Стандарты скорой помощи при кишечной колике

Содержание

Колика в медицинском словаре определяется как приступ сильнейшей боли, возникающей остро и носящей схваткообразный характер. Такая боль может проявляться в почках, в области печени или же кишечнике. У взрослых колики чаще всего проявляются в виде кишечных, печеночных, почечных.

Колики, причины их возникновения, клиническая картина и оказание помощи — это одни из самых часто задаваемых вопросов, ответы на которые интересуют пациентов.

Причины кишечной колики

Причины колики крайне разнообразны. Так как речь идет о резком приступе боли, необходимо воздействовать на нервные окончания. Учеными и докторами всего мира были сформулированы основные причины возникновения кишечной колики, но, как показала практика, чаще всего на ее развитие влияет целый комплекс провоцирующих факторов.

К наиболее вероятным причинам колик можно отнести несбалансированное питание, употребление некачественной или испорченной пищи. В таких случаях кишечная колика носит эпизодический характер и возникает только при действии неблагоприятных факторов. После выздоровления колики проходят и не возвращаются.

Существуют колики, причины которых постоянны. Речь идет о целом ряде заболеваний. В первую очередь, это — гастриты, кишечные инфекции или наличие паразитов, которые в результате своей жизнедеятельности раздражают нервные окончания, что приводит к приступам сильной боли.

Также причиной колик могут быть различные воспалительные заболевания кишечника, в том числе аппендицит, опухолевые процессы, аномалии анатомического строения, травмы и др.

Колики, причины которых кроются в некоторых респираторных инфекциях, более характерны для взрослых с ослабленным здоровьем. Существуют инфекции, при которых в процесс воспаления вовлекаются не только органы респираторного тракта, но и лимфоузлы, находящиеся в брюшной полости. Чаще всего на первый план выходят именно поражения органов брюшной полости. Их проявлением служит колика, а спустя несколько дней проявляются и другие симптомы поражения респираторного тракта.

Боль и другие проявления кишечной колики у взрослых

При кишечной колике основной и главный симптом — боль, сильная, резкая, сжимающая, с различной локализацией. Характерно ее распространение — по всей брюшной стенке. Сам приступ кишечной колики может сопровождаться тошнотой и рвотой, возникающими на пике боли.

Вздутие живота, может быть как причиной колик, так и их следствием. За счет накопления газов в кишечнике, растягиваются его петли, раздражаются нервные окончания — возникает боль.

Кишечная колика имеет несколько видов, можно сказать оттенков, и все они будут связаны с причиной их возникновения. При аппендикулярной колике, которая возникает в первые часы развития аппендицита, возникает резкая, острая боль, но разлитого характера.

В отдельную группу можно выделить ректальную колику, при которой сильная боль сопровождается позывами к дефекации.

При отравлении солями тяжелых металлов, или другими ядами, кишечная колика характеризуется резкой, схваткообразной болью, сопровождающейся напряжением стенок живота. В полости рта можно заметить особый налет, отмечается кровоточивость десен и повышение температуры тела в пределах 39ºС.

Первая помощь при кишечной колике у взрослых

Возникновение кишечной колики у взрослых с ее специфическими симптомами, требует оказания первой помощи, причем как можно скорее. Сильнейшая боль иногда просто нестерпима и не оставляет шансов на нормальную жизнедеятельность. Но при возникновении кишечной колики у взрослых, правила оказания помощи существенно отличаются, что можно объяснить специфическими причинами ее возникновения.

Помощь при коликах сводится к вызову скорой помощи и консультации со специалистом, т. к. это может быть симптомом начинающегося аппендицита. Категорически запрещено принимать обезболивающие препараты или спазмолитики, которые могут скрывать истинную клиническую картину и затруднить постановку диагноза.

Для облегчения состояния можно использовать тепло, принять вынужденное положение, которое облегчит боль. Необходимо строго отслеживать свое самочувствие — повышение температуры, привкус во рту, диарея, рвота и др.

После оказания первой помощи при коликах и госпитализации, докторами назначается непосредственное лечение.

Лечение кишечной колики у взрослых

Кишечная колика может быть спровоцирована целым рядом заболеваний, некоторые из которых могут быть слишком серьезными и даже опасными. Поэтому, при оказании помощи при коликах необходимо, в первую очередь, определить причину их возникновения. Для этого может использоваться целый ряд исследований — лабораторных анализов, инструментальных, визуальных (УЗИ, КТ, МРТ) и др.

