормотоников или снижение САД на 40 мм pт.ст. и более у гипертоников);
• Индекс Алговера = 1,11;
• Расстройство сознания до спутанности;
• Олигурия (темп диуреза менее 0,5 мл/кг в час) – анурия.

Острая кровопотеря IV класса (дефицит ОЦК > 40%, объем кровопотери > 2000мл):

• Мраморность кожных покровов;
• Капиллярный кровоток отсутствует;
• Холодный гипергидроз;
• Тахипноэ = 30-40 в минуту;
• Тахикардия > 140 в минуту;
• Выраженная артериальная гипотензия;
• Индекс Алговера = 1,38;
• Расстройство сознания до комы;
• Анурия.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Пульсоксиметрия;
4. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
5. Мониторирование электрокардиографических данных;
6. Контроль диуреза;
7. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Острая кровопотеря I класса (дефицит ОЦК <15%, объем кровопотери < 750 мл)

1. Горизонтальное положение;
2. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
3. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
4. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери

4. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Острая кровопотеря II класса (дефицит ОЦК = 15 – 30%, объем кровопотери = 750 – 1500 мл):

При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.!

1. Горизонтальное положение;
2. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
3. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
4. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску);
5. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери, но не более 3000 мл.

6. Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл.

7. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)

Острая кровопотеря III-IV класса (дефицит ОЦК > 30%, объем кровопотери > 1500 мл).

Геморрагический шок:

При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.!

1. Противошоковое положение;
2. Обеспечение проходимости дыхательных путей;
3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

4. Катетеризация минимум 2-х вен: периферических или, и установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

5. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;

6. Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл.

7. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кроеопотери, но не более 3000 мл.

8. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

• Перевод на ИВЛ,
• ИВЛ в режиме нормовентиляции,
• Зонд в желудок;

10. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

Острая кровопотеря I-II класса

Для бригад всех профилей:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Острая кровопотеря III-IV класса

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде;
3. Начать госпитализацию пациента «навстречу» специализированной бригаде.

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.