После постановки диагноза все лечение будет направлено на разрыв порочного круга колик и лечения основного заболевания.

Это могут быть консервативные методы лечения — назначение лекарственных препаратов, хирургические методы лечения и иные методы. Благодаря своевременной терапии, можно избавиться от основного провоцирующего фактора колики у взрослых.

Помощь при коликах и лечение определяется причиной их возникновения. Если причина кроется в погрешностях питания, то корректируется меню. Все продукты должны быть свежими и качественными, из рациона полностью исключают жирное, острое и все продукты, которые могут способствовать повышению газообразования в кишечнике.

При кишечных инфекциях или диагностировании гельминтов прописывается соответствующее лечение. Сложнее дело обстоит с более серьезными причинами, например, опухолевыми процессами, аппендицитом, при которых требуется не только быстрое оказание помощи, но и длительная реабилитация.

Возникновение колики у взрослых — тот симптом, который нельзя игнорировать. Он может быть первым звоночком, который оповещает о серьезных неполадках и может указать на состояния, угрожающие здоровью и даже жизни, и требующие незамедлительной квалифицированной медицинской помощи.

Клиническая гастроэнтерология / Григорьев П.А., Яковенко А.В.. – 2004
Принципы диетотерапии кишечных колик у детей раннего возраста / Хавкин А. И., Комарова О. Н. // Вопросы современной педиатрии. = 2011. – 10(4)
Кишечные колики у грудных детей: подходы к комплексной терапии / Ровенская Ю. В., Геворкян А. К. // Вопросы современной педиатрии. = 2013. – 12(1)

Источник

К56.6 Другая и неуточнённая кишечная непроходимость

Основные клинические симптомы

Острая кишечная непроходимость

Начальная стадия «местные проявления» (от 2 до 12 часов):

Острая схваткообразная абдоминальная боль;
Рвота пищей, желчью;
Отсутствие дефекации и отхождения газов;
Аускультативно: усиление перистальтики, симптом Склярова («шум плеска»);

Промежуточная стадия «мнимого благополучия» (12-36 часов):

Абдоминальная боль постоянная, разлитая, неинтенсивная;
Живот вздут, ассиметричен, перистальтика ослаблена;
Рвота желчью, кишечным содержимым с каловым запахом;
Отсутствие дефекации и отхождения газов;
При пальцевом исследовании прямой кишки возможен симптом Обуховской больницы (зияющий сфинктер, пустая и расширенная ампула прямой кишки);
Симптомы гиповолемии.

Поздняя «терминальная стадия» (>36 часов):

Живот вздут, ассиметричен, перистальтика не выслушивается;
Рвота кишечным содержимым с каловым запахом;
Симптомы перитонита (см. «Острый перитонит»).

Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Термометрия общая;
Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;

Дополнительно, в промежуточную и позднюю стадии:

Пульсоксиметрия;
Мониторирование электрокардиографических данных;
Контроль диуреза;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Слабительные и средства, стимулирующие перистальтику противопоказаны!

Метоклопрамид противопоказан при механической непроходимости!

Начальная стадия

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Промежуточная и поздняя стадия

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
Коллоиды – в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

Перевод на ИВЛ;
ИВЛ в режиме нормовентиляции;
Зонд в желудок;

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

Начальная стадия

Выполнить медицинскую эвакуацию.

Промежуточная и поздняя стадия

При уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД >90 мм рт.ст.:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

Вызвать реанимационную бригаду;
Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.

Автор: , заведующий отделением онкологии клиники факультетской хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.

Определение: Острая кишечная непроходимость (ОКН) – синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН.

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
К56.6	Другая и неуточнённая кишечная непроходимость

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По морфофункциональным признакам:

А) Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость — нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:

Ø Паралитическая кишечная непроходимость;

Ø Спастическая кишечная непроходимость;

Б) Механическая кишечная непроходимость — окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:

Ø Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio — «удушение») — возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление.

Ø Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio — «закупорка») — возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:

· внутрикишечная без связи со стенкой кишки — причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;

· внутрикишечная, исходящая из стенки кишки — опухоли, рубцовые стенозы;

· внекишечная — опухоль, кисты;

Ø Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):

· инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;

· спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости.

2. По клиническому течению: острая и хроническая;

3. По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, проксимальнее связки Трейца) и низкая (толстокишечная, дистальнее связки Трейца);

4. По пассажу химуса: полная и частичная;

5. По происхождению: врождённая и приобретённая.

Клиническая картина

Основными симптомами ОКН являются:

1. Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;

2. Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;

3. Вздутие и асимметрия живота;

4. Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикация) характер.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика.

На догоспитальном этапе ведущими диагностическими составляющими являются:

– данные анамнеза и жалобы больного;

– данные объективного осмотра, включая пальцевое ректальное исследование.

Специфичными для ОКН симптомами являются:

· Симптом Валя — относительно устойчивое неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;

· Симптом Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;

· Симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;

· Симптом Спасокукоцкого-Вильмса — «шум падающей капли»;

· Симптом Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки;

· Симптом Обуховской больницы — признак низкой толстокишечной непроходимости: баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;

· Симптом Цеге-Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500—700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;

· Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»);

· «Мёртвая (могильная) тишина» — отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;

· Симптом Шимана — при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота;

· Симптом Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки.

Дифференциальный диагноз.

· Перфорация полого органа.

· Острый аппендицит.

· Острый панкреатит.

· Перитонит.

· Острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе).

· Почечная колика.

· Пневмония (нижнедолевая).

· Плеврит.

· Ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда, стенокардия).

Лечение и показания к доставке пациента в стационар (D,4).

Диагноз или обоснованное предположение о наличии ОКН являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар автомобилем скорой медицинской помощи в положении лежа на носилках.

При интенсивном болевом синдроме возможно внутримышечное введение спазмолитиков (раствор папаверина гидрохлорида 2% – 2 мл).

При рвоте показана установка желудочного зонда.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Всех больных, поступающих в СтОСМП с диагнозом ОКН, делят на две группы:

– пациенты со странгуляционной ОКН (заворот, ущемление, узлообразование);

– пациенты с другими видами ОКН (динамическая, смешанная, обтурационная)

Критерии диагностики острой странгуляционной кишечной непроходимости в СтОСМП:

– быстрое, внезапное, даже бурное начало заболевания на фоне полного благополучия;

– схваткообразные боли в животе;

– задержка стула и газов;

– неукротимая рвота;

– наличие рубцов на передней брюшной стенке;

– рентгенологические признаки (горизонтальные уровни жидкости).

Протоколы обследования в СтОСМП (D,4):

1. Больным со странгуляционными формами механической непроходимости показано неотложное хирургическое лечение и эта категория больных после выполнения ЭКГ, консультации врача-терапевта направляется в операционную.

2. Целенаправленно обследуются места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование.

3. Оценивается степень обезвоживания – тургор кожи, сухость языка, наличие жажды, фиксируется интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс.

4. Производится термометрия.

5. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминисценция, глютатиопироксидаза и супероксиддисмутаза.

6. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография груди, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.

Показания к госпитализации в специализированное отделение стационара:

· Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 часов после поступления больного. Обязательными компонентами предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи в области операционного поля являются:

– опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации;

– опорожнение мочевого пузыря;

– превентивное парентеральное введение антибиотиков (целесообразно использование аминогликозидов II-Ш, цефалоспоринов III поколения и метронидозол 100 мл за 30-40 минут до начала операции;

– проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции внутривенно.

· Для динамического наблюдения пациентов при купировании симптомов странгуляции в СтОСМП с коротким сроком анамнеза заболевания (менее 6 часов).

· Для проведения динамического наблюдения при других формах ОКН

Показания к госпитализации на койки краткосрочного пребывания в СтОСМП:

· При сомнениях в диагностике ОКН, а также если синдром ОКН развивается на фоне длительного существования спаечной болезни и предшествовавших по этому поводу неоднократных операций, показано сочетанное проведение:

– дифференциальной диагностики;

– консервативных лечебных мероприятий по устранению ОКН (до окончательного решения вопроса об операции);

– общесоматической инфузионной терапии, которая служит одновременно и подготовкой к возможной операции.

· Для проведения консервативных мероприятий по устранению ОКН:

– двухстороннюю сакроспинальную блокаду на уровне Th5 – Th7:

– постоянную декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный зонд или интестинальный зонд, заведенный при помощи ФГДС;

– интенсивную инфузионную терапию с введением спазмолитических или стимулирующих кишечную моторику препаратов (по показаниям);

– проведение сифонных клизм.

· Показаниями к проведению исследований с приемом контраста при непроходимости служат спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам, без явлений перитонита. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку.

· При опухолевой толстокишечной непроходимости лечение начинается с консервативных мероприятий, цель которых – устранение острой непроходимости и создание условий для выполнения радикальной операции. К перечисленным выше консервативным мероприятиям добавляется лечебно-диагностическая эндоскопия (неотложные ректороманоскопия, фиброколоноскопия). При отсутствии эффекта в течение 12 часов от поступления в стационар выполняется срочная операция. Рентгеноконтрастное исследование с дачей бариевой взвеси не показано.

Рекомендации:

· Всем больным с признаками острой кишечной непроходимости необходимо выполнить обзорную рентгенографию (компьютерную томографию) брюшной полости для определения уровня и возможной этиологии кишечной непроходимости (С, 2+).

· Всем больным с признаками тонкокишечной непроходимости необходимо ввести в ЖКТ рентгенконтрастное вещество (бариевая взвесь), с последующей серией рентгеновских снимков (каждые 6-8 часов) для оценки динамики консервативной терапии (В, 1+).

· Больным с признаками ОКН без перитонеальных симптомов предпочтительно проведение консервативной терапии с использованием прозерина под контролем гемодинамики (D, 3).

· В связи с быстрым ухудшением состояния больных с обструктивной кишечной непроходимостью, необходима ранняя консультация врача-хирурга для принятия решения об экстренном оперативном лечении (С, 2+).

· Использование эндоскопического исследования оправдано при начальном завороте сигмовидной кишки (С, 2+).

· Использование фиброколоноскопии с дилятацией просвета и рассечением внутрипросветных спаек толстой кишки при болезни Крона, может быть альтернативой хирургического лечения (С, 2+).

· Эндоскопическое исследование пациентам с перитонеальной симптоматикой и признаками перфорации полого органа не показано (С, 2+).

· С целью декомпрессии толстой кишки при опухолевом стенозе, рекомендуется рассматривать, как альтернативу хирургического лечения, постановку саморасширяющегося металлического стента (СМС), реканализации опухолевого просвета (С, 2+).

· Использование СМС рассматривается как этап подготовки больного для выполнения хирургического лечения (С, 2+).

· Для пациентов с перитонеальными симптомами, признаками перфорации полого органа показано экстренное оперативное лечение (D, 3).

Литература:

1) Азимов А. А., Абдуллаева Ф. А., Э. Перитонит у больных с острой кишечной непроходимостью //Хирургия Узбекистана. – Ташкент, 2003. -№ 3. – С. 6.

2) Макарова М. П., Трицкий Б. С., Г. Выбор хирургической тактики при обтурационной тонкокишечной непроходимости //Хирургия. −2000. -№ 8. – С. 45-47.

3) , . Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. — 1-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 832.

4) Яицкий H. A., , Опухоли толстой кишки — М.: Медпресс-информ, 2004. — С. 371

5) Frago R, Ramirez E, Millan M, Kreisler E, Del Valle E, Biondo S. Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review. Am J Surg. 2013

6) García-Cano J. Colorectal stenting as first-line treatment in acute colonic obstruction. World J Gastrointest Endosc. 2013 p. 495-501

7) Li CY, Guo SB, Wang NF. Decompression of Acute Left-sided Malignant Colorectal Obstruction: Comparing Transanal Drainage Tube With Metallic Stent. J Clin Gastroenterol. 2013.

8) Poves I, Sebastián Valverde E, Puig Companyó S, Dorcaratto D, Membrilla E, Pons MJ, Grande L. Results of a laparoscopic approach for the treatment of acute small bowel obstruction due to adhesions and internal hernias. Cir Esp. 2013

9) Singh VV, Draganov P, Valentine J. Efficacy and safty of endoscopic ballon dilatation of symptomatic upper and lower gastrointestinal Crohn`s disease strictures. J Lin Gastroenterol 2005;39:284-90

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Источник